Введение
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и занимает в структуре урологической патологии второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей, достигая 40% среди всех урологических заболеваний. Это связано со множеством факторов — ухудшением экологии, нарушением питания, гиподинамией, генетической предрасположенностью. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных диагностических и лечебных технологий, происходит неуклонный рост заболеваемости [1]. Одним из основных патогенетических механизмов развития МКБ является нарушение почечной гемодинамики [2—5], поэтому остается актуальной разработка реабилитационных программ с применением немедикаментозных методов для коррекции нарушенного почечного кровотока, в том числе после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛТ). Метод ДУВЛТ в последние десятилетия прочно вошел в арсенал приоритетных технологий лечения МКБ и заменил оперативные вмешательства больше, чем у 85% больных уролитиазом. Однако даже при применении такого высокоэффективного метода, по данным разных авторов, в 8—12% случаев возможно развитие таких осложнений — гематурии, почечной колики, нарушения кровотока и функции почки, что объясняется травмой почки [2, 6—8]. В последние годы для профилактики осложнений после ДУВЛТ все чаще стали использовать различные физиотерапевтические методы, в частности, для снятия спазма, улучшения перистальтики мочеточника и отхождения конкрементов, однако это не позволило снизить частоту осложнений [9—13]. В связи с этим для профилактики развития осложнений после ДУВЛТ, а также с целью снятия болевого синдрома, улучшения почечного кровотока, устранения спазма и облегчения отхождения фрагментов разрушенных конкрементов применена сочетанная вакуум-интерференцтерапия (ВИФТ), вызывающая аналгетический, спазмолитический и вазокорригирующий эффект [14].
Цель исследования — изучить особенности влияния сочетанной ВИФТ на состояние почечного кровотока у больных МКБ после ДУВЛТ.
Материал и методы
В исследование включены 40 больных в возрасте от 33 до 64 лет с камнями в мочеточниках, подвергнутых ДУВЛТ. Пациенты разделены на две группы методом простой рандомизации. Больным основной группы (n=20) со вторых суток после ДУВЛТ на фоне медикаментозного лечения проводили ВИФТ, электроды располагали согласно синтопии почек и мочевого пузыря, соответственно верхние накладывали на уровне позвонка LIII, а нижние в проекции лобкового симфиза (на пояснично-крестцовую область в проекции верхнего и нижнего отделов мочеточника), продолжительность процедуры 15 мин, на курс 6—8 ежедневных процедур; больным контрольной группы (n=20) назначали антибактериальную и противовоспалительную лекарственную терапию, которая служила фоном в основной группе.
Для выявления степени нарушения кровообращения в почке, возникающего в результате ДУВЛТ, нами изучена гемодинамика в области почки по основным гемодинамическим характеристикам ультразвукового допплеровского исследования (УЗДГ) почек — показателям почечного кровотока на уровне почечных, сегментарных, междолевых и дуговых артерий, включая определение систолической линейной скорости кровотока (Vps) и диастолической линейной скорости (Vsd), а также пульсационного индекса (PI) и индекса резистентности (RI).
Методика сочетанной вакуум-интерференцтерапии. Вакуум-интерференцию проводили с помощью аппаратов «ИОНОСОН-Эксперт» и «ФИЗИОВАК-Эксперт» («Physiomed Electromedizin AG», Германия). Две пары вакуум-электродов размером 4 см2 располагали в пояснично-крестцовой области на проекции мочеточника, при этом два электрода одной цепи размещали следующим образом: один — в верхнем отделе мочеточника справа, второй — в нижнем отделе мочеточника слева. Два других вакуум-электрода такого же размера другой цепи располагали напротив электродов первой пары в верхнем и нижнем отделах слева и справа от проекции мочеточника. Параметры тока: частота в диапазоне 80—150 Гц, сила тока до умеренной вибрации, с вакуумным разрежением 0,3—0,4 Бар, продолжительность процедуры 15 минут, курс до операции — 4—6 ежедневных комплексных процедур; после операции — 7—8 ежедневных комплексных процедур.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета программ Statistica v.6.0. Качественные признаки описывали с помощью абсолютных (n) и относительных (%) частот. Сравнение количественных признаков проведено с помощью t-критерия Стьюдента и критерия знаковых рангов Вилкоксона для выборок малого размера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
При ультразвуковом обследовании до проведения ДУВЛТ у наблюдаемых больных выявлены нарушения гемодинамики почек, центрального почечного кровотока и микроциркуляции почечной паренхимы. Это подтверждается статистически значимым увеличением Vps и Vsd, а также PI и RI в почечных, дугообразных артериях и в артериях паренхимы и свидетельствует о повышении сосудистого сопротивления и кровенаполнения почек на фоне снижения кровотока в почечной вене по сравнению с данными показателями у здоровых лиц. При этом выраженные изменения почечной гемодинамики наблюдались не только на стороне поражения, но и на здоровой стороне. Такие изменения связаны с тем, что развитие постренального синдрома при нефролитиазе не растянуто во времени, все первичные изменения кровотока в почке происходят в полном соответствии канонам патофизиологии. При возрастании давления в капсуле Шумлянского—Боумена происходит и рост уровня периферического давления, в ответ на это рефлекторно возрастают скорость кровотока в почечной артерии и значение периферического сопротивления. Венозный же кровоток не успевает среагировать на изменения гемодинамики, артериовенозные шунты еще не открываются для компенсации, и потому он снижается. По мере устранения блока гемодинамика в почечных артериях компенсируется.
Как свидетельствуют данные табл. 1, до выполнения ДУВЛТ отмечено статистически значимое повышение всех изучаемых показателей. Так, Vps и Vsd в почечных артериях увеличены на 32,7% (p<0,01) и 17,8% (p<0,05) соответственно, в сегментарных артериях — на 14,5% (p<0,05) и 29,5% (p<0,05) соответственно, в междолевых артериях — на 14,5% (p<0,05) и 29,5% (p<0,01) соответственно и в дуговых артериях — на 10,7% (p<0,05) и 21,4% (p<0,05) соответственно, в почечной вене кровоток снижен на 21,4% (p<0,05).
Таблица 1. Динамика допплерографических показателей почечного кровотока на уровне сегментарных и дуговых артерий у больных мочекаменной болезнью до проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии и после курса сочетанной вакуум-интерференцтерапии
| Показатель Parameter | Референтные значения Reference values | До проведения ДУВЛТ Before ECSWL | Изменения по отношению к референтным значениям Changes against reference values | Основная группа Main group | Изменения по отношению к показателям до лечения Changes against to pre-treatment values | Контрольная группа Control group | Изменения по отношению к показателям до лечения Changes against to pre-treatment values |
| Почечные артерии, м/с Renal arteries, m/s | Vps 0,74±0,03 Ved 0,37±0,12 | 1,10±0,02 0,45±0,03 | +32,7%, p<0,05 +17,8%, p<0,05 | 0,87±0,04 0,42±0,02 | +8,3%, p<0,05 +7,4%, p<0,05 | 0,95±0,04 0,48±0,02 | +22,1%, p<0,05 +6,3% |
| Сегментарные артерии, м/с Segmental arteries, m/s | Vps 0,47±0,06 Ved 0,20±0,03 | 0,55±0,02 0,27±0,01 | +14,5%, p<0,05 +29,5%, p<0,05 | 0,51±0,02 0,25±0,01 | +7,8%, p<0,05 +7,4%, p<0,05 | 0,54±0,02 0,27±0,01 | +1,8% +0% |
| Междолевые артерии, м/с Interlobar arteries, m/s | Vps 0,34±0,04 Ved 0,14±0,02 | 0,38±0,02 0,16±0,01 | +14,5%, p<0,05 +29,5%, p<0,05 | 0,36±0,02 0,14±0,01 | +5,2% +12,5%, p<0,05 | 0,39±0,01 0,16±0,01 | +2,5% +0% |
| Дуговые артерии, м/с Arc arteries, m/s | Vps 0,25±0,04 Ved 0,11±0,02 | 0,28±0,01 0,14±0,01 | +10,7% +21,4%, p<0,05 | 0,27±0,01 0,13±0,01 | +3,5% +3,5% | 0,28±0,02 0,14±0,01 | +0% +0% |
| Почечная вена, м/с Renal vein, m/s | V 0,28±0,02 | 0,22±0,01 | –21,4%, p<0,05 | 0,28±0,01 | +21,4%, p<0,05 | 0,23±0,01 | +17,8%, p<0,05 |
Примечание. ДУВЛТ — дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
После курса лечения наиболее выраженная динамика отмечена у больных основной группы, все показатели отличались от референтных значений на 3,5%—8,3%. Следует отметить увеличение линейной скорости в почечной вене на 21,4% (p<0,05), что свидетельствует о значительном улучшении гемодинамики почек за счет улучшения венозного оттока и увеличения артериального притока в почечных артериях. У больных контрольной группы отмечена статистически значимая положительная динамика только показателей систолической и диастолической линейной скорости, а также линейной скорости в почечной вене, которая увеличилась на 22,1% (p<0,05), 6,3 и 17,8% (p<0,05) соответственно, остальные показатели не претерпели изменений.
Гемодинамику почечной паренхимы оценивали на основании величин RI и PI. При оценке PI у больных МКБ до проведения ДУВЛТ отмечено статистически значимое увеличение всех изучаемых показателей: в почечных артериях — на 19,0% (p<0,05), в сегментарных артериях — на 12,5% (p<0,05) и в междолевых и дуговых артериях — на 11,6 и 11,8% соответственно (p<0,05). После курса лечения наиболее выраженная динамика отмечена у больных основной группы, все изучаемые показатели приближались к референтным значениям (p<0,05). У больных контрольной группы все показатели были на 11,6—14,0% выше нормы (p<0,05) (табл. 2).
Таблица 2. Динамика пульсационного индекса у больных мочекаменной болезнью до дистанционной ударно-волновой литотрипсии и после курса сочетанной вакуум-интерференцтерапии
| Показатель Parameter | Референтные значения Reference values | До проведения ДУВЛТ Before ECSWL | Изменения по отношению к референтным значениям Changes against reference values | Основная группа Main group | Изменения по отношению к показателям до лечения Changes against to pre-treatment values | Контрольная группа Control group | Изменения по отношению к показателям до лечения Changes against to pre-treatment values |
| Почечные артерии, м/с Renal arteries, m/s | 1,11±0,06 | 1,37±0,03 | +19,0%, p<0,05 | 1,24±0,03 | +10,5%, p<0,05 | 1,29±0,02 | +14,0%, p<0,05 |
| Сегментарные артерии, м/с Segmental arteries, m/s | 0,98±0,09 | 1,12±0,01 | +12,5%, p<0,05 | 1,08±0,04 | +9,2% | 1,11±0,03 | +11,7%, p<0,05 |
| Междолевые артерии, м/с Interlobar arteries, m/s | 0,99±0,1 | 1,12±0,04 | +11,6%, p<0,05 | 1,07±0,02 | +7,5% | 1,12±0,02 | +11,6%, p<0,05 |
| Дуговые артерии, м/с Arc arteries, m/s | 0,97±0,1 | 1,10±0,02 | +11,8%, p<0,05 | 1,08±0,03 | +10,2%, p<0,05 | 1,11±0,02 | +12,6%, p<0,05 |
Примечание. ДУВЛТ — дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
Подобная динамика отмечена и при изучении показателя RI у больных МКБ как до проведения ДУВЛТ, так и после курса сочетанной ВИФТ (табл. 3).
Таблица 3. Динамика индекса резистентности у больных мочекаменной болезнью до проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии и после курса сочетанной вакуум-интерференцтерапии
| Показатель Parameter | Референтные значения Reference values | До проведения ДУВЛТ Before ECSWL | Изменения по отношению к референтным значениям Changes against reference values | Основная группа Main group | Изменения по отношению к референтным значениям* и показателям до лечения Changes against reference values* and pre-treatment values | Контрольная группа Control group | Изменения по отношению к показателям до лечения Changes against to pre-treatment values |
| Почечные артерии, м/с Renal arteries, m/s | 0,62±0,05 | 0,70±0,06 | +11,4%, p<0,05 | 0,65±0,05 | +4,6%* +7,1% | 0,69±0,06 | +4,6%* +10,1%, p<0,05 |
| Сегментарные артерии, м/с Segmental arteries, m/s | 0,58±0,03 | 0,64±0,02 | +9,4%, p<0,05 | 0,61±0,02 | +4,9%* +4,6% | 0,64±0,02 | +9,4%, p<0,05* +0% |
| Междолевые артерии, м/с Interlobar arteries, m/s | 0,59±0,04 | 0,62±0,02 | +4,8% | 0,59±0,02 | 0%* +4,8% | 0,60±0,02 | +9,4%, p<0,05* +0% |
| Дуговые артерии, м/с Arc arteries, m/s | 0,58±0,04 | 0,64±0,02 | +9,4%, p<0,05 | 0,60±0,02 | 3,3%* 6,3% | 0,61±0,02 | +4,9%* +4,6% |
Примечание. ДУВЛТ — дистанционная ударно-волновая литотрипсия. * — изменения по отношению к референтным значениям.
Исходя из полученных данных, можно заключить, что одним из механизмов воздействия ВИФТ является направление, связанное с вазодилатацией. Это позволяет у больных с нефролитиазом достигать более устойчивой и быстрой компенсации почечного кровотока. Причем эта компенсация имеется как в артериальном, так и венозном звене. В терминальных отделах почечных сосудов, таких как дуговые артерии, скорость кровотока меняется незначительно при сохраняющемся высоком RI. Физиотерапевтическое воздействие в данной области позволяет более оперативно корректировать возникающий артериально-венозный дисбаланс и избегать выраженного венозного и лимфатического стаза в паренхиматозной ткани почки.
Заключение
Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что вакуум-интерференцтерапия оказывает выраженное вазокорригирующее действие, способствует более раннему восстановлению гемодинамики, нормализации функции почек у больных мочекаменной болезнью после дистанционной литотрипсии и может быть рекомендована для применения в широкой клинической практике.
Участие авторов: концепция и дизайн — В.В. Яменсков; сбор и обработка материала — А.А. Есипов, В.В. Яменсков; статистическая обработка данных — В.В. Яменсков, А.А. Есипов; написание текста — А.А. Есипов; редактирование — В.В. Яменсков.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.