Введение
Сколиотическая болезнь (от греч. Scoliosis — искривление) представляет собой тяжелое прогрессирующее заболевание опорно-двигательного аппарата, характеризующееся искривлением позвоночника во фронтальной плоскости с разворотом позвонков вокруг своей оси. Нередко сколиозу сопутствуют деформация грудной клетки и таза. Быстропрогрессирующая сколиотическая деформация приводит к формированию дегенеративных изменений связочно-дискового аппарата и раннему дебюту клинической симптоматики остеохондроза с болевым синдромом с тугоподвижностью в позвоночно-двигательном сегменте [1, 2].
Актуальность и социальная значимость проблемы реабилитации детей со сколиотической болезнью обусловлены высокой распространенностью заболевания (до 30%) в структуре ортопедической патологии детского возраста, тяжелым прогрессирующим течением в пубертатном периоде (50,0%), нарушением функций ряда жизненно важных систем организма (грудной клетки, легких, сердца, нервной системы), часто приводящим к инвалидности, трудно поддающимся терапии, значительно снижающим качество жизни пациентов.
По данным разных авторов, у 0,5% обследованных подростков выявляются тяжелые деформации позвоночника. У 27—50% больных отмечается прогрессирование заболевания, а при клиновидной деформации тел позвонков и их ранней торсии сколиоз встречается в 70—75% случаев [3—5].
Инвалидность выявляется у 63% больных со сколиотической деформацией позвоночника, среди которых 12% составляют лица молодого трудоспособного возраста, 8—9% — дети и подростки в возрасте 12—17 лет [3—5].
Распространенность сколиоза во всем мире, по данным отечественных и зарубежных исследований, у детей и подростков колеблется в пределах от 2 до 10%. Во многих странах истинный сколиоз диагностируется при выявлении у пациентов сколиотической деформации позвоночного столба более 10° по Коббу, что обусловливает низкую распространенность заболевания (2—4%) и большой разброс эпидемиологических данных [5].
Распространенность сколиоза более 10° в обзоре данных скрининга с использованием пробы Адамса в разных странах составляет: в Англии — 0,25%; Норвегии — 0,55%; США — 1,2%; Канаде — 1,8%; Греции — 1,75% [6].
По данным многочисленных исследований, наиболее быстрое прогрессирование сколиотической деформации позвоночника отмечается в 7—8 и 11—13 лет у девочек и в 8—10 и 13—15 лет у мальчиков, что обусловлено периодами интенсивного роста позвоночника в длину в эти возрастные периоды. Наиболее часто сколиоз встречается у девочек (соотношение с мальчиками от 3—4:1 до 6—7:1 [4, 7, 8].
Большинство случаев (45—80%) сколиотической деформации позвоночника составляет идиопатический сколиоз: заболевание, вызванное неизвестной причиной. В настоящее время среди многочисленных исследователей нет единого мнения об этиологии и патогенезе идиопатического сколиоза. Причина заболевания до настоящего времени остается темой для обсуждения, поскольку отсутствует единая научно обоснованная теория этиопатогенеза этого заболевания, несмотря на отдельные успехи в понимании патогенеза его развития.
Существуют разные теории формирования сколиоза: нервно-мышечная [9], генетическая, эндокринная [10]. В основе формирования идиопатического сколиоза у детей лежит дисплазия соединительной ткани [11].
Итоги проведенных исследований свидетельствуют о полиэтиологичной природе заболевания, что обусловливает необходимость формирования междисциплинарного подхода, направленного на выявление истинного патогенетического механизма сколиоза [12].
Систематизация сколиоза у детей
В России наиболее распространенной систематизацией сколиоза является классификация В.Д. Чаклина (1973), определяющая степень тяжести заболевания по величине угла искривления. При I степени сколиоза угол отклонения дуги искривления не превышает 10°, при II степени появляется компенсаторная дуга искривления, а угол основной дуги составляет 11—30°, при III степени угол основной дуги составляет от 31° до 40°, при IV степени — более 41°. Угол искривления позвоночника определяется большей частью по методу Кобба. Наиболее распространены начальные формы заболевания, сколиоз I и II степеней, которыми страдают большинство пациентов [13]
В зависимости от локализации вершины искривления сколиозы делят на верхнегрудной (вершина искривления на уровне ThIII—ThIV), грудной (вершина искривления на уровне ThVIII—ThIX), грудо-поясничный (вершина искривления на уровне ThXI—ThXII), поясничный (вершина искривления на уровне LI—LII) и комбинированный (две основные дуги искривления, которые формируются практически одновременно). Прогностически наиболее неблагоприятное течение имеют грудные и комбинированные сколиозы. Более благоприятное течение имеют поясничные сколиозы [12, 13].
В зависимости от формы дуги искривления позвоночника выделяют: С-образный сколиоз — с одной дугой искривления; S-образный — со сложной дугой искривления, где одна дуга (основная) имеет больший угол отклонения, а вторая дуга (противоискривления) — меньший угол отклонения; тройной сколиоз, который имеет три дуги искривления, с тремя дугами кривизны [13].
Классификация L. Lenke наиболее часто используется в хирургической практике. Она базируется на рентгенограммах позвоночника в двух проекциях с наклоном вправо и влево, наиболее полно раскрывающих структуру этой патологии [14].
По классификации ЦИТО и НИДОИ им. Г.И. Турнера Минздрава России, выделяют 4 степени искривления позвоночника (в градусах Кобба): I степень — угол искривления до 10°, II степень — до 25°, III степень — до 60°, IV степень — более 60°.
Принципы медицинской реабилитации сколиоза у детей
Сколиотическая болезнь возникает у детей, страдающих сколиотической деформацией позвоночника, вследствие прогрессирования патологических изменений, сопровождающихся нарушением топографии органов грудной клетки (сдавление и смещение сердца, легких и сосудистого пучка) с тяжелыми функциональными расстройствами со стороны внутренних органов [15].
При сколиозах I и II степени дети обычно не предъявляют субъективных жалоб; при сколиозах III и IV степени больных беспокоят боли в спине, повышенная утомляемость, скованность, одышка, боли в сердце, тахикардия.
Начальные стадии сколиотических деформаций позвоночника (I и II степени тяжести) у детей составляют до 96% случаев заболевания. При непрогрессирующем сколиозе в течение года сколиотическая дуга не увеличивается, при вялопрогрессирующем годовой прирост величины дуги составляет не более 5°, при бурнопрогрессирующем сколиотическая дуга в течение года увеличивается на 10° и более [15, 16].
Согласно приказу Минздрава России от 23.10.19 №878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей», медицинская реабилитация детей со сколиозом проводится в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), в дневном стационаре (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Основными принципами медицинской реабилитации являются: учет характера, степени тяжести и прогрессирования заболевания, индивидуализация лечебно-реабилитационных воздействий, раннее начало, комплексное использование различных средств реабилитации, этапность, преемственность, непрерывность и последовательность всех этапов реабилитации, мультидисциплинарный подход, социальная направленность.
На каждом этапе перед началом проведения медицинской реабилитации проводятся оценка клинического состояния здоровья ребенка, установление реабилитационного диагноза, оценка реабилитационного потенциала, формирование цели проведения реабилитационных мероприятий и индивидуальной программы медицинской реабилитации.
Медицинская реабилитация детей со сколиозом осуществляется мультидисциплинарной командой врачей, состоящей из врача-травматолога-ортопеда, врача лечебной физкультуры (ЛФК), врача-физиотерапевта, рефлексотерапевта, врача мануальной терапии, медицинского психолога, нейрохирурга, эрготерапевта, инструктора ЛФК, массажиста, медсестры по физиотерапии. При необходимости к работе мультидисциплинарной реабилитационной команды привлекается врач-генетик [17].
Дети со сколиотической деформацией позвоночника нуждаются в проведении индивидуальной программы медицинской реабилитации в условиях специализированных реабилитационно-образовательных центров и санаторных школ-интернатов, где обеспечивается не только их эффективное и квалифицированное консервативное лечение, но и одновременное обучение по программе общеобразовательной школы, о чем свидетельствует большой накопленный отечественный опыт наблюдения за такими больными [15, 18]. В 1964 г. впервые в нашей стране проф. И.И. Коном была создана специализированная школа-интернат для комплексного консервативного лечения детей со сколиозом [13].
Современная тактика лечения предполагает дифференцированные подходы к проведению медицинской реабилитации детей с разной степенью выраженности сколиоза, включающая консервативное и оперативное лечение.
Консервативное лечение сколиоза у детей, носящее комплексный характер, особенно эффективно на начальном этапе развития деформации при I и II степени тяжести заболевания.
Общими принципами консервативного лечения сколиоза являются: исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок на пораженный отдел позвоночника, стимуляция собственной активности мышц позвоночника, выработка и закрепление статико-динамического стереотипа рациональной осанки.
Основными целями консервативного лечения сколиоза у детей являются: предупреждение дальнейшего прогрессирования деформации; при сколиозе I—II степени коррекция деформации позвоночника и удержание коррекции; при сколиозе III—IV степени стабилизация искривления и удержание коррекции, укрепление мышечного корсета, улучшение состояния сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания [13, 19].
Методы консервативного лечения сколиоза включают в себя: рациональный ортопедический и двигательный режимы с ограничением осевой нагрузки, сбалансированное разнообразное и витаминизированное питание, активную (лечебная физкультура) и пассивную коррекцию деформации (постуральные упражнения или лечение положением), гидрокинезотерапию (упражнения в воде), массаж (ручной, подводный, аппаратный), физиотерапию, общеукрепляющие и закаливающие процедуры, занятие спортом: плавание, лыжи [13, 19].
Не вызывает сомнений тот факт, что раннее выявление сколиоза у детей и своевременное начало консервативного лечения уменьшают вероятность хирургического вмешательства при таком заболевании [15].
Важное значение в программе медицинской реабилитации пациентов со сколиозом занимает правильная организация рабочего места ребенка: соответствие габаритов стола и стула антропометрическим данным, наличие яркого освещения. Ребенку необходима полужесткая постель (на фанерном щите с небольшим матрацем) с невысокой подушкой. Детям с искривлением позвоночника следует научиться быстро и качественно выполнять домашние задания, больше времени уделять прогулкам на свежем воздухе и участию в подвижных играх [7, 15].
ЛФК в медицинской реабилитации детей со сколиозом
ЛФК занимает ведущее место среди консервативных методов коррекции сколиотической деформации. Согласно И.И. Кону (1989), необходимо, чтобы ЛФК сопровождала лечение сколиоза на всех этапах. Клинико-физиологическим обоснованием к применению средств ЛФК в комплексной реабилитации пациентов со сколиозом является связь условий формирования и развития костно-связочного аппарата позвоночника с функциональным состоянием мышечной системы.
Основными задачами ЛФК при сколиозе являются: воспитание и закрепление правильной осанки и костно-мышечного корсета; стабилизация сколиотического процесса и исправление имеющихся дефектов; создание благоприятных физиологических условий для восстановления правильного положения тела; нормализация функциональных возможностей наиболее важных систем организма — дыхательной, сердечно-сосудистой и др.; повышение неспецифических защитных сил организма [7, 15].
Корригирующая лечебная гимнастика является основным средством ЛФК, направленным на повышение силы и выносливости определенных мышечных групп с целью противодействия развитию деформации позвоночника (стабилизаторов туловища: мышц брюшной стенки, спины, пояснично-подвздошной, мышц плечевого и тазового пояса). Большое значение придается упражнениям, улучшающим функцию внешнего дыхания, оказывающим корригирующее влияние на деформированную грудную клетку [20, 21].
Среди специальных физических упражнений (корригирующих) при сколиозе выделяют: симметричные, асимметричные и деторсионные. При I степени сколиоза показаны симметричные упражнения, при II и III степени — асимметричные, при преобладании торсии (скручивание) позвонков вокруг вертикальной оси — деторсионные упражнения [7, 22].
Большой удельный вес в медицинской реабилитации детей со сколиозом занимают деторсионные дыхательные упражнения, дающие возможность формировать вектор направления расширения грудной клетки и оказывающие с участием ребер корригирующее влияние на позвоночник, тем самым предотвращая развитие патологических вариантов дыхательных движений [13].
При включении в курс лечебной гимнастики фитбол-упражнений у детей 7—9 лет со сколиотической деформацией позвоночника I степени отмечено укрепление мышечного корсета, выравнивание мышечного тонуса туловища, направленного на коррекцию осанки [23].
Гидрокинезиотерапия широко используется в комплексе реабилитационных мероприятий у детей со сколиозом, улучшает альвеолярную вентиляцию и энергетическое обеспечение скелетных мышц, способствует коррекции искривления, формирует полезные компенсации, улучшает работу сердца и легких. Применяют физические упражнения, дыхательные, общеукрепляющие, корригирующие (симметричные, асимметричные), плавание стилем «брасс» на спине и животе. Симметричные плавательные движения назначают преимущественно при сколиозе I степени. При сколиозе II степени, когда восстановится компенсация, используют ассиметричные исходные положения [24, 25].
При сколиотической деформации позвоночника массаж подготавливает нервно-мышечный аппарат к физическим упражнениям, выполняет роль пассивной коррекции позвоночника, улучшает лимфообращение и кровоснабжение, укрепляет мышцы спины и нормализует их тонус, содействует коррекции деформации не только позвоночника, но и всего туловища, уменьшает болевые ощущения. При I степени сколиоза применяют приемы общего массажа, направленные на укрепление мышц. При II и III степенях заболевания показано дифференцированное проведение процедур массажа с учетом особенностей протекания болезни и локализации дуги искривления. Массаж охватывает преимущественно длинные мышцы спины, мышцы лопаток и косые мышцы живота [7, 26].
При применении различных форм мануальной терапии (вертебральная, краниальная, висцеральная) в сочетании с асимметричной гимнастикой и индивидуально подобранной ЛФК у 189 детей и подростков от 6 до 18 лет в течение 10 лет с функциональным и структурным сколиозом была выявлена выраженная положительная динамика и нормализация осанки: при функциональном сколиозе — в 91,1% случаев, при структурном сколиозе I степени — в 65,2%, при II степени — в 36,4% [27].
Физиотерапия в медицинской реабилитации сколиоза у детей
Физиотерапевтические технологии обязательны в комплексной реабилитации детей со сколиозом. Задачами физиотерапии являются улучшение кровоснабжения, лимфообращения, микроциркуляции и трофики тканей, создание прочного мышечного корсета, нормализация функции нервно-мышечного аппарата, устранение болевого синдрома.
В настоящее время разработано множество технологий физиотерапии, применяемых в медицинской реабилитации детей со сколиозом: синусоидальные модулированные токи, интерференционные токи, лазерная терапия, сочетанное применение локальной гипобаротерапии и диадинамической терапии, электрофорез лекарственных препаратов, крайне высокочастотная (КВЧ) терапия, вибротерапия.
Среди многочисленных методов физиотерапии, которые используют в медицинской реабилитации детей со сколиозом, особая роль отводится применению импульсных токов в связи с их специфическим воздействием на нервно-мышечный аппарат с целью повышения тонуса ослабленных мышц. Причем ведущее место отводится электростимуляции. Электростимуляция — основной метод физиотерапевтического воздействия при сколиотической деформации позвоночника. Преимущество метода заключается в обеспечении избирательной тренировки силы и тонуса мышц спины на стороне деформации при сколиозе у детей. В основу электростимуляции мышц с использованием аппаратов «Амплипульс» и «Стимул» лежит принцип биомеханической коррекции дуги искривления в момент мышечного сокращения, что создает условия для повышения силовой выносливости мышц спины. Импульсные электрические токи осуществляют одновременное рефлекторное усиление кровоснабжения и интенсивности обменно-трофических процессов, повышают энергетическое обеспечение работающих мышц, предупреждая прогрессирование их атрофии и развитие миодистрофических процессов. В зависимости от характера искривления позвоночника электростимуляция от аппаратов «Амплипульс» и «Стимул» проводится симметрично или асимметрично, значительно укрепляя мышечный корсет [28].
В работе В.В. Колесова описана эффективность электростимуляции паравертебральных мышц спины, применяемых в комплексном лечении детей с начальными степенями сколиотической деформации позвоночника в возрасте от 4 до 15 лет, характеризующаяся уменьшением асимметрии электрической активности паравертебральных мышц на вершине деформации, улучшением тонуса паравертебральных мышц пациентов после лечения [29].
В работе О.В. Подгорной (2005) показано, что повышению эффективности медицинской реабилитации детей со сколиозом I и II степени способствует комбинированное применение хлоридных натриевых ванн и интерференционных токов вследствие усиления синергичных компонентов механизма лечебного действия вышеуказанных физических факторов, характеризующееся более выраженным положительным влиянием на динамику ортопедического статуса, функциональное состояние мышц туловища, сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем [30].
Анализ эффективности дифференцированного применения КВЧ-терапии, электростимуляции, магнитостимуляции и вибромассажа в комплексном лечении 262 подростков с идиопатическим сколиозом I—III степени продемонстрировал, что включение в лечебный комплекс высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии и электростимуляции положительно влияет на исходно пониженную активность мышц и эффективно при I степени сколиоза; при II и III степени сколиоза предпочтительно применение КВЧ-терапии в сочетании с вибромассажем (уменьшается угол искривления за счет снижения асимметрии мышц спины и повышения эластичности связочно-сухожильных структур). В ходе исследования была достигнута стабилизация развития патологического процесса на протяжении 2 лет, что свидетельствовало об эффективности дифференцированного подхода к медицинской реабилитации таких больных [31].
К числу современных технологий магнитотерапии относится высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия (магнитостимуляция), оказывающая более активное возбуждающее действие на состояние нервно-мышечного аппарата, чем электростимуляция. В отличие от электростимуляции при высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии возбуждаются почти все нервно-мышечные структуры на поверхности и в глубине тканей. Магнитное поле оказывает вазотропное действие на микроциркуляторное русло. При этом отмечается стимуляция трофических процессов, что имеет большое значение для пациентов с идиопатическим сколиозом [31].
В настоящее время появились публикации о возможности использования при лечении пациентов со сколиозом метода функционального биоуправления (ФБУ БОС), при котором происходит целевая тренировка активности определенной мышцы или группы мышц, осуществляемых с помощью обратных связей. Преимуществом метода является то, что при систематическом использовании приборов БОС мотивируется участие ребенка в лечении путем активного функционального перевоспитания мышц, в ходе которого происходит ломка старого динамического стереотипа и создается новый стереотип, основанный на правильном функционировании определенных мышечных групп. В 98% случаев применения технологии БОС был зафиксирован положительный результат, а сроки реабилитации сокращались в 2—8 раз в зависимости от сложности заболевания [32, 33].
В комплексной реабилитации детей со сколиозом в последние годы применяется диадинамическая электронейростимуляция (ДЭНС). В основе ее лечебного действия лежат рефлекторные механизмы, действующие при раздражении рецепторов соответствующих рефлексогенных зон под влиянием ДЭНС-терапии. При воздействии импульсами переменного тока, сопоставимыми по своим параметрам (форме, амплитуде, частоте) с потенциалами действия одиночных нервных волокон определенного типа, происходит их возбуждение, приводящее к улучшению микроциркуляции и трофики за счет местных и рефлекторно-сегментарных реакций. Ученые из Санкт-Петербурга доказали высокую эффективность применения ДЭНС на фоне стандартного лечения в послеоперационном периоде у детей со сколиозом. Купирование боли наступало уже после первой процедуры, а после 3—5 процедуры отмечалось полное исчезновение болевого синдрома. Результаты клинических исследований показали, что включение ДЭНС в традиционное лечение таких больных оказывает анальгетический эффект, сокращает частоту неврологических осложнений, стимулирует регенерацию костной ткани, оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние ребенка [34].
Воздействие низкочастотным электростатическим полем на область пораженного отдела позвоночника ручным аппликатором с последовательным снижением частот от 180 до 20 Гц способствует более значимым положительным изменениям нарушенных клинико-функциональных показателей детей со сколиозом I—II степени: ускорению регресса болевого синдрома, нормализации тонуса мышц спины, увеличению их силовой выносливости и снижению прогрессирования сколиотической дуги. Наиболее значимыми эффектами низкочастотной электростатической терапии являются: усиление локальной тканевой гемодинамики и микроциркуляции, а также обезболивающее и противовоспалительное действие [35].
Дополнительные технологиии медицинской реабилитации сколиоза у детей
Эффективным средством медицинской реабилитации детей со сколиотической деформацией позвоночника является метод кинезиотейпирования мышц спины. В основе кинезиотейпинга лежит возможность применения эластических лент (тейпов), фиксирующих мышечное волокно в определенных анатомических сегментах, что позволяет ребенку заниматься активной физической нагрузкой. Кинезиотейпирование улучшает лимфодренаж и сегментарную микроциркуляцию крови, стимулирует мышечные волокна за счет влияния на проприорецепторы [36, 37].
При включении в комплексную реабилитацию детей со сколиозом II—III степени иглорефлексотерапии и дополнительно корсетотерапии и ЛФК электрофизиологические показатели при воздействии на корпоральные биологически активные точки демонстрируют положительные сдвиги проводимости нервно-мышечного аппарата скелетной мускулатуры у таких больных [38].
Корсетотерапия в медицинской реабилитации сколиоза у детей
Корсетотерапия является методом, компенсирующим нарушенные биомеханические функции позвоночника при сколиотических деформациях позвоночника у детей. В зависимости от лечебных задач, выраженности деформации, метода и этапа лечения, корсет может быть использован как для компенсации слабости мышц и связок позвоночника, так и для исправления деформации или для обеспечения механической стабильности позвоночника.
Согласно клиническим рекомендациям «Идиопатический сколиоз» (2015) показанием к использованию корсетирования с целью сдерживания развития деформации до возраста завершения формирования скелета, оптимального с точки зрения хирургического лечения, является идиопатический прогрессирующий сколиоз I, II, III степени. Условиями применения корсетотерапии в России являются ежедневные занятия ЛФК, курсы массажа, аппаратной физиотерапии, рентгенологический контроль каждые 4—6 мес, строгое соблюдение режима ношения корсета.
Назначение корсетов различной конструкции проводится детям после 3-летнего возраста строго дифференцированно. Все виды корсетов назначают на начальном этапе сколиотической деформации для постоянного ношения, а затем на определенный период дня (школьные занятия, вторая половина дня, когда мышцы устают). При большой подвижности позвоночника применяют корсеты фиксирующего типа: скелетированной корсет ЦИТО каркасного типа и полиамидный корсет. Корсеты функционального характера используют только в том случае, когда достигнута определенная компенсация патологического процесса, уменьшена мобильность позвоночника и увеличена сила мышц, стабилизирующих позвоночник. До настоящего момента остается открытым вопрос о целесообразности и сроках проведения корсетотерапии в системе комплексного консервативного лечения [13, 15].
Корсетирование по принципу Шено — это активное средство для коррекции искривлений позвоночника, которое зарекомендовало себя во всем мире и признано наиболее эффективным. Корсет Шено одновременно воздействует в трех плоскостях — во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной, что позволяет предотвратить перераспределение деформации из одной плоскости в другую [38].
Проведенные исследования свидетельствуют о хороших результатах применения функционально-корригирующего корсета типа Шено в комплексной реабилитации детей и подростков с идиопатическим сколиозом у пациентов всех трех групп с деформацией позвоночника по углу Кобба: 1-я группа — 18—35° (80%), 2-я группа — 36—45° (66,7%), 3-я группа — 46° и более (44 и 40%). В ходе корсетотерапии была отмечена коррекция деформации позвоночника у всех детей, причем более чем у половины — полная коррекция; максимальная коррекция деформации позвоночника была достигнута у детей 1-й и 2-й групп [39].
Проведенный в информационном ресурсе PubMed обзор исследований о влиянии физических специальных упражнений и корсетирования на коррекцию сколиотической деформации у пациентов со сколиозом выявил, что корсеты должны использоваться в сочетании с физическими специальными упражнениями. Общие физические упражнения не могут быть рекомендованы в связи с тем, что сравнительные исследования их эффективности на момент настоящего исследования не проводились [40].
В обзоре J. Bettany-Saltikov и соавт. (2017), включающем исследования из базы данных PubMed, проведена оценка современных методов лечения сколиоза. Консервативное лечение подросткового идиопатического сколиоза с использованием физических специальных упражнений и корсетирования было поддержано доказательствами I уровня. На сегодняшний день нет никаких высококачественных доказательств, демонстрирующих, что хирургическое вмешательство превосходит консервативное лечение. Кроме того, применение хирургического лечения при сколиозе необходимо рассматривать с осторожностью, поскольку оно связано с рядом долгосрочных осложнений [41].
Physiotherapeutic Scoliosis Specific Exercises (PSSE) — международный термин физических специфических упражнений в лечении сколиоза, которые разрабатываются индивидуально с учетом клинико-рентгенологических особенностей пациента. Специальные упражнения рассматриваются как терапевтическое вмешательство, которое может использоваться отдельно или в сочетании с корсетированием, или хирургическим вмешательством по индивидуальным показаниям.
Применение лечебной гимнастики по методике К. Шрот в медицинской реабилитации детей со сколиозом
Одной из эффективных методик лечебной гимнастики, применяющихся в медицинской реабилитации сколиоза у детей, является система дыхательной гимнастики Катарины Шрот (Шрот-терапия). В ходе проведения Шрот-терапии одновременно осуществляются трехмерная коррекция искривления позвоночника и воздействие на кардиореспираторную систему. Система дыхательной гимнастики Катарины Шрот официально признана во всем мире и является «золотым стандартом», используемым в программах медицинской реабилитации сколиоза у детей во многих странах.
Основу Шрот-терапии составляют дыхательные упражнения, оказывающие последовательные воздействия на патологически измененные отделы позвоночника. В многочисленных исследованиях показано, что метод Катарины Шрот останавливает темп прогрессирования сколиотической деформации позвоночника, значительно повышая функциональные возможности кардиореспираторной системы организма, заключающиеся в увеличении жизненной емкости легких, росте устойчивости организма детей к малым физическим нагрузкам, гипоксии и гипоксемии, а также способствует общему улучшению состояния детей [42, 43].
Медицинская реабилитация на этапах хирургического лечения сколиоза у детей
Одним из самых сложных вопросов, не имеющих однозначного решения, является определение показаний к хирургическому лечению сколиоза, к которым необходимо подходить строго дифференцированно и персонифицированно, после тщательного изучения динамики процесса, с обязательным рентгенологическим контролем, изучением клинических особенностей течения заболевания, а также после проверки на протяжении определенного срока эффективности комплексного консервативного лечения.
Согласно клиническим рекомендациям «Идиопатический сколиоз» (2020) показаниями к хирургическому лечению сколиоза являются прогрессирующие формы сколиоза у подростков при наличии угла Кобба не менее 40° с выраженным косметическим дефектом и дисбалансом туловища.
Задача предоперационной подготовки — мобилизация позвоночного столба с включением в комплекс лечебной гимнастики деторсионно-корригирующих упражнений с элементами ползания и Шрот-терапии, висами, вытяжением позвоночника [44].
В ранний послеоперационный период применяется комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на профилактику послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, который способствует своевременному заживлению операционной раны и включает технологии лечебной гимнастики, физиотерапии, массажа.
Задачи позднего послеоперационного периода — перевод больного в вертикальное положение, восстановление стабильности, опорной функции позвоночника.
Тренирующий период начинается с перевода больного в положение стоя, задачи этого — тренировка выносливости к статическим и динамическим нагрузкам мышц-стабилизаторов позвоночника, выработка правильной осанки, тренировка локомоций, предотвращение прогрессирования оставшихся функциональных, структурных и статических нарушений опорно-двигательного аппарата [45].
Согласно приказу Минздрава России от 28.09.20 №1029Н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения», санаторно-курортное лечение показано детям со сколиозом I, II, III степени на грязевых, бальнеологических курортах.
Комплексное санаторно-курортное лечение детей со сколиозом включает рациональный режим дня, лечебное питание, общеукрепляющие и закаливающие мероприятия, ортопедические методы для разгрузки позвоночного столба и уменьшения его искривления (укладки, корсеты), климатотерапию, бальнеогрязелечение, ЛФК, массаж, аппаратную физиотерапию, технологии релаксации и медико-психологической коррекции. Активным методом курортного лечения является климатотерапия, включающая аэротерапию, воздушные и солнечные ванны, талассотерапию. Климатотерапия способствует общему оздоровлению, закаливанию организма, что создает благоприятный фон для восстановительного лечения. Широко используют хлоридные натриевые ванны с концентрацией 20 г/л, морские ванны, подводный душ-массаж мышц шеи, спины.
В работе В.Н. Любчик и соавт. (2017) отмечено, что у детей со сколиозом I—II степени под влиянием комплексного лечения с применением хлоридных натриевых ванн и грязевых аппликаций нативной сульфидной иловой грязи наблюдается положительная динамика субъективного статуса и объективных показателей вегетативной регуляции кровообращения разной степени выраженности [46].
Заключение
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о высокой распространенности сколиоза в структуре детской ортопедической патологии и тяжелом прогрессирующем течении заболевания в пубертатном периоде. В настоящее время большое значение отводится своевременной диагностике сколиоза и раннему началу проведения реабилитационных мероприятий. При систематическом проведении курсов медицинской реабилитации достигается максимальная положительная динамика сколиотической деформации, что предупреждает возможность оперативного вмешательства, приводит к снижению инвалидизации и улучшает качество жизни ребенка.
Участие авторов: формулирование идеи и заготовка статьи, написание текста, формулирование заключения — И.В. Погонченкова, Е.М. Тальковский, М.А. Хан, Д.Ю. Выборнов; системный литературный поиск, написание текста — Е.М. Тальковский, М.А. Хан; редактирование — И.В. Погонченкова, Д.Ю. Выборнов, Н.И. Тарасов, В.В. Коротеев.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.