Введение

Медицинскую реабилитацию (МР) и медико-психологическую реабилитацию (МПР), так же как санаторно-курортное лечение (СКЛ) и организованный отдых, проводят в санаторно-курортных организациях (СКО) Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ) военнослужащим Вооруженных Сил Российской Федерации (ВС РФ), ветеранам военной службы и членам их семей с использованием природных и искусственных лечебных физических факторов в сочетании с лечебным питанием, лечебной физической культурой, активным отдыхом и культурно-досуговыми мероприятиями на основе разработанных порядков, стандартов и клинических рекомендаций [1]. Располагаются СКО в лечебно-оздоровительных местностях и курортах России, что позволяет использовать имеющиеся природные лечебные ресурсы в лечебно-профилактических целях и в реабилитации, эффективно сочетая их с искусственными лечебными физическими факторами.

В медицинской практике отечественного здравоохранения активно разрабатываются и внедряются клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины и обязательные в использовании практикующими специалистами. Приказом Минздрава России от 23.06.20 №617н [1] внесены изменения в раздел VIII приказа Минздрава России от 28.02.19 №103н, который в новой редакции звучит как «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов» [2]. Кроме того, внесены изменения в нормативно-правовые акты, касающиеся СКЛ, использования курортных технологий в восстановительной медицине [3—6]. Важным фактором дальнейшего развития санаторно-курортной отрасли стала разработка классификации, норм и правил пользования природными лечебными ресурсами; медицинских показаний и противопоказаний к их применению в лечебно-профилактических целях.

Современные условия военной службы предъявляют повышенные требования к состоянию здоровья военнослужащих, профессиональная деятельность которых в экстремальных условиях боевых действий сопровождается воздействием на организм множества неблагоприятных факторов внешней среды. Стрессовые ситуации могут вызвать изменения в психоэмоциональном статусе с дезорганизацией профессиональной деятельности и оказывать воздействие на боеспособность как каждого военнослужащего в отдельности, так и подразделения в целом [7]. Право на прохождение МР и МПР военнослужащими, военными пенсионерами и членами их семей закреплено в Федеральном законе от 27.05.98 №76-ФЗ «О статусе военнослужащих», приказами МО РФ от 15.03.11 №333 «О порядке санаторно-курортного обеспечения в Вооруженных Силах Российской Федерации» и от 27.01.17 №60 «О медико-психологической реабилитации» [8, 9].

В современных реалиях одной из приоритетных задач медицинской службы ВС РФ на 2023 г. является совершенствование системы лечебно-профилактических мероприятий в МР, МПР и СКЛ с целью восстановления здоровья и повышения работоспособности военнослужащих [10, 11].

Цель исследования — оценить организацию МР и МПР военнослужащих за последнее десятилетие и определить направления совершенствования деятельности военных санаторно-курортных организаций.

Материал и методы

В исследовании проанализированы нормативно-правовые акты, данные диссертационных исследований, публикации в периодической научной печати по организации МР и МПР, а также отчеты СКО МО РФ за период 2013—2022 гг.

Результаты и обсуждение

Выполнение поставленных задач по СКЛ, МР и МПР, организованному отдыху военнослужащих, ветеранов военной службы и членов их семей, лиц гражданского персонала ВС РФ по состоянию на декабрь 2022 г. осуществляли 46 СКО МО РФ (задействовано свыше 17 тыс. коек), из них: 37 санаториев и 9 домов и баз отдыха. В военных здравницах ежегодно получают лечение около 200 тыс. человек.

В МО РФ для восстановления здоровья, лечения, реабилитации и отдыха имеются 8 санаторно-курортных комплексов, созданных по территориальному принципу и объединяющих более 50 СКО в качестве филиалов.

В 2020 г. в период пандемии новой коронавирусной инфекции (НКИ, COVID-19) часть СКО была закрыта на длительный период в связи с ограничительными мероприятиями, ряд учреждений был задействован для предупредительных мероприятий по недопущению распространения НКИ. Сохранявшиеся противоэпидемические ограничения в 2021 г. явились причиной неполного развертывания коек в СКО, что снизило наполняемость учреждений. При анализе статистических данных медицинских отчетов за период 2018—2022 гг. отмечалась отчетливая динамика по повышению охвата лечебными и оздоровительными мероприятиями льготной категории граждан (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по видам санаторно-курортного обеспечения в военных СКО МО РФ в 2018—2022 гг.

МР — медицинская реабилитация; МПР — медико-психологическая реабилитация; СКЛ — санаторно-курортное лечение; ОО — организованный отдых.

В рамках проектной деятельности Главное военно-медицинское управление МО РФ (ГВМУ МО РФ) проводит разработку и внедрение в работу единой информационной медицинской системы санаторно-курортной отрасли ВС РФ. На базе СКК «Подмосковье» МО РФ был создан Центр (туризма и отдыха) с задачами формирования единого информационного пространства СКК МО РФ и централизованной маршрутизации военнослужащих. Автоматизация процесса обработки заявлений позволяет увеличить скорость направления военнослужащих в военные здравницы более чем в 10 раз.

МПР военнослужащих представляет собой особый вид реабилитации и осуществляется в СКО МО РФ и медицинских организациях силовых структур России. Ежегодно число военнослужащих, проходящих МПР в здравницах МО РФ, растет (рис. 2).

Рис. 2. Динамика численности военнослужащих, поступивших на МПР в СКО в период 2013—2021 гг.

МПР — особый вид помощи, необходимый для восстановления и поддержания высокой работоспособности у специалистов разных силовых структур, связанных с воздействием неблагоприятных факторов военного труда и высоким уровнем стрессовых воздействий. Медицинская служба вооруженных сил иностранных армий также уделяет МПР особое внимание. Так, американским военнослужащим МПР в настоящее время оказывают на постоянной основе более чем в 500 госпиталях, специализированных центрах крупных медицинских организаций центрального подчинения, где им проводится медикаментозная и психотерапевтическая помощь. В Великобритании для проведения МПР организовано 70 специальных отделений при гражданских больницах. В Германии министерство обороны заключает договоры с рядом ведущих курортных организаций о резервировании в них койко-мест для военнослужащих, пребывание в которых полностью оплачивается министерством [12].

Организация и проведение работы по МПР военнослужащих ВС РФ осуществляется в соответствии с приказом Министра обороны РФ от 27.01.17 №60 «О медико-психологической реабилитации военнослужащих». При планировании и проведении МПР применяют следующие подходы:

— территориальный принцип, когда реабилитационные мероприятия оказываются военнослужащим в ближайшей СКО к месту дислокации воинской части;

— координация планов МПР медицинских служб военных округов с ГВМУ МО РФ;

— единоначалие направления командиром воинской части военнослужащего на МПР на основании заключения врачебной или военно-врачебной комиссии соответствующей военно-медицинской организации;

— продолжительность реабилитации до 30 сут. в зависимости от степени утомления/переутомления.

Перечень категорий военнослужащих, подлежащих МПР, также определен этим приказом. В 2020 г. для предотвращения профессионального выгорания, сохранения медицинских кадров и повышения их работоспособности он был дополнен военнослужащими, задействованными в борьбе с НКИ (COVID-19) [13—15].

В целях совершенствования оказания помощи в рамках МПР были разработаны методические указания и Стандарты МПР военнослужащих в СКО МО РФ, утвержденные начальником ГВМУ МО РФ в 2018 г. (Стандарты МПР) [14, 15]. Продолжительность МПР зависит от степени утомления военнослужащего и может составлять от 10 до 30 сут. Основными состояниями военнослужащих, направляемых в военные СКО, являются разные степени утомления, которые были формализованы по кодам R45.0—R45.8, R53, F43.0—F43.9 и Z73.0—Z73.9 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10). На основании проведенного анализа документов был выявлен рост числа поступивших на МПР военнослужащих в последние годы. При этом отмечено увеличение числа поступивших военнослужащих на 20 сут с диагнозом «3-я степень утомления» и «переутомление» (рис. 3). Причинами изменения структуры тяжести утомления поступивших на МПР в 2021 г. могли являться длительность и интенсивность воздействия неблагоприятных факторов военного труда.

Рис. 3. Распределение военнослужащих, поступивших на МПР в ВСКО, по степеням утомления.

Требования, предъявляемые сегодня к специалистам военного труда, свидетельствуют о необходимости смены традиционно существующей парадигмы лечения соматических нарушений на более эффективный, но пока мало востребованный комплексный подход к восстановлению здоровья и повышению работоспособности с использованием всех имеющихся профилактических и лечебных мероприятий [16].

Основными задачами при проведении МПР являются ускоренное восстановление функционального состояния и работоспособности военнослужащих, повышение резервных возможностей их организма, снижение влияния на организм военнослужащих факторов риска различных заболеваний, уменьшение степени выраженности психопатологических синдромов, восстановление профессионального здоровья, коррекция дезадаптозов. Решение этих задач возможно при синдромно-патогенетическом подходе с использованием лечебно-диагностической базы многопрофильного санатория и привлечением специалистов разных медицинских специальностей, в том числе с обязательным участием психотерапевтов и психологов [17].

В целях формирования единого подхода медицинской службой воинских частей, военно-медицинскими организациями и СКО в диагностике дезадаптозов, преемственности лечебно-оздоровительных мероприятий и исключения формального подхода к созданию реабилитационных программ было создано штатное отделение МПР в санатории «Солнечногорский» СКК «Подмосковье» МО РФ. При обосновании штата отделения исходили из предполагаемого перспективного объема психологических исследований и психотерапевтической помощи, сменяемости персонала на период отпусков, круглогодичной непрерывности лечебного процесса и необходимости данных видов помощи, оказываемой на базе отделения не только при МПР, но и при МР и СКЛ пациентов. Участие в работе отделения МПР медицинского психолога предусматривает проведение психологических исследований для уточнения состояния пациента, оценку мотивации его на реабилитацию и особенности активного участия в нем самого пациента. Во врачебный штат отделения входят 2 врача-психотерапевта, 2 медицинских психолога, врач-рефлексотерапевт. При формировании списка оборудования за основу был взят перечень рекомендуемой аппаратуры для проведения МПР в кабинетах психологической разгрузки, разработанный кафедрами физической и реабилитационной медицины и военной психофизиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Отделение оснащено психофизиологическими антистрессовыми системами «Сенсориум» с возможностью проведения аудиовизуальной вибро-тактильной стимуляции, аудиовизуальными установками «Диснет», аппаратом транскраниальной электростимуляции «Трансаир», комплексом реабилитационным психофизиологическим «Реакор» с биологической обратной связью для реализации методик функционального биоуправления, а также целым комплексом другого оборудования [18].

Внедрение инновационных методов в отделение МПР в военном санатории «Солнечногорский» позволяет в небольшие сроки достоверно улучшить психологический статус пациентов, снизить риск развития невротических реакций и психологической дезадаптации, сократить сроки возвращения военнослужащих в строй.

Применяемые аппаратные методы используют в психодиагностике и проведении психокоррекции, в комплексе с работой врача-психотерапевта, они способствуют скорейшему повышению работоспособности, устойчивости к стрессовым ситуациям, обучению навыкам саморегуляции, преодолению последствий психических травм, улучшению сна. В коррекции психологического состояния военнослужащих применяют следующие психотерапевтические методики: рациональную психотерапию, телесно-ориентированную психотерапию, трансперсональную психотерапию, когнитивно-поведенческую психотерапию, кризисную психотерапию, арт-терапию, десенсибилизацию и переработку движением глаз.

При поступлении военнослужащего на МПР лечащим врачом разрабатывается индивидуальная программа реабилитации для каждого пациента на основе утвержденных стандартов, с учетом степени утомления, индивидуальных особенностей военнослужащего (состояние здоровья, возраст, тренированность, особенности военной службы, наличие хронических заболеваний и др.) и результатов диагностических мероприятий. К разработке программы МПР привлекают врачей функциональной диагностики, врачей-физиотерапевтов, врачей лечебной физкультуры, психотерапевтов и психологов отделения МПР.

Необходимым условием для проведения эффективных реабилитационных мероприятий является полноценное обследование военнослужащих до, в процессе и после проведения МПР. Для указанной цели в распоряжении медицинской службы имеется большое количество различных функциональных проб и тестов, позволяющих оценить функциональное и психическое состояние военнослужащих.

Для оценки состояния военнослужащего, прибывшего на МПР в СКО, проводят диагностику функционального состояния, психологического состояния, определяют уровень физической работоспособности. Согласно Стандартам МПР военнослужащих ВС РФ [14, 15] для верификации функционального состояния используют оценку адаптационного потенциала (по Р.М. Баевскому), функционального состояния сердечно-сосудистой системы по пробам Штанге и Генча, а также определение вегетативного индекса Кердо. Физическую работоспособность оценивают с помощью теста PWC170. Для определения психического состояния военнослужащих применяют следующие методики: анкету самооценки состояния (АСС-2), субъективную шкалу оценки астении (MFI-20), анкету №1 для перенесших острую реакцию на стресс или другие реакции на тяжелый стресс (F43.0—F43.9, МКБ-10), анкету №2 для определения соматоформных расстройств (F45.0—F45.9, МКБ-10) и анкету №3 для выявления степени переутомления, истощения жизненных сил (R45.0—R45.8; R53; Z73.0—Z73.9, МКБ-10). Дополнительно в санаторном отделении МПР создано автоматизированное рабочее место военного психолога, которое позволяет существенно расширить батарею психодиагностических тестов, повысить эффективность мероприятий психологического сопровождения и обеспечить подготовку и проведение обследования в интерактивном и бланковом форматах.

В военных здравницах проведение военнослужащим МПР широко используют в сочетании с семейным отдыхом. Для членов семьи, прибывающих совместно с военнослужащим, предлагается на выбор несколько оздоровительных программ, таких как «Балтика», «Женское здоровье», «Здоровое сердце» и др. Практика совместного семейного отдыха при прохождении военнослужащим МПР положительно сказывается на психологическом состоянии обоих супругов, способствует нормализации психической активности, значительно более быстрому устранению признаков утомления 1—2-й степени.

МПР в военных санаториях проводят в соответствии с утвержденными Стандартами и дополнительными индивидуальными программами реабилитации. Выписаны с улучшением 99,4% военнослужащих — 99,5% (2021 г. — 7615 (99,8%), 2020 г. — 5458 (99,6%). Средний койко-день проведения реабилитационных мероприятий составил 14,3 дня (2021 г. — 13,1 дня, 2020 г. — 13,1 дня).

Важнейшей составной частью в системе лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в интересах военнослужащих, является МР. Согласно Федеральному закону №323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», МР рассматривается как комплекс медицинских мероприятий, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество [19].

Основными задачами МР в условиях военных СКО являются:

— физическая и психологическая реабилитация с преимущественным использованием природных и искусственных лечебных физических факторов;

— восстановление физической работоспособности до уровня, при котором военнослужащий может возобновить профессиональную деятельность;

— вторичная профилактика хронических заболеваний и предупреждение хронизации острых процессов;

— продолжение обучения пациентов и их родственников активному участию в реабилитационном процессе.

Особенности направления на МР в военные СКО определены приказом Министра обороны Российской Федерации от 15.03.11 №333 «Порядок санаторно-курортного обеспечения в Вооруженных Силах Российской Федерации» [8]. Направление больных из военных медицинских организаций в СКО осуществляется на основании утвержденного Перечня показаний для направления с учетом профилей СКО, утвержденных начальником ГВМУ МО РФ [20].

Длительность МР в ведомственных здравницах составляет 21 день, что позволяет провести реабилитационные мероприятия в полном объеме в соответствии с клиническими рекомендациями и с учетом требуемого периода для акклиматизации больного при направлении его в здравницу вне зоны его постоянного проживания. Следует отметить, что в последние годы в ВС РФ значительно увеличилась востребованность МР, свидетельством чему является выраженная положительная динамика числа военнослужащих, прошедших МР в СКО (рис. 4).

Рис. 4. Динамика численности пациентов всех категорий, поступивших на МР в ВСКО в период 2013—2021 гг.

За прошедшие годы медицинской службой ВС РФ накоплен значительный опыт в проведении МР военнослужащим. Полученные на современном этапе новые данные в этом виде санаторно-курортной деятельности военных здравниц обобщаются в системе медицинского обеспечения военнослужащих.

МР в военно-медицинских организациях осуществляется в три этапа в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.20 №788н, утвердившего «Порядок организации медицинской реабилитации взрослых».

Мероприятия МР I и II этапа проводят в госпиталях в стационарных условиях, III этапа — в амбулаторно-поликлинических учреждениях и СКО. В санаториях «Волга» и «Евпаторийском военном детском клиническом санатории им. Е.П. Глинки» осуществляют проведение II и III этапов МР.

Современная этапная система МР в ВС РФ позволяет обеспечить преемственность проведения лечебно-реабилитационных мероприятий на основе соблюдения унифицированных требований к медицинской документации, подготовке специалистов, оснащению реабилитационным оборудованием. Проводимая в три этапа МР обеспечивает выполнение основных задач реабилитации — возвращение военнослужащих, ветеранов ВС РФ, членов их семей и всех пациентов, получающих медицинскую помощь в системе военной медицины, к активной жизни и профессиональной деятельности, повышению боеготовности ВС РФ и улучшению социального обеспечения прикрепленных контингентов.

В структуре входящего потока военнослужащих, прибывших для прохождения МР до 2022 г., преобладали пациенты с нарушениями функций органов дыхания (31%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (32%). В меньшей степени — центральной и периферической нервной системы (16%), системы кровообращения (16%) и органов пищеварения (5%). В 2020 и 2021 г. резко увеличилась доля пациентов, направленных на МР после заболеваний органов дыхания, что было обусловлено пандемией COVID-19. В 2021 г. появилась новая группа — временные функциональные расстройства после острых или обострения хронических болезней (после перенесенной НКИ).

В 2022 г. структура входящего потока резко изменилась. На МР стали направлять военнослужащих с временными функциональными нарушениями функций костно-мышечной системы и соединительной ткани (60%), центральной и периферической нервной системы (14%), с нарушениями функций органов дыхания (10%), системы кровообращения (8%), после острых или обострения хронических болезней (после перенесенной НКИ 5%) и органов пищеварения (3%).

МР в условиях СКО осуществляется в отделениях физиотерапии, лечебной физкультуры, кабинетах мануальной терапии, рефлексотерапии, медицинского психолога, психотерапии, логопеда, учителя-дефектолога или в специализированных реабилитационных отделениях соответствующего профиля.

В структуре программ МР военнослужащих с нарушениями функций различных органов и систем преобладают физические упражнения (26%), природные лечебные физические факторы (20%), медицинский массаж (16%), магнитотерапия (11%), низкочастотная электротерапия (9%) и низкоинтенсивная лазеротерапия (7%). В реабилитационных мероприятиях военных здравниц активно используют климатолечение, лечебные факторы курортов (иловые сульфидные грязи Тамбуканского и Сакского озер, Амурского залива, озерно-ключевые грязи Камчатки, минеральные воды Сочи, Кавказских Минеральных вод, Дарасунки, Шмаковки, Кульдура, Молоковки), методы психотерапии, лечебное питание, медикаментозную терапию, галотерапию, иглорефлексотерапию, фитотерапию, криотерапию, гипербарическую оксигенацию, терморелаксацию и др. С 2022 г. в систему реабилитации в военном санатории впервые стали включать методики виртуальной реальности. Целью виртуальной реабилитации является активное восстановление двигательных и когнитивных функций в форме игры, социальная адаптация человека и возвращение к привычному образу жизни. Наработан опыт с использованием таких направлений, как эрготерапия, восстановление мелкой моторики рук, снятие болевого синдрома, когнитивная тренировка, релаксирующие методики. Проводимая МР в военных санаториях показала высокую эффективность — 98,6% пациентов выписываются с улучшением.

Важным направлением совершенствования МР в ВС РФ является качество подготовки специалистов. Приказом Министерства труда и социальной защиты от 03.09.18 №572н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» утвержден профессиональный стандарт. В соответствии с этим стандартом в отделениях МР ВМО и ВСКО должны быть введены должности врача физической и реабилитационной медицины.

Появление новых профессиональных стандартов и изменения штатно-должностной и этапной структуры организации МР в ВС РФ потребовали подготовки кадров для обеспечения проведения реабилитации по новой модели. Обучение по программам переподготовки и повышения квалификации, ординатуры и адъюнктуры различных специалистов для системы МР в МО РФ осуществляется на базе кафедры физической и реабилитационной медицины Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в Санкт-Петербурге и на кафедре интегративной и восточной медицины филиала Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в Москве. Указанные кафедры осуществляют деятельность по реализации образовательных программ, которые включают организацию и проведение всех видов учебных занятий, текущий контроль успеваемости, промежуточную аттестацию обучающихся и итоговую государственную аттестацию выпускников. На базе кафедр и их клинических подразделений сформирован единый функциональный центр научной, образовательной, методической и клинической поддержки специалистов по МР в ВС РФ.

К числу вопросов, требующих решения в рамках совершенствования систем МР и МПР, относятся доработка нормативно-правовой базы, внедрение новых технологий скрининга и оценки физического и психического состояний, в том числе с применением неинвазивных дистанционных методов, а также переработка стандартов МР и МПР с внедрением инновационных методов (технологии расширенной реальности, БОС, роботизированные технологии).

Решению этих задач способствует Федеральный проект «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация», предусматривающий модернизацию системы МР в Российской Федерации до 2030 г. Медицинские организации МО РФ также вошли в этот проект как одно из приоритетных направлений, что позволит дооснастить СКО МО РФ инновационным оборудованием и усовершенствовать проведение МР и МПР военнослужащим, ветеранам ВС РФ и членам их семей.

Заключение

Система оказания помощи по МР и МПР в СКО МО РФ в текущей обстановке обеспечивает в оптимальные сроки выполнение необходимого объема мероприятий, направленных на восстановление и сохранение здоровья военнослужащих, ветеранов ВС РФ и членов их семей, а также боеспособности личного состава ВС РФ.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — С.В. Долгих, А.В. Соболев; сбор материала — С.В. Долгих, А.А. Кирсанова, Д.В. Ковлен, А.В. Соболев; обработка данных — С.В. Долгих, А.А. Кирсанова, А.В. Соболев; написание текста — С.В. Долгих, А.А. Кирсанова; редактирование — Д.В. Ковлен.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.