Введение

Истинная экзема является одним из наиболее распространенных хронических рецидивирующих аллергодерматозов со стойкой тенденцией к увеличению тяжелых, резистентных к лечению форм заболевания и развитием вторичных инфекционных осложнений. Согласно данным современных клинико-эпидемиологических исследований, экземой страдает до 15% взрослых жителей Земли [1]. Медико-социальная значимость проблемы усиливается в связи с ежегодным увеличением числа больных с временной утратой трудоспособности, неблагоприятным влиянием заболевания на соматопсихический статус и уровень качества жизни (КЖ) больных, что в значительной мере связано с недостаточной эффективностью терапии [2].

В свете современных представлений одним из центральных звеньев патологического процесса при экземе является иммунное воспаление в коже, в развитие которого значительный вклад вносит дисбаланс в системе Th1/Th2-цитокинового профиля в сторону Th2-реакций [3], сопровождающийся повышенной секрецией иммуноглобулина (Ig) E. В данном аспекте особый интерес представляют белковые молекулы цитокиновой природы — интерлейкин (IL)-4 и IL-13, обладающие сходной биологической активностью. Оценка цитокинового профиля в крови у больных с истинной экземой позволила обнаружить повышенные уровни IL-4 и IL-13 [4, 5]. Имеются данные, показывающие, что у больных истинной экземой повышенный плазменный уровень IL-4 ассоциирован с ускорением синтеза IgE, который может вызывать пролиферацию Т-клеток и преобразование гомотипа из IgM в IgE [6], а также с инициацией и поддержанием аллергического иммунного ответа при истинной экземе [7]. В то время как для плазменного уровня IL-13 выявлена сопряженность с тяжестью заболевания [5].

Главными терапевтическими целями при лечении истинной экземы видятся снижение тяжести клинических проявлений, превенция рецидивов при минимизации побочных эффектов, а также недопущение прогрессирования.

Но сегодня, несмотря на широкий арсенал предложенных фармакотерапевтических средств, которыми располагает современная дерматология, значительная часть из них не обладает достаточной эффективностью. Кроме того, длительное и систематическое применение комбинации нескольких препаратов в совокупности с наружной терапией практически неизбежно усиливает отрицательные побочные действия средств на организм. Поиск новых рациональных путей повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий больных с истинной экземой продолжает оставаться одной из актуальных проблем в современной клинической дерматологии. Перспективным направлением в лечении экземы является санаторно-курортное лечение (СКЛ), основанное на комплексном применении естественных и преформированных лечебных физических факторов. Крымский полуостров является уникальным приморским курортом, не имеющим аналогов в мировой практике, и обладает высокими потенциальными возможностями использования лечебных природных факторов с применением коротких курсов СКЛ и достижением максимального терапевтического эффекта. Одним из основных рекреационных ресурсов в Крыму является бальнеотерапия, целесообразность применения которой при истинной экземе не вызывает сомнений [8]. Известным бальнеологическим центром признан курорт «Черные воды», важнейшим природным фактором которого является источник минеральной воды «Аджи-Су». Высокие лечебные свойства минеральной воды «Аджи-Су» определяются ее исключительным химическим составом и содержанием биологически активных компонентов. «Аджи-Су» — каптированный минеральный источник хлоридной кальциево-натриевой слабоминерализованной воды с содержанием сероводорода, радона, азота, метана, а также редких газов: аргона, криптона, ксенона, гелия [9, 10].

Одним из перспективных методов физического воздействия является магнитолазерная терапия (МЛТ). Среди всей совокупности влияний МЛТ, обнаруженных в ходе экспериментальных и клинических исследований, необходимо выделить ряд патогенетически значимых для истинной экземы терапевтических факторов: модуляцию и коррекцию клеточно-гуморального звена иммунной системы, восстановление параметров системы микроциркуляции, ускорение репаративно-регенеративных процессов [11]. Однако при истинной экземе важны и дополнительные антиоксидантный, анксиолитический и антидепрессивный эффекты МЛТ [12], поскольку у 13,9—62,9% больных регистрируются коморбидные тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) [13]. Как следствие — усугубление течения экземы, модификация клинического ответа на лечение и формирование резистентности, снижение комплаенса, ухудшение КЖ, увеличение финансовых затрат [14].

На основе этих двух идей было выдвинуто предположение, что применение бальнеотерапии в сочетании с МЛТ за счет интермодального синергизма взаимодействия применяемых компонентов позволит интенсифицировать курс СКЛ, повысить терапевтическую эффективность и улучшить КЖ больных.

Цель исследования — сравнительный анализ влияния разных вариантов СКЛ: бальнеотерапии и бальнеотерапии в сочетании с МЛТ, на дерматологический статус, уровень IL-4 и IL-13, психоэмоциональное состояние и оценку КЖ у больных с истинной экземой.

Материал и методы

Проведено натуралистическое сравнительное исследование. Методом сплошной выборки в исследование были включены 112 больных с истинной экземой в хронической стадии (57 (50,9%) мужчин, 55 (49,1%) женщин; медиана возраста 36,2 [41,5; 49,2] года), проходивших СКЛ на базе Республиканской больницы восстановительного лечения «Черные воды» (с. Аромат, Республика Крым), соответствующих критериям включения/невключения.

Критерии включения больных в исследование: возраст 18 лет и старше; верифицированный диагноз «истинная экзема, хроническая стадия», появление рецидивов не менее 2 раз в год, продолжительность заболевания не менее 12 мес; письменное информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии невключения: острая и подострая стадии истинной экземы; тяжелые или декомпенсированные сопутствующие соматические заболевания, которые могут затруднять участие больного в исследовании и влиять на его результаты; обострение хронических соматических заболеваний; гематологические и онкологические заболевания; двигательные и поведенческие расстройства, которые могут затруднить проведение исследования в полном объеме; наличие в анамнезе психических расстройств и/или сведений о приеме антипсихотических препаратов; прием препаратов, влияющих на иммунологические показатели; алкоголизм или наркомания в анамнезе; беременность и лактация; общепринятые противопоказания к назначению бальнеотерапии и МЛТ; отказ больного от участия в исследовании.

Все пациенты методом независимой последовательной рандомизации были распределены в 2 группы в зависимости от варианта СКЛ. В 1-ю группу были включены 54 пациента (29 (53,7%) мужчин, 25 (46,3%) женщин; медиана возраста 41,2 [36,2; 49,2] года), которым наряду с традиционным комплексом СКЛ проводили бальнеотерапию. Во 2-ю группу вошли 58 больных (28 (48,3%) мужчин, 30 (51,7%) женщин; медиана возраста 36,9 [24,7; 47,1] года), которым наряду с традиционным комплексом СКЛ проводили комплексное лечение бальнеотерапией в сочетании с МЛТ. Контрольную группу (КГ) составили 30 практически здоровых добровольцев, относящихся к I группе здоровья.

Все больные получали стандартный комплекс СКЛ: санаторный режим дня, диету №15, климатотерапию, дозированную лечебную ходьбу.

Всем больным бальнеотерапию проводили с использованием подземной слабоминерализованной воды участка месторождения «Аджи-Су» (Бахчисарайский район, Республика Крым). Ванны с водой «Аджи-Су» (минерализация 4,2 г/л) назначали каждый день при температуре воды 36—37 °C, продолжительностью до 15 мин. Курс включал 10 процедур.

Больным 2-й группы процедуры МЛТ проводили на аппарате «Милта» с применением накожного облучения в зоне проекции крупных сосудистых пучков: подключичного сосудистого пучка, пахового и локтевых ямок по разработанным параметрам, — по 2 мин на каждую область (регистрационное удостоверение на МИЛТА-Ф-8-01 — №ФСР 2009/04484 от 17.03.09). Время воздействия составляло 15 мин. Курс включал 7 процедур, 1 раз в день, через день. Длительность СКЛ в обеих группах составила 14 сут.

Верификацию диагноза «истинная экзема» осуществляли согласно классификационным критериям 10-й Международной статистической классификации болезней (класс L30). Для объективизации тяжести дерматологического статуса (степени тяжести поражения кожи) больного применяли Индекс тяжести и площади поражения при экземе (Eczema Area and Severity Index, EASI). При изучении психоэмоционального статуса использовали шкалу Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS) и шкалу Монтгомери — Асберга для оценки депрессии (Montgomery — Asberg Depression Rating Scale, MADRS). С целью изучения динамики оценки пациентами КЖ применяли опросник «Дерматологический индекс качества жизни» (Dermatology Life Quality Index, DLQI).

Динамику IL-4 и IL-13 в плазме крови определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа при использовании тест-систем (Orgenium, Финляндия).

На протяжении всего исследования проводили активное выявление и регистрацию нежелательных явлений (НЯ).

Натуралистическое сравнительное исследование продолжалось 6 мес и 14 сут и состояло из двух фаз: фазы лечения (14 сут) и фазы последующего наблюдения (6 мес). Контрольными точками оценки эффективности и безопасности СКЛ служили: в фазе СКЛ — 14-е сутки, в фазе последующего наблюдения — через 3 и 6 мес после завершения СКЛ.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). При нормальном распределении показателей определяли среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), при распределении, отличном от нормального,— медиану, 25-й и 75-й процентили (Me [Q₂₅; Q₇₅]). Нормальность распределения проверяли при помощи распределения Гаусса. Для качественных признаков определяли долю (%) и абсолютное количество значений (абс.). Сравнительный анализ для нормально распределенных количественных признаков проводили с помощью параметрического t-критерия Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, — с помощью U-критерия Манна — Уитни, для качественных признаков — с помощью критерия χ². Для оценки взаимосвязи признаков рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена (r). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Группы, рандомизированные в зависимости от варианта СКЛ, были сопоставимы по количеству больных и основным клинико-демографическим показателям (см. таблицу). В анализируемой когорте в целом преобладали больные с длительностью заболевания более 5 лет, преимущественно средней степени тяжести, у подавляющего большинства экзематозный процесс носил диссеминированный характер. Исследуемая популяция характеризовалась повышенными уровнями IL-4 и IL-13 в плазме крови, высокой распространенностью тревожно-депрессивных расстройств, снижением оценки КЖ.

Клинико-демографическая характеристика больных с истинной экземой, получавших разные варианты СКЛ

Все больные завершили фазу лечения и фазу последующего наблюдения.

На рис. 1 представлена динамика индекса EASI в группах больных в фазе СКЛ и последующего наблюдения. К 14-м суткам СКЛ индекс EASI в 1-й группе больных снизился на 7,1±2,1 балла (p=0,027), а во 2-й группе — на 9,5±2,2 балла (p=0,027). Различия между 1-й и 2-й группами не достигали статистической значимости, но имелась явная тенденция в пользу комплексного применения бальнеотерапии и МЛТ (p=0,076).

Рис. 1. Динамика среднего суммарного индекса EASI в группах больных в фазе лечения и последующего наблюдения.

Здесь и на рис. 2—4: 1-я группа — группа бальнеотерапии; 2-я группа — группа бальнеотерапии в сочетании с магнитолазерной терапией.

В фазе последующего наблюдения (через 3 мес после завершения СКЛ) в 1-й группе у 6 (11,8%) больных показатели индекса EASI улучшились, у 43(80,4%) сохранялись те же показатели, что и на 14-е сутки СКЛ, и у 5 (7,8%) — ухудшились. Внутригрупповые статистически значимые различия по индексу EASI на 14-е сутки СКЛ и через 3 мес после его завершения не установлены (p=0,956). Во 2-й группе у 44 (76,7%) больных показатели индекса EASI улучшились относительно значений, зафиксированных на 14-е сутки СКЛ, у 12 (20,0%) сохранялись стабильными и лишь у 2 (3,3%) — ухудшились. Наблюдалось статистически значимое снижение индекса EASI по сравнению с показателем, отмеченным на 14-е сутки СКЛ, однако не достигающее уровня статистической значимости (p=0,433). Установлены межгрупповые статистически значимые различия с результатами больных 1-й группы (5,4±1,1 балла против 8,2±1,3 балла соответственно; p=0,041). Через 6 мес после завершения СКЛ в 1-й группе больных изменения индекса EASI указывали на ухудшение дерматологического статуса: у 42 (77,5%) пациентов наблюдалось увеличение показателя и лишь у 12 (22,5%) индекс EASI оставался стабильным. Были установлены внутригрупповые статистически значимые различия по индексу EASI через 3 и 6 мес (p=0,039). Напротив, во 2-й группе больных динамика дерматологического статуса свидетельствовала о долгосрочном позитивном влиянии комплексного применения бальнеотерапии и МЛТ. Внутригрупповые различия индекса EASI, зафиксированного через 3 и 6 мес, не достигали уровня статистической значимости. У 51 (88,2%) пациента сохранялся стабильный индекс EASI относительно зафиксированного через 3 мес, и лишь у 7 (11,8%) — ухудшился. Различия между 1-й и 2-й группами по индексу EASI оказались статистически значимыми (p<0,001).

Клинической ремиссии (снижение индекса EASI на 50% и более от исходного уровня) достигли в обеих группах подавляющее большинство больных, при этом на финальном визите (через 6 мес после завершения СКЛ) число больных, у которых наблюдалась клиническая ремиссия, во 2-й группе было статистически значимо больше: 51 (88,2%) против 24 (44,1%) (p=0,002).

На рис. 2 представлена динамика IL-4 и IL-13 в обеих группах больных. К 14-м суткам СКЛ в 1-й группе больных уровень IL-4 в плазме крови снизился с 1,4±0,4 до 0,9±0,3 пг/мл (p=0,503), во 2-й группе — с 1,5±0,3 до 0,8±0,2 пг/мл (p=0,046). Уровень IL-13 в плазме крови снизился с 15,9±2,4 до 14,4±1,1 пг/мл (p=0,571) и с 16,2±2,3 до 12,2±1,2 пг/мл (p=0,046) соответственно. Различия между 1-й и 2-й группами не достигали статистической значимости, но имелась явная тенденция в пользу комплексного применения бальнеотерапии и МЛТ (p=0,078, p=0,078).

Рис. 2. Динамика уровней IL-4 и IL-13 в группах больных в фазе лечения и последующего наблюдения.

В фазе последующего наблюдения (через 3 мес после завершения СКЛ) в 1-й группе больных изменения уровней IL-4 и IL-13 в плазме крови, достигнутые на 14-е сутки СКЛ, являлись устойчивыми. Внутригрупповые различия по изучаемым показателям на 14-е сутки СКЛ и через 3 мес после завершения СКЛ не достигали уровня статистической значимости. Во 2-й группе больных наблюдалась направленность к снижению уровней IL-4 и IL-13 в плазме крови относительно показателей на 14-е сутки СКЛ, однако не достигающая уровня статистической значимости. Значения IL-4 и IL-13 у больных 2-й группы были статистически значимо ниже показателей больных в 1-й группе (p=0,042, p=0,048 соответственно). Через 6 мес после завершения СКЛ в 1-й группе больных произошло повышение уровня IL-4 и продукции IL-13 в плазме крови. Внутригрупповых статистически значимых различий не установлено. Во 2-й группе уровни IL-4 и IL-13 в плазме крови несколько изменились, однако не имели статистически значимых отличий от показателей, зафиксированных на предыдущих оценочных этапах, и статистически значимо отличались от исходного уровня и показателей 1-й группы (p=0,044, p=0,038 соответственно).

Бальнеотерапия не оказывала выраженного влияния на психоэмоциональный статус больных. В 1-й группе больных изменения итоговых показателей по шкалам HARS и MADRS имели тенденцию к снижению, однако статистической значимости за весь период исследования не выявлено: точка 0 — 14,3 [9,3; 16,2] и 20,6 [18,5; 23,2] балла, 14-е сутки СКЛ — 13,8 [9,0; 14,8] и 18,2 [17,4; 22,2] балла, через 3 мес после СКЛ — 12,9 [8,5; 15,2] и 19,2 [17,9;23,0] балла и через 6 мес после СКЛ — 13,1 [8,8; 15,8] и 19,7 [17,5; 23,2] балла (p>0,05) соответственно. Напротив, во 2-й группе больных, которым в комплексе с бальнеотерапией проводили МЛТ, к 14-м суткам СКЛ наблюдалось статистически значимое снижение итоговых показателей по шкалам HARS и MADRS по сравнению с исходным уровнем (p=0,033, p=0,001 соответственно) и значениями в 1-й группе (p=0,041, p=0,006 соответственно).

В фазе последующего наблюдения (через 3 мес после завершения СКЛ) во 2-й группе у 32 (55,9%) больных итоговые показатели по шкалам HDRS и MADRS улучшились относительно значений, имевших место на 14-е сутки СКЛ, у 23 (39,6%) сохранялись стабильными и лишь у 3 (4,5%) ухудшились. Итоговые показатели по шкалам HARS и MADRS статистически значимо отличались от значений, зафиксированных на 14-е сутки СКЛ (p=0,034, p=0,046 соответственно), и показателей 1-й группы (p=0,038, p<0,001 соответственно). Через 6 мес во 2-й группе итоговые показатели по шкалам HARS и MADRS оставались стабильными, не имели статистически значимых отличий от показателей, зафиксированных через 3 мес после завершения СКЛ (p>0,05), и были статистически значимо ниже показателей больных в 1-й группе (p=0,0012, p<0,001 соответственно) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика средних итоговых показателей по шкалам HARS и MADRS в группах больных в фазе лечения и последующего наблюдения.

В 1-й группе число больных с клинически выраженной тревогой и депрессией практически не изменилось и составило 11 (20,3%) и 21 (38,3%) (до начала СКЛ — 13 (24,1%) и 23 (42,1%) соответственно). Во 2-й группе наблюдалось статистически значимое снижение числа больных с клинически выраженными симптомами тревоги и депрессии (с 14 (23,8%) до 7 (12,1%) и с 26 (44,4%) до 11 (19,0%) соответственно).

В ходе анализа динамики оценки больными КЖ по опроснику DLQI установлено, что к 14-м суткам СКЛ в обеих группах наблюдалось улучшение оценки КЖ: 1-й группе больных суммарный индекс DLQI снизился с 10,8±1,4 до 7,2±1,2 балла (p=0,053), во 2-й группе — с 11,2±1,3 до 6,6±1,2 балла (p=0,010). Установлены статистически значимые межгрупповые различия (p=0,033).

В фазе последующего наблюдения (через 3 мес после завершения СКЛ) в 1-й группе больных изменения суммарного индекса по опроснику DLQI, достигнутые на 14-е сутки СКЛ, являлись устойчивыми. Внутригрупповые различия по суммарному индексу DLQI на 14-е сутки СКЛ и через 3 мес после его завершения не достигали уровня статистической значимости. Во 2-й группе больных наблюдалось статистически значимое улучшение суммарного индекса по опроснику DLQI относительно показателя, зарегистрированного на 14-е сутки СКЛ (p=0,047), и значения больных 1-й группы (p=0,041). Через 6 мес после завершения СКЛ в 1-й группе больных произошло некоторое ухудшение среднего суммарного индекса по опроснику DLQI относительно показателя, зафиксированного через 3 мес после завершения СКЛ, однако не достигающее уровня статистической значимости. Во 2-й группе больных средний суммарный индекс КЖ по опроснику DLQI оставался стабильным и статистически значимо отличался от исходного уровня (p<0,001) и показателей 1-й группы (p=0,002) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика индекса КЖ в группах больных в фазе лечения и последующего наблюдения (опросник DLQI).

У больных обеих групп за все время наблюдения НЯ не зарегистрированы.

Обсуждение

Несмотря на разработанные стандарты лечения и ведения больных с истинной экземой, внедрение в дерматологическую практику новых эффективных методов и лекарственных препаратов, значительная часть применяемых терапевтических средств является недостаточно эффективной, особенно при наличии коморбидных ТДР. Так, в исследовании Е.В. Кавериной и соавт. [15] установлено, что лишь 60,6% больных с хроническими дерматозами выполняют рекомендации врача в полном объеме, 32,5% — частично и 7% больных практически не выполняют. При этом авторами установлено, что больные с экземой достоверно реже выполняли назначения врача по сравнению с больными псориазом. Среди основных причин выделены: недостаточная эффективность (38%) и высокая стоимость препаратов (36,3%). Как уже указывалось выше, перспективным направлением в лечении истинной экземы является СКЛ, основанное на применении естественных и преформированных лечебных физических факторов. Бальнеотерапия, являясь неотъемлемой частью СКЛ, на современном этапе рассматривается как патогенетический метод лечения и реабилитации больных истинной экземой. Ее положительный эффект доказан многочисленными исследователями. Так, в проспективном когортном исследовании с участием 1408 пациентов с экземой в результате 4—6-недельной бальнеотерапии у 90% было отмечено выздоровление (у 89% больных через 4 нед, у 97% через 6 нед) [16]. По данным S. Seite и соавт. [17], применение бальнеотерапии у больных с экземой способствовало улучшению показателей EASI и индекса КЖ по результатам опросников DLQI/CDLQI, уменьшению выраженности зуда и ксероза. Кроме того, авторы подчеркивают, что достигнутые позитивные изменения сохраняются длительно (в течение 6 мес).

Основой бальнеотерапии при экземе является наружное применение минеральных вод в виде ванн. Маломинерализованная вода «Аджи-Су» обладает уникальными лечебными свойствами благодаря содержанию в своем составе хлоридов, натрия, кремниевой и борной кислот, серы, йода и сероводорода и оказывает разнонаправленное терапевтическое воздействие [9, 10.]. Наличие хлоридов и натрия в воде способствует улучшению обменных процессов и активации пролиферации, усилению капиллярного кровотока, что сопровождается улучшением микроциркуляции в целом, ускорением рассасывания воспалительных очагов, активизацией противосвертывающей системы и, как следствие, обусловливает аналгезирующий, противовоспалительный и противозудный эффекты. Кроме того, «солевой плащ», сохраняющийся после хлоридных натриевых ванн, является источником пролонгированного воздействия на нервные окончания в коже, что рефлекторно обусловливает изменения в центральной нервной системе и гипоталамусе, заключающиеся в повышении процессов торможения и преобладании парасимпатических влияний вегетативной нервной системы [17]. Кремний обладает бактерицидным и антиоксидантным действием, способствует улучшению регенеративных процессов и усиливает иммунную защиту кожи, а также участвует в процессе роста придатков кожи [18]. В работе E. Racz и соавт. [19] показано, что диоксид кремния снижает кожную дегрануляцию базофилов, что потенциально может предотвратить цикл «зуд—царапина», распространенный у больных с экземой. По мнению ряда авторов, активность серы в коже обусловлена ее взаимодействием с цистеином и его катаболитами. Серная вода оказывает противовоспалительный, кератопластический и противозудный эффекты. Также сера, удаляя из клеток продукты метаболизма и нейтрализуя повреждающее действие свободных радикалов, оказывает выраженное антиоксидантное воздействие на кожу [19]. В других исследованиях показано, что серные воды оказывают влияние на активность иммунных клеток у больных с экземой. Так, в работе S. Valitutti и соавт. [20] установлено, что при применении серных ванн в крови больных с экземой отмечается подавление пролиферации T-лимфоцитов и выработки провоспалительных цитокинов (IL-2, IFN-γ). Йод, накапливаясь в очаге воспаления, способствует угнетению процессов альтерации и экссудации, тем самым снижая выраженность воспаления в тканях, стимулирует процессы регенеративной регенерации [21]. Кроме того, наличие йода в воде ванны способствует снижению содержания холестерина и липопротеидов низкой плотности крови. Бром оказывает седативное и вегетокорригирующее действие. В экспериментальных и клинических исследованиях доказано, что хлоридные натриевые йодобромные ванны способствуют возрастанию серотонина и гистамина в коже в 1,5—1,7 раза. Наряду с локальными сдвигами, зарегистрировано увеличение выброса в кровь универсального адаптогена-IL-1, запускающего каскад ответных реакций иммунной и гормонально-гуморальных систем, изменяется энергетика клеток с нарастанием в них аденозинтрифосфата (АТФ), креатинфосфокиназы и АТФ-фазной активности [22]. Сероводород ингибирует пролиферацию T-лимфоцитов, продукцию IL-2 и IFN-γ [23]. В работе В.Т. Базаева и соавт. [24] указано, что экзогенный сероводород способствует нормализации корково-подкорковых взаимосвязей и функции вегетативной нервной системы, ускоряет репаративные процессы, избирательно возбуждает каротидные хеморецепторы, регулирующие эндокринную функцию, оказывает влияние на сульфгидрильные группы белковых ферментативных систем при экземе.

МЛТ — известный физиотерапевтический способ системного воздействия, заключающийся в сочетанном применении постоянного магнитного поля (ПМП) и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). При этом МЛТ является не просто суммой влияния двух физических факторов — совмещение их носит характер однонаправленного синергически-резонансного воздействия, благодаря чему и происходят потенцирование положительного лечебного эффекта и удлинение периода последствия [11]. В механизме первичного действия МЛТ значимую роль отводят ориентационной перестройке жидких кристаллов, составляющих базис клеточной мембраны и многочисленных внутриклеточных структур. Интенсификация под влиянием МЛТ ионной активности в тканях является условием к активации биохимических процессов и клеточного метаболизма, что обусловливает изменения на клеточном, системном и организменном уровнях [11]. МЛТ оказывает иммуномодулирующее, десенсибилизирующее, нейротрофическое, противовоспалительное, аналгезирующее, противоотечное, репаративно-регенеративное, гипохолестеринемическое действие, что позволяет единовременно воздействовать на разные патогенетические звенья экземы. МЛТ у больных с истинной экземой снижает патологические проявления, обусловленные преимущественно гидропическими нарушениями кожи, в частности вакуолизацией эпидермоцитов, акантолизом и отеком дермы. Этот факт, по всей видимости, объясняется воздействием МЛТ на микрососудистое русло, что ультраструктурно проявляется в снижении отека эндотелиоцитов, возрастании числа пиноцитозных везикул, указывающих на интенсификацию транспортных процессов. Также доказано влияние МЛТ на восстановление содержания меланина в меланоцитах и кератогиалина в клетках зернистого слоя, что свидетельствует о нормализации секреторных процессов [24]. В свою очередь, нормализация меланогенеза сопровождается уменьшением клеток Лангерганса, указывающим на активность их функции. В работе Е.Г. Аспирян и П.Д. Новикова показано, что МЛТ у больных экземой позволяет нормализовать различные звенья иммунитета [25]. В исследовании Л.С. Кругловой [26] установлено, что дополнительное облучение воротниковой зоны и проекции надпочечников способствует элиминации дисбаланса в гуморальном звене иммунитета и оказывает выраженное десенсибилизирующее и противоаллергическое действие. Г.П. Никулина и М.С. Сиволапова [27] продемонстрировали, что под воздействием МЛТ у больных с экземой наблюдается устранение кожных проявлений и длительная ремиссия. Кроме того, МЛТ обладает седативным, анксиолитическим, снотворным и спазмолитическим эффектами. МЛТ способствует усилению процессов торможения в центральной нервной системе, вызывает вегетативные сдвиги вследствие воздействия на надсегментарные отделы вегетативных образований и преимущественное повышение парасимпатического тонуса [28].

Полученные в настоящем исследовании результаты полностью подтвердили выдвинутую гипотезу. Комплексное применение бальнеотерапии и МЛТ позволило статистически значимо снизить суммарный индекс EASI уже к 14-м суткам СКЛ, в то время как в группе больных, которым проводилась бальнеотерапия, статистически значимых изменений за весь период исследования не отмечалось. Не менее важное значение имеет устойчивость достигнутого клинического эффекта. Установлено, что комплексное лечение бальнеотерапией в сочетании с МЛТ является предпочтительным и не сопровождается снижением терапевтического эффекта через 6 мес после завершения СКЛ. Более чем у 80% больных, которым в комплексе с бальнеотерапией проводили МЛТ, суммарный показатель индекса EASI сохранялся на уровне 3 мес и лишь у 11,8% ухудшился, при том что в группе больных, которым проводили бальнеотерапию, этот показатель ухудшился у 77,5%. Эффективными лечебные интервенции считаются лишь тогда, когда они приводят к снижению EASI не менее чем на 50% от исходного показателя. В настоящем исследовании комплексное лечение бальнеотерапией в сочетании с МЛТ превосходило бальнеотерапию по частоте достижения PASI 50. В группе больных, которым в комплексе с бальнеотерапией проводили МЛТ, в целом индекс PASI снизился на 7,1 балла относительного исходного, а клиническая ремиссия наблюдалась у достоверно большего числа больных — 87,4%.

Наблюдаемое снижение уровней IL-4 и IL-13 в плазме крови больных на фоне 14-дневного лечения как бальнеотерапией, так и бальнеотерапией в сочетании с МЛТ свидетельствует об улучшении иммунного статуса. При этом необходимо отметить, что динамика изменений уровней IL-4 и IL-13 в плазме крови была более статистически значимо выражена на фоне комплексного лечения бальнеотерапией в сочетании с МЛТ. После 14 сут лечения у этих больных было зарегистрировано статистически значимое снижение IL-4 и IL-13 по сравнению с исходными значениями и показателями больных, которым проводили бальнеотерапию. Достигнутые позитивные изменения во время СКЛ у больных, которым в комплексе с бальнеотерапией проводили МЛТ, сохраняются длительно (как минимум в течение 6 мес). Уровни IL-4 и IL-13 в плазме крови статистически значимо отличались от исходных значений и показателей больных, которым проводили бальнеотерапию.

В настоящем исследовании у 66,2% пациентов были выявлены коморбидные ТДР, которые, как известно, через серотонергическую медиацию могут усугублять течение экземы. Результаты иммуногистохимического исследования биоптатов кожи свидетельствовали о наличии корреляции между экспрессией серотонинергических маркеров (SERT, 5-HT1А-рецептор и 5-HT2А-рецептор) и степенью тяжести поражения кожи, интенсивностью зуда, воспалительными показателями, оценкой тревоги и депрессии [29]. Вследствие этого, кроме основных терапевтических факторов, которые определяют показания к применению МЛТ при истинной экземе, важны и ее дополнительные анксиолитические и антидепрессивные эффекты. В этой связи выявленное положительное влияние комплексного применения бальнеотерапии и МЛТ на психоэмоциональный статус, что выражалось в снижении уровня тревоги по шкале HARS, выраженности депрессивных симптомов по шкале MADRS и уменьшении количества больных с клинически выраженными ТДР, является значимым результатом. Улучшение психоэмоционального статуса больных может объясняться стимуляцией образования эндорфинов и норадреналина в результате воздействия МЛТ[30].

В настоящее время считается, что терапевтическая стратегия при наличии экземы должна быть направлена не только на достижение очередной ремиссии, но и на ее максимальную пролонгацию при удовлетворительном КЖ больных. Таким образом, одним из значимых результатов настоящего исследования является подтверждение более выраженного положительного влияния комплексного лечения с использованием бальнеотерапии в сочетании с МЛТ на КЖ больных в сравнении с только бальнеотерапией.

Полученные данные по профилю безопасности свидетельствуют о хорошей переносимости комплексного применения бальнеотерапии и МЛТ.

Заключение

Показано преимущество комплексного применения бальнеотерапии и МЛТ по сравнению с бальнеотерапией у больных с истинной экземой при СКЛ. Комплексное применение бальнеотерапии и МЛТ снижает показатели воспалительных биомаркеров, улучшает дерматологический и психоэмоциональный статус, параметры КЖ и хорошо переносится. Более выраженная эффективность комплексного применения бальнеотерапии и МЛТ по сравнению с бальнеотерапией отражает разнообразие патофизиологических механизмов истинной экземы и наличие нескольких мишеней для патогенетической терапии.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Л.Н. Гуменюк, Д.В. Прохоров; сбор и обработка материала — Ю.В. Шеренговская; анализ полученных данных — Н.А. Горлова, У.И. Баснаев; написание текста — Л.Н. Гуменюк; редактирование — Н.Э. Каракурсаков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.