Cпастическая кривошея (СК) является наиболее частым видом локальной мышечной дистонии, которая проявляется патологическим положением головы и/или насильственными движениями в мышцах шеи. Распространенность заболевания составляет 1 на 10 000 населения. Заболевание дебютирует в любом возрасте, чаще от 30 до 60 лет. Этиология СК до настоящего времени не установлена, заболевание считается идиопатическим. Согласно современным представлениям, СК является результатом нарушения функционирования базальных ядер, оральных отделов ствола головного мозга [9]. Кроме центрального обсуждается и периферический (миофасциальный гипертонус, суставные шейные блокады) механизм заболевания [8].
Более 20 лет ботулотоксин типа А (БТА) используется для лечения мышечных гиперкинезов. В основе действия ботулинического токсина лежит пресинаптическая блокада периферической ацетилхолинергической передачи в нейромышечном синапсе. Возникает временная химическая денервация мышцы с развитием миорелаксации.
Клиническая картина СК складывается из 2 основных синдромов: патологического положения головы и насильственных движений в мышцах шеи [3, 9]. Наиболее частыми клиническими вариантами СК являются тортиколлис (поворот головы в сторону), латероколлис (наклон головы в сторону) и их комбинации. Ретроколлис (запрокидывание головы кзади) и антероколлис (наклон головы вперед) встречаются реже. Большинство пациентов с СК испытывают боль, которая наряду с патологической установкой головы и непроизвольными движениями значительно снижает качество жизни. Существует мнение, что после инъекций ботулотоксина выраженность боли по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) уменьшается [9]. Исследования последних лет показали эффективность применения БТА в лечении не только мышечной гиперактивности, но и болевых синдромов: головной боли напряжения, мигрени, кластерной головной боли и миофасциальных болевых синдромов шеи, плечевого пояса и спины [2, 7, 12].
Цель настоящего исследования - определение характера болевого синдрома при СК и оценка его динамики при лечении инъекциями препарата БТА (диспорт).
Обследовали 53 пациентов (42 (79,2%) женщины и 11 (21,8%) мужчин) с идиопатическй формой СК в возрасте от 20 до 79 лет (в среднем 44±19 лет), с длительностью заболевания от 1 мес до 15 лет (в среднем 6 лет).
Все пациенты до начала лечения проходили неврологический осмотр, направленный на выявление клинических проявлений поражения шейных сегментов, включая спинномозговые корешки и плечевое сплетение. Оценка проявлений СК проводилась по Рейтинговой шкале спастической кривошеи Западного Торонто (TWSTRS), включающей 3 подшкалы, каждая из которых состоит из признаков, оцениваемых в баллах: подшкалу тяжести кривошеи (максимум 35 баллов), подшкалу нетрудоспособности (максимум 30 баллов) и подшкалу боли (максимум 20 баллов) [4].
Диспорт (Ипсен Биофарм Лтд., Великобритания) вводился в индивидуальной для каждого пациента дозе (от 500 до 1000 ЕД) в соответствии с инструкцией по применению. Наиболее часто инъекции производились в грудино-ключично-сосцевидную мышцу (в среднем 150 ЕД), мышцу, поднимающую лопатку (в среднем 100 ЕД), ременные мышцы головы и шеи (в среднем 250 и 100 ЕД соответственно), лестничные мышцы (в среднем 100 ЕД), реже - в трапециевидные (в среднем 150 ЕД) и подзатылочные мышцы (в среднем 100 ЕД). Оценивалась динамика изменения показателей по шкале TWSTRS и неврологических нарушений до инъекции и через 1 мес после инъекции ботулотоксина. Оценка выраженности СК и болевого синдрома проводилась по вышеописанным методам.
Для статистической обработки результатов была использована программа Statistic с расчетом средней арифметической взвешенной, доверительного интервала, ошибки, с использованием непараметрических методов оценки выборки (статистический уровень значимости и t-критерий Стьюдента для зависимых выборок) и определением коэффициента достоверности р. Значимыми считались различия при р<0,05.
При оценке алгического синдрома учитывались пальпаторная болезненность мышц шеи, зоны болезненности по сегментарной схеме иннервации тела человека. У 8 (15,1%) больных имелся изолированный латероколлис, изолированный тортиколлис - у 13 (24,5%), ретро- или антероколлис - у 6 (11,3%), сочетанный (тортиколлис в сочетании с латероколлисом) - у 28 (49,1%) пациентов. Поворот головы у 30 (60%) пациентов сопровождался подъемом плеча.
Изолированный латероколлис приводил к более тяжелым клиническим проявлениям по всем подшкалам TWSTRS по сравнению с другими формами СК (р<0,01) (см. таблицу). Степень болезненности была наибольшей у пациентов с изолированным латероколлисом, она достигала в среднем 14,2±1,0 из 20 баллов. Анализ оценки пациентами собственной нетрудоспособности показал большую дезадаптацию пациентов с латероколлисом по сравнению со всеми другими формами СК (р<0,01).
Алгический синдром наблюдался у 51 (96,2%) пациента, болезненность легкой степени была у 36,3%, средней степени - у 39,4%, тяжелой степени - у 24,3%. Большинство пациентов предъявляли жалобы преимущественно на болезненность и в меньшей степени на патологическую позу головы и шеи. Наиболее болезненными при пальпации оказались передняя лестничная, грудиноключично-сосцевидная мышцы, мышца, поднимающая лопатку, а также ременные мышцы головы и шеи. Болезненность в большинстве наблюдений соответствовала напряженной мышце. Пациенты предъявляли самые различные жалобы: от постоянной, монотонной боли с четкой локализацией до мучительной и жгучей, с явлениями дизестезии и иррадиацией боли в руку. Эти жалобы предполагают наличие в структуре болевого синдрома у пациентов с СК нейропатического компонента. У 75% пациентов с болевым синдромом наблюдались признаки плечевой плексопатии. Данный характер болей по международным критериям соответствует нейропатической [10].
В зависимости от характера и локализации повреждения плечевая плексопатия проявляется разнообразными клиническими синдромами. У пациентов с плечевой плексопатией у 45% наблюдалось нарушение функции нижнего ствола плечевого сплетения, что проявлялось слабостью в мышцах предплечья и кисти и нарушениями чувствительности на внутренней поверхности предплечья и плеча. В 22% наблюдений отмечалось проксимальное поражение плечевого сплетения, проявляющееся нарушением функций верхнего ствола плечевого сплетения, что клинически определялось слабостью проксимальных мышц верхней конечности на пораженной стороне и нарушением чувствительности на наружной поверхности плеча и предплечья, а также снижением бицепс-рефлекса. В 33% наблюдений при СК было выявлено тотальное поражение всего сплетения, при котором определялся легкий парез мышц всей конечности с нарушением чувствительности. У 85% пациентов с нейропатическим компонентом болевого синдрома длительность заболевания не превышала 5 лет. Можно предположить наличие дополнительного механизма компрессии сплетения на ранних этапах формирования СК и изменение топографических взаимоотношений «мышцы-сплетение» при более длительном течении болезни.
Ноцицептивная мышечная боль наблюдалась в 25% случаев, при этом 83% пациентов с соматогенной болью имели длительность заболевания СК 6 лет и более. Можно предположить, что боль при СК является следствием спазма мышц, т.е. болевой синдром по происхождению является миогенным. Длительный спазм вызывает изменения в архитектонике сократительной ткани, а также в структуре рецепторного аппарата, что приводит к афферентной и эфферентной дезорганизации в мышце. Ослабляются механизмы торможения потока афферентации из деформированной мышцы, а это в свою очередь означает преобразование любого периферического сигнала в ноцицептивный, т.е. его качественное изменение без повышения общего уровня [7, 8]. Наличие длительного течения заболевания подтверждает теорию возникновения и персистирования миогенной боли. У 67% пациентов боль носила смешанный характер.
Наибольшее количество наблюдений нейропатической боли было среди больных с редкими формами СК (ретроколлис и антероколлис) - 50%, а также среди пациентов с изолированным тортиколлисом - 42,86%, латероколлисом - 40%. Реже плечевое сплетение вовлекалось в патологический процесс при сочетанной форме СК - 31,25%. Достоверных различий зависимости наличия плексопатии от формы СК не выявлено (р>0,05).
До введения диспорта тяжесть проявлений СК по подшкале тяжести кривошеи TWSTRS варьировала от 3 до 24 баллов (в среднем - 14,8±2,0 баллов), по подшкале нетрудоспособности- от 0 до 27 баллов (в среднем -12,9±2,7 балла), а выраженность болевого синдрома по подшкале боли составляла от 0 до 18 баллов (в среднем - 11,3±1,7 балла). Общая оценка по шкале TWSTRS была от 15 до 62 баллов (в среднем - 38,4±5,1 баллов). Через 1 мес после инъекции тяжесть проявлений варьировала от 3 до 17 баллов (в среднем - 10,3±1,9 балла), нетрудоспособность - от 0 до 21 балла (в среднем - 7,1±2,4 балла), болезненность - от 0 до 15 баллов (в среднем 5,1±1,0 балла). Общая оценка по шкале TWSTRS составила от 5 до 58 былла (в среднем - 23,8+5,1 балла). Таким образом, логично констатировать, что после инъекций диспорта выраженность болей, оцененная по шкале боли TWSTRS, уменьшилась у 100% пациентов в среднем на 6,2±1,2 балла (55%, p<0,01).
Уменьшение болевого синдрома при СК происходило раньше (на 4-й день после инъекции), чем уменьшение напряженности мышц (на 7-8-й день после инъекции). Если болезненность после инъекции диспорта согласно TWSTRS уменьшилась на 55% (p<0,01), то напряженность - на 30,7% (p<0,01) (от 15 до 80% улучшения согласно шкале тяжести кривошеи). Уменьшение боли было более значительным у пациентов с нейропатическим компонентом болевого синдрома (в среднем на 63,58%), чем у пациентов без вовлечения плечевого сплетения (в среднем на 43,05%, p<0,01).
Наиболее заметное уменьшение алгического синдрома (15,0±1,0 балла по подшкале боли TWSTRS в среднем до инъекции, 5,33±1,4 балла - после, т.е. на 64,4%, p<0,01) наблюдалось у пациентов с небольшим (до 5 лет) сроком заболевания и малой выраженностью СК (до 30 баллов по TWSTRS). У пациентов с выраженными проявлениями (более 30 баллов по TWSTRS) и давним сроком заболевания (более 5 лет) боль уменьшалась в меньшей степени - 7,5±2,0 балла по TWSTRS в среднем до инъекции, 4,83±1,6 балла - после (в среднем на 35,6%, p<0,05).
Различная степень уменьшения болевого синдрома может быть объяснена гипотезой ранних структурных изменений при хронизации болевых синдромов [1]. Показано, что интенсивная ноцицептивная импульсация приводит к гибели ингибирующих гамма-мотонейронов в спинном мозге, в норме находящихся в постоянной тонической активности и подавляющих ноцицептивные импульсы. Таким образом, нарушается равновесие между ноцицептивной и антиноцицептивной системами, и болевое ощущение может возникнуть в отсутствие болевого стимула. Важным механизмом, обусловливающим стойкость болевого синдрома, является центральная сенситизация. Спазм мышц при СК приводит к активации нейронов заднего рога спинного мозга. Именно образование гиперреактивной структуры в заднем роге с одновременным ослаблением тормозных процессов вследствие сложных нейрофизиологических процессов в мышце, сегментах спинного мозга и супрасегментарных структурах приводят к появлению боли при любой неболевой периферической стимуляции [7, 11].
Наблюдение подтвердило, что боль - одна из основных жалоб пациентов при СК [8]. Можно предположить, что боль при СК является следствием спазма мышц, т.е. болевой синдром по происхождению является миогенным. Длительный спазм вызывает пространственное изменение в архитектонике сократительной ткани, а также в структуре рецепторного аппарата и приводит к афферентной и эфферентной дезорганизации в мышце.
Кроме того, локальное изменение гемодинамики, вследствие спазма приводит к ишемии ткани, высвобождаются серотонин, простагландины и другие медиаторы воспаления, вызывающие боль и последующий рефлекторный спазм. Таким образом, образуется замкнутый круг: спазм-боль-спазм. Боль, приводящая к локальному спазму, возможна и вследствие патологической гиперреактивности мышечных веретен, в частности интрафузальных [12].
По результатам нашего наблюдения болевой синдром нередко был обусловлен вовлечением в патологический процесс плечевого сплетения. У пациентов с СК наиболее вероятно вовлечение первичных стволов плечевого сплетения, расположенных в области наиболее часто спазмируемых мышц (лестничные мышцы, непосредственно к которым прилежат стволы, мышца, поднимающая лопатку, грудино-ключично-сосцевидная кнаружи и др.). Таким образом, стволы могут сдавливаться тонически напряженными мышцами.
Было предложено несколько теорий анальгетического эффекта препаратов на основе ботулотоксина. Наиболее очевидным кажется предположение, что ослабление мышечного сокращения разрывает порочный рефлекторный круг, что приводит к уменьшению высвобождения различных веществ, сенсибилизирующих мышечные ноцицепторы. Вероятно, имеет место и непрямое действие. Ботулотоксин влияет на активность интрафузальных мышечных волокон. Поскольку афференты мышечных веретен имеют важные супраспинальные проекции, изменение их активности после инъекций ботулотоксина может изменять активность сенсорных систем на уровне ЦНС [7]. Ряд авторов [5, 6] высказали предположения о прямом влиянии ботулотоксина на сенсорную систему. Основанием для такого предположения послужили экспериментальные данные об аксональном транспорте меченого радиоактивным изотопом токсина из пресинаптической области в спинной мозг. Недавно также было обнаружено, что ботулинический токсин способен модулировать экспрессию не только ацетилхолина, но и других нейротрансмиттеров, например субстанции Р и энкефалинов, являющихся частью антиноцицептивной системы [5]. Таким образом, ботулотоксин обладает ретроградным влиянием.
Инъекции препарата БТА (диспорт) при лечении СК достоверно уменьшают алгический синдром при лечении СК в среднем на 55%. Противоболевой эффект ботулинотерапии формируется раньше миорелаксирущего, уменьшая как миогенный, так и нейропатический компоненты болевого синдрома. Поскольку эффективность диспорта выше у пациентов с меньшим сроком заболевания, ботулинотерапию целесообразно начинать как можно раньше от начала заболевания до формирования стойкого и выраженного дистонического и алгического синдромов.