Игровая зависимость (гемблинг) в последние годы стала одной из актуальных социальных и медицинских проблем российского общества. В связи с повсеместным распространением игровых автоматов и отсутствием контроля данного вида игорного бизнеса на рубеже веков среди населения практически во всех возрастных группах началась своеобразная гемблинг-эпидемия. Нарастающая распространенность патологической зависимости от игры многих людей в России привела к нищете, а кого-то и к самоубийству. Поэтому в 2009 г. Государственная Дума Российской Федерации приняла закон о запрещении игорных заведений (казино, залов игровых автоматов и т.д.) на территории страны, кроме специальных игорных зон, которых планировалось всего пять.

В МКБ-10 [1] патологическая зависимость от азартных игр пока рассматривается в разделе F60-F69 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» и относится к рубрике «Расстройства привычек и влечений» (F63) наряду с пироманией, клептоманией и трихотиломанией.

Вместе с тем гемблинг стал первой нехимической зависимостью, который международное профессиональное сообщество признало собственно аддиктивным расстройством. В последней американской классификации DSM-V [2], принятой в 2013 г., патологический гемблинг уже диагностируется как поведенческая аддикция в разделе «Зависимости и сопутствующие расстройства» (Addiction and related disorders). Основанием для этого стало сходство химических и нехимических зависимостей по следующим позициям: основные симптомы (критерии), коморбидные расстройства, общая наследственность, данные функциональной визуализации о нейрокогнитивном профиле, эффективные методы лечения (например, когнитивно-поведенческая психотерапия, налмефен).

По степени вовлеченности гемблинг подразделяется на следующие виды:

Социальный (беспроблемный) гемблинг. Игра - это развлечение, которое не имеет негативных последствий. Пациенты контролируют свою игровую активность, редко играют и редко думают об игре.

Частый (регулярный) гемблинг - промежуточный этап между социальным и проблемным гемб­лингом. Игра становится важной частью жизни. Гемблеры сфокусированы на одном типе игры, но не теряют контроль над частотой игры и затратами на игру.

Проблемный гемблинг. Пристрастие к азартной игре может влиять на профессиональную деятельность; долгосрочные цели и амбиции пациентов часто связаны с гемблингом; они часто думают об азартной игре как о второй работе или источнике дохода; они могут потратить деньги, предназначенные для других целей. Могут уменьшить или прекратить игру на какой-то период. У игроков начинаются проблемы в общении с близкими из-за времени и средств, затраченных на игру.

Патологический (компульсивный) гемблинг признан расстройством и в МКБ-10, и в DSM-V. Некоторые исследователи объединяют под названием «проблемный гемблинг» как проблемный, так и патологический гемблинг.

Профессиональный гемблинг. Игровая активность плановая и систематическая. Азартная игра - их основной источник дохода. Некоторые профессиональные игроки имеют предрасположенность к патологическому гемблингу и со временем могут перей­ти в категорию проблемных и патологических игроков (цит. по [3]).

В современных исследованиях распространенности гемблинга приводятся данные о вовлеченности в зависимость от 0,2 до 5,3% населения развитых стран [4, 5]. По данным самого масштабного и методически выдержанного в настоящее время эпидемиологического исследования, распространенность игровой зависимости в США составила 0,42% населения [6]. Между тем в развитых странах и регионах Юго-Восточной Азии (Гонконг, Сингапур, Макау) эти цифры выше: число патологических гемблеров составляет 1,8-2,5% населения [7]. В Корее распространенность патологического и проблемного гемблинга составляет 0,8-3% населения [8]. Объективные данные по эпидемиологии игровой зависимости в Российской Федерации отсутствуют.

Согласно международному опыту терапию гемблинга можно условно подразделить на немедикаментозную и фармакотерапию. Из немедикаментозной в основном используется психотерапия, чаще других это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), а также 12-шаговые программы, реализуемые в группах «Анонимные игроки» (АИ). Иногда эти методы используются в комплексе. Из фармакотерапии при гемблинге на сегодня доказана эффективность трех групп препаратов: антидепрессантов, антагонистов опиоидных рецепторов и нормотимиков. Предпринимались попытки, иногда успешные, использовать препараты других групп (атипичные нейролептики, акатинол-мемантин и т.д.), однако этот опыт нуждается в дополнительных клинических исследованиях с учетом стандартов доказательной медицины. Рассмотрим подробно указанные виды терапии.

Ориентация больных с патологическим гемб­лингом на лечение и реабилитацию, в частности, определяется: 1) растерянностью перед давлением социума и субъективной неразрешенностью конфликта другим способом; 2) переживаниями страха, вины и несостоятельности; 3) ослаблением саморегуляции [9].

При зависимости от игры наиболее популярным в США до недавнего времени было участие в группах взаимопомощи АИ [10], однако эффективность этого невысока. Примерно 70-90% посетителей групп АИ выбывают на первых этапах участия в терапии и лишь 10% становятся активными членами, из них только у 10% наблюдается ремиссия в течение года и более [11, 12]. В другом исследовании эффективности посещения общества АИ приводятся данные лишь о 8% больных с годовой ремиссией, причем сообщается, что абсолютное большинство выбывают из программы уже после 1-2 встреч [13].

Более высокие результаты, до 55% [14], достигаются при применении комбинированной терапии, включающей индивидуальную психотерапию, групповую терапию и участие в группах АИ.

Украинские наркологи [15] зарегистрировали три патента на лечение игровой зависимости с помощью рефлексотерапии, а также психотерапии, которая проводится по типу разработанного А.Р. Довженко «кодирования» лиц с алкогольной зависимостью. Однако результатов контролируемых исследований данного метода в сообщении не приводится.

В настоящее время наиболее исследованной и эффективной в отношении гемблинга является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Теоретические основы КПТ включают когниции (например, ошибочные мысли) и психобиологические состояния (например, физиологическое возбуждение), что составляет в свою очередь два доминирующих подхода к объяснению зависимости от азартных игр. Большинство вариантов КПТ для лечения гемблинга показали свою клиническую пользу по сравнению с отсутствием лечения, а самые строгие клинические испытания свидетельствуют об эффективности комбинированного когнитивно-поведенческого подхода [16, 17].

Среди множества методов КПТ преимущественно используется поведенческая терапия - терапия отвращения, имажинальная десенсибилизация [18, 19], реструктурирование опыта решения проблемы, тренинг социальных навыков, научение навыкам предотвращения срывов [20, 21]. Из собственно методик когнитивной терапии показана важная роль когнитивной реструктуризации [22]. N. Petry и соавт. [23] сообщили об эффективности коротких психотерапевтических сеансов, включавших одну 10-минутную консультативную, одну мотивационную и три сессии КПТ, эффект от которых достаточно четко выявлялся и через 9 мес после окончания терапии.

Норвежскими исследователями [24] была установлена эффективность краткосрочных когнитивно-поведенческих групповых сеансов при патологическом гемблинге. В другом сравнительном исследовании, проведенном австралийскими специалистами [25], 19 женщин - патологических игроков - лечились с помощью программы КПТ. В то время как у патологических игроков контрольной группы улучшения поведения в плане азартных игр и психологического функционирования отмечено не было, у женщин, лечившихся по программе КПТ, имело место значительное улучшение в период лечения, причем терапевтический эффект сохранялся на протяжении 6 мес. Первое рандомизированное исследование, направленное на сравнение когнитивной и поведенческой терапии, было проведено также D. Smith и соавт. [26].

В недавнем Кохрейновском систематическом обзоре [27], посвященном методам психотерапии гемблинга, делается общий вывод об эффективности КПТ по показателям снижения интенсивности игрового поведения и других симптомов патологического пристрастия к азартным играм сразу же после терапии. Однако отмечено, что длительность терапевтического эффекта остается неизвестной. Существуют предварительные доказательства определенной выгоды от мотивационного интервьюирования для снижения интенсивности игрового поведения, но это не всегда влияет на другие симптомы патологического пристрастия к азартным играм. Существуют также определенные доказательства, свидетельствующие о возможной пользе интегративной терапии и других психологических методов лечения патологического пристрастия к азартным играм. Авторы обзора сделали вывод, что в настоящее время еще мало исследований и недостаточно доказательств, чтобы уверенно оценить эффективность предложенных методов лечения. Они указывают, что бо'льшая часть результатов получена в исследованиях, имеющих существенные ограничения с позиций доказательной медицины. Поэтому полученные данные могут отражать завышенную эффективность лечения.

В.В. Зайцев и А.Ф. Шайдулина [28] разработали поэтапную программу терапии гемблинга. Они выделили диагностический этап, этап психообразования, этап создания контроля над побуждением к игре и этап регуляции состояния транса. Диагностический этап включает постановку диагноза, определение пациентом стадии игровой зависимости, выяснение индивидуальных особенностей фаз игрового цикла. Психообразовательный этап направлен на осознание пациентом необходимости полного отказа от игры. Пациенту рассказывают о причинах и симптомах заболевания, его течении и методах лечения, типичных ситуациях, провоцирующих срыв, а также о вариантах отношений с окружающими при отказе от игры. Пациенту предлагают вообразить свою жизнь, в которой никогда не будет игры. Если его желание играть резко усиливается, он должен осознавать, насколько трудно и сколь необходимо его контролировать. Этап создания стратегий контроля над побуждением к игре направлен на понимание пациентом того, что: 1) с момента игрового срыва он не в состоянии контролировать свое поведение; 2) отсутствие осознаваемого желания играть не означает способности контролировать игровой импульс. Пациент обучается осознавать и различать постоянное желание играть и резкое ситуационное усиление игрового импульса под воздействием внешних обстоятельств. Контроль за игровым поведением достигается путем выработки у пациента способности замечать признаки надвигающегося срыва: усиление фантазий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровлении. Регуляция состояний транса происходит благодаря достижению пациентом понимания того, каким образом он вводит себя в состояние транса после принятия решения играть и как он может контролировать этот процесс. Пациент должен научиться анализировать ошибочные решения и выявлять связанные с игрой иррациональные установки, а также касающиеся игры и ее последствий мотивы поведения. Этап планирования состоит в составлении программы ближайших жизненных задач: выплата долгов, восстановление финансового благополучия, нормализация рабочих отношений. Для профилактики срыва важно обсудить причины прежних срывов и выработать мотивацию к постановке задачи контроля игрового поведения и - шире - овладения навыками эмоциональной саморегуляции.

В.Г. Старшенбаум [29] считает, что для изоляции патологического игрока от привычного окружения целесообразна госпитализация на 2-3 мес, во время которой для купирования сопутствующего депрессивного синдрома обычно применяется литий, а также начинается психодинамическая терапия. Используется также имажинальная десенситизация, когда больной представляет себя способным воздержаться от игры в различных все более провоцирующих ситуациях. Пациенту также дают парадоксальное предписание играть в соответствии со строгим режимом, разработанным терапевтом. Эффективна групповая психотерапия, направленная на работу с образами и эмоциями, а также с проблемами общения, поскольку аддикты обычно испытывают значительные затруднения в этих сферах. Эффективным является участие в группах взаимопомощи АИ (они функционируют подобно группам «Анонимные алкоголики»). Используются публичные признания, групповое давление и пример бывших пациентов, бросивших игру. Лечение начинается с 2-3-недельного курса индивидуальной поддерживающей терапии, направленной на преодоление фазы разочарования. Затем с пациентом и его семьей заключают контракт, согласно которому он обязуется сделать все возможное для избежания срыва. Проводится групповая терапия, фокусированная на коррекцию манипулятивного поведения и выработку мотивации к участию в сообществе АИ, с помощью которого пациент решает свои финансовые и семейные проблемы.

А. Щербаков и соавт. (цит. по [30] описывают четыре этапа лечения гемблинга с помощью психодрамы: 1) создание мифа о собственном болезненном состоянии; 2) работа с генограммой: интрапсихическое дистанцирование от семейного наследия; 3) разыгрывание истории о собственном «большом марафоне»; 4) проработка раннего детского опыта и проблем, существующих в период терапии.

Автором настоящей работы [31, 32] были предложены следующие этапы КПТ при гемблинге.

1. Преодоление анозогнозии. Проводится мотивационное интервью, где выясняются мотивации пациента на лечение, предпринимаются попытки ее повышения, обсуждаются возможные перспективы изменения поведения. 2. Идентификация триггеров - ситуации, которые чаще всего приводят к началу игрового цикла. Когда аддикт осознает свои триггеры, он может выбрать модели альтернативного поведения в этой ситуации. Формируется список альтернативных действий. 3. Ведение дневника с обязательной фиксацией ситуаций, связанных с положительными и отрицательными эмоциями, а также провоцирующих тягу к игре. 4. Проведение планирования альтернативных действий на ближайшую (до следующего сеанса) перспективу. На последующих сеансах рассматриваются использованные поведенческие стратегии. Используется словесное поощрение успехов пациента. Происходит расширение списка альтернативных действий. 5. Параллельное обучение пациента технике релаксации, а также элементам аутотренинга; рекомендовано использовать эти техники не менее 20-30 мин в день. 6. Сопутствующая фармакотерапия.

Инновационные технологии не обошли стороной и терапию гемблинга. Шведские специалисты [33] сообщили об успешном проведении КПТ по Интернету (ИКПТ). После рекламы в общей сложности 284 участника начали 8-недельную программу ИКПТ с минимальным контактом терапевта по электронной почте и посредством еженедельных телефонных звонков продолжительностью менее 15 мин. Среднее время, затраченное на каждого участника, в том числе телефонных разговоров, электронной почты и администрации, составило 4 ч. ИКПТ привела к статистически значимому снижению балльной оценки гемблинга, тревоги и депрессии, а также к повышению качества жизни. Отдаленные результаты на 6, 18 и 36 мес после ИКПТ показали, что эффект лечения был устойчивым.

В области фармакотерапии зависимости от игры наиболее изученными оказались антидепрессанты.

C. DeCaria и соавт. [34] указывали на эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и кломипрамина.

Имеется несколько исследований, проведенных в соответствии со стандартами доказательной медицины. В одном из плацебо-контролируемых исследований [35] была отмечена эффективность кломипрамина в отношении обсессивно-компульсивной симптоматики у больных патологическим гемблингом. В другой работе [36] сходные данные были получены при применении флувоксамина. При этом средние дозы антидепрессантов группы СИОЗС были выше, чем обычно используемые у больных депрессией, и к концу лечения они составили 195 мг/сут флувоксамина и 51 мг/сут пароксетина. Но эти авторы [37] отмечают также быстрое появление и плацебо-эффекта. Двойное слепое плацебо-контролируемое 16-недельное исследование эффективности пароксетина при патологическом гемблинге было проведено J. Grant и соавт. [38]. Они отметили более высокую, но не достигавшую степени достоверности эффективность пароксетина по сравнению с плацебо (у 59% больных против 49% при плацебо). Этой же группой авторов [39] была установлена эффективность сертралина (в дозе 50-150 мг/сут), статистически не превышавшая влияния плацебо в пилотном исследовании, касавшемся лечения гемб­линга. Этими же исследователями при кратковременном слепом изучении была установлена эффективность флувоксамина [36], подтвержденная затем в двойном слепом плацебо-контролируемом 16-недельном перекрестном исследовании [37]. Вместе с тем они не делают окончательного вывода об эффективности флувоксамина из-за необычно высокого уровня плацебо-эффекта [36].

Противоречивые данные были получены при использовании для лечения патологического гемб­линга бупропиона. В одной из работ [40] была установлена равная эффективность бупропиона и налтрексона, но в другом исследовании [41] бупропион оказался недостоверно ниже плацебо по эффективности терапии (у 35,7% против 47,1% пациентов соответственно).

Открытое 10-недельное исследование терапевтического действия эсциталопрама, проведенное D. Black и соавт. [42], показало его эффективность и хорошую переносимость при лечении 19 пациентов с патологическим гемблингом. Сходные данные были получены J. Grant и соавт. [43], которые показали, что эсциталопрам улучшал психoсоциальное функционирование и качество жизни патологических гемблеров, снижал их игровую активность и сопутствующую тревогу. Той же группой авторов [44] в открытом исследовании были показаны эффективность и хорошая переносимость нефазодона^[1] в дозах 100-550 мг/сут.

Большие перспективы в лечении игровой зависимости представляют антагонисты опиоидных рецепторов, непосредственно влияющие на тягу к игре. Так, израильские специалисты [45] провели сравнительное 4-летнее исследование четырех препаратов разных групп: налтрексона, топирамата, бупропиона и эсциталопрама. Активная фаза лечения длилась 2 года, а затем 2 года последующего наблюдения. К концу второго года выбыли из исследования 34 (43%) из 78 пациентов, включенных в протокол, и еще 1 в последующие два года. Все препараты оказались достаточно эффективными, однако в группе пациентов, лечившихся налтрексоном, число преждевременно выбывших из исследования пациентов было наименьшим. Имеется также плацебо-контролируемое исследование [46], в котором была установлена эффективность налтрексона в средней суточной дозе 188 мг (при алкоголизме средняя доза составляет 50 мг/сут) у тяжелых патологических гемблеров. В более позднем исследовании тех же авторов [47] была отмечена одинаковая эффективность низких (50 мг/сут) и более высоких (100 и 150 мг) доз налтрексона, которые хорошо переносились пациентами.

Исследовалась эффективность другого антагониста опиоидных рецепторов - налмефена. Речь идет о мультицентровом исследовании PG YBOCS [47]. В нем сравнивался эффект суточных доз в 25, 50 и 100 мг по сравнению с плацебо. Дозы в 25 и 50 мг налмефена оказались достоверно эффективнее плацебо. У 59,2% пациентов, получавших 25 мг/сут, отмечено «значительное улучшение» или «улучшение» по сравнению с 34,0% в группе получавших плацебо. При дозе 50 мг/сут было отмечено больше побочных эффектов. Авторы сделали вывод, что при патологическом гемблинге суточная доза 25 мг является более адекватной [48]. В более позднем исследовании те же авторы [49] оценивали эффективность и безопасность налмефена в суточных дозах 20 и 40 мг по сравнению с плацебо. Препарат в обеих дозировках превосходил плацебо, причем в дозе 40 мг эффект был несколько более выражен и наступал быстрее.

В.Д. Менделевич [50] сообщил об эффективности пароксетина при терапии сочетанной аддиктивной патологии гемблинга и наркозависимости. Наш собственный клинический опыт [32] свидетельствует об эффективности антидепрессантов группы СИОЗС циталопрама и пароксетина (феварина) в качестве базовой фармакотерапии гемблеров при сочетании с когнитивно-поведенческой психотерапией. Другие российские исследователи также отметили эффективность применения при гемблинге блокаторов опиатных рецепторов, а также нейролептика рисполепта [51, 52].

Третьей группой препаратов, широко используемых для терапии гемблинга, являются нормотимики. D. Black и соавт. [53] установили при гемблинге эффективность антиэпилептического препарата карбамазепина в открытом проспективном 10-недельном исследовании. Сравнительное открытое рандомизированное 12-недельное исследование других антиэпилептических средств - топирамата и флувоксамина - показало их равную эффективность при монотерапии гемблинга у мужчин [54].

Известно, что зависимость от игры часто коморбидна биполярному расстройству [55]. Это обусловило попытки использования при гемблинге препаратов лития [56]. S. Pallanti и соавт. [44] при патологическом гемблинге установили одинаковую эффективность лития и вальпроата. Литий оказался также эффективным в отношении симптомов гемб­линга у пациентов с биполярными аффективными расстройствами [57].

Для лечения гемблинга использовались и нейролептики. Так, атипичный нейролептик оланзапин, который использовался в кратковременном лечении игромании, оказался не более эффективным, чем плацебо [58]. Более того, было отмечено большое число пациентов, прекративших прием препарата в ходе исследования. Отрицательные результаты были получены и при оценке эффективности оланзапина при лечении гемблеров с пристрастием к видеопокеру [59].

Открытое 10-недельное исследование терапевтической эффективности акампросата (8 нед приема препарата и 2 нед последующего наблюдения) позволило установить его положительное действие и хорошую переносимость у 26 пациентов (11 мужчин и 15 женщин) с патологическим гемблингом [4].

Интересные данные были получены D. Grant и соавт. [60] при применении мемантина, который, будучи антагонистом NDMA-глутаматных рецепторов, широко используется для лечения когнитивных расстройств при различных органических заболеваниях мозга и деменциях различного генеза. Эффективность препарата у 29 гемблеров выражалась в достоверном снижении показателей PG YBOCS (см. выше), а также времени, проводимого пациентами за игрой, и потраченных денег. То, что глутаматергическая система может быть вовлечена в патогенез игровой зависимости, подтвердило и другое исследование авторов [61], в котором изучалась эффективность N-ацетилцистеина при гемблинге. В пилотном исследовании была показана эффективность этого препарата: она достигала 83,3% против 28,6% в группе плацебо.

Завершая обзор данных по фармакотерапии зависимости от игры, необходимо отметить, что в большинстве исследований были использованы малые выборки и, как правило, не включались контрольные группы. Мало исследован и уровень плацебо-эффекта.

В связи с приведенными результатами терапии гемблинга большой интерес представляют данные о естественном развитии этой формы аддикции.

M. Abbott и соавт. [62] установили, что из 35 проблемных и патологических гемблеров в Новой Зеландии через 7 лет после постановки диагноза у 63% не отмечалось проблем подобного уровня. Согласно данным двух проводившихся в США лонгитудинальных исследований гемблеров [63] не было обнаружено признаков патологического гемблинга в течение последнего года у 36 и 39% (1-е и 2-е исследования). Был сделан вывод, что у ⅓ гемблеров происходит естественное излечение. Такого рода данные не могут не вызывать большое количество вопросов. На наш взгляд, сообщения о естественном излечении гемблеров (как, впрочем, и других аддикций) нуждаются в дополнительной проверке и анализе.

Таким образом, очевидна нехватка доказательных исследований по терапии гемблинга, в том числе с применением возможных комбинаций разных фармакологических препаратов. Результаты двух метаанализов показали, что в терапии гемблинга нефармакологические методы лечения в целом оказались эффективнее фармакологических. Вместе с тем, принимая во внимание различия в дизайнах отдельных исследований, это утверждение нуждается в проверке [64]. В отношении фармпрепаратов при лечении гемблинга пока доминирует точка зрения [65] (за исключением работы O. Rozenberg и соавт. [45]), что нет различий в эффективности трех классов психотропных средств - антидепрессантов, антагонистов опиатов и нормотимиков, что также требует дальнейшего изучения. Большой интерес вызывают предварительные результаты, полученные при использовании для терапии гемблинга N-ацетилцистеина, мемантина, а также топирамата.