В Российской Федерации ежегодно регистрируется 400 000—450 000 новых случаев церебральных инсультов, из которых около 80% являются ишемическими (ИИ) [1, 2]. В последние годы наблюдается рост цереброваскулярной патологии, в том числе инсультов, в молодом и среднем возрасте. В структуре факторов риска ИИ в этом возрасте преобладающее значение имеют ранние формы артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), нарушения образа жизни, курение, изменения липидного спектра, хронический стресс (дистресс), наследственность, отягощенная по сердечно-сосудистой патологии. Так, согласно данным K. Jood и соавт. [3] и рекомендациям по ведению лиц с АГ [4], роль наследственности, отягощенной по сердечно-сосудистой патологии, и АГ как самостоятельных факторов риска церебрального инсульта наиболее значима в возрасте до 50 лет. Курение, избыточная масса тела и нарушения липидного обмена у лиц молодого возраста повышают риск развития кардиальной и церебральной сосудистой патологии более чем в 2,4 раза [5]. Особенно неблагоприятным является сочетание нескольких факторов риска.

Наряду с этими факторами риска в развитии цереброваскулярной патологии в молодом и среднем возрасте значение могут иметь врожденные особенности строения сосудистого русла и миокарда, обусловленные недифференцированной дисплазией соединительной ткани. В соответствии с современной классификацией, недифференцированные дисплазии соединительной ткани включают разнообразные и часто сочетающиеся между собой особенности строения сосудистой системы, сердца, других внутренних органов [6, 7]. Изменения со стороны сердца при недифференцированной дисплазии соединительной ткани включают пролапсы клапанов, аневризмы межпредсердной перегородки, аномально расположенные и дополнительные хорды и другие особенности, которые обозначаются как малые аномалии развития сердца (МАРС) [8—10]. У лиц с МАРС могут отмечаться изменения проводимости и сердечного ритма, гемодинамики [11—13]. Также недифференцированным дисплазиям соединительной ткани сопутствуют нарушения гемостаза, вегетативная дисфункция, в том числе с лабильностью АД, снижение стрессовой устойчивости [14].

Цель исследования — сравнить структуру факторов риска, в том числе частоту и варианты МАРС, у лиц молодого и среднего возраста и у больных старшей возрастной группы с впервые развившимся ИИ полушарной локализации.

Обследованы 113 пациентов с впервые развившимся ИИ полушарной локализации. Во всех случаях характер и локализация инсульта были подтверждены при проведении компьютерной (КТ) и/или магнитно-резонансной (МРТ) томографии головного мозга. Пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу составили больные молодого и среднего возраста, 51 пациент, 24 женщины и 27 мужчин (средний возраст — 49,8±5,2 года); во 2-ю — старшую возрастную группу — были включены 62 больных, 30 женщин и 32 мужчины (средний возраст — 76,4±7,5 года).

У всех больных изучались наличие, выраженность и продолжительность АГ, заболеваний сердца, атеросклеротического поражения магистральных артерий головы, сахарного диабета, курения, отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, стрессовой ситуации перед заболеванием. При изучении наследственности обращали внимание на наличие у близких родственников (родители и/или сибсы) инфарктов миокарда, церебральных инсультов, АГ, ИБС, нарушений ритма сердца и сахарного диабета. Также оценивались результаты эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ и АД, ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования магистральных артерий головы, биохимического анализа крови с определением общего холестерина, липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, глюкозы крови, индекс массы тела (ИМТ).

Статистический анализ полученных данных проведен с помощью пакета Biostatica. Нормальность распределения признаков оценивалась с использованием критерия Шапиро—Уилка, последующий анализ данных проводился с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Анализ распределения признаков между группами проводился на основании критерия χ² с коррекцией по Йетсу, расчетом величины отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия считали достоверными при p<0,05.

Сравнительный анализ сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска показал наличие различий в структуре факторов риска между группами.

АГ была наиболее частым фактором риска: в обеих группах все случаи ИИ произошли на фоне повышенного АД. В то же время у лиц молодого и среднего возраста АГ чаще наблюдалась как единственный и ведущий фактор риска. Так, в этой группе АГ как единственный фактор риска была выявлена в 14 случаях, в то время как в старшей возрастной группе — в 7 наблюдениях (χ²=3,82, р=0,051, ОШ=2,97, 95% ДИ=1,00—9,10). Эти данные совпадают с положением о большей значимости АГ как ведущего фактора риска цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии в молодом и среднем возрасте. Согласно Европейским рекомендациям, наличие АГ в возрасте 40—55 лет повышает риск развития церебрального инсульта и/или инфаркта миокарда в 2,5—4,2 раза, в то время как у лиц старше 75 лет риск возникновения инсульта/инфаркта миокарда при АГ увеличивается в 1,3—1,5 раза [4]. При анализе показателей АД установлено, что средние значения, зафиксированные при первом контакте с врачом скорой медицинской помощи (СМП), были достоверно выше в группе молодого и среднего возраста (табл. 1). Кроме того, в этой группе различия между оптимальными (рабочими) значениями АД и показателями АД, зафиксированными бригадой СМП (степень повышения АД), были достоверно больше, чем у лиц старшего возраста (см. табл. 1). В этой же группе отмечена более тесная связь подъема АД со стрессовой ситуацией.

Наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям является одним из важных факторов риска цереброваскулярной патологии. При этом наследственная предрасположенность более значима при развитии сердечно-сосудистых и цереброваскулярных расстройств в молодом возрасте [3]. В настоящем исследовании также выявлены достоверно более частые указания на сердечно-сосудистые заболевания в семье у лиц молодого и среднего возраста (см. табл. 1), более того, имелась отрицательная корреляционная связь (r=–0,28; p=0,047) между возрастом пациентов и наличием сосудистой патологии у кровных родственников больного, что отражало уменьшение влияния наследственной предрасположенности с увеличением возраста.

Эмоциональный стресс, курение и избыточная масса тела. Психоэмоциональное напряжение и дисстресс могут способствовать развитию церебрального инсульта, особенно в молодом возрасте [15]. С этим положением согласуются полученные в настоящем исследовании данные о более частой встречаемости стрессовых ситуаций перед развитием ИИ в 1-й группе. Стрессовая ситуация предшествовала развитию инсульта более чем у 40% пациентов молодого и среднего возраста и лишь у 21% больных старшей возрастной группы (см. табл. 1). Другие факторы риска, преобладающие у лиц молодого и среднего возраста и в значительной степени связанные со стрессом, включали курение и избыточную массу тела (см. табл. 1). Согласно ряду исследований [16, 17], курение и пищевое поведение, ассоциированное с отмеченными метаболическими отклонениями, расцениваются как варианты реагирования личности на стрессовые воздействия и повышают вероятность развития сосудистых осложнений. Развитие сосудистой патологии в этих случаях может быть обусловлено активацией симпатоадреналовой системы, большей лабильностью АД в ответ на стрессовую ситуацию, а также повышением протромботического потенциала крови [18, 19]. Важно также отметить, что в подгруппе с повышенной массой тела преобладали пациенты с абдоминальным типом отложения жира, что рассматривается как фактор риска сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии [20].

Липиды крови. Изучение липидного профиля показало, что число больных с повышенным уровнем общего холестерина не различалось между группами, однако средние значения уровня общего холестерина были ниже в группе лиц молодого и среднего возраста (5,24±0,88 и 5,69±0,92 ммоль/л, р=0,01). Ранее выполненные исследования [21, 22] указывают на отсутствие стабильной связи между уровнем холестерина в пределах верхней четверти нормальных значений или незначительным превышением верхней границы нормы и риском развития острых цереброваскулярных событий.

При анализе фракций холестерина установлено, что у лиц молодого и среднего возраста чаще выявлялось снижение уровня ЛПВП и повышение фракции ЛПНП (см. табл. 1). Одновременно средние значения ЛПВП в группе лиц молодого и среднего возраста были достоверно ниже, чем в группе старшего возраста (1,53±0,42 и 1,97±0,87 ммоль/л соответственно, р=0,011), а уровень ЛПНП в 1-й группе также был выше, но различия не достигли степени достоверности (3,11±1,12 и 2,57±1,41 ммоль/л соответственно, р=0,063). Полученные результаты указывают на значимость низкого уровня ЛПВП в развитии цереброваскулярной патологии в молодом и среднем возрасте. Это совпадает с данными K. Lipska и соавт. [23], которые также отмечали важное значение изменения соотношения ЛПВН и ЛПНП и снижения уровня ЛПВП в развитии ИИ в молодом возрасте. Повышенный уровень триглицеридов чаще отмечался в группе пациентов молодого и среднего возраста (см. табл. 1), однако средние показатели уровней триглицеридов между группами достоверно не различались (1,87±0,78 и 1,72±1,11 ммоль/л соответственно).

Заболевания сердца. Сравнительный анализ диспластических изменений в миокарде показал, что у лиц молодого и среднего возраста по сравнению со старшей возрастной группой преобладали МАРС по типу пролапсов клапанов, аномально расположенных и дополнительных хорд, аневризм межпредсердной перегородки (табл. 2). МАРС у лиц молодого и среднего возраста были зафиксированы в 47,1% наблюдений, что было достоверно чаще по сравнению со старшей возрастной группой — 17,7% (см. табл. 2). Наибольшие различия между группами относились к частоте пролапсов митрального и трикуспидального клапанов, дополнительных или аномально расположенных хорд, аневризм межпредсердной перегородки (см. табл. 2). Нарушения ритма, выявленные у лиц молодого и среднего возраста, чаще встречались в подгруппе с МАРС. В этой подгруппе аритмии были выявлены в 14 случаях из 31, в то время как в подгруппе без МАРС — в 3 наблюдениях из 20 (χ²=3,71, р=0,054, ОШ=4,67, 95% ДИ=0,98—25,08). Необходимо отметить, что МАРС в отличие от больших пороков сердца обычно не приводят к развитию серьезных осложнений, но, тем не менее, они могут способствовать возникновению определенных нарушений гемодинамики за счет фрагментации тромбов, формирующихся на миксоматозно измененных клапанах и дополнительных хордах левого желудочка [11, 13], а также вследствие изменений системы гемостаза [6, 7]. Кроме того, такие варианты МАРС, как аномально расположенные хорды, пролапсы митрального и трикуспидального клапанов, пролабирующий евстахиев клапан, аневризма межпредсердной перегородки, являются потенциально аритмогенными [10, 12], что также отмечено в настоящем исследовании. Важно также то, что МАРС в рамках синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани часто сочетаются с вегетативно-сосудистой дисфункцией и лабильностью АД [14].

Другой особенностью, отмеченной у лиц молодого и среднего возраста, было наличие по данным суточного мониторирования ЭКГ безболевой (асимптомной) ишемии миокарда (см. табл. 1). Считается, что у лиц молодого и среднего возраста безболевая ишемия может отмечаться в условиях гипертрофии миокарда в ответ на АГ в рамках относительной коронарной недостаточности вследствие отставания роста венечных сосудов от темпов увеличения массы миокарда [24—26]. Эти изменения в миокарде требуют сочетанных медикаментозных и немедикаментозных мероприятий, направленных на коррекцию АД [26].

У пациентов старшего возраста чаще регистрировались выраженные клинические и инструментальные нарушения деятельности сердца. Выраженные формы хронической сердечной недостаточности в старшей возрастной группе отмечены у 83,9% обследованных и лишь в 5,9% наблюдений в группе молодого и среднего возраста (см. табл. 2). Фракция выброса — основной показатель сократительной способности миокарда — в старшей возрастной группе составила 41,1±4,2%, а у лиц молодого и среднего возраста — 68,2±5,4% (см. табл. 2). Надо отметить, что фракция выброса менее 55% указывает на снижение компенсаторных возможностей миокарда и может рассматриваться как одно из проявлений его структурной перестройки [27]. Различные нарушения ритма сердца выявлены у каждого больного старшей группы, в то время как в 1-й группе они отмечены в 1/3 случаев (см. табл. 2). При анализе аритмий установлено, что в группе молодого и среднего возраста чаще фиксировалась суправентрикулярная экстрасистолия, а в группе старшего возраста доминировали желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия и сочетанные нарушения ритма сердца.

Расширение левых полостей сердца в старшей возрастной группе было отмечено в большинстве случаев, в то время как в группе молодого и среднего возраста эти изменения зарегистрированы у 1/3 пациентов (см. табл. 2). У 13 (20,9%) пациентов старшей группы выявлены постинфарктные аневризмы левого желудочка, в то время как в группе младшего и среднего возраста аналогичные изменения наблюдались у 2 (3,9%) больных (χ²=5,66, р=0,017, ОШ=6,50, 95% ДИ=1,29—44,15). Гипертрофия левого желудочка в группе молодого и среднего возраста отмечена в 2/3 наблюдений, а в старшей возрастной группе почти у всех больных (см. табл. 2). Необходимо отметить, что степень гипертрофии в 1-й группе была меньше, чем во 2-й. Следствием выраженного ремоделирования полостей сердца у лиц старшей возрастной группы явился обратный ток крови на клапанах в виде регургитации на митральном и аортальном клапанах в большинстве наблюдений. В младшей возрастной группе аналогичные нарушения внутрисердечной гемодинамики регистрировались достоверно реже (см. табл. 2). Такая структурно-функциональная перестройка миокарда в старшей возрастной группе, с одной стороны, сама по себе создает гемодинамические предпосылки для развития инсульта, а, с другой стороны, влияет на проводящую систему миокарда, способствуя возникновению и∕или усилению нарушений ритма, в первую очередь, мерцательной аритмии, и повышению риска эмболических осложнений [28].

Таким образом, обнаружены различия в структуре факторов риска у больных разного возраста с впервые развившимся ИИ полушарной локализации. У лиц молодого и среднего возраста чаще отмечаются указания на наследственность, отягощенную по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям, курение, увеличение ИМТ с абдоминальным отложением жира, нарушение соотношения фракций липопротеидов, лабильность АД в ответ на психоэмоциональную стрессовую ситуацию. Кроме того, важной особенностью факторов риска в молодом и среднем возрасте является наличие диспластических изменений миокарда и его асимптомной ишемии. В связи с этим у лиц молодого и среднего возраста при отсутствии выраженных проявлений кардиальной патологии следует использовать расширенный диагностический алгоритм, включающий оценку внутренних полостей миокарда, индекс массы миокарда и др., что позволяет судить о ранних изменениях в сердечно-сосудистой системе.

Наличие указанных особенностей в структуре сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска у больных с ИИ полушарной локализации необходимо учитывать при формировании дифференцированных программ по предупреждению ИИ в разных возрастных группах.