Злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) характеризуется частой коморбидностью с психическими нарушениями, в том числе тревогой, депрессией, расстройствами личности, шизофренией и другими психозами.

Сочетание злоупотребления ПАВ и психических расстройств широко распространено в общей популяции и в еще большей степени — в психиатрической и наркологической клиниках, что находит отражение в концепции так называемого двойного диагноза (англ.:dual diagnosis).

По данным различных исследований, приблизительно у 50% пациентов, госпитализированных с психическими нарушениями, выявляются признаки расстройства употребления ПАВ, хотя лишь немногим больше чем в половине подобных случаев психиатрические синдромы могут рассматриваться в качестве вторичных по отношению к аддиктивным феноменам. Сходным образом, не менее половины пациентов наркологической клиники страдают коморбидными психическими расстройствами, и подверженность психическим нарушениям у потребителей алкоголя и наркотиков в 4,5 раза превышает таковую у лиц, не склонных к злоупотреблению ПАВ [1].

Наиболее распространенными формами психических расстройств у лиц, злоупотребляющих ПАВ, являются тревога и депрессия.

По-видимому, одной из причин частой коморбидности аддиктивных феноменов, тревожных расстройств и депрессии служит общность церебральных структур, с функциями которых связаны формирование эмоций, возникновение тревоги и пристрастие к ПАВ; в первую очередь к этим структурам относятся префронтальная кора переднего мозга, миндалина и прилежащее ядро^​1​᠎.

Патогенетическое родство алкоголизма и расстройств, ассоциированных с тревогой, определяется, в частности, тем, что общей основой тревоги и потребности индивида в алкоголе служит нарушение нейротрансмиссии норадреналина, серотонина и ГАМК [2, 3]. В то же время психотропные и наркогенные эффекты^​2​᠎ алкоголя и других ПАВ обусловлены влиянием на нейротрансмиссию ГАМК, дофамина, серотонина и других нейротрансмиттеров, что способствует в числе прочих причин возникновению сопутствующих психических нарушений, включая тревогу, у пациентов наркологической клиники.

Общая предрасположенность к тревоге и аддиктивным расстройствам (отражающая, по-видимому, психическую конституцию, связанную в свою очередь с особенностями нейронального функционирования) формируется уже в детском возрасте.

Дети с тревожным типом личности демонстрируют как в детстве, так и в зрелом возрасте склонность к возникновению расстройств, связанных с тревогой, депрессии и злоупотребления ПАВ [4]. Установлено [5], что социальное тревожное расстройство в юношеском возрасте способствует развитию нарушений, обусловленных употреблением алкоголя (англ.:alcohol use disorder)^​3​᠎ с отчетливой корреляцией между тяжестью и устойчивостью тревоги, с одной стороны, и выраженностью злоупотребления алкоголем, с другой.

Эпидемиологические исследования [6—8], включая проведенный в США двухфазный обширный мониторинг NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) [7], показали двух-, трехкратное увеличение риска развития расстройства употребления алкоголя у индивидов с тревожными расстройствами.

Алкоголь (равно как и бензодиазепины) усиливает нейротрансмиссию ГАМК, а отмена этих веществ сопровождается возникновением тревоги, способной осложняться паническими атаками и другими расстройствами тревожного спектра.

Если при злоупотреблении психоактивными субстанциями, обладающими преимущественно седативным действием, тревога чаще всего возникает при отмене вещества, то ПАВ стимулирующего действия, галлюциногены и препараты конопли вызывают тревогу (а в ряде случаев, при наличии соответствующего предрасположения — и психотические расстройства) в период интоксикации.

Потребность в алкоголе и других ПАВ нередко определяется наличием тревоги и других проявлений психического дискомфорта; по-видимому, данное обстоятельство, наряду с возможным общим предрасположением, объясняет нередкую комбинацию панического расстройства, агорафобии и злоупотребления алкоголем.

Сказанное выше позволяет говорить (по крайней мере у части пациентов) о взаимной обусловленности аддиктивных и тревожных расстройств: употребление ПАВ в ряде случаев приводит к возникновению тревоги, а первичная тревога в свою очередь может способствовать пристрастию к веществу как средству ее снижения.

Очевидно, что своевременное (начиная с детского возраста) выявление и лечение тревоги являются одними из способов профилактики зависимости от ПАВ, особенно при наличии общего предрасположения к аддиктивным и тревожным расстройствам^​4​᠎.

Распознавание тревоги и связанных с ней расстройств (а также выявление расстройств настроения, и в первую очередь депрессии) в наркологической практике (как и в других областях клинической медицины) нередко бывает затруднено.

По мнению автора настоящей статьи, трудности диагностики могут объясняться следующими причинами: тревога и депрессия носят неявный характер; злоупотребление ПАВ маскирует тревогу и депрессию; некоторым пациентам наркологической клиники, в первую очередь больным алкоголизмом, свойственны проявления алекситимии.

Лечение тревожных расстройств безотносительно к их возможной связи с употреблением алкоголя обычно осуществляется с применением следующих групп фармакологических средств и отдельных лекарственных препаратов: бензодиазепинов, прегабалина, буспирона, этифоксина, антидепрессантов и антипсихотических средств.

Бензодиазепины служат препаратами первой линии, когда речь идет о лечении острой тревоги, а также представляют собой «золотой стандарт» предупреждения и лечения синдрома отмены алкоголя и его осложнений^​5​᠎. Существует традиционное и далеко не безосновательное представление о возможной зависимости от бензодиазепинов, хотя многие эксперты, в том числе А.С. Аведисова [9], аргументированно утверждают, что способность бензодиазепинов вызывать пристрастие и зависимость в значительной степени преувеличена. Более серьезную проблему, чем зависимость от бензодиазепинов, представляют повышение риска травматизма и увеличение летальности у лиц пожилого возраста в связи с побочными эффектами бензодиазепинов (равно как и других снотворно-седативных средств) [10, 11].

В качестве перспективного средства лечения тревоги (в первую очередь генерализованного тревожного расстройства) рассматривается [12, 13] прегабалин, представляющий особый интерес для наркологической практики в связи с отдельными сообщениями [14, 15] о его способности смягчать проявления алкогольной зависимости. К числу недостатков прегабалина относится его способность вызывать зависимость^​6​᠎, придающую ему — особенно в контексте данного обсуждения — сходство с бензодиазепинами.

Определенной терапевтической ценностью в лечении отдельных форм тревоги обладают буспирон и этифоксин, безусловным преимуществом которых является отсутствие либо минимально выраженная способность вызывать привыкание, и лекарственную зависимость.

Наряду с бензодиазепинами, необходимым средством лечения расстройств, ассоциированных с тревогой, — панического расстройства, агорафобии, специфических фобий, генерализованного тревожного расстройства, социофобии, обсессивно-компульсивного расстройства — служат антидепрессанты.

D. Semple и R. Smyth [16], основываясь на данных многочисленных исследований, постулируют приблизительно равную эффективность в лечении панического расстройства пяти групп лекарственных средств — бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов (ТЦА), ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) — и отсутствие неоспоримых преимуществ какой-либо из перечисленных групп.

Следует подчеркнуть, что при равной эффективности указанных категорий лекарственных средств они далеко не идентичны с точки зрения предназначения и переносимости, что позволяет провести разграничение между ними по двум линиям. С одной стороны, существуют принпипиальные различия между бензодиазепинами и антидепрессантами. Обладая отсутствующей у антидепрессантов способностью при однократном либо эпизодическом приеме предотвращать или устранять острую тревогу (в том числе паническую атаку), бензодиазепины существенно меньше антидепрессантов пригодны для длительного применения при хронических тревожных состояниях, например при паническом расстройстве, что связано с отмеченными выше нежелательными эффектами. С другой стороны, очевидны различия в переносимости между отдельными группами антидепрессантов.

Бесспорным достоинством ТЦА является максимальная выраженность тимоаналептического (собственно антидепрессивного) и некоторых других фармакологических эффектов, включая противотревожное действие и влияние на хронические болевые синдромы. В то же время ТЦА (как и близкие к ним по эффективности ИМАО) характеризуются неудовлетворительной переносимостью, и прием этих препаратов ассоциирован с достаточно высокой частотой побочных эффектов. Кроме того, при назначении ТЦА больным алкоголизмом, не способным к воздержанию от алкоголя, приходится принимать во внимание значительный риск неблагоприятных последствий взаимодействия лекарственных препаратов и алкоголя, включая усиление кардиотоксических эффектов антидепрессантов [17].

СИОЗС, обладая сопоставимой с ТЦА клинической эффективностью, лишь в незначительной степени уступают им, отличаясь значительно более высокой переносимостью, и применение этих антидепрессантов сопровождается меньшей частотой побочных эффектов и осложнений терапии [16, 18]. Оптимальное соотношение эффективности и переносимости позволяет считать СИОЗС препаратами первой линии в лечении депрессии и расстройств, связанных с тревогой [16].

СИОЗСН, демонстрируя сопоставимую с СИОЗС клиническую эффективность, несколько уступают им в переносимости, что не позволяет относить их к антидепрессантам первой линии наряду с СИОЗС [16].

В международной практике лечения зависимостей, а также сопутствующих им психических расстройств, антипсихотикам традиционно отводится одно из последних мест в перечне активно используемых лекарственных средств, но тем не менее и данный класс психотропных препаратов находит клиническое применение, причем предпочтение отдается атипичным антипсихотикам с учетом их лучшей переносимости по сравнению с типичными препаратами этого класса. В то же время фармакологический профиль некоторых типичных препаратов из так называемых малых нейролептиков с преобладанием седативного, снотворного и анксиолитического эффектов — в сочетании с хорошей переносимостью, особенно в умеренных дозах — позволяет говорить об их пригодности в лечении тревожных расстройств, в том числе у лиц, злоупотребляющих алкоголем и другими ПАВ. Кроме того, типичные нейролептики, в первую очередь галоперидол, относятся к необходимым средствам лечения психозов, вызванных употреблением ПАВ, включая алкогольный делирий и алкогольные психозы.

Одним из антипсихотиков, принадлежащих к категории малых нейролептиков, традиционно применяемых в российской практике лечения пограничных психических расстройств, служит алимемазин^​7​᠎ [19].

Алимемазин широко используется в зарубежной педиатрической практике^​8​᠎, что служит косвенным указанием на его хорошую переносимость. Препарат назначается детям (включая детей 3—5 лет), страдающим нарушениями сна, и представляет альтернативу традиционным снотворным средствам, в том числе бензодиазепинам [20]. Алимемазин находит применение в качестве седативного средства в детской стоматологии [21] и (наряду с хлоралгидратом) может использоваться в качестве безопасного и эффективного средства достижения седации при проведении нейровизуализационных исследований в педиатрической практике [22]. Кроме того, алимемазин (в дополнение к барбитуратам) рассматривается в качестве безопасной альтернативы общей анестезии для детей в возрасте 2—5 лет [23]. Алимемазин^​9​᠎ относится к алифатическим производным фенотиазина, и по фармакологическим свойствам занимает промежуточное положение между антигистаминным средством прометазином и нейролептиком хлорпромазином. Преобладание седативного, снотворного и анксиолитического эффектов при умеренном характере антипсихотического действия определяет применение алимемазина не столько в терапии психозов, сколько в лечении пограничных психических нарушений, сопровождающихся эмоциональным напряжением, тревогой и нарушениями сна.

Алимемазин, наряду с бензодиазепинами, Z-препаратами^​10​᠎ и барбитуратами, используется в лечении бессонницы, причем, несмотря на принадлежность к фенотиазинам (предполагающим потенциальную возможность появления антихолинергических и антидофаминергических эффектов), рассматривается в качестве средства первой линии в коррекции сна у пациентов, страдающих психозами [24]. К числу преимуществ алимемазина по сравнению с традиционными средствами лечения бессонницы (в том числе бензодиазепинами и Z-препаратами) относится отсутствие способности вызывать зависимость и таких побочных эффектов, как существенное снижение мышечного тонуса и последействие в виде дневной сонливости.

В неврологической клинике алимемазин находит применение при лечении вегетативных расстройств [25]. В исследовании Е.Р. Баранцевич и соавт. [26] отмечено уменьшение тревоги, вегетативных симптомов и некоторых неврологических и психических нарушений у пациентов с сосудистым поражением головного мозга.

Умеренное седативное, снотворное и анксиолитическое действие без существенных побочных эффектов позволяет рассматривать алимемазин в качестве одного из оптимальных препаратов для лечения тревожных расстройств и нарушений сна у пациентов наркологической клиники и в первую очередь у больных алкоголизмом. Алимемазин назначается при отвыкании от алкоголя, особенно по миновании острых проявлений состояния отмены, для смягчения тревоги и нормализации сна. Включение алимемазина в схему лечения алкогольной зависимости и сопутствующих ей тревоги и бессонницы облегчает задачу постепенной отмены ранее назначенных транквилизаторов и снотворных средств. Показанием для продолжительного приема алимемазина могут служить также хронические тревожные расстройства в ремиссии алкоголизма.

С аналогичными показаниями алимемазин применяется при опиоидной зависимости и других болезнях аддиктивного круга.

Помимо лечения тревоги и бессонницы, алимемазин, благодаря хорошей переносимости, может служить альтернативой галоперидолу и другим антипсихотикам в лечении хронических психотических расстройств, вызванных галлюциногенами, психостимуляторами и каннабиноидами, включая синтетические каннабиноиды в составе так называемых новых, или дизайнерских, наркотиков^​11​᠎.

Необходимо отметить, что в российской наркологии антипсихотики применяются значительно чаще, чем за рубежом, и их назначение пациентам наркологической клиники далеко не всегда соответствует принципам рациональной фармакотерапии. Совершенно недопустимым, по мнению автора данной статьи и других экспертов [27, 28], является широко распространенное в Российской Федерации (и не используемое за ее пределами) применение антипсихотиков с целью подавления влечения к ПАВ, поскольку в настоящее время не существует ни одного доказательства правомерности подобного подхода, полученного в процессе корректного научного исследования. Напротив, данные современных плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, систематических обзоров и метаанализов свидетельствуют о том, что антипсихотики, за редким исключением, в лучшем случае не оказывают влияния на зависимость (в частности, алкогольную), а чаще всего ухудшают состояние пациентов и усугубляют проявления аддиктивных расстройств [29, 30].

Несмотря на достаточно широкий выбор современных фармакологических средств, проблема распознавания и успешного лечения тревожных расстройств, ассоциированных со злоупотреблением ПАВ, остается далекой от разрешения, и одним из наиболее перспективных путей ее решения представляется поиск новых лекарственных препаратов, способных в идеальном случае оказывать благотворное влияние как на аддиктивные, так и тревожные феномены, и при этом не обладающих собственной способностью вызывать привыкание и зависимость.

Необходимо подчеркнуть, что в лечении тревоги, как связанной, так и не связанной с аддиктивными расстройствами (как и в терапии зависимости от ПАВ как таковой), могут использоваться наряду с фармакологическими средствами и нелекарственные методы лечения, включая когнитивно-поведенческую терапию, психодинамические подходы и другие направления психотерапии.

Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке фармацевтической компании «Валента».