Согласно исследованиям, посвященным изучению взаимосвязи депрессивных и тревожных расстройств, последние являются одним из наиболее часто встречающихся вариантов коморбидной патологии у больных с аффективными заболеваниями. Среди тревожных симптомокомплексов в этих случаях наибольшее внимание исследователей привлекает паническое расстройство (ПР).

В литературе представлен крайне широкий разброс данных о частоте коморбидности ПР и большой депрессии - от 22 до 91% [1]. По данным L. Andrade и соавт. [2], сочетание большой депрессии и ПР наблюдается в 11 раз чаще случайно ожидаемого события. Однако более поздние исследования [3-5] показали, что среднее значение показателя коморбидности не превышает 59%. По данным американского исследовательского проекта

NCS-R, охватившего 9982 респондеров, были получены еще более низкие значения - 10%. В рамках этого исследования были выявлены и аффективные симптомокомплексы, наиболее часто осложняющие течение ПР: у 35% пациентов сформировалась большая депрессия, у 14,4% - биполярное аффективное расстройство, у 10% - дистимия.

Анализу особенностей структуры каждого из исследуемых расстройств, механизмов возникновения и течения как аффективной патологии, так и ПР посвящены работы исследователей психологического, психоаналитического, клинического направлений [3-8]. Однако до настоящего времени нет единой точки зрения на механизмы формирования рассматриваемой коморбидности. Остаются актуальными две полярные точки зрения. Первая предполагает, что диагностика депрессий у больных с ПР связана лишь с наличием общих симптомов, характерных как для тревожных, так и депрессивных расстройств (например, внутренний дискомфорт, беспокойство, неудовлетворенность, сосредоточенность на проблемах и др.), соответственно наличие коморбидных симптомокомплексов во многом является следствием несовершенства методов оценки [9]. В то время как вторая точка зрения, напротив, предполагает наличие общих патогенетических механизмов в развитии как тревожных (включая ПР), так и депрессивных расстройств. В качестве такого патогенетического звена рассматривается «фактор общего дистресса» [10, 11], воздействие которого обеспечивается едиными механизмами, ответственными за уязвимость к стрессу. Этот фактор, выделенный в дименсиональной модели [12, 13] в качестве дефицита позитивной эмоциональности и тревоги с повышенной готовностью к ответу на стресс, по мнению авторов, является основой для формирования «негативного аффекта» [13, 14] - феномена, лежащего в основе любых тревожных и депрессивных расстройств [15-18]. В рамках этой концепции обосновывается возможность существования одного из расстройств (паническое или депрессивное) в качестве предиктора относительно другого, а также их одновременного сосуществования [19].

По данным отечественных исследователей [20, 21], сосуществование ПР и депрессии в качестве независимых психопатологических феноменов реализуется исключительно в пределах реактивных (адаптационные) образований и динамики расстройств личности. В случаях, когда речь идет о расстройствах более тяжелого - аффективного регистра (рекуррентная, биполярная депрессия, дистимия), тревога и депрессия выступают в клиническом единстве (в качестве котимических образований).

Необходимо отметить, что в большинстве работ, посвященных структурным соотношениям между тревожными и депрессивными расстройствами, анализу отдельных типов тревожно-фобических симптомокомплексов

(в частности, паническое расстройство) не уделяется особого внимания, а в публикациях последних лет имеются лишь единичные исследования проблемы коморбидности панического и депрессивного расстройств. Большинство из них посвящено не столько анализу структуры коморбидности, сколько оценке влияния сопутствующей ПР депрессивной симптоматики на динамику тревожно-фобических симптомокомплексов. Так, в работе Ю.И. Секунды [22] был проведен сравнительный анализ особенностей динамики ПР с наличием и отсутствием коморбидной депрессии. По данным этого автора, сопутствующие депрессивные симптомокомплексы (82,9% наблюдений) утяжеляют течение ПР, обусловливая большую социальную дезадаптацию (снижение работоспособности по имеющейся профессии или квалификации), большую выраженность тревоги ожидания приступов, большее количество симптомов в приступе, а также высокий риск присоединения агорафобии и хронификации расстройств.

По данным популяционных исследований [23-25], в которых учитывалась коморбидность ПР с аффективной патологией лишь в качестве одного из многих паттернов (включающие широкий круг тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств), было отмечено, что наличие сопутствующей депрессии сопряжено с наблагоприятным течением ПР (хронификация, присоединение агорафобии). Однако клинические наблюдения дают основания предположить, что не во всех случаях коморбидное депрессии ПР протекает неблагоприятно. Так, в исследованиях А.А. Овчинникова и соавт. [26] и Н.Ю. Ракитской [27], проведенных на большом клиническом материале, было показано, что структура коморбидных соотношений в динамике панического и депрессивного расстройств может претерпевать изменения за счет как редукции одной из составляющих сложного симптомокомплекса, так и присоединения расстройств других психопатологических рядов. Таким образом, была выявлена неоднозначность клинического прогноза коморбидного депрессии ПР.

Цель исследования - анализ соотношения между симптомами ПР и депрессивными проявлениями в рамках аффективных расстройств.

Изученная выборка была сформирована за период 2012-2013 гг. из числа больных, госпитализированных в клинику Отдела по изучению пограничных состояний и психосоматических расстройств (руководитель - акад. РАН А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья РАН (дир. - акад. РАН А.С. Тиганов) по поводу ПР, коморбидного аффективной патологии непсихотического уровня.

Критерием включения было наличие в психическом статусе пациентов на момент обследования депрессии легкой и умеренной степени тяжести (рубрики по МКБ-10: F31.3-F31.4; F32.0-F32.2; F33.0-F33.2), выступающей совместно с проявлениями ПР (F40.0; F41.0). Критерии исключения - признаки манифестного эндогенного психоза, вялотекущей шизофрении, органического поражения ЦНС, тяжелого соматического заболевания в стадии декомпенсации, злоупотребления психоактивными веществами.

Обследовали 40 пациентов, 23 мужчин и 17 женщин, в возрасте от 19 до 52 лет (средний - 31,8±9,3 года).

В основу работы были положены результаты исследования коморбидных панического и депрессивного синдромов, формирующихся в рамках расстройств аффективного и тревожного спектров за исключением случаев вялотекущей шизофрении.

Социодемографическая характеристика выборки представлена в таблице.

Приведенные данные (семейный, образовательный и профессиональный статус) свидетельствуют о достаточно высоком уровне социальной адаптации наблюдавшихся пациентов, что косвенно указывает на благоприятное течение заболевания. Это подтверждается и такими характеристиками выборки, как число и длительность госпитализаций, наличие нетрудоспособности. Средняя частота госпитализаций была 0,8 раза в год. При этом средняя длительность госпитализации не превышала 3±1 нед. Возраст к началу заболевания в наших случаях был 22,4±3,7 года, длительность заболевания в среднем составила 7,5±3,2 года.

В выборке преобладали больные молодого и среднего возраста, что соотносится с данными литературы [28, 29], согласно которым средний возраст пациентов, страдающих ПР, приходится на интервал 31 года - 40 лет. Соотношение мужчин и женщин было представлено практически равными долями. Большая часть пациентов имели достаточно высокий образовательный уровень и сохраняли профессиональный статус. В отдельных случаях отмечалось незначительное его снижение, что зачастую было обусловлено явлениями агорафобии с избегающим поведением (в отношении пользования общественным транспортом и перемещения на отдаленные расстояния).

Основным методом работы был психопатологический. Кроме того, проводилось всестороннее соматическое и неврологическое обследование пациентов. Каждый больной был консультирован терапевтом, неврологом, окулистом. Использовались современные лабораторные методы, в случае необходимости проводилась электрокардиография, электроэнцефалография, а также компьютерная рентгеновская и/или магнитно-резонансная томография.

Было установлено, что в изученной выборке в структуре аффекта преобладают неглубокие (легкая и умеренная степень тяжести) депрессии с доминированием тревожных проявлений (тревога фоновая, ожидания очередного панического пароксизма, за будущее) и апатия. Витальные признаки (суточный ритм, нарушения сна и аппетита, витальная тоска) отмечались лишь в единичных наблюдениях.

ПР было представлено пароксизмальными приступами тревоги с преобладанием в структуре расстройства танатофобии, реже кардио- и инсультофобии. Типичными соматовегетативными проявлениями панических атак были кардиальные симптомы, гипервентиляция, общие вегетативные симптомы (потливость, чувство жара или холода и пр.). Частота возникновения панических пароксизмов варьировала в широком диапазоне - от единичных (1-2 раза в течение депрессивной фазы) до регулярно повторяющихся (ежедневные).

В небольшой части наблюдений (5 больных) ограничительное поведение (с избеганием ситуаций, провоцирующих панические атаки) носило эпизодический характер и имело место лишь в пределах аффективной фазы. Стойкой агорафобии зарегистрировано не было. Полученные данные не подтвердили мнение некоторых исследователей [30] о том, что уровень коморбидной депрессии выше у больных с ПР, осложненным агорафобией. Расхождения в полученных результатах, вероятно, связаны с различным дизайном исследований. Данное исследование в отличие от эпидемиологических было проведено на выборке, ограниченной определенным набором рубрик МКБ-10 (собственно аффективные расстройства).

На основании особенностей клинической картины сочетанных тревожно-депрессивных проявлений выделили два типа коморбидности.

При 1-м типе (16 наблюдений) клиническая картина депрессивных симптомокомплексов была представлена тревожно-апатическим аффектом, при этом в структуре депрессии преобладали идеаторные расстройства - руминативное мышление с идеями малоценности и несостоятельности (самоистязающая депрессия [31]). Доминировали жалобы на потерю работоспособности, опасения снижения прежде высокого профессионального стандарта. Связанные с апатией снижение активности и потеря интереса к деятельности, ранее приносившей удовольствие, субъективно воспринимались больными как проявления несостоятельности или лени. При этом патологические телесные сенсации (за исключением соматовегетативных нарушений в рамках панических атак) в структуре депрессии были представлены минимально.

В структуре депрессивной фазы были выражены явления генерализованной (когнитивная) тревоги в виде ощущения постоянного беспокойства, чувства напряжения, невозможности расслабиться с тревожными опасениями потери работоспособности, страхом за будущее. Следует отметить, что почти в половине (n=7) изученных случаев именно проявления когнитивной тревоги являлись ведущей жалобой пациентов, в то время как сниженное настроение субъективно воспринималось в качестве «психологически понятной реакции» на имеющиеся расстройства. Иными словами, в структуре аффективных расстройств присутствовали элементы алекситимии.

Панические атаки были представлены очерченными вегетативными пароксизмами с выраженной танатофобией. При этом ни в одном из наблюдений не было выявлено формирования агорафобии либо каких-либо других форм ограничительного поведения. Характерной чертой коморбидных состояний рассматриваемого типа являлось то, что панические приступы регистрировались преимущественно в начале депрессивной фазы (первые 2 нед) и по мере ее развития редуцировались, меняясь проявлениями генерализованной тревоги с ощущением внутреннего напряжения, немотивированного беспокойства. В остальных случаях панические атаки сосуществовали с проявлениями генерализованной тревоги и подвергались обратному развитию совместно с депрессивной симптоматикой.

Во всех наблюдениях, отнесенных к данному типу, аффективное расстройство протекало с биполярными фазами (биполярное аффективное расстройство - 7 больных, циклотимия - 9). Характерны шаблонные депрессии (средняя длительность 3,5 мес), чередующиеся с гипоманиями, не приводящими к нарушениям адаптации. Частота повторения депрессивных фаз в среднем составила 1,7±0,8 в 1 год при средней длительности заболевания 6,9±3,7 года. Ремиссии (средняя длительность 18,4±3,4 мес) без признаков резидуальных проявлений ПР соответствовали синдромальным ремиссиям (по А.Б. Смулевичу [32, 33]). В 5 случаях регистрировались слабовыраженные симптомы генерализованной тревоги (беспричинное беспокойство, дурные предчувствия, напряженность) без стойких соматовегетативных нарушений. Данные проявления носили эпизодический характер и не сказывались на социальной адаптации пациентов (симп­томатическая ремиссия по А.Б. Смулевичу [32, 33]).

При 2-м типе коморбидности (n=24) в структуре депрессий наряду с тревожно-апатическими проявлениями выступали астенические, а также выраженная соматизация (тошнота, рвота, дисменорея, диспепсия).

При том, что (как и при депрессиях 1-го типа) состояние пациентов в целом характеризовала тревожно-апатическая симптоматика, в статусе доминировали также явления сенестоипохондрии [31] с полиморфными телесными сенсациями и страхом наличия кардиальной, легочной или иной соматической патологии. В отличие от состояний, характеризующих 1-й тип коморбидности, в этих случаях в статусе доминировали жалобы на чувство разбитости, повышенную утомляемость, ощущение соматического неблагополучия. Помимо соматовегетативных проявлений в рамках панических атак, регистрировались нестойкие функциональные нарушения - тахикардия, колебания артериального давления, симптомы гипервентиляции, абдоминальный дискомфорт, ассоциированные с явлениями соматической тревоги. При этом наблюдаемая соматовегетативная симптоматика была сопряжена преимущественно с тревожными опасениями наличия какого-либо соматического заболевания, но не приводила к формированию стойких ипохондрических идей.

Другим существенным отличием коморбидных состояний данного типа являлась значительно бо`льшая частота панических пароксизмов. В изученных случаях доминировали регулярно повторяющиеся панические атаки (ежедневные либо возникающие раз в 2-3 дня), зачастую превалирующие над собственно депрессивными проявлениями и сохраняющиеся на всем протяжении аффективной фазы. Хотя по клиническим проявлениям панические атаки существенно не отличались от таковых при 1-м типе коморбидности, почти в половине (11 случаев) наблюдений в рамках приступа, помимо танатофобии, отмечались ипохондрические страхи (кардио- и инсультофобия, страх остановки дыхания).

Характерно, что только при состояниях данного типа в клинической картине тревожно-фобических расстройств регистрировалось ограничительное поведение, связанное с тревогой ожидания и генерализованной соматической - формирование агорафобии было зафиксировано в 5 наблюдениях. Однако отметим, что в изученных случаях избегающее поведение носило парциальный характер - пациенты не утрачивали способность к самостоятельному передвижению, а лишь ограничивали пребывание в наиболее критичных для себя ситуациях (например, поездки в метро, посещение крупных рынков и магазинов и пр.). Во всех наблюдениях фобическое избегание пре­одолевалось больными при необходимости.

По миновании депрессивной фазы отмечалась дальнейшая динамика симптомов ПР. Частота панических атак в периоды ремиссий варьировала в широких пределах - от еженедельных до очень редких (1-3 раза в год). Доминировали субсиндромальные панические атаки - тревожные пароксизмы без танатофобии, представленные стертыми соматовегетативными нарушениями, не оказывающие существенного влияния на уровень адаптации пациентов, но тем не менее сохраняющиеся в клинической картине.

Симптомы агорафобии, регистрировавшиеся в период депрессии, полностью редуцировались на этапе становления ремиссии. В большинстве случаев ограничительное поведение вновь возникало в следующую аффективную фазу по мере утяжеления и учащения панических атак. Только в 1 наблюдении симптомы агорафобии отмечались лишь 1 раз и в последующие депрессии не регистрировались. При этом во всех случаях, отнесенных к рассматриваемому типу, повторные фазы протекали с выраженным утяжелением проявлений ПР.

При данном типе коморбидности во всех наблюдениях был установлен униполярный тип течения аффективного расстройства - рекуррентное депрессивное расстройство. Аффективная симптоматика проявлялась в форме очерченных шаблонных фаз средней длительностью 5,7 мес. Частота повторения депрессивных фаз в среднем составила 1,5±0,9 в год при средней длительности заболевания 8,2±1,6 года. Ремиссии (средняя длительность 13,4±2,6 мес) соответствовали симптоматическим ремиссиям [33] - обратное развитие депрессивных проявлений, хоть и сопровождалось заметным снижением частоты и интенсивности панических атак, но не приводило к их полной редукции.

Выделенные типы коморбидности имеют различную психопатологическую структуру. В первую очередь различия касаются стереотипов динамики панических атак и депрессий.

При 1-м типе депрессивные и тревожно-фобические расстройства реализуются в рамках единого симптомокомплекса. При этом, хотя панические атаки имеют высокий удельный вес в момент формирования аффективной фазы, их дальнейшая динамика с замещением острых анксиозных расстройств явлениями генерализованной тревоги указывает на нестойкость и обратимость пароксизмальных тревожных нарушений. Можно предположить, что в образовании коморбидных связей с депрессивной симптоматикой участвуют именно проявления генерализованной тревоги. Коморбидность осуществляется на уровне общих симптомов (смыкание проявлений тревожной депрессии и генерализованной тревоги), что обеспечивает устойчивость коморбидных связей на всем протяжении аффективной (депрессивная) фазы. Соответственно редукция депрессивной симптоматики сопровож­дается обратным развитием тревожно-фобических расстройств. В данном случае речь идет о котимии [34] - совместном сосуществовании тревожно-фобической и аффективной симптоматики. При этом панические атаки при данном типе коморбидности выступают в качестве эпифеномена - формируются на высоте тревоги, но не имеют самостоятельного стереотипа развития.

При 2-м типе коморбидности обнаружены иные соотношения изучаемой симптоматики. В отличие от состояний 1-го типа, характеризующихся эпизодически возникающими паническими атаками, в рассматриваемом случае речь идет о ПР - регулярно повторяющиеся тревожные пароксизмы регистрируются как в рамках аффективных фаз, так и в периоды симптоматических ремиссий. Таким образом, можно предположить, что паническое и рекуррентное депрессивное расстройство выступают в качестве относительно независимых психопатологических образований с собственными стереотипами динамики: непрерывный - при ПР, фазный - при депрессивном расстройстве. При этом динамика тревожно-фобических симптомокомплексов во многом обусловлена течением аффективного расстройства - развитие очередных депрессивных фаз способствует видоизменению картины тревожно-фобической симптоматики с формированием на основе субсиндромальных панических атак клинически завершенного ПР. Соответственно речь идет об амплификации депрессией проявлений ПР. Однако обращает на себя внимание и то, что наличие коморбидного ПР также оказывает влияние на клиническую картину депрессии. Предположительно, высокий удельный вес соматизированных расстройств и доминирование в структуре тревожно-апатической депрессии соматической тревоги могут быть обусловлены сопутствующими симптомами ПР.