Психосоматические расстройства - одна из самых сложных и неоднозначных проблем современной медицины, несмотря на то что тесная связь психических и соматических нарушений изучается в течение длительного времени. Данная проблема становится еще более острой в условиях существующего в настоящее время постоянного психосоциального стресса.

Значимость вклада как психогенных, так и конституциональных факторов (патохарактерологических аномалий) [1] в структуру психосоматической патологии, не вызывает сомнений у специалистов терапевтического и неврологического профилей.

Как правило, на первом плане в ряду клинических проявлений психосоматических расстройств выступают различные варианты дисфункции автономной (вегетативной) нервной системы, что сопровождается формированием так называемых «вегетативных масок». В отдельных случаях симптомокомплексы вегетативной дисфункции могут выступать в качестве продромальных проявлений эндогенного психического заболевания [2-4]. Больные предъявляют жалобы на расстройства разных органов (сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и др.).

В соответствии с международной классификацией болезней МКБ-10 подобные клинические состояния определяются как расстройства автономной нервной системы (G90) и кодируются неврологами и терапевтами преимущественно шифрами G90.8 - «другие расстройства автономной нервной системы» и G90.9 - «расстройство автономной нервной системы неуточненное» [5].

Специалистами длительное время обсуждается связь психогенных соматических расстройств и расстройств автономной нервной системы с воздействием на организм человека психосоциального дистресса [6]. По определению Г. Селье, дистресс - это стресс, связанный с выраженными негативными эмоциями и оказывающий вредное влияние на здоровье [7]. Проявления дистресса аналогичны симптомам соматоформной дисфункции автономной нервной системы, что в МКБ-10 относится к области психической патологии (коды F), а дальнейшая классификация данного расстройства проводится в зависимости от степени соотношения психического и соматического компонентов в картине заболевания. Так, для обозначения спектра психосоматических расстройств выделены следующие рубрики [5]:

- органические, включая симптоматические психические расстройства (F04-F07);

- невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F40 - F48): реакция на стресс и нарушения адаптации (F43); соматоформные расстройства (F45); поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-F59): расстройство сна неорганической этиологии (F51).

Специалисты терапевтического и неврологического профилей, как правило, не имеют возможности кодировать заболевания шифрами психиатрического спектра и используют рубрики G90.8 и G90.9. Сопоставление симптомов заболеваний из рубрик F3 и F4 с таковыми в пунктах G90.8 и G90.9 выявляет их сходство.

В результате обобщения результатов исследований в данной сфере А.Б. Смулевичем [8] сформулирована концепция понимания психосоматических расстройств как сочетания симптомокомплексов, отражающих различные соотношения дисфункции психической и соматической сферы (синдромальная коморбидность).

Как правило, специальность врача, к которому пациент обращается за помощью, зависит от преобладающих у пациента субъективных нарушений [8]. Однако вследствие «размытости» границ синдромов дисфункции автономной нервной системы и психосоматических расстройств (вегетососудистая дистония, нейроциркуляторная дистония, психовегетативный синдром и др.) отсутствуют четкие диагностические и лечебные алгоритмы для оказания специализированной медицинской помощи таким пациентам на уровне амбулаторного звена. При этом возможность дополнительной консультации у психиатра или психотерапевта не всегда является доступной [9].

Таким образом, становится очевидной необходимость усовершенствования диагностики и лечения пациентов с различными вариантами дисфункции автономной нервной системы и психосоматическими расстройствами. Это позволит усовершенствовать клиническую систематику и расширить спектр лечебных возможностей неврологов и терапевтов, позволив им осуществлять дифференцированное лечение с применением препаратов с тимолептическим, анксиолитическим и нейролептическим действием.

Авторами была предпринята попытка подбора универсального инструмента для выявления в амбулаторных условиях психических нарушений у пациентов с расстройствами, диагностированными в соответствии с рубриками G90.8 или G90.9.

Использование в рутинной практике российских врачей непсихиатрического профиля опросников и шкал для оценки депрессии и тревоги не является редкостью, в отличие от измерения уровня дистресса и соматизации, которые также вносят вклад в формирование симптомов автономной дисфункции. Дистресс является неспецифическим индикатором любого психологического дискомфорта; его внешние проявления являются отражением усилий, направленных на поддержание психосоциального гомеостаза в условиях стрессовых ситуаций [10]. В отличие от депрессии в проявлениях дистресса отсутствуют ключевые симптомы аффективного расстройства - депрессивный когнитивный комплекс (идеи самообвинения, греховности), суицидальные мысли и тенденции, аффект тоски, ангедония, патологический циркадианный ритм. От тревожного расстройства дистресс отличается отсутствием иррациональных страхов, тревожных ожиданий и тревожных руминаций, признаков «беспредметной» генерализованной (флотирующей) тревоги, избегающего поведения. По мнению авторов опросника 4ДДТС, дистресс может рассматриваться в качестве первого этапа в развитии депрессии или тревожного расстройства. Вместе с тем результат, полученный по шкале дистресса, является наиболее надежным показателем нарушения социальных функций [10].

Инструментов для дифференцированной диагностики и оценки соматизированных психических расстройств, в том числе соматоформной дисфункции автономной нервной системы, практически нет. С целью поиска подобных опросников нами был проведен анализ зарубежной литературы, по результатам которого был избран опросник, разработанный в 1996 г. голландскими специалистами B. Terluin и соавт. [10] «Четырехмерный опросник для оценки дистресса, депрессии, тревоги и соматизации» - 4ДДТС (The Four-Dimensional Symptom Questionnaire - 4DSQ).

Данный опросник был специально разработан для разделения клинических проявлений дистресса, соматизации, депрессии и тревоги в условиях первичного звена здравоохранения [11-12]. Материалом для разработки опросника послужили данные 10 исследований, проведенных в различных учреждениях первичной медицинской помощи Голландии. Приемлемость критериев опросника оценивалась путем сравнения показателей шкалы 4DSQ с клиническими диагнозами врачей общей практики и психиатров.

Опросник 4DSQ представляет собой анкету для самостоятельного заполнения пациентами. Перечень вопросов состоит из 50 пунктов, оценивающих выраженность симптомов по шкалам дистресса, депрессии, тревоги и соматизации за предшествующий 7-дневный период. Анализ полученных ответов позволяет определить характер превалирующего компонента в структуре психических расстройств у пациента [10].

4DSQ прошел клиническую валидацию в Нидерландах и оценку кросс-культуральной надежности в Польше, где показал хорошие психометрические свойства [13, 14].

Краткость и простота опросника представляются оптимальными для применения его в российской популяции пациентов с соматоформной дисфункцией автономной нервной системы. В связи с эти нами было принято решение о создании русскоязычной адаптации 4DSQ. Для этого на базе Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было проведено исследование на выборке больных с соматоформной дисфункцией с последующей проверкой эквивалентности российской версии опросника голландскому оригиналу.

Данное исследование и разработанная схема валидации русскоязычной версии были согласованы с B. Terluin.

Опросник 4ДДТС состоит из 50 пунктов, оценивающих состояние пациента за последние 7 дней. Варианты ответов на вопросы сформулированы как «нет», «иногда», «периодически», «часто», «очень часто или постоянно». Ответы оцениваются по шкале от 0 до 2 баллов, где 0 баллов - «нет»; 1 - «иногда»; 2 - для всех остальных вариантов ответа. При обработке опросника количество баллов суммируется в соответствии с отдельными шкалами. Шкала стресса содержит 16 пунктов (общая сумма баллов от 0 до 32); шкала депрессии - 6 пунктов (общая сумма баллов от 0 до 12); шкала тревожности - 12 пунктов (общая сумма баллов от 0 до 24); шкала соматоформных нарушений - 16 пунктов (общая сумма баллов от 0 до 32). Опросник представляется в конце статьи.

На первом этапе нами была проведена лингвистическая валидация русскоязычного перевода оригинальной версии опросника, что включало в себя его адекватный перевод на русский язык, «обратный» перевод, анализ полученной версии в ходе интервью с 10 пациентами и окончательную проверку текста независимыми экспертами и переводчиками.

Затем в соответствии с дизайном исследования были проведены следующие этапы:

1. Скрининг пациентов в исследование на основании клинических критериев соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы.

2. Осмотр и заключение невролога и психиатра.

3. Заполнение русскоязычного опросника 4ДДТС пациентами, прошедшими скрининг.

4. Статистический анализ результатов с целью психометрической валидации русскоязычной версии голландского опросника 4DSQ.

В исследование были включены 243 амбулаторных пациента. Все больные с их согласия были осмотрены психиатром.

Критериями включения пациентов в исследование были: диагностированное «Расстройство автономной нервной системы» (кодировки G90.8 или G90.9 или диагнозы рубрик F3, F4 по МКБ-10) при наличии субъективных соматических расстройств в виде болей в области сердца и/или чувства нехватки воздуха без связи с физической нагрузкой, ощущениями сердцебиения или «перебоев» в работе сердца, чувством «легкости в голове» или приближающейся потери сознания, ощущением «кома в горле», внутренней дрожи, потливости, похолоданием рук и ног, ощущением жара, «приливов», болевыми ощущениями в различных органах, нарушениями ночного сна.

Критериями исключения были острые соматические и неврологические заболевания, изменение терапии с применением новых препаратов в течение 90 дней до анкетирования, а также плохое знание русского языка.

После подписания информированного согласия на участие в исследовании пациентами проводилось заполнение опросника 4ДДТС в кабинете врача, что занимало около 15 мин. В дальнейшем анализ полученных данных проводился независимыми специалистами.

С целью обеспечения качества исследования проводились аудиторские проверки независимыми экспертами из контрактной исследовательской организации.

Полученные результаты были сопоставлены с показателями голландской популяции. Подготовка группы сравнения происходила путем отбора пациентов из более крупной голландской выборки, для чего B. Terluin была предоставлена характеристика российской группы, включавшая информацию о каждом пациенте. Условием эквивалентности исходной (голландской) и целевой (русской) выборок являлось сходство распределения популяций по полу, возрасту и диагнозу заболевания (G90.8, G90.9, F3, F4).

Голландская база данных содержит информацию о 1124 пациентах, заполнивших опросник 4DSQ при первичном обращении к врачам общей практики по поводу возможных психосоциальных проблем в период с 2004 по 2011 г. в одном из медицинских центров в Алмере (Нидерланды). Из этой базы для каждого российского пациента в произвольном порядке было выбрано по 2 пациента соответствующего пола и возраста.

Ответы на вопросы в зависимости от выраженности признака кодировались по 3-балльной системе от 0 до 2 баллов (1⇒0; 2⇒1; 3⇒2; 4⇒2; 5⇒2).

Статистическая обработка информации для обоснования кросс-культурной эквивалентности методики была проведена при помощи конфирматорного факторного анализа и сходных по задаче процедур выявления неэквивалентности пунктов с помощью DIF-анализа (differential item functioning) [14, 15]. Ранее DIF был успешно использован для психометрической валидации польской версии исследуемой шкалы [13]. Максимальная достоверность DIF-анализа была обеспечена проведением его в три последовательных подхода с применением следующих ме­тодов: параметрический метод Hybrid Ordinal Logistic Regression method (OLR), с помощью программы R; непараметрический метод Mantel-Haenszel (M-H), с помощью программы jMetrik; Rasch модель, с помощью программы jMetrik.

Исследование было проведено в период с июля 2013 г. по декабрь 2013 г.

В исследование были включены 243 пациента в возрасте от 18 лет до 61 года, среди них женщин было 73%, мужчин - 27%. Подробный половой и возрастной состав группы представлен в табл. 1.

Помимо выявленной автономной дисфункции всем пациентам был установлен один, а в 12,5% случаев более одного психиатрического диагноза. Описание группы в соответствии с основными диагнозами, установленными при первичном посещении невролога и психиатра, представлено в табл. 2.

При проверке статистической надежности русскоязычной версии опросника, а именно при оценке внутренней согласованности пунктов психометрических шкал, задающих 4 измерения - дистресс, депрессия, тревога, соматизация, было выявлено, что в целом все элементы русской версии соответствуют основной цели опросника и оценивают те же параметры, что и голландская шкала 4DSQ. Однако в процессе DIF-анализа были выявлены различия в ряде ответов российских респондентов, в частности в разделах, относящихся к оценке дистресса, тревоги и соматизации.

Так, при исследовании согласованности между ответами российских и голландских пациентов по шкале дистресса при проведении логистической регрессии методом OLR были выявлены различия в 5 ответах, что было подтверждено при проверке методом М-Н. В результате в целом по шкале дистресса итоговое значение отличалось на 1,8 балла от аналогичного результата для голландской группы.

По шкале депрессии значимых различий методом OLR выявлено не было.

Сравнение результатов по шкале тревоги выявило различия в 2 ответах методом OLR, что было подтверждено методом М-Н. В целом по шкале тревоги итоговое значение отличалось на 2 балла от аналогичного результата для голландской группы.

По шкале соматизации были выявлены различия в 3 ответах методом OLR, что было подтверждено методом М-Н. В целом по шкале соматизации итоговое значение отличалось на 4,1 балла от аналогичного результата для голландской группы.

Применение Rasch-модели позволило провести анализ и сделать выводы о возможных причинах несогласованности ответов. Так, было выявлено, что российские пациенты по-разному оценивали некоторые вопросы шкал по сравнению с голландской группой при объективно сравнимой тяжести состояния.

Соматизация (F45.0) - включает псевдосоматические, не имеющие медицинского обоснования расстройства, которые воспринимаются пациентами как проявления соматических заболеваний [16]. Манифестация, ограниченная во времени, одного, но чаще полиморфных симптомов и ощущений (например, головокружения, обмороки, дискомфорт в эпигастрии, конверсионные расстройства) может рассматриваться в качестве проявления реактивной лабильности, реализующейся в стрессовой ситуации [10, 17]. Однако персистирование изолированных (например, хроническое болевое расстройство по типу идиопатических алгий) и/или множественных соматизированных (апофатических, «отрицательных») расстройств позволяет предполагать наличие нарушений более тяжелых психопатологических регистров [18].

Проведенная работа по психометрической валидации русскоязычной версии опросника 4ДДТС, созданного на основе голландского опросника 4DSQ, оказалась успешной. Некоторые различия между русской и голландской группами в оценке тех или иных состояний были выявлены для шкал дистресса, тревоги и соматизации.

B. Terluin и соавт. было предложено пересмотреть формулировку вопросов с целью их «усложнения» для российских пациентов, что, возможно, позволило бы сделать российские и голландские баллированные оценки более сопоставимыми. Были предложены варианты изменения формулировок для трех из девяти вопросов. Однако подобная корректировка части вопросов не может в дальнейшем гарантировать элиминацию различий при анализе получаемых результатов. Кроме того, изменение формулировок вопросов требует проведения повторной психометрической валидации с участием новой группы российских пациентов и последующим анализом новых данных.

Учитывая указанные обстоятельства, авторами совместно с доктором B. Terluin была проанализирована и одобрена возможность применения русскоязычной версии опросника 4ДДТС с условием, что при подсчете результатов будут приняты во внимание следующие цифры влияния DIF на итоговый балл: 1,8 для дистресса, 2,0 для тревоги и 4,1 для соматизации. Иными словами, для оценки степени выраженности симптома следует принимать более высокие пределы для российской версии опросника: +2 балла для дистресса и для тревоги, +4 балла для соматизации (табл. 3).

Таким образом, в результате проведенной работы стало доступным использование опросника 4ДДТС в практике российских врачей, что может способствовать повышению качества диагностики заболеваний, проявляющихся чаще всего на начальных этапах малоспецифическими автономными расстройствами. Кроме того, объективизация психический нарушений поможет привлечь внимание пациента к своему психическому состоянию, что увеличит в необходимых случаях вероятность его обращения за специализированной помощью к психиатру или психотерапевту и получению адекватного лечения.