Частота распространенности головной боли напряжения (ГБН) среди взрослого населения в течение года в России составляет 30,8% [1], Германии — 38% [2], Хорватии — 34,8% [3], Грузии — 37,3% [4], США — 40,3% [5]. ГБН ассоциирована с частыми стрессорными ситуациями [6], снижает продуктивность на 25% и увеличивает риск развития тревоги и депрессии [7, 8].
По количеству дней с головной болью в 1 мес на протяжении не менее 180 дней ГБН разделяют на эпизодическую (ЭГБН) — меньше 15 дней в месяц и хроническую (ХГБН) — больше 15 дней в месяц [9].
Особенностью ГБН является дебют в детском и подростковом возрасте [10], когда встречаются диагностические и лечебные ошибки, способствующие хронизации заболевания и усугублению сопутствующих расстройств (тревога и депрессия). ГБН в медицинской практике очень часто маскируется иными диагнозами, что приводит к неверной тактике лечения. Суммируя наш многолетний опыт лечения ГБ, можно сказать, что распространенными диагнозами при ГБН являются «цервикокраниалгия, обусловленная шейным остеохондрозом» или «цервикокраниалгия, мышечно-тоническая форма», «церебральный вазоспазм», «гипертоническая болезнь 1-й степени», «вегетососудистая дистония», «дисциркуляторная энцефалопатия» (у пожилых). Пациентам назначают хондропротекторы, ноотропы, витамины, не имеющие доказанной эффективности для лечения ГБН, или другие не зарегистрированные для лечения ГБ средства [11].
В последние годы изменился характер жалоб больных. Если раньше пациенты с ГБН приходили с основной жалобой на ГБ, то сейчас на первый план выходят коморбидные расстройства, а ГБ может вообще не упоминаться. Больные жалуются на нарушение памяти, плохое настроение, давление, шейный остеохондроз. Пациент либо смиряется с практически ежедневной ГБ и принимает бесконтрольно анальгетики из-за невнимания предыдущих специалистов к жалобам, либо пациент не верит, что ГБ можно вылечить, поскольку врачи на протяжении нескольких лет не могли ему помочь. По результатам исследования Ю.Э. Азимовой [12], причиной необращения за медицинской помощью у 81,6% пациентов явилось отсутствие доверия к врачам.
При лечении и профилактике ГБН рекомендуют использовать миорелаксанты и антидепрессанты [13]. Учитывая ведущую патогенетическую роль в генезе ГБН стрессорных факторов, приводящих к истощению стресслимитирующей ГАМКергической системы, весьма перспективной выглядит роль ГАМКергических препаратов, не вызывающих зависимости, не увеличивающих склонность к падениям у пожилых и имеющих минимальный спектр побочных эффектов.
Таким препаратом является аминофенилмасляная кислота (анвифен), который уже хорошо зарекомендовал себя в лечении ГБН у подростков,что подтверждает опыт применения анвифена в терапии ГБН у детей и подростков [10].
Цель настоящего исследования — изучение эффективности анвифена при лечении ГБН у взрослых.
Материал и методы
Были обследованы 117 пациентов, 83 женщины и 34 мужчины, с ГБН. У 87 из них, 60 женщин и 27 мужчин (средний возраст —36,65±9,58 года, средняя длительность заболевания — 5,91±3,4 года), отмечалась ЭГБН [9]. У 30 пациентов — ХГБН. 23 женщины и 7 мужчин (средний возраст — 34,77±9,5 года, средняя длительность заболевания — 7,06±4,95 года). ГБ соответствовала критериям ХГБН.
Пациентов, постоянно принимающих какие-либо препараты в связи с наличием соматического или иного заболевания, в наблюдение не включали. 25 пациентов эпизодически принимали гипотензивные препараты (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) из-за умеренного подъема артериального давления (АД) при усилении ГБ.
Интенсивность и длительность ГБ оценивали вычислением площади под кривой ГБ (ПКГБ) [14], уровень тревоги и депрессии — по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) (0—7 баллов — норма, 8—10 — субклиническая тревога/депрессия, 11—21 — клинически выраженная тревога/депрессия) [15], качество сна — по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна (22 балла и более — показатели здоровых, 19—21 — пограничные значения, менее 19 — патологические) [16].
Учитывая важную роль стрессоров в генезе ГБН и для оценки чувствительности к стрессорам (стресс-сенситивность), мы использовали оригинальный опросник, состоящий из 18 пунктов, ответы на который даются по шкале Лайкерта (0 — нет, 1 — очень редко, 2 — часто, 3 — очень часто), максимальный балл — 54:
1. Я раздражаюсь по пустякам.
2. Я не могу концентрировать мысли, это очень сильно меня беспокоит.
3. Получение нового задания пугает меня.
4. Я ощущаю дискомфорт в животе и это меня пугает.
5. Я ощущаю перемену погоды и магнитные бури.
6. У меня часто бывает ощущение дрожи, как при ознобе.
7. Я плохо переношу холод/жару.
8. Я чувствую малейший посторонний шум, который мешает мне работать или отдыхать.
9. Мне кажется, что окружающие замечают мое беспокойство и неуверенность.
10. У меня бывает ощущение «пустой» головы и потери мыслей.
11. Меня очень тревожит, что я легко краснею или бледнею при разговоре с другими людьми.
12. Я долго не могу уснуть, если днем с кем-то повздорил.
13. Я переживаю из-за того, что у меня часто потеют ладони.
14. При малейшем переживании мою голову стягивает, как обручем, или возникает головная боль.
15. У меня бывает страх задохнуться, когда я ощущаю комок в горле.
16. Мне приходят в голову мысли о наличии серьезной болезни.
17. Я с трудом подбираю слова, когда выступаю перед несколькими людьми.
18. Когда меня критикуют, я ощущаю оцепенение и не могу возражать.
После первого осмотра и оценки по шкалам всем пациентам рекомендовали прием анвифена в капсулах по 250 мг 3 раза в день. Пациенты ежедневно отчитывались о динамике симптомов, переносимости препарата, появлении новых симптомов. Через 3 нед повторяли оценку состояния пациентов по перечисленным выше шкалам. Затем пациентам предоставляли перерыв в лечении на 7 дней для принятия решения о продолжении терапии еще в течение 3 нед, после чего проводили третью оценку.
Результаты и обсуждение
При первичном осмотре у пациентов обеих групп были выявлены тревожные и депрессивные симптомы по HADS, причем симптомы тревоги преобладали при ЭГБН, а депрессии — при ХГБН (табл. 1). Качество сна было снижено, а стресс-сенситивность повышена в обеих группах. При сравнении исходных показателей между подгруппами (табл. 2) были установлены статистически значимые различия по показателям тревоги (выше при ЭГБН) и депрессии (выше при ХГБН).
Таблица 1. Показатели тревоги, депрессии, качества сна и стресс-сенситивности у пациентов с ГБН до и после лечения анвифеном
| Показатель | ЭГБН | ХГБН | ||||||||
| 1-й осмотр | через 3 нед | p | через 6 нед | p | 1-й осмотр | через 3 нед | p | через 6 нед | p | |
| Уровень тревоги, баллы | 11,05±4,23 | 9,51±3,61 | 0,0000 | 6,51±3,12 | 0,0000 | 7,81±2,94 | 7,52±2,68 | 0,028 | 7,02±2,68 | 0,03 |
| Уровень депрессии, баллы | 7,32±3,99 | 7,01±3,53 | 0,00066 | 7,0±3,53 | 0,0006 | 11,48±2,97 | 10,68±2,56 | 0,005 | 10,39±2,33 | 0,018 |
| Качество сна, баллы | 18,22±3,31 | 21,8±3,59 | 0,0000 | 24,51±3,04 | 0,0000 | 19,32±3,37 | 21,55±3,16 | 0,001 | 22,78±3,3 | 0,008 |
| Стресс-сенситивность, баллы | 35,02±13,63 | 29,94±10,6 | 0,0000 | 24,05±8,3 | 0,0000 | 33,52±10,8 | 30,74±9,44 | 0,00006 | 25,45±7,9 | 0,0002 |
Примечание. Здесь и в табл. 3: p определяли при сравнении с предыдущим измерением.
Таблица 2. Сравнение исходных показателей между подгруппами
| Показатель | ЭГБН | ХГБН | p |
| Уровень тревоги, баллы | 11,05±4,23 | 7,81±2,94 | 0,000182 |
| Уровень депрессии, баллы | 7,32±3,99 | 11,48±2,97 | 0,00001 |
| Качество сна, баллы | 18,22±3,31 | 19,32±3,37 | 0,055 |
| Стресс-сенситивность, баллы | 35,02±13,63 | 33,52±10,8 | 0,52 |
| ПКГБ | 481,8±91,79 | 587,5±103,13 | 0,012 |
Исходные показатели ПКГБ статистически значимо были выше при ХГБН (табл. 3).
Таблица 3. Показатели ПКГБ
| ГБ | Исходные данные | Через 3 нед | p | Через 6 нед | p |
| ЭГБН | 481,8±91,79 | 219,3±143,82 | 0,0001 | 54,57±102,3 | 0,0000 |
| ХГБН | 587,5±103,13 | 550,96±102,27 | 0,065 | 510,67±111,32 | 0,15 |
Через 3 нед лечения анвифеном в обеих группах произошли статистически значимые изменения показателей тревоги, депрессии, качества сна и стресс-сенситивности (см. табл. 1). ПКГБ статистически значимо уменьшилась только в подгруппе ЭГБН (см. табл. 3). После 7 дней перерыва в приеме препарата все пациенты изъявили желание продолжить лечение в течение еще 3 нед, так как отметили положительный эффект по ряду показателей. 7 пациентов с ЭГБН и 3 — с ХГБН отметили дневную сонливость, вследствие чего утренняя доза анвифена им была снижена до 50 мг, дневная и вечерняя — сохранены по 250 мг .
После повторного 3-недельного приема препарата значимые изменения отмечались в обеих группах по всем показателям, кроме ПКГБ, которая при ХГБН не имела значимых отличий от предшествовавших показателей.
Пациенты с нестабильным АД до начала лечения, принимавшие эпизодически гипотензивные препараты, отметили его стабилизацию и отсутствие необходимости в приеме дополнительных лекарств.
В настоящее время ведущим патогенетическим фактором ГБН признаются стрессоры. В регуляции ответа на экзо- и эндогенные стрессорные факторы важную роль играет сбалансированная работа стрессреализующей и стресслимитирующей систем (эустресс). Одним из главных медиаторов стресслимитирующей системы является γ-аминомасляная кислота, дефицит которой приводит к превалированию активности стрессреализующей системы и развитию биологически отрицательного стресса (дистресс), а в дальнейшем — устойчивой патологии (например, ГБН). Такой общий патогенетический механизм объясняет совокупность симптомов ГБН (инсомния, тревога, депрессия, высокая стресс-сенситивность). Проведенное нами наблюдение показало, что трехнедельный прием анвифена оказывает положительных эффект на стресс-индуцированные феномены в обеих группах пациентов, однако ПКГБ при ХГБН значимо не уменьшается. Продолжение приема анвифена в течение последующих трех недель вызвало дальнейшее снижение показателей тревоги, депрессии и стресс-сенситивности, частоты и интенсивности ЭГБН, улучшение сна. Значимого снижения частоты и интенсивности ХГБН не отмечено, что указывает на необходимость сочетанного назначения при ХГБН анвифена и антидепрессантов (ТЦА, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина).
Таким образом, ГБН, являясь стрессиндуцированным феноменом, возникает при снижении активности стресслимитирующих систем (в частности, ГАМКергической), что делает патогенетически обоснованным назначение ГАМКергических препаратов.
Одним из них является аминофенилмасляная кислота (анвифен), которая имеет высокую абсорбцию, хорошо проникает во все ткани организма и через гематоэнцефалический барьер. Препарат не кумулируется, через 3 ч начинает выводиться почками, при этом концентрация в ткани мозга не снижается и обнаруживается еще в течение 6 ч1. Соответствие препарата естественному нейромедиатору ГАМК обусловливает его высокую эффективность и хорошую переносимость
Наличие сопутствующей нестабильности АД с эпизодическими, ситуационно обусловленными его подъемами, может ошибочно расцениваться как гипертоническая болезнь, с последующим назначением длительной гипотензивной терапии. В данной ситуации анвифен стабилизирует АД, позволяя избежать дополнительной медикаментозной нагрузки.
Анвифен оказывает положительное влияние на все сопутствующие ГБН стрессиндуцированные симптомы (инсомния, тревожность, депрессия, высокая стресс-сенситивность) и может быть рекомендован в качестве универсального стресс- и нейропротектора.
1Инструкция по медицинскому применению препарата анвифен. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/InstrImg.aspx?idReg=6853&t=&isOld=1. Ссылка активна на 01.12.15.