По определению Международной противоэпилептической лиги [1] «эпилепсия — заболевание головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к генерированию эпилептических приступов, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния». В.А. Карлов [2] предложил определение «эпилептического заболевания» как состояния, при котором клинические проявления в значительной степени являются следствием активного эпилептогенеза, т. е. гиперсинхронных нейронных разрядов.

Большинство случаев эпилепсии начинается в детстве и юности. У многих детей и подростков с эпилепсией помимо приступов наблюдается стойкая межприступная симптоматика в виде отставания в интеллектуальном и речевом развитии, расстройств аутистического спектра, когнитивных дисфункций, нарушений поведения, трудностей школьного обучения. Таким образом, сами приступы выступают в качестве важнейшего, но не единственного проявления заболевания.

Причинами эпилепсии и эпилептогенеза могут быть генетические факторы, которые играют ведущую роль при идиопатической эпилепсии, а также при эпилепсии, развивающейся при генетических заболеваниях/синдромах, в том числе сопровождающихся структурными изменениями в ЦНС (факоматозы, мальформации ЦНС и др.). К основным причинам, приводящим к повреждениям/структурным изменениям головного мозга и вызывающим развитие симптоматических эпилепсий, относятся перинатальные (гипоксия-ишемия, кровоизлияния), инфекционные, аутоиммунные, метаболические, токсические, травматические поражения ЦНС.

Что касается эпилептиформной активности, то она оказывается особенно губительной для развивающегося детского мозга и сама по себе может вызывать тяжелые когнитивные, речевые, поведенческие, психотические и другие расстройства [2, 3]. Учитывая гетерогенность эпилепсии, неудивительно, что уровень интеллектуального и нейрокогнитивного развития у пациентов, страдающих разными ее формами, значительно различается.

Среди факторов, влияющих на нервно-психическое развитие у детей с эпилепсией, рассматриваются [2—6] следующие:

1. Не связанные с эпилептическими приступами:

— возраст, пол, социально-экономический статус;

— другие заболевания с поражением ЦНС: ДЦП, умственная отсталость, наследственные заболевания и синдромы;

— социально-психологические факторы: внутри- и внесемейные, условия воспитания.

2. Связанные с эпилептическими приступами:

— возраст их начала;

— типы и тяжесть приступов;

— продолжительность и частота;

— серийность, статусное течение;

— эпилептиформные изменения на ЭЭГ в межприступном периоде и без клинической манифестации приступов.

3. Наличие сопутствующих заболеваний.

4. Факторы, связанные с противоэпилептической терапией.

В классификации DSM-5 [7] «нарушения нервно-психического развития (neurodevelopmental disorders)» составляют самостоятельный раздел. Они представлены следующими клиническими формами1:

1. Общая интеллектуальная недостаточность (расстройство развития интеллекта):

— легкая (319, F70);

— умеренная (319, F71);

— тяжелая (319, F72);

— глубокая (319, F73);

— общая задержка развития (315.8, F88).

2. Коммуникативные расстройства:

— расстройство развития речи (315.39, F80.9);

— расстройство звукопроизношения (315.39, F80.0);

— расстройство беглости речи (заикание) (315.35, F80.81);

— социальное (прагматическое) расстройство коммуникации (315.39, F80.89).

3. Расстройства аутистического спектра (299.00, F84.0).

4. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) (314.0, F90).

5. Специфические расстройства обучения:

— с нарушениями чтения (315.00, F81.0);

— с нарушениями письма (315.2, F81.81);

— с трудностями в математике (315.1, F81.2).

6. Расстройства развития праксиса и координации (315.4, F82).

В DSM-5 [7] термин «общая интеллектуальная недостаточность (или расстройство развития интеллекта)» заменил прежнее название «умственная отсталость», применявшееся в МКБ-10 [8] и DSM-IV [9]. При этом оценка тяжести общей интеллектуальной недостаточности в большей степени основывается на характеристиках адаптивного функционирования, а не только на показателе исследования интеллекта (IQ). Адаптивное функционирование оценивается по трем сферам: концептуальная (академическая), социальные контакты, практические (повседневные) навыки.

Среди форм общей интеллектуальной недостаточности по отношению к группе пациентов раннего возраста (до достижения 6 лет) в мировой литературе и DSM-5 [7] применяется термин «общая (или глобальная) задержка развития». Она характеризуется значительным отставанием по двум или более сферам; отмечаются нарушения моторики, речи, структуры мышления, социально-эмоционального и адаптивного поведения, одновременно могут присутствовать расстройства зрения или слуха. Когда пациенты становятся старше, многим из них ставится диагноз общей интеллектуальной недостаточности (умственная отсталость) [10].

Согласно эпидемиологическим исследованиям, эпилепсия встречается гораздо чаще у пациентов с общей интеллектуальной недостаточностью, чем в популяции: от 10 до 60% и более из них страдают различными формами эпилепсии [6]. У пациентов со сниженным интеллектом и сопутствующей эпилепсией приступы, как правило, дебютируют до 5-летнего возраста, при этом прослеживается явная связь между тяжестью течения эпилепсии и уровнем интеллекта [5].

Частота эпилепсии среди детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) также гораздо выше, чем в популяции, и составляет примерно 30% [11]. При этом существует два пика частоты: один приходится на дошкольный возраст, другой — на подростковый. Эпилепсия часто отмечается при раннем детском аутизме, в структуре ряда наследственных синдромов, сопровождающихся аутизмом (синдром Fra-X, синдром Ретта, туберозный склероз), и крайне редко — при синдроме Аспергера. Данные метаанализа 24 работ по эпилепсии при РАС [12] показали, что общая частота эпилепсии составила 21,4% среди 1485 пациентов с аутизмом, сопровождающимся умственной отсталостью, в противоположность 8% среди 627 пациентов с аутизмом без умственной отсталости. Таким образом, вероятность развития эпилепсии выше у пациентов с РАС, имеющих умственную отсталость.

У детей с эпилепсией значительно повышена частота общей интеллектуальной недостаточности, РАС и других нарушений развития. По данным национального исследования состояния детского здоровья в США [13], из 91 605 обследованных в период от рождения до 17 лет эпилепсией страдали 977. Среди пациентов с эпилепсией по сравнению с ровесниками без эпилепсии/судорожных приступов установлена следующая частота сопутствующих расстройств: общая интеллектуальная недостаточность (умственная отсталость) и глобальная задержка развития — 51% (в сравнении с 3%); нарушения слуха/зрения — 22% (2%); расстройства аутистического спектра — 16% (1%); СДВГ — 23% (6%); трудности школьного обучения — 56% (7%); нарушения поведения — 16% (3%).

Кроме того, пациенты с эпилепсией хуже учились, чаще дублировали обучение в том же классе, имели менее развитые навыки социализации и способность завершать выполнение соответствующих дел. Помимо указанных нарушений у детей и подростков с эпилепсией чаще отмечались головные боли — 14% (5%), тревожные расстройства — 17% (3%), депрессия — 8% (2%) [13].

По результатам проведенного в Турку (Финляндия) исследования 21 104 детей и подростков 4—15 лет, из которых 143 страдали эпилепсией [14], частота нарушений нервно-психического развития у пациентов с эпилепсией значительно превышала среднепопуляционную и по отдельным формам, которая определялась следующими показателями: умственная отсталость — 31,4%, расстройства развития речи — 27,5%, расстройства развития чтения 18,6%, другие специфические трудности обучения — 23,1%, неспособность к социальной интеграции — 12,1%.

Примерно 40% случаев эпилепсии с началом в первые 3 года жизни приходится на эпилептические энцефалопатии [15]. Для них характерны выраженное отставание в развитии, а также регресс ранее приобретенных навыков. Основные проявления эпилептической энцефалопатии, которая дебютирует в неонатальном, младенческом или раннем детском возрасте, включают [16]: 1) эпилептические приступы — как правило, полиморфные и резистентные к терапии; 2) стойкий когнитивный, поведенческий и неврологический дефицит; 3) эпилептиформную активность на ЭЭГ, часто продолженную и выраженую (разрушительную); предполагается, что в период созревания головного мозга она является ведущей причиной прогрессирующего когнитивного снижения или регресса; 4) ослабление или прекращение прогрессирования развития в пубертатном возрасте, но при этом часто сохраняется значительный резидуальный нейрокогнитивный дефицит.

К группе эпилептических энцефалопатий относятся: ранняя миоклоническая энцефалопатия, синдром Отахара (ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттерном «вспышка—подавление»), тяжелая эпилепсия с множественными независимыми фокусами спайков (синдром Марканда—Блюме—Отахара), злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества (синдром Коппола—Дюлака), синдром Веста, тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве), синдром Леннокса—Гасто, синдром Ландау—Клеффнера, эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом во время медленноволнового сна. Следует отметить, что эпилепсия у детей с некоторыми генетическими синдромами характеризуется тяжелым течением с проявлениями, близкими к картине эпилептических энцефалопатий (например, при синдромах Ангельмана, Миллера—Дикера, кольцевой хромосомы 20).

Предполагается, что эпилептическая активность в период созревания головного мозга является ведущей причиной прогрессирующего когнитивного снижения или регресса. Эта возрастзависимая эпилептогенная реакция присуща именно незрелому мозгу, ее характер и выраженность в значительной степени зависят от стадии созревания на время дебюта. В неонатальном периоде нарушения на ЭЭГ чаще представлены паттерном «вспышка-подавление», в младенческом — гипсаритмией, в раннем детском возрасте — медленными генерализованными волнами и разрядами пик-волна. Таким образом, с возрастом происходит эволюция эпилептиформных признаков и картины приступов. [16].

Имеются данные о том, что при синдроме Веста признаки отставания в психомоторном развитии в 68—85% случаев отмечаются до появления спазмов [17]. У младенцев на фоне полного благополучия проявляется регресс в психомоторном развитии, они теряют интерес к окружающему до такой степени, что могут казаться слепыми или глухими, ранее приобретенные навыки ухудшаются или полностью утрачиваются. Если спазмы развиваются не сразу или остаются нераспознанными, то эти симптомы могут быть первым проявлением заболевания. Синдром Веста должен быть исключен у любого ребенка с регрессом в развитии на первом году жизни [4]. С прекращением приступов развитие ребенка обычно восстанавливается, хотя восстановление когнитивных функций может быть длительным, и у многих пациентов отмечаются проявления аутизма [4].

На примере эпилептических энцефалопатий становится понятным, что регресс в развитии с утратой ранее приобретенных моторных, когнитивных, речевых навыков может иметь эпилептическую природу. Помимо них среди причин регресса в развитии в клинической практике могут встречаться эпилепсии, связанные с течением наследственных заболеваний (нейрональные цероидные липофусцинозы, митохондриальные, пероксисомные заболевания, наследственные болезни обмена и др.), подострого склерозирующего панэнцефалита, системной красной волчанки [18—20]. В редких случаях регресс может быть обусловлен токсическим влиянием лекарственных препаратов, в том числе антиконвульсантов [20].

В перечисленных выше случаях регресс наблюдается у детей с установленным диагнозом эпилепсии. Между тем серьезную проблему в эпилептологии детского возраста представляют состояния, при которых симптомокомплекс приобретенных нарушений высших психических функций у детей ассоциирован с выраженной эпилептиформной активностью на ЭЭГ, при этом клинические эпилептические приступы могут отсутствовать. Вслед за остановкой в развитии у этих детей отмечается прогрессирующее ухудшение когнитивных функций (память, внимание, скорость реакции и выполнения команд, способность к усвоению нового материала), речи (сенсорная и моторная афазия), поведения. В настоящее время не существует точной дефиниции данной группы состояний, признанной всеми неврологическими школами. Они отличаются от тяжелых эпилепсий младенческого и раннего детского возраста, включая эпилептические энцефалопатии (синдромы Отахара, Веста, Драве, Леннокса—Гасто), при которых когнитивные нарушения в значительной степени обусловлены частыми эпилептическими приступами. Л.Р. Зенков [21] применил для данных состояний термин «эпилептическая дисфункция головного мозга», а также «приобретенный эпилептический нейропсихологический синдром», предполагающий нарушения высших психических функций, обусловленные постоянными разрядами эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Еще в 1939 г. R. Schwab [22], а затем в 1957 г. W. Landau и F. Kleffner [23] показали возможность влияния на высшие психические функции продолженных интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ. Марсельская группа эпилептологов [24] сформулировала концепцию «эпилепсии без эпилептических приступов» в случаях, когда «диффузная, билатеральная и постоянная пик-волновая активность, продолжающаяся в течение всех стадий фазы медленного сна многие месяцы и годы, несомненно, оказывает повреждающее воздействие на мозг, даже в отсутствие эпилептических приступов».

Таким образом, существуют случаи, когда эпилептические приступы отсутствуют и эпилепсия диагностируется на основании наличия продолженной диффузной эпилептиформной активности на ЭЭГ и афатических, когнитивных, поведенческих расстройств. Считается [3, 24, 25], что в генезе указанных состояний играют роль три основные причины: 1. Нарушение нейрональных связей и адекватной работы функционально-значимых корковых центров, обусловленное постоянной продолженной эпилептиформной активностью на ЭЭГ. 2. Генетически детерминированное нарушение процессов созревания мозга. 3. Морфологические изменения в головном мозге, обусловленные патологией пренатального развития.

Согласно концепции «врожденного нарушения процессов созревания мозга», предложенной H. Doose и соавт. [26], существует генетически детерминированное нарушение созревания головного мозга во внутриутробном периоде. В качестве ЭЭГ-маркеров этих нарушений у детей рассматриваются так называемые доброкачественные (фокальные) эпилептиформные разряды (паттерны, нарушения) детства (ДЭРД), которые в англоязычной литературе обозначаются «benigh focal epileptiform discharges of childhood». Наряду с идиопатическими фокальными эпилепсиями детского возраста паттерны типа ДЭРД характерны для эпилептических энцефалопатий детского возраста, сопровождающихся продолженной региональной пик-волновой активностью медленноволнового сна (паттерн CSWS), а также с явлениями электрического эпилептического статуса медленноволнового сна (паттерн ESES) в случаях диффузного характера подобных разрядов.

Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленноволнового сна (epilepsy with electrical status epilepticus during slow sleep, ESES) представляет собой эпилептическую энцефалопатию с наличием на ЭЭГ паттерна постоянной продолженной диффузной пик-волновой активности в фазу медленного сна, продолжающейся многие месяцы или годы, с наличием у пациентов выраженных нарушений высших психических функций. ESES выявляется у детей 4—5 лет и старше, в ряде случаев в анамнезе имеются указания на ранние поражения ЦНС и различные неврологические нарушения. Изменения на ЭЭГ примерно в 70% случаев сопровождаются эпилептическими приступами разных типов, как фокальными, так и генерализованными (псевдогенерализованные), возникающими во сне, и атипичными абсансами в бодрствовании. После исчезновения пароксизмальной активности на ЭЭГ отмечается некоторое улучшение когнитивных функций [4, 27]. Синонимы: эпилепсия с непрерывной пик-волновой активностью на ЭЭГ во время медленного сна, синдром ESES (epilepsy with electrical status epilepticus during slow sleep), синдром Пенелопы [27]. Описана эволюция в данную форму из доброкачественных фокальных эпилепсий детства (преимущественно из роландической, реже из доброкачественной затылочной с ранним началом); к факторам риска развития ESES при роландической эпилепсии относятся раннее начало (до 4 лет), отсутствие позитивного эффекта от назначения АЭП, наличие мультифокальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ [28].

Синдром псевдо-Леннокса — заболевание из группы возрастзависимых эпилептических энцефалопатий с феноменом продолженной пик-волновой активности в фазу медленного сна, проявляющееся частыми полиморфными фокальными моторными (преимущественно фаринго-оральные и фацио-брахиальные) и псевдогенерализованными приступами (преимущественно атипичные абсансы и негативный эпилептический миоклонус), когнитивными нарушениями, а также наличием на ЭЭГ региональной и диффузной эпилептиформной активности, по морфологии идентичной ДЭРД. Впервые J. Aicardi и J. Chevrie [29] в 1982 г. описали 7 случаев и предложили название «атипичная доброкачественная эпилепсия детского возраста». Затем после описания в немецкоязычной литературе появилась дефиниция «синдром псевдо-Леннокса» [3]. Возраст дебюта варьирует от 1,5 до 7 лет; пик заболеваемости — 3—5 лет (до 70% случаев). Случаи роландической эпилепсии у пациентов в возрасте до 7 лет имеют риск трансформации в синдром псевдо-Леннокса [25].

Синдром Ландау—Клеффнера характеризуется картиной «эпилептической афазии», при которой происходит быстрый распад понимания речи (слуховая вербальная агнозия). Афазия обычно развивается в возрасте 3 — 7 лет. Чаще страдают мальчики 3—3,8:1 [4, 25]. Ранее нормально развивавшийся ребенок теряет способность понимать обращенную к нему речь и говорить. В некоторых случаях потеря речи происходит постепенно и может растягиваться по времени до полугода, но чаще случается внезапно. При отсутствии структурных изменений в мозге на ЭЭГ в 100% случаев выявляется выраженная пароксизмальная активность — часто в виде комплексов «спайк-волна», множественных острых волн с преобладанием в височных отделах, с одной или двух сторон, обычно асимметричных. Описана продолженная региональная и диффузная эпилептиформная активность в виде ДЭРД с нарастанием индекса в фазу медленного сна (до 85% и более) на пролонгированных эпохах записи [2]. У многих детей с синдромом Ландау—Клеффнера во время медленного сна выявляется ESES. В большинстве случаев развиваются когнитивные и поведенческие нарушения. Эпилептические приступы, встречающиеся у 50—80% больных, — важный, но не облигатный симптомокомплекс. Чаще приступы предшествуют развитию афазии, которая возникает в течение 10—29 мес после их начала. Возможны варианты с афазией, предшествующей манифестации приступов и без таковых. Эпилептические приступы манифестируют в возрасте от 2,5 до 6 лет (в среднем — 4,0 года) [25]. Семиология приступов разнообразна, преимущественно отмечаются атипичные абсансы (в том числе с миоклоническим и атоническим компонентами), фокальные моторные (чаще фаринго-оральные, гемифациальные и гемиконвульсивные), атонические и атонически-астатические (за счет негативного эпилептического миоклонуса) и вторично-генерализованные. Синдром Ландау—Клеффнера характеризуется значительной гетерогенностью. В большинстве случаев эпилептические приступы и изменения на ЭЭГ исчезают до 15-летнего возраста [2, 4].

Кроме того, опубликованы сведения об эпилептических заболеваниях (синдромах), сопровождающихся речевыми, когнитивными и поведенческими нарушениями, при которых обнаруживается паттерн CSWS на ЭЭГ.

Приобретенный эпилептический лобный синдром у детей с эпилепсией и CSWS. T. Deonna и соавт. [30] описали данный симптомокомплекс у 4 мальчиков с предшествовавшим нормальным развитием, у которых после начала криптогенной парциальной эпилепсии с лобнодолевым эпилептическим фокусом и CSWS наблюдались когнитивный регресс и поведенческие расстройства.

Детский аутистический эпилептиформный регресс. Известно, что аутистический регресс наблюдается у одной трети детей с РАС. При данном состоянии после нормального развития в течение первого года жизни на втором году начинается глобальный регресс, охватывающий речевые функции, навыки общения и игровую деятельность. У части из этих пациентов обнаруживается эпилептиформная активность с приступами или без них. До некоторой степени эти проявления имеют сходство с эпилептиформным регрессом речи и поведения при синдроме Ландау—Клеффнера. На ЭЭГ обнаруживаются фокальная или мультифокальная, а также продолженная эпилептиформная активность, усиливающаяся во время сна [31, 32].

Возможно, существуют редкие формы тяжелых расстройств развития экспрессивной речи, которые могут обусловливаться эпилепсией. J. Praline и соавт. [33] описали двух сиблингов с тяжелой дисфазией развития и CSWS. Попытки назначения им различных АЭП (вальпроаты, клобазам, этосуксимид) приводили к преходящему улучшению картины ЭЭГ при отсутствии положительной динамики в речевом развитии. К возрасту 12 лет у обоих пациентов отмечались значительные расстройства речи, трудности обучения и легкое снижение интеллекта. T. Deonna и E. Roulet-Perez [3] описали двух сиблингов с тяжелой дисфазией развития и множественными субклиническими эпилептиформными разрядами на ЭЭГ. У сестры наблюдалось легкое отставание в когнитивном развитии с признаками регресса, а после назначения сультиама и кортикостероидов было достигнуто частичное улучшение. У брата отставание в развитии речи сочеталось с гиперактивностью, на ЭЭГ обнаруживались субклинические лобные и мультифокальные эпилептиформные разряды, усиливавшиеся во время сна. Между тем исходя из данных этих публикаций, нельзя исключить у рассматриваемых пациентов варианты РАС.

S. Saltik и соавт. [34] показали, что имеется ряд клинических признаков, которые могут указывать на появление ESES при идиопатических фокальных эпилепсиях: увеличение частоты приступов, появление новых типов приступов, развитие когнитивных и поведенческих нарушений, нарастание изменений на ЭЭГ. В группе наблюдавшихся ими 16 пациентов детского возраста расстройства поведения и психические нарушения имели место у 81% (13 из 16) и включали тревогу, депрессию, отвлекаемость, гиперактивность, импульсивность, повышенную раздражительность. После ремиссии ESES у 3 из 13 пациентов отмечалось значительное клиническое улучшение, у одного пациента диагностирован синдром Ландау—Клеффнера, в 9 случаях, несмотря на положительную динамику, показатели познавательной деятельности и поведения не достигли исходных уровней. Эти результаты показывают, что ухудшение в когнитивной и поведенческой сферах у пациентов детского возраста может быть обусловлено CSWS даже при отсутствии речевых расстройств. Поэтому в случаях развития у детей расстройств поведения, сопровождающихся когнитивными и неврологическими нарушениями, показано проведение ночного ЭЭГ-мониторинга, если не имеется указаний на какие-либо иные их причины.

Аутосомно-доминантная роландическая эпилепсия с речевой диспраксией (АДРЭРД) описана I. Scheffer и соавт. [35] у 9 пациентов в 3 поколениях семьи из Австралии. Хотя появились описания новых семейных случаев [36], это заболевание считается редким. Сочетает в себе признаки роландической эпилепсии и расстройств экспрессивной речи. Известно, что речевой дефицит и оромоторные нарушения могут наблюдаться у пациентов с РЭ [37], но для АДРЭРД характерны более стойкие и выраженные речевые расстройства. Предполагается, что АДРЭРД и доброкачественная роландическая эпилепсия формируют клинический спектр с некоторыми общими молекулярно-генетическими механизмами, в который также входят тяжелые синдромы эпилепсии-афазии, синдром Ландау—Клеффнера и CSWS [38].

При роландической эпилепсии нарушения развития звукопроизношения (нарушения формирования артикуляции, вербальная диспраксия) наблюдаются примерно у 40% детей — в 2,5 раза чаще, чем в популяции сверстников [3, 16]. При обследовании 36 пациентов с роландической эпилепсией U. Stephani и G. Carlsson [39] не обнаружили у них корреляции между выраженностью изменений на ЭЭГ и показателями IQ, однако у каждого пациента отмечалось хотя бы одно из нарушений: дискалькулия, отставание в развитии речи, СДВГ, расстройство координации, зрительно-пространственные нарушения. Генетические исследования в 38 семьях, в которых у пробанда была подтверждена роландическая эпилепсия, показали плейотропный эффект локуса 11p13, который детерминирует и речевые нарушения, и ЭЭГ-паттерн заболевания [40].

В то же время обсуждается вопрос о роли субклинической эпилептиформной активности на ЭЭГ в генезе отставания раннего нервно-психического развития. Так, по данным литературы, встречаемость субклинических эпилептиформных изменений на ЭЭГ у детей с РАС и отставанием в развитии речи без эпилептических приступов варьирует в широком диапазоне 6—61%, при этом самые низкие показатели выявлены при проведении рутинной ЭЭГ, а наиболее высокие — 24-часового амбулаторного ЭЭГ-мониторинга [41].

В проведенном нами исследовании [42] осуществлялась оценка показателей ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга у детей с дисфазией развития (без эпилепсии в анамнезе) для выявления возможной эпилептиформной активности. Особенности ЭЭГ были проанализированы у 65 пациентов (48 мальчиков, 17 девочек) с дисфазией развития (моторная или моторно-сенсорная алалия) в возрасте от 3 до 5 лет, в том числе у 31 — с общим недоразвитием речи (ОНР) 1-го уровня и у 34 — с ОНР 2-го уровня. После обнаружения на ЭЭГ изменений для уточнения их характера 27 из 65 пациентов прошли продолженное исследование ЭЭГ в состоянии бодрствования и сна (видео-ЭЭГ-мониторирование). Субклиническая эпилептиформная активность на ЭЭГ была обнаружена у 8 (12,3%) пациентов. Из них у 3 (4,6%) детей она проявлялась в виде ДЭРД, у 5 (7,7%) — эпилептиформных разрядов низкого индекса [42]. Эпилептиформная активность чаще обнаруживалась при более выраженном отставании в речевом развитии, соответствующем ОНР 1-го уровня (16,1% случаев), чем при ОНР 2-го уровня (8,8%). Эти данные позволяют уточнить частоту эпилептиформной активности у пациентов с дисфазией развития без проявлений аутизма и эпилептических приступов.

По данным литературы, при проведении ЭЭГ или ЭЭГ-мониторирования C. Duvelleroy-Hommet и соавт. [43] выявили ДЭРД у 38% из 24 детей с дисфазией развития, A. Picard [44] — у 50% из 52, L. Neuschlova и соавт. [45] — у 39% из 28 пациентов, при этом ни в одном случае не регистрировались CSWS. Из обследованных групп пациентов не исключалось значительное число детей, страдающих эпилепсией или аутизмом, также имевших выраженное отставание в речевом развитии, что, безусловно, приводило к увеличению частоты ДЭРД. С другой стороны, R. Tuchman и соавт. [46] выявили эпилептиформную активность у 58% детей с дисфазией и эпилепсией, но только у 9% — с дисфазией без эпилепсии. Появление на ЭЭГ эпилептиформной активности по типу ДЭРД наблюдается в возрасте 3—6 лет, что привлекает внимание к уточнению ее возможной связи с нарушениями развития, в том числе речевого, и согласуется с приведенной выше концепцией H. Doose и соавт. [26] о генетически детерминированном нарушении созревания головного мозга во внутриутробном периоде.

СДВГ встречается у детей и подростков с эпилепсией в 2—6 раз чаще, чем в популяции при гендерном соотношении примерно 1:1 [20]. В различных когортах пациентов с эпилепсией СДВГ наблюдался с частотой от 12—17% [47] до 30—40% [48, 49]. По данным большинства исследований у пациентов с эпилепсией диагностируется комбинированный вариант СДВГ [20], но в двух работах установлено преобладание СДВГ с преимущественными нарушениями внимания [48, 49]. Нарушение внимания и проблемы поведения у ряда пациентов манифестировали до первого приступа [50] и имели прогрессирующее течение [50, 51].

Лишь в нескольких исследованиях предпринимались попытки сопоставить характеристики приступов и эпилепсии с риском развития СДВГ. D. Dunn и соавт. [48] не обнаружили связи между формами и тяжестью эпилепсии с показателями встречаемости СДВГ; одновременно прослеживалась тенденция к более высокой частоте формы СДВГ с преимущественными нарушениями внимания у пациентов с абсансами и сложными парциальными приступами, а комбинированного варианта СДВГ — с генерализованными судорожными приступами. В другой работе [49] было выявлено увеличение числа случаев СДВГ при более низких показателях IQ у пациентов с недавно дебютировавшей идиопатической эпилепсией, тогда как форма эпилепсии, возраст ее начала и длительность течения, количество применявшихся АЭП на них не влияли. Однако тяжесть течения эпилепсии может быть фактором риска СДВГ: при тяжелых формах заболевания у 60% пациентов был подтвержден СДВГ [52]. По данным того же исследования комбинированный вариант СДВГ чаще наблюдался при более раннем дебюте эпилепсии и ее генерализованных формах, а форма СДВГ с преимущественными нарушениями внимания — при фокальных формах [52].

Независимо от формы эпилепсии, особенно ранимыми у этих детей являются управляющие функции, обеспечиваемые префронтальными структурами мозга [53]. Значимыми компонентами управляющих функций, которые страдают при СДВГ и эпилепсии, являются поведенческое торможение (сдерживание); управление психическими процессами; внутренняя речь; рабочая (оперативная) память; предвидение, прогнозирование, взгляд в будущее; ретроспективная оценка прошедших событий, допущенных ошибок; изменение, гибкий пересмотр планов; отделение эмоций от реальных фактов. Характерные для СДВГ низкая скорость психомоторных операций в сочетании с нарушениями внимания и памяти приводят к значительным трудностям в школьном обучении. Трудности в обучении у многих детей с эпилепсией можно было бы объяснить слабыми способностями, однако среди страдающих эпилепсией детей с нормальным интеллектом более 30% также испытывают проблемы в обучении [54].

Нейропсихологический дефицит развития высших психических функций, обусловленный наличием очага эпиактивности, уже на ранних этапах заболевания у детей с эпилепсией оказывает влияние на возможности интеграции при формировании слухоречевой памяти, устной и письменной речи и других когнитивных процессов [55]. Вербальное обучение, речевые функции, память и обработка информации ухудшаются при локализации эпилептического очага в левом полушарии, в то время как невербальные функции, визуальные способности, направленное внимание, контроль аффектов и невербальная коммуникация — при очаге в правом полушарии [54]. Височно-лобная локализация очага увеличивает риск расстройств памяти и обучения. У детей с эпилепсией, имеющих фокус эпиактивности в теменно-затылочных отделах головного мозга, имеются нарушения конструктивного праксиса и зрительно-пространственного гнозиса, а также трудности в обучении по чтению и письму [55]. Интериктальная и субклиническая эпилептиформная активность на ЭЭГ, а также субклинические приступы также могут вызывать трудности обучения (в том числе эпизодические), а также нарушения внимания и произвольного контроля.

Как показали многие катамнестические исследования, последствия эпилепсии с началом в детстве часто сохраняются вплоть до взрослого возраста и определяются рано проявившимися сопутствующими когнитивными, поведенческими и эмоциональными расстройствами [4]. Учитывая это, процесс лечения эпилепсии у детей должен включать специальные меры, направленные на своевременное и наиболее полное преодоление когнитивных, поведенческих и эмоциональных нарушений.

Лечение нарушений нервно-психического развития у детей с эпилепсией должно основываться на следующих принципах:

— Осуществление комплексного, междисциплинарного подхода.

— Оптимизация основной терапии АЭП.

— Применение препаратов, стимулирующих механизмы нейропластичности и улучшающих состояние высших психических функций.

— Предпочтение ноотропным препаратам, которые не вызывают нарастания эпилептиформной активности, при выборе лекарственной терапии в случаях сочетаний эпилепсии с нарушениями развития и субклинической эпилептиформной активностью на ЭЭГ.

С.В. Балканская и соавт. [56] применили ноотропный препарат пантогам (гопантеновая кислота) как дополнение к АЭП при лечении 21 пациента 6—8 лет с роландической эпилепсией, сопровождавшейся когнитивными нарушениями. С использованием тестовых компьютерных систем когнитивные параметры были проанализированы до и после курса лечения гопантеновой кислотой на фоне базовой терапии АЭП. Было установлено положительное влияние препарата на показатели кратковременной зрительной памяти, уровня внимания и точности образного мышления, распределения и переключения внимания, максимального темпа двигательных реакций, оперативности психических процессов.

В.И. Гузева и соавт. [57] обследовали две группы детей 4—7 лет с разными формами эпилепсии и нарушений развития речи. Они были разделены на основную группу (40 детей) и группу сравнения (23). Пациенты принимали АЭП: вальпроаты (57 и 65%), топирамат (13 и 25%), карбамазепин (26 и 7%), окскарбазепин (4 и 3%). В основной группе назначался пантогам (гопантеновая кислота) 10% сироп в дополнение к АЭП в дозе 20—30 мг/кг/сут курсом в течение 2 мес. При повторной ЭЭГ после этого курса у детей основной группы не выявлено изменения числа случаев с наличием эпилептиформной активности на ЭЭГ, но при этом уменьшилось число случаев с общими диффузными изменениями и задержкой созревания базового ритма с 47,5 до 40%, а у 7,5% ЭЭГ стала соответствовать возрастной норме. Различная степень эффективности пантогама была подтверждена у 77,5% детей с эпилепсией при нарушениях речи [57]. После лечения пантогамом в основной группе было установлено также существенное улучшение памяти (уменьшение числа ошибок, связанных с запоминанием слов), способности к обобщению и умению детей дифференцировать существенные и несущественные признаки предметов, а также кинетического праксиса [58]. У всех детей с эпилепсией отмечена хорошая переносимость препарата при отсутствии учащения приступов.

Таким образом, для эпилепсии с началом в детском и подростковом возрасте характерно сочетание с разными формами нарушений нервно-психического развития. Диагностика и лечение во все этих случаях должны носить комплексный, междисциплинарный характер. Перспективы изучения коморбидности эпилепсии и нарушений развития, поиска новых подходов к лечению связаны с исследованиями их общих нейробиологических механизмов на разных уровнях: нейрофизиологическом, морфологическом, нейрохимическом, генетическом.