Феномен «фершробен» (ФФ) является предметом значительного числа публикаций [1—15]. Актуальность этой проблемы связана с достаточно высокой распространенностью расстройств типа «фершробен», причем не столько в контингенте специализированных психиатрических учреждений (0,6—0,8%) [16, 17], сколько в общемедицинской сети (1,4—10,0%).

Необходимо заметить, что в современных публикациях данные о распространенности ФФ не приводятся. В большинстве исследований они относятся к категории «шизотипического расстройства личности» (ШРЛ) по DSM-5 или «шизотипического расстройства» по МКБ-10 (F21). Соответственно о распространенности ФФ в общей медицинской сети можно судить опосредованно, опираясь на эпидемиологические исследования ШРЛ (1,4—10,0%). Так, распространенность ШРЛ, по данным одного из отечественных эпидемиологических исследований (программа СИНТЕЗ) [18], в среднем составляет 5,8% и в значительной степени соотносится с профилем соматического заболевания (в кардиологии — 3,5%; в онкологии — 6,2%, в дерматологии — 6,9%). Кроме того, частота ШРЛ при некоторых соматических и психосоматических расстройствах еще выше: при хронических болевых синдромах — до 10% [19], а при небредовой ипохондрии и соматоформных расстройствах (СФР) — 20,7—29,2% [20—22]^​1​᠎.

Необходимость дальнейших исследований расстройств этого круга (с учетом наблюдающихся в общесоматической сети) сохраняется, несмотря на длительную историю изучения обсуждаемой проблемы.

Клинические описания ФФ (от нем. Verschrobene — «чудак»)^​2​᠎ восходят к исследованиям XIX века [27, 28]. Одно из наиболее ранних упоминаний о «чудаках» в психиатрической литературе содержится в работе W. Griesinger (1845) [27], в которой автор, обсуждая вопросы темперамента и предиспозиции, говорит о врожденной природе «раздражительного странного характера», объединяющего противоречивых оригиналов («то скрупулезных педантов, то легкомысленных и непоследовательных; то холодных и апатичных, то странно веселых; то нерешительных, то настойчивых»), уязвимых в плане дальнейшего развития психической патологии.

Обстоятельная феноменологическая характеристика обсуждаемого феномена (нем. Verschrobenheit) впервые была приведена в 1891 г. J. Koch [28] в монографии «Die psychopathischen Minderwertigkeiten» («Формы психопатической неполноценности»). Автор (ему принадлежит также заслуга введения термина «психопатия») отмечал, что у фершробенов «на лице словно бы имеется особая печать, отличающая их от обычных людей, — они сумасбродны (досл. — «вывихнуты» — нем. «verdreht»), церемонны, чопорны, напыщенны, вычурны, неестественны, скованны, неловки, нелюдимы». При этом J. Koch рассматривает ФФ как форму, рядоположенную другим выделяемым автором типам конституциональной «неполноценности».

Однако уже в трудах авторов начала XX века однозначность квалификации ФФ как конституционально обусловленного явления утрачивается, причем обнаруживается противоречивость в интерпретации природы этих состояний. Одни и те же исследователи могут трактовать ФФ с полярных позиций — и как проявление конституциональной патологии, и как симптомокомплекс эндогенного заболевания [6, 7, 9, 29, 30]. K. Birnbaum [31] и E. Kraepelin [6] впервые выделяют чудаковатость как проявление личностных аномалий (дегенеративные Verschrobenе K. Birnbaum). Такая оценка в DSM соответствует оси II, по которой квалифицируются личностные девиации. Вместе с тем эти же авторы рассматривают ФФ в качестве психопатологического расстройства, что в DSM означает принадлежность к оси I (актуальное психопатологическое расстройство/синдром). Так, E. Kraepelin [6], признавая существование личностей с конституционально обусловленными чудачествами, отмечает, что в большинстве случаев речь все же идет о проявлениях dementia praecox. Сходной позиции позднее придерживались O. Bumke [29], G. Sterzt [32], E. Kahn [9], K. Schneider [30].

На современном этапе модель ФФ как конституционально обусловленного расстройства признается валидной лишь в ограниченном числе исследований (преимущественно психологически ориентированные) [33, 34]^​3​᠎.

В большинстве относящихся ко второй половине XX — началу XXI века публикаций втрактовке ФФ превалирует альтернативный подход. Ряд исследователей рассматривают изменения типа фершробен как один из вариантов шизофренического дефекта [1—4, 8, 14, 15, 35]. Их данные позволяют предполагать (вопреки представлениям, доминирующим в некоторых публикациях), что ФФ в качестве самостоятельного типа РЛ, т. е. когда характерологические девиации соответствуют дефиниции РЛ П.Б. Ганнушкина, — тотальны и целиком определяют структуру конституциональной аномалии [36], не наблюдается. В порядке обоснования выдвинутого положения необходимо подчеркнуть, что в современных классификациях РЛ (МКБ-10, DSM-5 и др.) проявления типа фершробен как отдельная категория не выделяются.

Одним из аргументов в пользу квалификации состояний типа фершробен как психопатологического синдрома (расстройство, соответствующее оси I) может также считаться несоответствие траектории этого синдрома динамике РЛ («шаги по жизни» [36, 37]). Неизменность/постепенное — на протяжении десятилетий — усугубление психопатологических проявлений ФФ в отсутствие периодов компенсаций, депсихопатизации [38] и ремиссий [39] несвойственны траектории Р.Л. Не соответствует клинической динамике РЛ и нехарактерная для конституционально обусловленной патологии эндоформная структура фаз, реакций и развитий, составляющих траекторию проявлений типа фершробен. Так, фазы могут быть квалифицированы как коэнестезиопатические, реакции — как диссоциативные с характеристикой перитравматического «detachment», а развития протекают по типу «второй болезни» [37, 40]^​4​᠎.

Возвращаясь к проблеме ФФ как проявлению эндогенной патологии, необходимо обратить внимание на то, что формирование изменений типа фершробен соотносится с различными стадиями и типами течения эндогенного процесса. Так, еще E. Kraepelin [6], рассматривая репрезентации изменений типа фершробен в рамках шизофрении, отмечал, что эти расстройства могут формироваться как на начальных стадиях и при легких формах заболевания, так и при конечных состояниях dementia praecox. При этом в ряде исследований предпринимались попытки дифференциации ФФ в зависимости от формы и стадии заболевания. В частности, в диссертационной работе В.Ю. Воробьева [3] на модели шизофрении, протекающей с преобладанием негативных изменений при рудиментарности позитивных дименсий (аффективный, неврозо- и психопатоподобный регистры), показано, что на начальных этапах болезненного процесса изменения со структурой фершробен реализуются закономерным сочетанием ФФ преимущественно с негативными расстройствами по типу нивелирования личностных особенностей. В свою очередь окончательно сформированный дефект на отдаленных этапах процесса (крайний вариант дефекта) ограничивается сочетанием изменений типа фершробен со снижением уровня личности. При этом, хотя автор указывает на неоднородность клинических симптомокомплексов, квалифицируемых как дефект типа фершробен, такая гетерогенность негативных изменений реализуется, по его мнению, за счет сочетаний с дименсиями, принадлежащими другим формам дефекта. Однако возможности типологической дифференциации проявлений дефекта типа фершробен как такового не анализируются.

Цель настоящего исследования — определение психопатологической структуры и типологическая дифференциация феномена «фершробен» при шизофрении и заболеваниях шизофренического спектра.

Выборку составили 50 пациентов, 33 женщины и 17 мужчин; их средний возраст был 44,8±8,5 года.

Обследование больных осуществлялось как в психиатрическом, так и общесоматическом учреждениях: на базе Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель — акад. РАН А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья (дир. — проф. Т.П. Клюшник) и в психотерапевтическом отделении Научно-образовательного клинического центра «Психосоматическая медицина» Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова» (ректор — акад. РАН П.В. Глыбочко).

В исследование были включены больные шизотипическим расстройством (F21, МКБ-10), ШРЛ (DSM-IV, DSM-5), резидуальной шизофренией (F20.5, МКБ-10), состояние клоторых соответствовало специально разработанным комплексным исследовательским критериям включения для Ф.Ф. Последние составлены на базе современных классификаций психических расстройств (МКБ-10, DSM-5), дополненных данными литературы — как клинически ориентированных исследований, непосредственно посвященных ФФ [3—7, 9, 13, 14], так и работ (в том числе психологические), включающих характеристики сопоставимых с ФФ состояний, полученные при анализе проблем аутизма и негативных изменений при шизофрении [8, 29, 50, 51].

Критерии включения были следующие: 1) чудаковатость, эксцентричность, странность внешнего облика, речи, поведения в быту и всего уклада жизни, не соответствующего конвенциональным нормам и культурным стереотипам, не вписывающегося в контекст ситуации^​5​᠎; 2) дистонность межличностных коммуникаций — лишенное нюансов и адекватной оценки сложившихся взаимоотношений взаимодействие с окружающими; вариабельность нарушений интерперсональных связей, отличающихся патологической, с потерей чувства такта и дистанции прямолинейностью и достигающая степени регрессивной синтонности неуместная откровенность, приобретающая свойства патологической обнаженности^​6​᠎; 3) эмоциональная холодность, в крайнем выражении — отрешенность от родственников и друзей; прагматизм в межличностных, семейных отношениях, лишенных синтонности, естественности, бескорыстных проявлений любви. Парадоксальность чувств, имеющая следствием разделение окружающих либо на объект рационального взаимодействия (или даже повышенная опасность), либо (реже) избирательной симбиотической привязанности^​7​᠎; 4) нестабильная трудовая деятельность, осуществляемая в соответствии с «воображаемой реальностью», без учета собственных возможностей, опыта и установок администрации и сотрудников, семейной ситуации, лишенная ориентировки на будущее с частой сменой рода занятий и снижением профессионального стандарта вплоть до полной несовместимости с производственным регламентом^​8​᠎; 5) перцептивные нарушения соматопсихической сферы^​9​᠎, формирующиеся в отрыве от реалий телесного функционирования, ранжируемые от коэнестезиопатий до телесных фантазий^​10​᠎.

Критериями исключения являлись наличие выраженной сопутствующей соматической или неврологической патологии (острые или тяжелые хронические соматические и/или инфекционные заболевания), нейроинфекции, эпилепсии, органического поражения ЦНС любой этиологии; злоупотребления психоактивными веществами (F10−19 по МКБ-10).

Основными методами исследования в этой работе были психопатологический, психометрический, патопсихологический и статистический.

Психопатологическую оценку больных проводили в процессе клинических разборов, осуществлявшихся под руководством академика РАН проф. А.Б. Смулевича. Это патопсихологическое обследование было дополнено психометрическим с использованием набора методик и опросников, направленных на оценку когнитивной и личностной сферы. Для анализа мнестических способностей, нарушений мышления, характера ассоциаций и особенностей речи применяли методики «Заучивание десяти слов», «Пиктограмма», «Исключение предметов», интерпретации пословиц и метафор [56]. Для оценки личностностной сферы применяли опросник SPQ-74 [57] (опросник шизотипических черт).

Статистический метод был реализован с применением пакета программ SPSS 20.0. Для сравнения бинарных категориальных данных использовали критерий χ^​2​᠎ Пирсона—Фишера с поправкой Йетса, для сопоставления относительных частот — Z-критерий. Для выявления связей между различными показателями был выполнен корреляционный анализ (коэффициент Спирмена), а для поиска значимых различий (при сравнении групп по разным параметрам) — однофакторный дисперсионный анализ ANOVA. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Анализ социодемографических показателей обследованной выборки, с одной стороны, подтвердил принадлежность изученных психических расстройств к заболеваниям эндогенного круга (шизофрения и патология шизофренического спектра), а с другой — отразил некоторые параметры дефицитарности, свойственные больным с негативными изменениями по типу фершробен.

Общая социодемографическая ситуация в рассматриваемой выборке характеризовалась признаками семейной и профессиональной дезадаптации (табл. 1, общая выборка). Такому выводу не противоречат формализованные показатели, отражающие высокий уровень полученного образования, и данные о номинально осуществляемой трудовой деятельности, если судить по шаблонным характеристикам (работает/не работает/инвалид). Дифференцированная квалификация реального трудового маршрута и интерпретация факта формально сохранной у части больных трудовой адаптации, вносящей вклад в общий процент трудоспособности, приведена ниже.

Из табл. 1 видно, что на момент исследования из 50 пациентов в браке состоит лишь 1/3 обследованных — 16 (32,0%) больных, разведены 16 (32,0%), никогда не состояли в браке — 17 (34,0%), является вдовцом 1 (2%).

Более ¾ больных получили высшее образование — 38 (76,0%), что более чем в 3 раза выше, чем в населении в целом (23,5%), причем 5 (10,0%) человек имели два и более высших образования. Неоконченное высшее (учащиеся) имели 43 (6,0%) больных, что несколько выше значения в населении (4,6%). В связи с высокой долей больных с высшим образованием показатель для среднего специального составляет 8,0% (4 наблюдения), что закономерно значимо ниже, чем в населении (37,1%).

Хотя на момент обследования продолжали работать 32 (64,0%) пациента, что выше, нежели в целом по населению (46,3%), однако более чем в ½ случаев речь шла о трудоустройстве либо не по полученной специальности — 13 (33,3%), либо со снижением профессионального стандарта — неполная занятость, фриланс и т. п. — 7 (21,9%). В свою очередь не работали 18 (36,0%) больных против 53,7% в населении, а инвалидность по психическому заболеванию имели 4 (8,0%) пациента.

По данным патопсихологического исследования сферы мышления, 89,2% больных демонстрировали когнитивные нарушения по типу искажения (нарушения мотивационного аспекта мышления), включая тенденцию к резонерству, соскальзываниям, актуализации латентных признаков и др., характерные для расстройств шизофренического спектра. При этом лишь у 14,3% пациентов выявлен сниженный уровень обобщения, а у 3,5% — динамические нарушения мышления в форме инертности. В результате корреляционного анализа установлена связь операционального аспекта мышления с мотивационным: уровень обобщения коррелировал с буквальностью и выраженностью тенденции к соскальзываниям (r=0,6). Было установлено, что чем ниже способность к обобщению, тем выше склонность интерпретировать переносный смысл буквально и тем чаще наблюдаются соскальзывания на нейтральные или личностно значимые темы по механизму ассоциации. Кроме того, нарушения мотивационного аспекта мышления (тенденция к актуализации латентных признаков и резонерству) коррелировали также с эмоциональной холодностью (r= –0,6 и –0,5 соответственно), т. е. эмоциональная дефицитарность сочеталась с более выраженной тенденцией к резонерству, интеллектуализированию и высокой степенью использования несущественных, латентных признаков при решении когнитивных задач.

Согласнопсихометрической оценке шизотипии средний суммарный балл по шкале SPQ-74 в обследованной выборке составил 24,0±13,8 (медиана — 21, min — 4; max — 54 балла)^​11​᠎, что соответствует умеренной выраженности шизотипических черт (среднее значение — в диапазоне от 12 до 41 балла [58—60]). Субъективный опросник SPQ-74 в отличие от различных вариантов клинических интервью не используется для диагностики шизотипии, а широко применяется в исследовательских проектах, прежде всего для дименсиональной оценки ШРЛ [61]. В табл. 2 приводятся результаты обследования больных по SPQ-74.

Из приведенных в табл. 2 данных видно, что максимальные — пиковые значения по SPQ-74 относятся к факторам и субшкалам «странная речь» (3,7 балла) и «дисфункция межличностных отношений» (3,4), затем следуют (по мере снижения показателя) «отсутствие близких друзей» (3,0), «подозрительность» (3,0), «эксцентричное поведение» (2,8), «ограниченный аффект» (2,7) и «когнитивный дефицит» (2,7). Представленные параметры, продемонстрировавшие сравнительно более высокие показатели, в целом соотносятся с основными клиническими критериями включения, прежде всего такими как «чудаковатость, эксцентричность, странность» («странная речь», «эксцентричное поведение» по SPQ), «дистонность межличностных коммуникаций» («дисфункция межличностных отношений», «отсутствие близких друзей», «подозрительность» по SPQ), «эмоциональная холодность/отрешенность» («ограниченный аффект» по SPQ). В свою очередь фактор SPQ-74, обозначенный как «когнитивный дефицит», коррелирует с уже рассмотренными данными патопсихологического исследования сферы мышления, полученными в объективных тестах.

Таким образом, дименсиональная структура согласно SPQ-74 может рассматриваться как дополнительное обоснование репрезентативности исследованной выборки в плане набора не только шизотипических дименсий, но и признаков, непосредственно соответствующих негативным изменениям типа фершробен и положенных в основу отбора клинического материала.

Распределение больных на группы. Анализ психопатологической структуры ФФ, формирующегося в рамках шизофрении и расстройств шизофренического спектра, свидетельствует о его неоднородности, что стало основанием для распределения выборки больных на две клинические группы с первичным дефект-синдромом — 1-я группа и дефектом по типу второй жизни — 2-я группа. При этом речь идет о дифференциации негативных изменений (странности, чудачества, эксцентричность поведения, реализующиеся как в условиях трудовой деятельности, так и определяющих состояние больных в бытовых ситуациях) не только по структуре и амплитуде отклонения от конвенциональных норм, но и модусу формирования, а также уровню сопряженности их выраженности со степенью нарушения социальной адаптации.

Такая дифференциация находит косвенное подтверждение в приведенных выше наблюдениях ряда авторов о возможности формирования дефекта типа фершробен как на начальных этапах, так и в период завершения шизофренического процесса.

1-я группа больных с первичным дефект-синдромом состояла из 23 наблюдений, 17 женщин и 6 мужчин, средний возраст которых был 47,2±12,7 года^​12​᠎.

Изменения типа фершробен, отнесенные к 1-й группе, были ограничены кругом психопатоподобных — аутистических и эмоциональных расстройств, проявляющихся странностями (oddity) внешнего облика, речи, поведения. Наряду с этим был характерен диссонанс интерперсональных, в первую очередь внутрисемейных связей, а также производственных отношений. При этом психопатологические проявления, составляющие структуру дефекта, выражались неравномерно и чаще всего носили ограниченный — циркумскриптный характер. В одних случаях могла превалировать дисгармония в супружеских отношениях, в других — служебные неурядицы. Отдельные негативные изменения, будучи в латентном состоянии, в течение обыденной жизни малозаметны и лишь в условиях, экстремальных для этого контингента больных (трудоустройство/увольнение, заключение/расторжение брака и пр.), требующих кардинальных, «судьбоносных» решений, принимали форму отчетливых чудачеств и странностей, т. е. клинически завершенных симптомокомплексов, определяющих нелепость поведения (транзиторные негативные симптомы — transientnegativesymptoms [63]).

В первую очередь в облике больных выделялась особая, контрастирующая с внешней ухоженностью и чистоплотностью, выбивающаяся из общего стиля, бросающаяся в глаза манера выбора одежды — аксессуаров, деталей гардероба, не соответствующих возрасту, социальному положению и/или служебному дресс-коду. Картина дополнялась странностями речи — злоупотреблением неуместными в устном общении книжными выражениями, стереотипными иноязычными оборотами, штампами, используемыми вне контекста беседы, психологическими и другими специальными терминами.

В ряду аутистических проявлений негативного ряда (нарушения аллопсихического резонанса, сопровождающиеся в крайнем выражении потерей чувства такта и дистанции) отмечалась дистонность отношений с окружающими — неспособность «настроиться на собеседника», достичь в общении психологического комфорта, прямолинейность со склонностью буквально понимать сказанное. У больных этой группы затруднено понимание переносного смысла и тонкостей метафор, они лишены чувства юмора.

Парадоксальность эмоций, свойственная больным 1-й группы, наиболее ярко проявлялась в структуре внутрисемейных отношений. На первый план выступал дефицит эмпатии по отношению к родителям. Была возможна выраженная антипатия к отцу, матери или кому-либо из дальних родственников (кузина, теща, свекровь и др.). В то же время обнаруживались избирательные привязанности к малознакомым людям, как правило, психопатизированным, относящимся к иному (чаще всего более низкий) социальному кругу.

Необычны и чудаковаты, как указывал E. Kraepelin [6], отношения лиц с изменениями типа фершробен с противоположным полом. Превалируют странные и обычно непродолжительные увлечения (нестабильность эмоций, частая смена партнеров), а также мезальянсы — браки и внебрачные связи с лицами не только иного культурного, возрастного/интеллектуального уровня, но и страдающими аддиктивной патологией (злоупотребление алкоголем, наркомания). Бедность эмоциональной жизни, холодность чувств, отличающая больных с изменениями типа фершробен [13], отнесенных нами к 1-й группе, проявляется и ограниченностью диапазона эмоциональных реакций, актуализирующихся в психотравмирующих ситуациях.

Так, психогении после острой или более протрагированной психической травмы (известие о внезапной смерти или неизлечимой болезни близкого родственника, измена супруга, повлекшая распад семьи, банкротство и др.) ограничены узким кругом транзиторных (от нескольких дней до 2—3 нед) атипичных по клинической картине психогений. Последние проявлялись реакциями горя с явлениями аффективного диссонанса (отражали эгоцентрический характер эмоциональных связей с заболевшим/умершим родственником) [64], подавленной реакцией горя [65—67], феноменом«упругости» (resilience) — устойчивости к стрессу [68], при которых указанные расстройства могут быть связаны с явлениями эмоциональной дефицитарности; диссоциативными реакциями (перитравматическая detachment/compartment диссоциация) с возникающим в структуре психогении кратковременным или более пролонгированным отчуждением сознания несчастья, вплоть до его полного отрицания. В отдельных случаях наблюдались транзиторные гипомании (реактивные мании [69, 70] с явлениями повышенной активности, раздражительности, взбудораженности, без признаков выраженной подавленности, фиксации на трагических событиях и легкой переключаемостью на посторонние темы).

Профессиональный маршрут больных 1-й группы неоднозначен и характеризовался полярными тенденциями. В одной части наблюдений — «пассивные чудаки» [9] — выявлялись признаки монотонной активности^​13​᠎. Пациенты (8 больных), сохраняя стабильный профессиональный статус и постоянство в выборе места работы, обнаруживали неспособность к карьерному росту. Возможности их продвижения по службе в связи с интеллектуальной ограниченностью, странностями поведения, аутистическими установками, ригидностью и склонностью к однонаправленной рабочей активности были крайне ограничены.

Будучи лишены творческих устремлений и карьерных амбиций, эти лица избирали «тупиковый» профессиональный маршрут; на протяжении десятилетий задерживались на средних/низших ступенях избранной профессии без как повышений, так и сниженияпрофессионального стандарта.

К другой части наблюдений относились «активные чудаки» (13 наблюдений) [9] с чертами первичной аутистической активности^​14​᠎, обнаруживающие профессиональную нестабильность с частой сменой места и рода занятий. Хотя деятельность пациентов оставалась в рамках одной сферы, они не удерживались на занимаемых должностях, внезапно переставали работать, из-за малозначащих причин могли сменить профессию. «Извилистый» трудовой маршрут был обусловлен в этих случаях неспособностью уложиться в установленный регламент, следовать опыту сослуживцев, учитывать сложившуюся систему служебной субординации. В связи с неадекватной оценкой (чаще переоценка) собственных возможностей пациенты пытались разрешать стандартные рабочие проблемы собственным путем, брались за задачи, которые не способны решить, строили несовместимые с реальными техническими условиями, чреватые опасностью финансовых потерь планы. Их деятельность была лишена долгосрочных перспектив, не достигала поставленных целей.

Перцептивные соматопсихические нарушения сопоставимы с явлениями проприоцептивного диатеза [72] — формируются в отрыве от реалий телесного функционирования, при структурировании представлений о физиологических процессах в согласии с готовыми аутистическими схемами. Сенсопатии представлены психалгиями (в том числе идиопатическими), изолированными конверсионными и органоневротическими нарушениями. Необычность, странность, гротескность телесной перцепции сказываются в ограниченной воображаемыми рамками презентации таких гомономных сенсаций. Последние возникают вне связи с физиологическими процессами (прием пищи, физические нагрузки, цикл сон—бодрствование и др.), четко локализованными в пространстве тела (боль головная, тазовая, в одном позвонке и др.), и отличаются особыммодусом манифестации и обратного развития. Речь идет о внезапно возникающих в строго очерченные временны́е промежутки вспышках болей (а также других соматовегетативных — органоневротических — расстройствах), экзацербация которых в некоторых случаях приобретает особый стереотип и происходит лишь в определенной обстановке, либо в связи с тем или иным видом деятельности, а купирование — с помощью подчас экзотичных «лечебных» приемов собственной разработки.

Формирование ФФ в наблюдениях, отнесенных к обсуждаемой группе, в окончательном виде завершалось уже на ранних этапах эндогенного процесса. В дальнейшем на большем протяжении жизни/заболевания структура негативных изменений существенно не менялась («шизофрения, остановившаяся в самом начале» [73]), а динамика заболевания реализовалась на уровне различных позитивных (ипохондрические, диссоциативные, аффективные) расстройств.

В связи с ранним становлениемФФ точное начало его формирования в 1-й группе зафиксировать удалось лишь в единичных наблюдениях (6 пациентов), в остальных случаях можно предположительно говорить о стертом приступе шизофрении в детском/пубертатном возрасте [74—76]^​15​᠎. Однако материал настоящего исследования не может как однозначно подтвердить такое предположение, так и полностью от него отказаться. Косвенным аргументом в пользу перенесенного в детском/подростковом возрасте шуба являются стертые сдвиги, зарегистрированные у больных на протяжении последующей жизни. Такое предположение находит подтверждение и в современных исследованиях, выполненных в психологической традиции. Так, в соответствии с данными F. Mathijsen [78], некоторые триггерные воздействия могут провоцировать у предрасположенных личностей подросткового/юношеского возраста серьезные сдвиги (paradigm shift) в когнитивной сфере, и в первую очередь в мировоззрении. При этом процесс реорганизации обозначается как «синдром рака-отшельника» (Hermit Crab syndrome). По мнению автора, этот синдром в свою очередь играет роль медиатора, обозначающего переход к формированиюсостояний, среди ключевых характеристик которых доминируют дименсии по типу «oddity», в значительной степени перекрывающиеся с ФФ.

Дальнейшая динамика заболевания при стабильности негативных изменений по типу фершробен реализуется ипохондрическими симптомокомплексами с явлениями телесного аутизма («вторая болезнь» [40]), диссоциативными реакциями по типу перитравматического detachment, субсиндромальными аффективными расстройствами по типу нажитой циклотимии. Их манифестация (большей частью психогенно/соматогенно провоцированная) приходится на зрелый возраст (в среднем — 31,6±12,7 года) и является причиной декомпенсаций, приводящих в том числе к обращениям за медицинской помощью. Доминированием в клинической картине соматизированных расстройств обусловлен факт накопления в 1-й группе больных, обследованных в общесоматической сети, — 15 (65,2%), доля которых значимо выше, чем госпитализированных в психиатрический стационар — 8 (34,8%).

2-я группа — дефект по типу «второй жизни»^​16​᠎ — включала 27 больных, 16 женщин и 11 мужчин; средний возраст — 42,7±5,7 года.

Негативные изменения типа фершробен в наблюдениях этой группы, формирующиеся на поздних этапах течения шизофрении, носили характер вторичных по отношению к редукции энергетического потенциала и когнитивным нарушениям (псевдоорганический дефект), наступившим вслед за серией стертых приступов и «сдвигов», психопатологических образований.

Манифестация расстройств приходилась на период стабилизации процесса, реализовалась в рамках ремиссий по типу «второй» жизни, сопровождающихся отчуждением реалий жизни прошлой, с полным переосмыслением интересов и ревизией системы ценностей.

Формы конвенциональной активности (в первую очередь профессиональной — юриспруденция, журналистика, лингвистика, геология, инженерная специальность и др.), ранее наполненные личностным смыслом, в связи с наступившими вслед за перенесенными приступами сдвигами самосознания и утратой возможности регламентировать собственную деятельность отчуждались и обесценивались, словно имеющие отношение к постороннему, подменяясь патологическими сверхценными увлечениями [86].

Основным содержанием жизни (сверхценное мировоззрение при изменениях типа фершробен) [7, 87]) становились странные, оторванные от реальности хобби, выступающие в качестве проявлений односторонней аутистической активности и носящие характер необычных, подчас лишенных всякого смысла увлечений [88]. На первый план чаще всего выступали идеи реформаторства или собирательство (экзотическая модификация огнестрельного оружия, составление нелепых, базирующихся на концепции вегетарианства диет, бессмысленное коллекционирование вещей, открыток с изображением одного из редких видов животных, создание априори убыточных бизнес-моделей в малознакомых и малоизвестных областях, например курсы по средневековым танцам и пр.).

Патологические увлечения, ассоциированные с другими проявлениями (дистонность интерперсональных отношений, дисгармония семейной жизни и др.), составляли общее пространство негативных изменений во 2-й группе. При этом проявления типа фершробен, манифестирующие на базе псевдоорганического дефекта, в сопоставлении со свойственными наблюдениям 1-й группы циркумскриптными психопатоподобными проявлениями обнаруживали различия. Не сопровождаясь критическими нарушениями социальной адаптации, они приобретали форму генерализованного, определяющего всю картину негативных изменений, а в ряде случаев — инвалидизирующего расстройства (см. табл. 1). Так, больные обсуждаемой группы обнаруживали статистически значимо более низкий (р<0,05) по сравнению с 1-й группой уровень семейной адаптации: женаты/замужем 11,1% против 56,6%, разведены 40,7% против 21,7%, никогда не состояли в браке 44,5% против 21,7%. При этом, несмотря на сопоставимый уровень полученного образования (межгрупповые различия статистически не значимы), пациенты 2-й группы характеризовались также более низким профессиональным статусом: работали 40,7% против 91,3% в 1-й группе, не трудоустроены 59,3% против 8,7% (р<0,05). Даже среди формально трудоспособных во 2-й группе 6 (22,2%) больных работали не по специальности или со снижением профессионального стандарта. Если доля инвалидов по соматическому заболеванию в сравниваемых группах была сопоставимой (по 1 наблюдению — 4,4 и 3,7% соответственно в 1-й и 2-й группах), то инвалидность по психическому заболеванию во 2-й группе установлена в 4 (14,8%) случаях, тогда как в 1-й группе не зарегистрирована.

Все пространство деловой активности, личной жизни, межперсональных отношений, соответствовавшее прежде конвенциональным нормам, видоизменялось за счет выступающих на первый план странностей, чудачеств, нелепых поступков и эксцентричности поведения в целом.

Внешний облик нес отпечаток претенциозности и неряшливости. Если у больных 1-й группы странности выбора одежды (при внешней ухоженности и чистоплотности) сводились к игнорированию «условностей», связанных с возрастом или социальным положением, то наряд пациентов 2-й группы представлял собой значительно более причудливую картину. Их внешний вид был нелеп, детали туалета, а иногда и весь облик определялись областью сверхценных увлечений (ковбойская шляпа, охотничий жилет, экзотический национальный костюм и пр.). В остальных наблюдениях нарочитая экстравагантность без учета особенностей фигуры, возраста, ситуации оказывалась слепым и безвкусным следованием устаревшим стереотипам (сочетание «леопардового» принта и кружевного болеро, атласного пиджака c джинсами), либо молодежным тенденциям (цветные волосы). Самодельные аксессуары, преподносимые как эксклюзивные, часто были несовместимы (сочетание христианской символики и оберега-амулета от «сглаза»). Чудачества в одежде сочетались с откровенной неряшливостью (непричесанные/неокрашенные волосы, нелепость макияжа, засаленная мятая одежда, от которой мог исходить дурной запах).

Выраженные, достигающие степени «словесной эквилибристики» нарушения речи наблюдались не во всех случаях. Однако сентенции некоторых пациентов изобиловали неологизмами. Чаще регистрировались проявления патологического полисемантизма (придание известным словам нового, основанного на формальных лексических признаках смысла) [89].

Нарушения эмоциональных связей, более выраженные в сопоставлении с наблюдениям