Женщины климактерического возраста составляют около 5% всей мировой популяции [1]. По данным эпидемиологических исследований, патология климактерического периода встречается у 35—80% женщин [2—4]. Поскольку соответствующие расстройства снижают качество жизни и заставляют больных обращаться к врачам различных специальностей, то они представляют собой социо-экономическую и психосоциальую проблему [5].

Климакс^​1​᠎ — явление физиологическое, связанное с угасанием менструальной и детородной функции. Однако при определенных условиях и под влиянием неблагоприятных факторов он становится патологическим и проявляется климактерическим, или менопаузальным, синдромом, включающим вегетативно-сосудистые (вазомоторные), обменно-эндокринные и психические нарушения [2, 3, 6]. Сугубо «климактерическими» считаются приливы жара к голове и верхней части туловища, ночная потливость, атрофический вагинит [1, 2, 7], являющиеся проявлениями снижения уровня эстрогенов. Другие нарушения — повышение артериального давления, сердцебиение, головная боль, головокружение, зябкость, ознобы, чувство онемения, жжения, зуд, ожирение встречаются также достаточно часто, но тем не менее многие авторы [3, 7—9] их специфичными для климакса не считают.

Психические нарушения в той или иной степени обязательно присутствуют в структуре климактерического синдрома, а в ряде случаев являются доминирующими. Их наличие связывается с гипоталамической природой синдрома — нарушением регуляции в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников [1, 2]. Рассматривается [1, 3, 10] и возможная обусловленность психических расстройств, особенно аффективных, снижением уровня монаминов, моноаминоксидазы, эндорфинов, что также связывают с возрастным снижением уровня эстрогенов.

Однако течение климактерия зависит не только от биологических, но и психологических, социальных, культуральных факторов. С одной стороны, естественный процесс нейроэндокринной перестройки становится «почвой», напрягающей адаптационные механизмы [3, 8]. В этих условиях воздействие дополнительных факторов может приводить к срыву адаптации и появлению как соматовегетативных, так и психических нарушений, о чем свидетельствует рост соматических и психических заболеваний в период перименопаузы [8]. Женщина становится более уязвимой в психологическом плане — для нее приобретают значение такие факторы, которые до климактерия не являлись патогенными (одиночество, конфликты на работе и др.).

С другой стороны, психосоциальный аспект климактерического синдрома обусловлен социальным положением женщины в обществе с его традиционным отношением к проблемам старения [4, 11], где этот процесс считается показателем увядания и заката жизни [5, 8, 12]. Это делает факт климактерия причиной психотравмирующей ситуации. В такой ситуации особую значимость для женщины приобретают семейное положение, взаимоотношения с мужем, детьми, друзьями, здоровье близких, наличие работы, материальное обеспечение. Эти факторы могут либо способствовать адаптации женщины в переходный период, либо затруднять ее [8], обусловливая декомпенсацию психического состояния и возникновение психических нарушений [8].

Возникновение климактерических расстройств, их дальнейшее течение, а также характер психических нарушений некоторые авторы [1, 4] связывают и с преморбидными личностными особенностями. Установлено [4, 12], что такие черты характера, как неуверенность в себе, склонность к тревожности, эмоциональная зависимость, эгоцентризм, плохая приспособляемость в обществе, бедность межперсональных взаимоотношений, способствуют появлению климактерических нарушений; женщины с негативным отношением к менопаузе и низким уровнем удовлетворенности жизнью в большей степени страдают от климактерического синдрома.

Проявляющиеся в период климактерия психические нарушения различны по своей клинической симптоматике, что создает [3, 8] диагностические трудности. Такие затруднения особенно часто возникают в случаях манифестации психических расстройств, особенно аффективного круга [6].

Цель настоящей работы — изучение клинических особенностей манифестирующих в период перименопаузы депрессий, разработка их дифференциально-диагностических критериев и обоснование терапевтической тактики.

В условиях амбулатории и стационара Клиники психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова клиническим и клинико-катамнестическим методами обследованы 150 женщин в возрасте от 41 года до 65 лет.

Большинство женщин до обращения в клинику проходили обследование и лечение (часто длительное, в течение многих лет) у гинекологов, эндокринологов, терапевтов. Часть больных обратились в клинику в связи с психическими расстройствами, впервые возникшими на фоне патологически протекающего климактерия.

В изученных случаях было выделено 4 разновидности депрессии: климактерическая — у 46 больных, психогенная — у 35, эндогенная в рамках маниакально-депрессивного психоза (МДП) — у 42, инволюционная — у 27. У половины обследованных пациенток — 77 (51,3%) на момент обращения в клинику отмечалась пременопауза. В числе больных с климактерической депрессией в пременопаузе были 32 (69,6%) женщины, психогенной — 25 (71,4%), эндогенной — 20 (47,6%). Все больные инволюционной меланхолией находились в постменопаузе, только у двух из них ранее отмечались явления пременопаузы. Возраст наступления менопаузы составлял 49—50 лет и по группам достоверно не различался (см. таблицу), что соответствует среднему возрасту наступления менопаузы в популяции женщин Москвы [2].

Ранняя менопауза была у 11 (15,6%) пациенток, из них 3 (18,8%) страдали климактерической депрессией, 2 (20%) — невротической, 3 (13,6%) — эндогенной, 3 (11,1%) — инволюционной, что свидетельствует о достаточно высокой частоте наступления менопаузы в молодом возрасте у женщин с выраженной аффективной патологией в рамках климактерического синдрома и психических заболеваний.

У большинства пациенток — 125 (83,3%) отмечались явления пременопаузы. Средний возраст наступления пременопаузы различался в группах женщин с разным характером депрессии (см. таблицу). Достоверными были различия между группами пациенток с психогенной и эндогенной депрессией (p<0,01), климактерической и эндогенной (p<0,01). Между группами больных психогенной и климактерической депрессией достоверных различий по этому показателю не установлено. Больные с инволюционной депрессией достоверно отличались по среднему возрасту начала пременопаузы от пациенток остальных трех групп, но не отличались от популяции психически здоровых женщин. Эти данные свидетельствуют о том, что у больных с невротическими психическими нарушениями на фоне климактерия признаки наступления пременопаузы появляются значительно раньше, чем у больных с эндогенными заболеваниями. Это положение подтверждается и данными средней продолжительности пременопаузы (см. таблицу). Достоверные различия между всеми показателями (p<0,05) еще раз указывают на то, что самый длительный период пременопаузы у женщин с психогенным (чаще невротическим) расстройством, самый короткий — у больных инволюционной депрессией. В популяции продолжительность пременопаузы 18±1,2 мес, что достоверно меньше, чем у больных первых трех групп.

Таким образом, с одной стороны психические нарушения сопутствуют патологически протекающему климактерию, с другой — возникшие в пременопаузе заболевания (невротические, эндогенные депрессии) способствуют уменьшению сроков пременопаузы, т. е. влекут за собой эндокринную гинекологическую дисфункцию.

Согласно концепции W. Utian и D. Serr [9], климактерический симптомокомплекс представляет собой «соматопсихосоциокультуральный» синдром, однако роль каждого фактора в генезе различных психических расстройств климактерического периода неоднозначна. Если при психогенной депрессии психическая травма является основным этиологическим моментом, то при климактерической депрессии — дополнительным средством, утяжеляющим течение патологического процесса. При эндогенных заболеваниях психогении отводится роль лишь провоцирующего или разрешающего фактора.

Анамнез социального положения женщин показал, что около 1/3 обследованных имели высшее образование, т. е. уровень образования был значительно выше, чем в популяции. Однако это может быть связано с тем, что образованные женщины чаще обращаются за помощью к психиатру. При сравнении этого показателя в группах наиболее высокий уровень образования оказался у больных невротической и климактерической депрессией, а самый низкий — у пациенток с инволюционной меланхолией (у 55,5% — лишь незаконченное среднее образование). Тем не менее больные с климактерической депрессией оказались менее адаптированными в социальном плане, не были удовлетворены своим социальным статусом.

Что касается семейного положения, то большинство женщин (80,0%) на момент обследования были замужем. Больше замужних женщин было среди больных инволюционной меланхолией (85,2%), меньше — среди пациенток с невротической депрессией (77,1%), климактерической (69,8%) и МДП (66,7%). Наибольший процент незамужних женщин (15,2%) оказался среди больных климактерической депрессией. Больше всего разведенных было в группе МДП (19,0%) и психогенной депрессии (14,0%). Беременностей не было в основном у больных климактерической депрессией (13%) и МДП (12%). Не имели детей 19,6% больных климактерической депрессией и 28,6% — МДП, что было связано с нарушением генеративной функции вследствие гинекологических заболеваний и влияния эндогенных факторов. Многие женщины страдали от бесплодия и отсутствия детей. Лишь больные инволюционной меланхолией являлись наиболее адаптированными в семейной жизни, несмотря на более старший возраст: в этой группе не было разводов, практически у всех были дети; более половины пациенток (59%) получали сексуальное удовлетворение в супружеских отношениях, и период климактерия у них протекал благополучно, без климактерических симптомов. Напротив, среди больных климактерической депрессией только 26,1% получали сексуальное удовлетворение и вели регулярную интимную жизнь при сохранном либидо или даже его повышении в период пременопаузы. Снижение полового влечения и аноргазмия обычно наблюдались у женщин с эндогенной депрессией (МДП). Часть больных имели сексуальные проблемы в постменопаузе в связи с развитием атрофического вагинита и уменьшением любрикации — это касалось в основном больных с климактерическими проблемами.

Анализ генеалогических данных показал, что наследственная отягощенность теми или иными заболеваниями была различной у пациенток с климактерической депрессией и психическими заболеваниями. У родственников первой и второй степени родства больных климактерической депрессией чаще встречались климактерический синдром (19,6%), ранняя менопауза (10,9%), сердечно-сосудистая патология (13,0%). У больных неврозами была выявлена отягощенность психическими расстройствами, в основном пограничного уровня, не повлекшими за собой вмешательства психиатра (22,9%), и алкоголизмом (14,3%). Родственники больных МДП чаще страдали эндогенными заболеваниями (21,4%), в ряде случаев (7,1%) начавшимися в климактерии. Наследственность больных инволюционной меланхолией в меньшей степени была отягощена психической патологией (11,1%) и алкоголизмом (7,4%) и ни одного случая заболевания не было связано по времени с пременопаузой.

Вазомоторные проявления климактерического синдрома в большей степени были представлены у больных климактерической депрессией. Типичные симптомы, приливы и потливость, отмечались у 84,8% пациенток, причем у большинства больных они возникали в пременопаузе (91,3%). «Предвестники» климактерического синдрома, в том числе и психопатологические симптомы (плохое настроение, слабость, нежелание что-либо делать, снижение активности и др.) у 67,4% появлялись сначала в рамках предменструального синдрома. Циклические колебания состояния (псевдопредменструальный синдром) у половины больных сохранялись и после наступления менопаузы, их выраженность становилась заметна на фоне заместительной гормональной терапии.

Все сказанное, в том числе динамика депрессивной симптоматики под влиянием гормональной психофармакологической терапии, позволили нам представить дифференциально-диагностические особенности каждой из выделенных депрессий.

Эта депрессия развивается в структуре климактерического синдрома наряду с вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными расстройствами преимущественно в пременопаузе. Такая депрессия сопровождается соматовегетативными нарушениями и характеризуется подавленным безрадостным настроением с плаксивостью, снижением интереса к собственной личности и окружающему, уменьшением активности, ощущением возрастных изменений, страхом перед надвигающейся старостью и тревожными опасениями за свое здоровье. Причиной климактерической депрессии является дефицит эстрогенов, нарушение адаптационных механизмов в нейроэндокринной системе. У таких пациенток обычно не меняется или повышается аппетит и половое влечение, а нарушения сна связаны с ночными приливами жара. Выраженность депрессии зависит от тяжести и длительности патологического климактерия, при этом ее глубина ограничивается уровнем дистимии.

Такая депрессия возникает после значимой психической травмы (потеря, утрата) и не зависит от тяжести климактерических соматовегетативных проявлений. По тяжести психогенную депрессию делят на невротическую и более глубокую — реактивную. Клиническая картина реактивной депрессии характеризуется обычно коротким периодом оцепенения, нарушением сна, аппетита, потерей массы тела, с последующим нарастанием аффективных расстройств с чувством вины и раскаяния. По мере стихания остроты переживаний «забытая» на время вегетативно-сосудистая симптоматика выступает на первый план и иногда проявляется сильнее, чем прежде. Больные переключаются в своих переживаниях с психогенной ситуации на свое здоровье, что приводит к развитию ипохондрической симптоматики. При невротической депрессии эмоциональные нарушения менее выражены, не достигают состояния ступора, мрачной безысходности и бесперспективности, доходящей до нежелания жить в создавшейся ситуации. Суицидальные мысли при невротической депрессии представлены обычно на вербальном уровне и вызваны пессимистической оценкой будущего и временным отсутствием утешающей перспективы. У таких больных часто нарушено засыпание из-за постоянных воспоминаний, связанных с травмирующей ситуацией, сон поверхностный. Климактерические вегетативно-сосудистые нарушения отходят на второй план (дезактуализируются) и вновь становятся актуальными после разрешения ситуации или затухания остроты переживаний.

Она может манифестировать в период пременопаузы или перименопаузы и характеризуется типичными для нее проявлениями — подавленным настроением с душевной болью (тоска), утратой прежних интересов и способности получать удовольствие, снижением энергии и активности, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, снижением самооценки и уверенности в себе (вплоть до идей самообвинения и самоуничижения), нарушением сна (ранние пробуждения), уменьшением аппетита и массы тела, снижением или исчезновением полового влечения. Хотя депрессия в этих случаях начинается на фоне климактерической дисфункции, она не зависит от выраженности климактерических симптомов. Приливы у этих больных не являются основной жалобой. С нарастанием глубины депрессии они исчезают совсем и проявляются вновь на выходе из нее. Это необходимо учитывать при оценке прогноза приступа заболевания, т. е. появление приливов и других вегетативных симптомов свидетельствует о более легком, невротическом уровне расстройства.

Из приведенных описаний следует, что роль климактерия в генезе депрессивных состояний неоднозначна. Климактерический синдром и сопровождающая его депрессия представляют собой болезнь нарушенной адаптации вследствие патологически протекающей гормональной перестройки. При развитии реактивной (психогенная) депрессии климактерий является почвой, ослабляющей защитные силы организма и создающей благоприятные условия для воздействия психогенного фактора. В случае манифестации эндогенной депрессии климактерий выполняет триггерную роль в реализации генетической предрасположенности. Об этом необходимо помнить при назначении терапии женщинам, страдающим депрессией.

В истории психиатрии существовали различные точки зрения на природу психических нарушений, возникающих в период климактерия и после менопаузы. Еще 100 лет назад E. Kraepelin выдвинул концепцию инволюционных психозов, прежде всего инволюционной меланхолии (депрессия), этиологически связанной с инволюционными соматическими процессами и климаксом, характеризующейся длительным течением и проявляющейся тревогой, двигательным беспокойством и ипохондрией. В последующем В.Н. Гиляровский (1938) выделил расстройства климактерического периода и инволюционные психозы. Тем не менее в дальнейшем одни психиатры считали их самостоятельными расстройствами, этиологически и патогенетически связанными с климактерием, другие доказывали, что это спровоцированная гормональной перестройкой поздняя манифестация маниакально-депрессивного психоза (рекуррентная депрессия). В западной и американской литературе, вопреки противоположным мнениям, до недавнего времени сохранялось представление о нозологической самостоятельности инволюционных психозов, но в связи с синдромологическим подходом к оценке психических расстройств в МКБ-10 и американских классификациях инволюционных психозов (в частности меланхолии) нет, хотя клиническая картина большой депрессии, начавшейся после 50 лет, отличается от депрессии с более ранним началом, укладываясь в классическое описание инволюционной меланхолии.

Наши исследования показывают, что инволюционная меланхолия, в отличие от рекуррентной депрессии, развивается не на фоне климактерических нарушений в пременопаузе, а в постменопаузе, когда гормональная перестройка подходит к концу и климактерические симптомы (приливы, потливость) к моменту начала заболевания практически не наблюдаются. Основными жалобами у таких больных являются различные ощущения болевого (алгии), гиперэстетического и сенестопатического (неприятные тягостные ощущения) характера. Клиническая картина инволюционной меланхолии характеризуется тревожной депрессией с беспокойством, суетливостью, опасениями за свое здоровье, сверхценными и бредовыми ипохондрическими идеями. Больные убеждены в наличии у них неизлечимого соматического заболевания (рак, инфаркт миокарда, непроходимость кишечника и др.), что при объективном обследовании не подтверждается.

В некоторых случаях болезненные переживания принимают крайние формы отрицания функционирования отдельных органов и целых систем: «стынет кровь», «разложился и не работает кишечник», «нет стула, не выделяется моча». Могут присоединяться бредовые идеи обнищания, разорения, неотвратимой гибели, принимающие иногда грандиозные масштабы: «все гибнет», «конец света», грядет «всеобщая катастрофа». Во избежание «жутких мучений» во время этих катастроф больные могут принимать решение покончить жизнь самоубийством. Иногда пытаются убить детей, внуков, чтобы спасти их от неминуемой гибели и мучений. Тревожная симптоматика достигает апогея в тревожно-боязливом возбуждении с растерянностью, безысходностью, метаниями, повторением одних и тех же слов (меланхолический раптус). Инволюционная депрессия отличается длительным течением. Приступ болезни — единственный в жизни, но может продолжаться от нескольких месяцев до 5—6 лет. Возможно полное выздоровление, особенно при своевременном и правильном лечении. С назначением терапии заболевание довольно часто принимает волнообразное течение: улучшение состояния на фоне лечения чередуется с ухудшениями. Декомпенсации состояния способствуют психические травмы, соматические болезни и социальные проблемы.

При терапии депрессивных расстройств в период климактерия необходимо учитывать не только их различный генез, взаимосвязь и взаимовлияние с климактерическими симптомами, но и побочные эффекты антидепрессантов и других психотропных средств, которые могут способствовать ухудшению соматического состояния (например, увеличению массы тела), что в свою очередь вызывает дополнительную фиксацию больных на своем здоровье. Поэтому препаратами выбора обычно являются те, которые обладают минимумом побочных эффектов, хорошей переносимостью, достаточно быстрым действием. При амбулаторном лечении особенно важно избегать сонливости и излишнего седативного эффекта в дневное время [8, 13—15].

Психогенная депрессия купируется антидепрессантами и транквилизаторами. При эндогенной депрессии патогенетически обосновано лечение антидепрессантами в сочетании с другими симптоматическими средствами в соответствии с клинической картиной заболевания.

Опубликован целый ряд работ, в которых показана эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина при лечении депрессий климактерического периода, в частности пароксетина [17, 18], флуоксетина [19], циталопрама, эсциталопрама, венлафаксина [20, 21]. Препараты группы СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам) показаны женщинам, страдающим тревожной депрессией с сопутствующими обменно-эндокринными нарушениями (увеличение массы тела, повышение сексуального влечения), так как наряду с антидепрессивным и анксиолитическим эффектами эти препараты обладают в той или иной степени аноректическим действием и снижают либидо. Также появились исследования по эффективному использованию флувоксамина [16, 22], венлафаксина и миртазапина [20, 23] для лечения депрессий, ассоциированных с менопаузой. При этом отмечается, что в отличие от СИОЗС, их эффективность в отношении депрессий климактерического периода не зависит от сопутствующей заместительной гормональной терапии [21].

Гендерные различия в реагировании на терапию антидепрессантами отмечают многие авторы [24, 25]. Помимо отличий в эффективности наблюдается худшая переносимость антидепрессантов у женщин, особенно в пожилом возрасте, за счет более выраженных побочных эффектов и нежелательных лекарственных взаимодействий [25]. В этой связи представляют интерес исследования эффективности и переносимости агомелатина по сравнению с другими антидепрессантами в зависимости от пола и возраста пациентов.

Вальдоксан (агомелатин), являющийся агонистом мелатониновых МТ1- и МТ2-рецепторов и антагонистом серотониновых 5-НТ2с-рецепторов, благодаря своему уникальному механизму действия обладает высокой антидепрессивной эффективностью при депрессиях различного генеза и разной степени тяжести, включая тяжелые эндогенные депрессивные состояния [26]. В частности, было показано, что депрессия у женщин чаще проявляется атипичными симптомами, коморбидными психическими и соматическими нарушениями, большей склонностью к побочным эффектам [24, 25]. Тем не менее эффективность агомелатина оказалась одинаково высокой по сравнению с плацебо и у мужчин, и у женщин [24] Вместе с тем отсутствие таких побочных эффектов, как прибавка массы тела, сексуальная дисфункция, отсутствие излишней седации в дневное время, делают его привлекательным для лечения депрессий у женщин, особенно в период климактерия и постменопаузы. Результаты многих исследований эффективности и переносимости агомелатина позволяют его рассматривать как препарат первой линии при лечении депрессий [26].

Вальдоксан, кроме действия на все симптомы депрессии, обеспечивает восстановление нарушенных при депрессии суточных ритмов [26], поэтому, в отличие от других антидепрессантов, особенно эффективен при депрессивных состояниях, сопровождающихся нарушениями сна, суточными колебаниями настроения. Как известно, при климактерических депрессиях вазомоторные симптомы (приливы жара, потливость) в большей степени проявляются в ночное время [2, 3, 8] что связано, по всей видимости, с дисбалансом нейроэндокринных суточных ритмов. Назначение вальдоксана, по нашим наблюдениям, целесообразно и с этих позиций.

Что касается гормональной терапии, то она обычно проводится по рекомендациям гинекологов-эндокринологов на основе клинической дифференциации эндогенного и психического статуса. При климактерической депрессии, развивающейся по типу эффекта «домино», важно купировать в первую очередь типичные климактерические симптомы, что можно осуществить с помощью гормональных средств. Улучшение соматического состояния в этих случаях может приводить к уменьшению выраженности депрессивных явлений (чаще астенодепрессивных, легких тревожно-депрессивных). При психогенной депрессии гормональные препараты применяют лишь в случае выраженных клинических проявлений дефицита эстрогенов (приливы, остеопороз). При эндогенной депрессии гормональная терапия не рекомендуется, так как она может приводить к углублению депрессии.

По данным зарубежной литературы, для проведения заместительной гормональной терапии все больше возникает противопоказаний не столько из-за психических, сколько из-за соматических осложнений: повышения риска ишемической болезни сердца и тромбоэмболической болезни [18]. Поэтому продолжается активный поиск альтернативных методов с использованием психофармакологических препаратов. Возможно применение антидепрессантов в сочетании с препаратами, обладающими вегетотропной и антипароксизмальной активностью (прилив — это приступ, пароксизм), малыми дозами нейролептиков (сонапакс, этаперазин) и антипароксизмальных средств (депакин, финлепсин).

В качестве альтернативного или дополняющего метода при климактерических депрессиях применяется психотерапия [27, 28].

Таким образом, депрессивные расстройства у женщин, возникающие в период климактерия, имеют различное происхождение, тяжесть, клиническую «окраску», сочетание с соматовегетативными и обменно-эндокринными нарушениями и требуют индивидуального подхода к подбору терапии, в частности антидепрессантов. При этом особое внимание нужно уделять переносимости препаратов, возможности возникновения нежелательных для женщин побочных эффектов.

Конфликт интересов отсутствует.