Головокружение (ГК) — одна из самых частых жалоб в неврологической практике среди пациентов всех возрастных групп. На неврологическом приеме жалобы на ГК занимают третье место после головной боли и боли в спине. ГК испытывают хотя бы раз в течение жизни 20—30% людей [1]. На Г.К. жалуются 5—10% пациентов, обратившихся к врачу общей практики, и 10—20% пациентов, пришедших к неврологу [2]. ГК в 3—13% случаев становится причиной экстренной госпитализации в [3, 4].
Что скрывается за жалобой на ГК?
ГК — довольно неопределенный общий термин, который используется пациентами для описания следующих ощущений: мнимое вращение или движение окружающих предметов; неустойчивость; легкость, пустота в голове; чувство вращения внутри головы; нестабильность почвы под ногами; дереализация, деперсонализация; общая слабость; дурнота; дезориентация; предобморочное состояние; нечеткость зрения, потемнение в глазах, мерцание предметов; расплывчатость контуров и др.
Таким образом, разница в обозначении понятия ГК создает трудности в установлении характера симптома и определении его причины. Термины, обозначающие ГК, неоднозначны как в отечественной, так и в зарубежной литературе. В англоязычной литературе используют термины «vertigo», «dizziness», «lightheadedness», «presyncope», «disequilibrium». Обычно термин «vertigo» соответствует русскоязычным терминам «системное ГК» и «вестибулярное ГК» и употребляется в случаях, если пациент ощущает мнимое движение или вращение окружающих предметов или собственного тела. Иногда пациент может определить направление вращения — по или против часовой стрелки. Термину «dizziness», как правило, соответствуют русскоязычные термины «несистемное ГК» и «невестибулярное ГК». Однако в американской литературе так нередко обозначают все разновидности ГК, частным случаем которого является vertigo [5]. Терминам «presyncope» и реже «lightheadedness» соответствует понятие «предобморочное состояние», а термин «disequilibrium» ближе всего к русскому — «неустойчивость».
В клинической практике термины «вертиго», «системное ГК» или «вестибулярное ГК» используют чаще, если речь идет об органическом поражении периферической и центральной частей вестибулярного анализатора. Остальные термины применяют, если речь идет об органических или психогенных заболеваниях, напрямую не обусловленных поражением вестибулярной системы, например ортостатической гипотензии, мультисистемной атрофии, паническом расстройстве (ПР) и др.
Диагностические проблемы при жалобах на ГК
Несмотря на большую распространенность жалоб на ГК, диагностические аспекты этой патологии до сих пор являются предметом дискуссий. Следствием оказывается значительное расхождение в диагнозах, устанавливаемых практикующими неврологами и специалистами в ото- и вестибулоневрологии. По данным отечественного исследования [6], у 300 пациентов с жалобами на ГК и неустойчивость причины расстройства распределились следующим образом: дисциркуляторная энцефалопатия — 48% случаев, вертебрально-базилярная недостаточность — 30%, шейный остеохондроз — 12%, синдром вегетативной дистонии — 7%. После проведенного специализированного обследования этим больным были установлены следующие диагнозы: доброкачественное позиционное пароксизмальное ГК (ДППГ) — 34% случаев; постуральная фобическая неустойчивость — 22%; мультисенсорная недостаточность — 15%; болезнь Меньера — 7%; мигрень-ассоциированное ГК — 5%; вестибулярный нейронит — 4%; острое нарушение мозгового кровообращения — 4%; другие заболевания — 9%. Похожие данные были получены в другом исследовании [7] при анализе более чем 17 000 пациентов с жалобой на ГК: ДППГ — около 17% случаев; постуральное фобическое ГК — около 15%; вестибулярная мигрень — около 11%; болезнь Меньера — около 10%, вестибулярный нейронит — около 8%; двусторонняя вестибулопатия — около 7%; центральный псевдоневрит — около 6%; вестибулярная пароксизмия — около 4%, центральное позиционное ГК и/или нистагм — около 3%; синдром расщепления верхнего канала — менее 1%; другие или неизвестные причины — 15%.
Таким образом, частота неверной диагностики при жалобах на ГК доходит до 40% [6]. По данным ряда исследований [6, 7], функциональное или психогенное ГК является вторым по частоте диагнозом после ДППГ. Вместе с тем большинство врачей до сих пор ведущей причиной ГК ошибочно считают сосудистое поражение головного мозга и шейный остеохондроз, тогда как ГК в значительном числе случаев обусловлено несосудистыми периферическими вестибулярными расстройствами и психогенными факторами.
Терминология и классификация функционального ГК
За последние 30 лет терминология психогенного ГК претерпела существенные изменения. В 1986 г. немецкие неврологи T. Brandt и M. Dieterich впервые описали состояние, которое они назвали фобическим постуральным Г.К. Симптомы этого состояния включали хроническое невестибулярное флюктуирующее ГК, которое провоцировалось внешними стимулами (социальными и ситуационными) и не могло быть объяснено органическими отоневрологическими расстройствами. Триггерами такого ГК могли быть имевшиеся ранее вестибулярные расстройства, медицинские вмешательства или психологический стресс [8].
В 1993 г. U. Frommberger и соавт. [9] впервые обратили внимание на то, что панические атаки (ПА) нередко сопровождаются ощущением Г.К. Затем T. Shioiri и соавт. [10] подтвердили существование вестибулярного подтипа ПА. В 2009 г. был выделен вестибулярный подтип ПР (так называемая «вестибулярная паника»), критериями которого явились: 1) субъективные ощущения ГК как во время ПА, так и в межприступном периоде; 2) возможные субклинические нарушения вестибулярных функций и функции равновесия, выявляемых с помощью электро- или видеонистагмографии, постурографии и др. [11].
В начале 2000-х годов J. Staab и M. Ruckenstein [12—15] описали синдром хронического субъективного ГК, диагностические критерии которого близки таковым у фобического постурального Г.К. Основными симптомами являлись невестибулярное ГК и ощущение неустойчивости, которые усиливались при эмоциональном напряжении, в определенной обстановке (большие магазины, многолюдные места) и при напряжении зрения (чтение, пользование компьютером).
В 2014 г. экспертным сообществом был предложен новый термин, объединяющий симптомы, свойственные фобическому постуральному и хроническому субъективному ГК — «персистирующее постурально-перцептивное ГК» (ПППГ). Этот термин предложено включить в следующую редакцию Международной классификации болезней (МКБ-11), планируемую к изданию в 2017 г. [14], и поместить в класс заболеваний, обозначаемых термином «Bodily distress disorder» [15]. Для описания ГК, не связанного с органическим поражением вестибулярного анализатора, в различное время предлагались различные термины: постуральное фобическое ГК; психиатрическое ГК; хроническое субъективное ГК; вестибулярная паника; ПППГ. Практически во всех предлагаемых названиях фигурируют в тех или иных сочетаниях несколько постоянных характеристик: 1) хронический характер расстройств; 2) отсутствие органического субстрата повреждения или дисфункции вестибулярной системы; 3) связь с вертикальной позой и ходьбой; 4) связь с психическим (эмоциональным) фактором; 5) связь с особыми перцептивными стимулами.
Тем не менее в настоящее время пока нет единого мнения относительно данной терминологии. В литературе в качестве синонимов также фигурируют такие термины, как «невестибулярное ГК» «психогенное ГК», «дисфункциональное ГК», «постуральная фобическая неустойчивость». Представляется, что аналогично другим функциональным расстройствам (например, «функциональной диспепсии», «функциональной кардиалгии» и пр.) термин, предложенный T. Brandt [18], — «функциональное ГК» (ФГК), является предпочтительным, он используется в настоящем обзоре.
Клинические проявления и диагностика ФГК
Клинические проявления ФГК разнообразны, однако практически во всех случаях они представляют собой несистемное ГК, проявляющееся приступообразными эпизодами неустойчивости с ощущением оцепенения, замирания, легкости в голове, дурноты, возникающими при стоянии или ходьбе [19]. В менее частых случаях больные жалуются на постоянное и выраженное ощущение ГК внутри головы, продолжающееся и в положении лежа [14]. Приступы обычно появляются в определенных обстоятельствах, когда возрастает нагрузка на вестибулярную и зрительную системы, систему постурального контроля, равновесие, на когнитивную и эмоциональную сферу. ГК возникают при больших скоплениях людей в магазинах, театрах, ресторанах; в метро; на мостах; в переходах; в пустых помещениях; на открытых пространствах; в других местах, кажущихся небезопасными; в стрессовых ситуациях.
По мере прогрессирования заболевания ощущения ГК и неустойчивости обычно становятся более выраженными и постоянными, увеличивается количество внешних триггеров, появляется стремление избегать любых ситуаций и мест, где потенциально может возникнуть ГК: скоплений людей (транспорт, особенно метро, магазины, рестораны, концерты, кинотеатры); самолетов; обстоятельств, в которых невозможно оказание помощь в случае ухудшения их состояния. Таким образом у больных формируются агарофобия и избегающее поведение. Крайней степенью последнего является ситуация, когда больной вообще не выходит из дома или передвигается только с сопровождающим лицом. Именно избегающее поведение в отношении условий возникновения ГК приводит к дезадаптации в обществе, ограничению трудоспособности, развитию порочного круга стойкого ГК и, как следствие, неадекватному поведению.
Обычно пациенты не сообщают врачу о страхах, возникающих во время или сразу после эпизода ГК, и избегании потенциально опасных ситуаций или сообщают о них только при активном расспросе [19]. С помощью активного расспроса можно выявить у больного наличие ассоциированных симптомов: нарушение дыхания (например, чувство нехватки воздуха или «неудовлетворенности» вдохом), сердцебиение, хронических болевых синдромов, нарушение аппетита, сна, снижение либидо, постоянное ощущение слабости и утомляемости.
Почти всегда ФГК начинается после острого приступа, сопровождающегося внезапным объективным или субъективным нарушением равновесия. Таким приступом может быть:
1. Периферическое или центральное вестибулярное ГК (ДППГ, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, вестибулярная мигрень) [20].
2. ПА [21].
3. Легкая травма (сотрясение мозга или хлыстовая травма).
4. Обморок или предобморочное состояние.
Нередко ФГК развивается на фоне значимого психосоциального стресса [22] или интрапсихического конфликта, особенностью которого является реальная или предполагаемая нестабильность, неопределенность ситуации (например, ситуации, предшествующие разводу или решению о переезде в другую страну). Существуют различные описания и критерии диагностики ФГК [12, 19, 23]. Суммируя вышесказанное, можно выделить следующие клинические проявления ФГК: 1) хроническое ощущение ГК в виде субъективной неустойчивости (продолжительность от месяца до нескольких нет); 2) зависимость ощущения ГК от позы: ухудшение состояния в вертикальном положении и уменьшение сидя или лежа; 3) ощущение ГК и неустойчивости при поездке в транспорте; 4) сочетание ощущения ГК с невестибулярными симптомами (хроническая боль, чувство нехватки воздуха, сердцебиение и пр.); 5) отсутствие объективных признаков расстройства равновесия при неврологическом осмотре: диссоциация между объективными тестами и субъективным ощущением неустойчивости; 6) возникновение хронического ощущения субъективной неустойчивости после острого эпизода как органического, так и неорганического характера, сопровождавшегося ощущением ГК, потери равновесия, слабости или липотимии, а также медицинского вмешательства или психологического стресса; 7) сочетание хронического ощущения ГК с агорафобией и избегающим поведением; 8) усиление ощущения ГК или избегающее поведение в определенных обстоятельствах: например, в магазинах, театрах, на открытых площадях, на высоте, в метро и пр.) или под влиянием стрессов и конфликтов; 9) уменьшение симптомов при физической активности, отвлечении внимания или после употребления небольшого количества алкоголя; 10) использование стрессовых стратегий постурального контроля; 11) страх падений без падений в анамнезе; 12) необоснованное и чрезмерное беспокойство о своей судьбе (будущем); 13) в случае ощущения вращательного ГК, отсутствие нистагма; 14) необычные или эксцентричные постуральные паттерны и необычная походка.
По данным T. Brandt и соавт. [18], нетипичными для ФГК являются следующие симптомы: 1) частые эпизодические приступы невестибулярного ГК со светлыми промежутками (без приступов); 2) тошнота и рвота во время приступа; 3) вестибулярное ГК с тенденцией к падению; 4) вестибулярное и невестибулярное ГК с нарушениями слуха; 5) позиционный характер ГК; 6) высказываемое пациентами подозрение, что причиной ГК является психологический стресс.
Алгоритм диагностики ФГК можно представить следующим образом:
1) уточнение характера жалоб (дифференциация вестибулярных или невестибулярных расстройств);
2) исключение органической природы симптомов;
3) выявление характера течения заболевания (дебют, флюктуации, экзацербации);
4) уточнение факторов, провоцирующих и купирующих симптомы;
5) выявление характерных сопутствующих симптомов (агорафобии, других функциональных соматических расстройств, особенностей личности).
В том же источнике указаны заболевания и состояния, с которыми проводят дифференциальный диагноз ФГК: вестибулярная мигрень без сопутствующей головной боли, сенсорная полинейропатия, двусторонняя вестибулопатия, побочные реакции при приеме лекарств, алкогольная и наркотическая зависимость, ортостатическая гипотензия или гипертензивный криз, мозжечковая атаксия, эпизодическая атаксия 1-го и 2-го типа, нейродегенеративные заболевания, ортостатический тремор, центральные вестибулярные синдромы, дигисценция верхнего полукружного канала, вестибулярная пароксизмия.
Патогенез ФГ
Нейроанатомическая основа ФГ
Система поддержания равновесия является одной из самых древних систем живого организма. Отолиты (клетки, определяющие положение в пространстве) появились более 500 млн лет назад, задолго до возникновения нервной системы, зрения и слуха. Поэтому формирование всех остальных органов, в том числе и мозговых структур, осуществлялось с участием вестибулярной системы. Это обусловило ее многочисленные и тесные связи с другими системами на всех уровнях мозговых структур, а также участие вестибулярной функции в большинстве сенсомоторных, эмоциональных и когнитивных процессов. Наиболее важным в контексте обсуждаемых в настоящей статье проблем является участие вестибулярной системы в следующих функциях: 1) зрительной — обеспечение стабильности изображения на сетчатке; 2) постуральной — обеспечение устойчивости тела в вертикальном положении и при ходьбе; 3) когнитивной — ориентация в пространстве и собственном теле, навигация, пространственно-двигательная память; 4) эмоциональной — оценка угроз [23].
С нейроанатомической позиции эти функции обеспечиваются тесными связями вестибулярных путей на разных уровнях мозговых систем [25—27]:
1) ствол мозга — связи, реализующие вестибуло-окулярные, вестибуло-спинальные, вестибуло-вегетативные рефлексы;
2) парабрахиальные ядра — участие в интегративных защитных реакциях;
3) миндалевидный комплекс — участие в эмоционально-аффективных процессах; 4) гиппокамп, передние отделы поясной извилины, префронтальные отделы коры и островка, предлежащее ядро терминальной полоски, теменно-височная область — участие в когнитивных процессах, поведенческих реакциях и фиксации нарушений в долговременном аспекте.
С точки зрения механизмов развития функционального головокружения особое значение придается дисфункции теменно-височной области и островковой доли. С одной стороны, это корковая область представительства вестибулярной функции [28—30], с другой — зона, реализующая ориентацию в пространстве, схему и образ тела, навигацию и ощущение себя [31]. Кроме того, здесь формируется осознание произвольности и непроизвольности происходящих в организме действий — как двигательных, так и сенсорных [31—33]. При нарушениях в этой области пациент воспринимает собственные действия или ощущения как провоцируемые извне или чужеродные. Другой важной частью системы является гиппокампо/парагиппокампальная область, где когнитивные вестибулярные функции включены в процессы пространственной памяти, ориентации и навигации [26].
Чувство страха, тревоги, дереализации и деперсонализации и ФГК
Ключевую роль в патогенезе ФГК отводят тревожным нарушениям, которые представляют собой, с одной стороны, причину, а с другой — следствие ФГК. Вестибулярные расстройства обладают максимальной анксиогенностью, т. е. способностью вызывать страх и тревогу. Так, острое вестибулярное ГК (например, при ДППГ, вестибулярном нейроните) вызывает значительно больший страх, чем острые неврологические нарушения (атаксия, парезы, глазодвигательные расстройства), не сопровождающиеся ощущением ГК [34]. Вестибулярные расстройства чаще, чем другие неврологические синдромы, осложняются формированием агорафобии и других психических расстройств. Паника, тревога, депрессия и соматоформные расстройства часто встречаются у пациентов с вестибулярной дисфункцией [12, 35, 36].
Однако такие психические нарушения, как генерализованное тревожное расстройство, ПР, агорафобия, соматоформные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия могут проявляться ощущением невестибулярного Г.К. Наиболее интенсивным невестибулярным ГК сопровождаются ПР [37]. Именно они наиболее изучены с точки зрения вестибулярных нарушений [21, 38—40]. В диагностических критериях DSM-III-V ощущение ГК включено в 13 основных симптомов, определяющих структуру П.А. Во время приступа ПА от 50 до 100% пациентов предъявляют жалобы на ГК [10, 41, 42]. Клиницистам хорошо известно, что многие больные с ПР жалуются на постоянное ГК и вне П.А. Обсуждаются две возможные причины, по которым больные с ПР испытывают ощущения, описываемые ими как ГК: 1) существование у таких пациентов скрытой вестибулярной патологии; 2) появление ощущений ГК вследствие гипервентиляции и изменений мозгового кровотока с последующей их фиксацией [43]. Скрытые вестибулярные нарушения при тщательном инструментальном и клиническом нейровестибулярном исследовании выявляются у 60% пациентов с ПР [40]. При сравнении групп больных с ПР с жалобами на ГК и без них обнаружено значимое преобладание конституциональной вестибулопатии в первой группе [44]. Вторая гипотеза (о роли гипервентиляции в формировании последующего невестибулярного ГК) была подтверждена J. Bresseleers и соавт. [43], которые показали, что гипервентиляция, вызывая гипокапнию, приводит к снижению скорости кровотока в средней мозговой артерии, что сопровождается ощущениями легкости в голове и чувством нереальности, интерпретируемыми больными как Г.К. Примечательно, что даже при однократном экспериментальном моделировании такой ситуации в группе здоровых у них быстро происходит формирование условно-рефлекторной связи ощущений ГК и ситуации, в которой проводился эксперимент. Авторы делают вывод, что для повторных эпизодов ПА не требуется изменений кровотока в средней мозговой артерии, а достаточно ассоциативной связи с ситуацией первого эпизода П.А. Отмечено, что именно при вестибулярной панике агорафобия формируется раньше и быстрее, а ее выраженность достоверно выше, чем у больных с ПР без ГК [44, 45].
Дереализация, деперсонализация и вестибулярные расстройства
Показано, что тревога у больных с вестибулярными нарушениями тесно связана с феноменами дереализации и деперсонализации [46, 47]. В свою очередь эти ощущения связаны с такими когнитивными функциями, как навигация, ориентация в пространстве, осознание собственного тела и, наконец, осознание самого себя. Вестибулярные расстройства вызывают нарушения восприятия пространства, своего тела, окружающего мира, т. е. форм телесного самоосознания, которое включает нарушение образа тела и схемы тела. Показано, что калорическая вестибулярная стимуляция способна вызвать ощущения деперсонализации и дереализации. Причем эти ощущения наблюдались как у здоровых испытуемых, так и у пациентов с вестибулярными расстройствами (в значительно большей степени) [48, 49].
При обследовании пациентов с симптомами деперсонализации и дереализации при помощи функциональной МРТ были обнаружены изменения в сенсорной коре и зонах, отвечающих за осознание схемы тела (нижнетеменная кора) [49]. Предполагается, что вестибулярные расстройства создают сенсорный конфликт или рассогласование в мультисенсорных областях мозга, нарушая восприятие собственного тела в пространстве [29]. Эта зона в настоящее время признается многими исследователями одной из областей головного мозга, отвечающих за когнитивный процесс, обозначенный в психологии как self-agency («я как действие»). Этот термин отражает ощущение контролирования собственных действий и через них — событий во внешнем мире. Ключевым для реализации этого когнитивного процесса является совпадение реальных результатов движения с ожидаемыми результатами, основанными на предшествующем опыте аналогичных движений. Если реальные и ожидаемые результаты совпадают, то действие осознается как произвольное, если не совпадают, то движение воспринимается как непроизвольное и возникает ощущение неустойчивости или ГК [50, 51].
Эмоциональные расстройства и личностная структура пациентов с ФГК
Пациенты, страдающие ФГК, имеют определенные личностные особенности. Среди них — нейротизм, интраверсия, перфекционизм, обсессивно-компульсивные черты, тревожная сенситивность и склонность к депрессии. Напротив, люди жизнерадостные, оптимистичные, удовлетворенные жизнью и собой и уверенные в себе имеют значительно меньший риск заболеть функциональными расстройствами вообще и ФГК в частности [7, 52—55].
У пациентов, имеющих в анамнезе тревожные расстройства или испытывающих выраженный страх при остром развитии вестибулярных симптомов, риск развития ФГК выше, чем у больных, которые ощущают менее выраженный страх при появлении первых проявлений вестибулярных нарушений [56, 57]. Следует отметить, что у 40% пациентов с ФГК не выявляются ни тревожные расстройства, ни постоянная тревога, а также не развиваются связанные с тревогой когнитивные нарушения в виде тревожного ожидания и избегательного поведения.
Патогенез ФГК
Детальные механизмы развития ФГК неизвестны. Вероятно, в основе ФГК лежит рассогласование между реальными и ожидаемыми результатами движения. Ожидание результатов того или иного движения формируется на основе предшествующего опыта аналогичных движений. Если реальные и ожидаемые результаты движений совпадают, то действие осознается как произвольное, если не совпадают, то движение воспринимается как непроизвольное и возникает ощущение неустойчивости или невестибулярного ГК [50, 51]. Например, чтобы воспринимать окружающее пространство неподвижным, необходимо адаптироваться к постоянным небольшим непроизвольным движениям, которые совершают голова и глазные яблоки. В норме мозг, используя предыдущий опыт, игнорирует эти движения, вследствие чего, несмотря на постоянное смещение изображения на сетчатке, окружающий мир воспринимается неподвижным. Аналогичным образом здоровый не замечает непроизвольных колебаний, совершаемых телом для поддержания устойчивости. Он не сомневается, что может стоять абсолютно неподвижно, хотя очевидно, что тело постоянно совершает небольшие разнонаправленные движения. Бессознательная способность игнорировать эти движения формируется на основе предшествующего опыта. Наглядным примером такого рассогласования могут быть ощущения, которые испытывают здоровые ступая на неподвижный эскалатор. Мгновенная потеря равновесия обусловлена несовпадением реального ощущения от неподвижного эскалатора с предшествующим опытом, говорящим, что эскалатор должен двигаться.
Одним из следствий этих нарушений становится формирование стрессовой стратегии поддержания равновесия. Для поддержания устойчивого вертикального положения тела и сохранения его в сложных ситуациях (при закрытых глазах, на льду, на высоте и др.) активизируются многочисленные антигравитационные мышцы. В результате поза становится более устойчивой, хотя и более напряженной. Показано, что больные, страдающие ФГК, используют стрессовые стратегии поддержания равновесия большую часть времени, т. е. даже в отсутствие реальной опасности.
Возможной причиной сенсорного рассогласования, лежащего в основе ФГК, может быть постоянный тревожный контроль за постуральной устойчивостью из-за страха перед возможным падением. Страх может сформироваться, например, вследствие перенесенного приступа вестибулярного ГК, обморока, П.А. Любые ситуации, приводящие к активации постуральных механизмов, вызывают усиление ощущений неустойчивости, нестабильности, воспринимаемых как ГК. В результате обычная ходьба, пересечение открытых пространств или посещение многолюдных мест сопровождается усилением ощущения ГК.
Вышеописанные особенности постурального контроля отражаются и на результатах исследования равновесия пациентов с ФГК. Так, постурографический анализ показывает, что у этих больных заметно увеличиваются колебания тела в положении стоя, что объясняется одновременным напряжением мышц сгибателей и разгибателей стоп, как выражение стрессовой стратегии поддержания равновесия. При этом более сложные тесты на устойчивость пациенты с ФГК выполняют не хуже здоровых [58].
В настоящее время доказано, что при ФГК основная мозговая дисфункция связана с нарушением осознавания (осознанная перцепция) постуральных сигналов. Для ФГК, как и для других функциональных синдромов, предложена трехчленная концепция патогенеза, которая основана на анализе когнитивных функций. Первым ее звеном является изменение такой важнейшей когнитивной функции, как внимание. Речь идет о смещении фокуса внимания, направленного на внутренние перцептивные процессы в собственной телесности (англ. self-focused attention). Другим звеном патогенеза, обозначаемым термином «приор» (англ. prior), является процесс, осуществляющий предсказания (предвосхищение) ожидаемых (сенсорных) данных и сравнивающий их с фактическими данными, которые поступают из окружения. Как выяснилось, ожидания пациента (приор-убеждения) играют важную роль в переживании сенсорных сигналов и изменении их осознания. Ярким проявлением этого когнитивного механизма является хорошо всем известный эффект плацебо. Третий когнитивный механизм (self-agency), порождает ощущение непроизвольности возникшего ощущения ГК [55].
Лечение ФГК
Принципы терапии ФГК:
1) установление точного диагноза;
2) объяснение пациенту механизмов ГК, а также предоставление информационно-образовательных материалов (сайты, листовки и брошюры);
3) десенситизация и угашение симптомов посредством помещения в триггерную ситуацию (не избегать «угрожающих» ситуаций, а наоборот сталкиваться с ними;
4) регулярные упражнения (чтобы сформировать у пациента уверенность в ощущении равновесия (БОС на стабилографе, вестибулярная гимнастика и др.);
5) психотерапия (когнитивно-поведенческая и психодинамическая);
6) психофармакотерапия (в остром периоде — кратковременный прием транквилизаторов, долговременная терапия — антидепрессанты):
Эффективность отдельных методов терапии ФГК
Образовательные программы
На первом этапе общения с пациентом самым главным является разъяснение механизмов ФГК. Для этого необходимо в первую очередь устранить страх тяжелого органического заболевания, что достигается внимательным осмотром и соответствующими обследованиями. На втором этапе следует объяснить психогенные механизмы формирования ФГК. В частности, обсудить избыточное самонаблюдение или внимание, направленное на себя в контексте личностных особенностей (перфекционизм, тенденция к повышенному контролю и др.) [59].
Десенситизация
Реабилитация больных с ФГК включает устранение, или десенситизацию, повышенного ощущения неустойчивости. Это достигается с помощью помещения пациентов в ситуации, обычно вызывающие у них эти симптомы. Пациентам рекомендуется не избегать их, а активно в них погружаться. Показано, что более половины пациентов (14/26), прошедших такую терапию, отмечают значительное облегчение в отношении своей чувствительности к движениям головы/тела и визуальных движущихся стимулов [60].
Вестибулярная гимнастика
Методика направлена на формирование чувства уверенности в ощущении равновесия. Включает регулярные упражнения, в том числе на стабилографе с применением биологической обратной связи, в обычных и усложненных позах (открытые, закрытые глаза, поза с вытянутыми вперед руками, запрокинутой головой, при тандемной установке стоп и др.) при различной визуальной стимуляции, при различной поверхности платформы (твердая, качающаяся и др.) [14, 59].
Психотерапия
Существуют убедительные свидетельства эффективности психотерапевтических методик при лечении ФГК. В рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что даже короткий курс когнитивно-поведенческой психотерапии (3 сеанса), направленной на устранение ощущения ГК, телесный контроль (англ. body vigilance) и восприятие своего дефекта, оказывает положительный эффект, который сохраняется в течение последующих 6 мес [61, 62]. Его эффективность и продолжительность зависят от длительности ФГК. Оптимальным в отношении редукции ГК и связанной с ним агорафобии является начало терапии в течение 8 нед после эпизода, запустившего ФГК [63, 64].
Фармакотерапия
Использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или серотонина и норадреналина (СИОЗС и СИОЗСН соответственно) для лечения ГК как симптома психических расстройств показало хорошие результаты — ощущение ГК уменьшалось прямо пропорционально уменьшению выраженности тревоги и депрессии [65]. В то же время ГК может существовать независимо от наличия психических расстройств, а порой и быть причиной их развития. В настоящее время отсутствуют крупные исследования и метаанализы в отношении действия антидепрессантов при лечении ФГК, однако имеется достаточно много исследований эффективности антидепрессантов в терапии больных с ФГК. Флувоксамин (200 мг/сут) и милнаципран (50 мг/сут) купируют не только тревогу и депрессию, но и выраженность ощущения ГК у больных с хроническим ГК [66, 67]. У пациентов с ПА и ГК в межприступном периоде был достигнут положительный эффект в отношении субъективного ГК при терапии имипрамином (50—100 мг/сут) [68] и пароксетином (20 мг/сут) [44]. У пациентов с депрессией и ГК в качестве главной соматической жалобы назначение пароксетина по 20 мг/сут через 4—8 нед лечения приводило к значительному улучшению состояния [69]. При исследовании эффективности сертралина у больных с хроническим субъективным ГК было показано, что в дозе 25—200 мг/сут (средняя доза 100 мг/сут) препарат вызывал более 50% редукции ощущения ГК у 73% больных, а 40% пациентов достигали полной ремиссии. Выявлено, что статистически значимое уменьшение головокружения (р<0,01) отмечается уже на 8-й неделе приема препарата, тогда как редукция психических симптомов (тревога, депрессия и др.) наблюдается на 12—16-й неделе [70].
Современные подходы к терапии ФГК направлены не только на ощущение ГК и коморбидные эмоциональные расстройства, но и на ограничительное поведение и патологические постуральные стратегии. Все это требует мультимодальной терапии, включающей вышеупомянутые подходы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.