Согласно многочисленным исследованиям [1—5], в последние 20 лет наблюдается значительный рост несуицидальных самоповреждений (НСП). Если более ранние исследования были построены на выявлении связи между НСП и верифицированной психической патологией [6—10], то в более поздних публикациях отмечен растущий уровень НСП в общей популяции старших подростков, достигающий, по разным данным, 6—45% [11—16], а во взрослой популяции — от 1 до 25% [1, 4]. По мнению B. Walsh [1], лица с самоповреждающим поведением по личностно-психологическим характеристикам в большей мере приближаются к общей популяции, чем клинической.

В современной англоязычной литературе при описании лиц, наносящих себе повреждения без истинного намерения умереть, используются определения self-injurious thoughts and behaviors, non-suicidal self-injury или self-injury [4]. Согласно B. Walsh [1], «самоповреждение (self-injury) — это намеренное нанесение себе телесного вреда, имеющего малую вероятность летального исхода, социально неприемлемое по характеру и производимое с целью уменьшить и/или справиться с психологическим дистрессом». M. Nock [4,17] определяет самоповреждающие действия как производимые намеренно, с осознанием того, что они могут или будут заканчиваться каким-либо физическим или психологическим ущербом любой степени тяжести. В узком смысле автор определяет НСП как прямое намеренное причинение телесного вреда при отсутствии суицидальных намерений. Отсутствие суицидальных намерений оценивается не только по словам пациентов, но, учитывая возможное амбивалентное отношение к смерти [18], также любым другим доказательствам — мнению родителей, врачей скорой помощи, наличию специфической атрибутики, предсмертной записки и т. д.

В DSM-5 [19] для НСП предложены следующие критерии: А. За последний год индивид имел 5 дней или более, в течение которых был вовлечен в намеренные самоповреждения поверхности тела, которые вызывали кровотечение, кровоподтеки или боль (порезы, прижигания, уколы, удары, чрезмерное растирание), с вероятностью того, что повреждение вызовет незначительный или средней выраженности физический вред; В. Индивид участвует в самоповреждающем поведении с одним или более из следующих ожиданий: 1) получить облегчение от негативных переживаний или когнитивных состояний; 2) устранить внутриличностные трудности; 3) вызвать позитивное эмоциональное состояние; С. Намеренные самоповреждения ассоциированы не менее чем с одним из перечисленного: 1. Внутриличностные трудности, негативные чувства или мысли (депрессия, тревога, напряжение, гнев, генерализованный дисстрес или самокритика) возникают в период непосредственно перед самоповреждающими действиями; 2. Перед началом самоповреждений есть период беспокойства с соответствующим поведением, которое трудно контролировать; 3. Мысли о самоповреждениях возникают часто, даже когда они не совершаются; D. Поведение не является социально одобряемым (например, пирсинг, татуировки, религиозный или культуральный ритуал) и не ограничивается обдиранием струпьев и откусыванием ногтей; E. Поведение или его последствия вызывают клинически значимый дисстрес или влияют на итерперсональное, академическое или другое важное функционирование; F. Поведение не проявляется исключительно в психотическом состоянии, делирии, интоксикации или абстинентном синдроме. У индивидов с нарушениями развития данное поведение не является частью паттерна повторяющихся стереотипий. Поведение не может быть объяснено другим психическим нарушением или медицинским состоянием (психоз, расстройство аутистического спектра, умственная недостаточность, синдром Леш—Нихена, двигательные стереотипии с самоповреждениями, трихотилломания, экскориация).

Цель настоящей работы — феноменологический клинико-психопатологический и психологический анализ НСП у подростков.

В работе мы придерживались диагностических критериев DSM-5, дополнив их клиническими представлениями российской детской психиатрии и психологии [20—24].

Наблюдали 155 подростков (140 девочек, 15 мальчиков), проходивших лечение в клинике Научно-практического центра психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой (ранее Детская психиатрическая больница № 6) Москвы. С целью обеспечения непредвзятости феноменологического анализа нозологическую принадлежность приведенных наблюдений не рассматривали^​1​᠎.

Критерии включения больных в исследование были следующие: возраст 12—17 лет; наличие НСП без/или в сочетании с собственно суицидальными действиями; соответствие НСП критериям DSM-5. Критерием исключения являлось совершение НСП в психотическом состоянии по бредовым мотивам или под влиянием галлюцинаций, а также лицами с интеллектуальной недостаточностью различного генеза.

В работе использовали клинико-психопатологический, экспериментально-психологический методы обследования, а также проективные рисуночные тесты.

90% пациентов, совершивших НСП, были женского пола. Это соответствует данным ВОЗ и CASE study [25, 26] о том, что эпизоды НСП и суицидальные попытки чаще наблюдаются у девочек-подростков и девушек. Среди впервые госпитализированных пациентов 75% составили подростки в возрасте 13—15 лет (средний возраст пациентов 14,8 года, что согласуется с данными исследований о начале НСП в подростковом возрасте [17, 27, 28]. Средний возраст обследованных к периоду первого эпизода НСП — 13,8 года (среди всех подростков 12—17 лет, включенных в исследование). На момент включения в исследование у 129 (84%) пациентов была первая госпитализация, у 21 (13%) — вторая, у 2 — третья, у 2 — четвертая.

У обследованных встречались различные самоповреждения, среди которых по форме нанесения ущерба можно было выделить самопорезы, самоприжигание и самобитье. Преобладающей формой расстройства являлись самопорезы. Согласуясь с данными исследований, касающихся прогностического значения различных форм телесной аутоагрессии [4, 5, 17, 27, 28], представляем распределение обследуемых в соответствии с характером НСП (см. таблицу).

Наибольшее количество — 141 (91,0%) наблюдение составили подростки, осуществлявшие поверхностные самопорезы кожи тела — предплечий и плеч, бедер, голеней, реже живота и груди, что согласуется с данными других исследований [5, 26, 28]. При этом у 111 (71,6%) пациентов самопорезы встречались изолированно, как моноформа НСП. У 30 (19,4%) человек самопорезы сочетались с другими формами аутоагрессивных действий: самобитьем — 4 (2,6%) случая; самоприжиганиями — 7 (4,5%) и у 19 (12,3%) пациентов наблюдались сочетанные самоповреждения, с облигатными самопорезами.

Самопорезы чаще всего наносились в поперечном направлении на тыльной и/или ладонной поверхности предплечий и иногда выглядели как череда параллельно расположенных неглубоких насечек. При этом всегда имелась субъективная трактовка подростками данной локализации, которые отдавали себе отчет в «безопасности» нанесения порезов из-за отсутствия крупных сосудов в этих областях. Количество наносимых за один раз насечек варьировало от 1 до 10 (максимально 30). Количество эпизодов на момент включения в исследование — от 5 до 50. Временной отрезок, в течение которого подросток осуществлял намеренные НСП, составлял от нескольких месяцев до нескольких лет, максимально — 5 лет.

89% пациентов наносили самопорезы с целью облегчения аффективного состояния и избавления от негативных переживаний (душевная боль, одиночество, грусть, злость, гнев, эмоциональное напряжение). На втором месте по частоте (67%) стояло желание наказать себя за плохие оценки и неудачи в школе или срыв диеты (в последнем случае речь идет о расстройствах пищевого поведения). Среди других наиболее значимых причин можно отметить попытку справиться с симптомами сомато- и аутопсихической деперсонализации — 43%. Другие мотивы имели межличностную направленность: отомстить обидчику, доказав таким образом его неправоту, привлечь внимание окружающих к своим проблемам и переживаниям, снизить уровень требований и давления со стороны значимых взрослых, оказать давление и добиться желаемых для себя целей и т. п. Такие межличностные цели в 62% сочетались с вышеперечисленными проблемами. Самостоятельное значение они имели лишь у 8% пациентов.

Самоприжигания встретились у 14 (9,0%) подростков: у 5 (3,2%) — изолированно, у 7 (4,5%) — в сочетании с самопорезами, у 2 (1,3%) — в разных комбинациях с не только самопорезами, но и другими НСП (множественные сочетанные самоповреждения). Обычно они обнаруживались при осмотре врачом как ожоговые следы различной давности с той или иной степенью травматической пигментации; иногда можно было видеть побледневшую соединительную ткань/рубцовый след, однако грубых келоидных изменений отмечено не было. В 12 случаях следы самоприжиганий в виде округлых или кольцевидных образований локализовались на тыльной стороне кистей рук, предплечий, в средней трети передней стороны бедер. Травма наносилась обычно сигаретой. Локализация и мотивация самоприжигания были аналогичны таковым при самопорезах. В случаях, когда у одного и того же пациента самоприжигания сочетались с самопорезами, наиболее частым объяснением являлось усиление желаемого эмоционального эффекта от использования разных методов самоповреждений. В 2 случаях следы ожога неправильной формы можно было обнаружить на ладони; подобная травма возникала после самоприжигания пламенем зажигалки и совершалась для доказательства своей значимости и занятия определенного социального статуса в референтной группе сверстников.

Самобитье как НСП у интеллектуально сохранных подростков встречалось в 13 (8,4%) случаях. При этом у 4 (2,6%) пациентов самобитье сочеталось с самопорезами, у 5 (3,2%) — с самопорезами и другими самоповреждениями (множественные сочетанные самоповреждения). И лишь у 4 (2,6%) пациентов самобитье существовало изолированно. НСП этого вида возникали как разряды аутоагрессивных действий с нанесением себе ударов кулаками по бедрам или в область головы (чаще всего в лоб), в стену или по окружающим твердым предметам (шкафы, столы). Самобитье возникало на фоне тревожно-дисфорических депрессий на пике недовольства собой. Нередко в ситуации, субъективно трактуемой больным как собственная несостоятельность в деятельности или полноценном общении, стертые депрессивные переживания резко углублялись, аффект приобретал отчетливую дисфорическую окраску и/или истероидный компонент с известной долей демонстративности страдания. Аффективный выплеск сопровождался аутоагрессивным разрядом самобитья, после чего достаточно быстро терял основную часть силы и напряженности, а иногда даже приобретал астенический компонент с беспомощной слезливостью и жалостью к себе (у девочек). Нередко подобные эпизоды появлялисьо в момент беседы с врачом, когда подростку казалось, что он не может внятно объяснить свои переживания или тяготящая его ситуация безвыходна.

В группу других НСП (см. таблицу) были выделены 5 (3,2%) наблюдений: в 2 случаях — расцарапывание иглой кожных покровов, интенсивные расчесы кожи рук, шеи, щипки; в 2 — препятствование заживлению ран (в том числе после операции аппендэктомии) с их расковыриванием и засыпанием песком (1 случай). Данные формы НСП не сочетались с другими.

Группу множественных НСП составили 19 (12,3%) случаев, где самопорезы сочетались с самобитьем, самоприжиганием, интенсивными расчесами, расцарапыванием поверхности кожи, щипками, препятствованием заживлению и расковыриванием раневых поверхностей, шрамированием, уколами иглами, онихофагией, самокусанием, трихотилломанией, вышиванием по коже крестом (в разных сочетаниях данных форм). Следует подчеркнуть наличие во всех 19 случаях самопорезов как облигатной формы НСП, в то время как другие их проявления у разных пациентов встречались не всегда и в разных комбинациях.

Обычно эпизодам НСП непосредственно предшествовали субъективно трудные для подростка конфликтные ситуации с родителями, опекунами, друзьями, школьными учителями, одноклассниками, романтическими партнерами, которые приводили к состоянию повышенного эмоционального напряжения. Анализ ситуаций стрессирующего и/или психотравмирующего характера, выступавших в качестве запускавшего НСП триггера показал, что в большинстве случаев их объективная тяжесть (часто незначительная, вполне житейская) не соответствовала высокой субъективной значимости для подростка. Это позволяет говорить об их кататимно-психогенном характере [29], т. е. значительной обусловленности типичной подростковой дефензивностью [30, 31] либо эндогенной депрессией. Вместе с тем у 15 (22,6%) пациентов НСП возникали как психогенные поведенческие расстройства, осуществляемые в моменты наибольшего аффективного напряжения, характерологические и/или патохарактерологические реакции (в том числе в рамках имитативного индивидуального либо группового поведения, совершаемого с целью проверить или продемонстрировать собственную личностную зрелость). Последнее дает основание рассматривать их в контексте стихийной инициации, основанной на инстинктивных социобиологических механизмах [32].

Чаще всего самопорезы наносились канцелярским ножом, ножницами, кухонным ножом, бритвенным лезвием. В 2 случаях они осуществлялись осколками разбитого стекла, в 5 — острием циркуля, лезвием точилки для карандашей (во время школьных занятий). Большинство пациентов прибегали к самопорезам в домашних условиях, вечером, в своей или ванной комнате, втайне от других членов семьи, которые чаще находились в это время дома. Значительная часть пациентов обрабатывали инструменты для самопорезов антисептическими растворами или промывали водой (в случае со стеклянными осколками), давая четкое объяснение: «Я же не хотела заражения крови», «мне не нужно было, чтобы раны нагноились» и т. д. В домашних условиях сразу после нанесения порезов подавляющее большинство подростков обрабатывали каким-либо образом раневые поверхности водой или антисептическими растворами (мирамистин, хлоргексидин, йод, перекись водорода) или другими средствами (пантенол, бриллиантовая зелень), некоторые накладывали временную повязку. С этологической точки зрения у этих подростков аутоагрессивное поведение сменялось своего рода очищающим, что также соответствует социобиологическому ритуалу инициации, смысл которого прямо противоположен истинному суицидальному поведению — через символическую демонстрацию смерти в детском качестве возродиться в статусе взрослого. Как известно, реализация любой инстинктивной программы сопровождается эмоционально позитивным аккомпанементом. Поскольку и поведение инициации, и забота о теле базируются на инстинктивных механизмах, то от их следования друг за другом логично ожидать двойной эмоциональной награды (и наносить порезы, и обрабатывать их субъективно приятно — первое награждает за социальное поведение, второе — за индивидуальное). В 7 (4,5%) случаях нанесение самопорезов происходило на глазах у других членов семьи непосредственно в момент ссоры, сопровождалось метаниями по квартире в поисках подходящего орудия и соответствующими вербальными угрозами («Вы меня достали, я сейчас вскроюсь!» и др.). В аффективных вспышках такого рода практически отсутствовал элемент планирования. В очередной конфликтной ситуации подростком выбирался закрепившийся ранее, привычный поведенческий паттерн, служивший облегчению душевного состояния. Действия такого рода наблюдались у пациентов с психической незрелостью, недосформированностью функции контроля поведения и волевых задержек, преобладанием истероидных, неустойчивых, истеро-неустойчивых характерологических черт. Основным механизмом в этих эпизодах выступала так называемая смещенная активность или переадресованная агрессия. Психическая незрелость в виде недоразвития функции антиципации проявлялась у таких подростков в искреннем удивлении, непонимании и обиде на следовавшую ответную реакцию родителей или опекунов с вызовом скорой психиатрической помощи и неотложной госпитализацией. Наблюдаемый здесь срыв социально-психологической адаптации подростка сродни изменениям, которые обнаруживаются при поэтапном развитии других аутоагрессивных действий [33].

Отличительной особенностью НСП в наших наблюдениях являлось ожидаемое наступление улучшения душевного состояния, которое можно было отметить у 143 (92%) пациентов. Такое улучшение следовало непосредственно за данными действиями и сохранялось в течение определенного времени, что позволяло подросткам вернуться к привычным занятиям (делать уроки, лечь спать и т. д.). Облегчение пациенты связывали в большинстве случаев с возникающим чувством боли, видом крови, а также подтверждением того, что был осуществлен акт самонаказания. В некоторых случаях поддержание некоторой стабильности в своем душевном состоянии объяснялось пациентами возможностью вместо новых порезов использовать в течение последующих нескольких дней образующиеся раневые струпья, препятствуя их заживлению, расковыривая и обдирая заживающие поверхности (например, во время школьных уроков), снижая тревогу и другие неприятные переживания. В такой редуцированной самоагрессии также присутствуют эмоционально награждаемые механизмы инстинктивного, в частности груминг-поведения. Можно сказать, что эмоция реализовывалась и отреагировалась в действии, завершающем поведенческий гештальт и стабилизирующем эмоциональное состояние. Кроме того, нельзя исключить психотерапевтический плацебо-эффект, поскольку самопорезы и самоприжигания в среде подростков носят характер «модного» лекарственного средства, помогающего от душевных страданий в контексте указанных выше характерологических и патохарактерологических реакций имитации и группирования. В совокупности с отмеченным выше механизмом это создает предпосылки превращения рассматриваемых произвольно-экспериментальных манипуляций через этап генерализации провоцируемого реагирования (превращение его из компенсаторного в гиперкомпенсаторное) в привычное поведение, т. е. такую стереотипную модель, реализация которой при определенных условиях становится потребностью (т.е. самоцелью).

У большинства пациентов в среднем в течение 3— 6 мес отмечались признаки, сходные с аддиктивными формами поведения. Прежде всего речь идет о повышении толерантности к самоповреждениям. У части пациентов, как уже отмечалось выше, наблюдался переход от более безобидных форм аутоагрессии (щипки, царапины, интенсивное расчесывание) к самопорезам. У других, сразу начавших использовать самопорезы для достижения желаемых изменений аффективного состояния, в дальнейшем увеличивалось количество самопорезов в одном эпизоде и частота их нанесения. Если при первых эпизодах наступившее улучшение эмоционального состояния длилось от 2 до 4 нед, то при сохраняющихся НСП этот период постепенно сокращался до 1 нед, затем 3—4 дней, и наконец, некоторые пациенты наносили самопорезы практически ежедневно в период перед стационированием.

У 43 (27,7%) пациентов выявлялось как НСП, так и собственно суицидальные попытки, при этом последние появлялись позже НСП и возникали именно по причине отсутствия эффекта от последних в состоянии психологического дистресса. В этих случаях можно было наблюдать несколько основных сценариев развития суицидального поведения: 1) 12 (7,7%) пациентов наносили более глубокие, чем прежде, и продольно идущие порезы, субъективно отмечая разницу между данными порезами, наносимыми с целью умереть, и ранее осуществлявшимися; 2) присоединение других, заведомо более фатальных методов (самоотравление, самоудушение и падение с высоты и др.). Что касается самоотравления медикаментозными препаратами, то оно было выявлено у 31 (20,0%) пациента, при этом количество попыток самоотравления колебалось от 1 до 4 на момент включения в исследование. Самоотравления — наиболее сложный для верификации феномен, так как грань между отравлениями как проявлениями НСП и собственно суицидальным поступком достаточно тонкая, а в ряде случаев условная. Более того, у одного и того же пациента первый эпизод самоотравления мог быть проявлением НСП, а повторный — собственно суицидальным действием. Самоудушение встречалось только в 1 случае, как и падение с фатальной высоты и попытка воздушной эмболии; 3) 1 пациентка использовала глубокие самопорезы с одновременным приемом фармпрепаратов.

Изучение динамики развития НСП показало, что у 6 (3,9%) пациентов, у которых не наступало улучшение эмоционального состояния от производимых действий, наблюдался достаточно быстрый самопроизвольный обрыв эпизодов самоповреждений: длительность периода НСП на превышала нескольких месяцев, а число аутоагрессивных разрядов с НСП — 5—7. Такая особенная динамика НСП выявлялась обычно ретроспективно в тех клинических случаях, когда госпитализация была обусловлена другими, не связанным с НСП причинами; при изучении анамнеза пациентов неожиданно обнаруживалось, что некоторое время назад подросток совершил, а затем самостоятельно прекратил осуществлять НСП; при этом он не обращался к специалистам и не получал профессиональной помощи по данному поводу. Мотивация к прекращению НСП у пациентов, сообщивших о самопроизвольном спонтанном прерывании данных действий, имела как внутри-, так и межличностную направленность. В части случаев наблюдалось сочетание мотивов. К внутриличностным относится отсутствие желаемого эмоционально стабилизирующего эффекта или даже ухудшение состояния; желание избавиться от «дурной привычки», «не иметь больше шрамов, которые навсегда останутся на теле»; «быть более здоровой» (например, 2 пациентки говорили о чувстве стыда, испытываемом во время раздевания при посещении бассейна, 3 — при вступлении в интимные отношения с романтическим партнером). В одном наблюдении прекращение самопорезов было четко связано с возникновением первой душевной привязанности, характеризовавшейся подростком так: «У меня появился очень близкий человек, я могла рассказать ему о своих проблемах и переживаниях, мне стало не нужно резать себя». К межличностным мотивам прекращения НСП в 6 случаях относилось желание «не причинять больше боль родителям» и другим окружающим, что сопровождалось выраженным чувством стыда и вины перед близкими. В этих случаях можно говорить о ситуационно обусловленном нахождении более зрелых и эффективных механизмов психологической защиты и совладающего поведения.

Характер возникновения и этапность развития НСП в целом соответствовали закономерностям формирования патологических привычных действий как продуктивно-дизонтогенетических образований (по В.В. Ковалеву [22]) и их возможной трансформации в собственно психопатологические синдромы (сверхценное поведение, навязчивые или неодолимые влечения) [33]. Выявленные закономерности дают основание рассматривать НСП не только в феноменологическом, но и психодинамическом разрезе. Кроме того, для понимания природы и смысла указанного поведения клинико-психопатологический подход (с параллельным рассмотрением динамики болезни и поведенческого синдрома) должен быть дополнен фило-онтогенетическим и социокультуральным.

Таким образом, НСП в подростковом возрасте имеет гендерные корреляции и чаще возникает у подростков женского пола. Самоповреждения могут как быть компонентом суицидального поведения, так и сочетаться с ним в качестве относительно автономного феномена, не связанного с намерением умереть, а также представлять собой относительно самостоятельную поведенческую модель, существующую вне суицидального контекста. НСП может иметь характер как психологической защиты в узком смысле слова (самонаказание, переадресация гетероагрессии на себя), так и копинг-стратегии (самолечение, саморегуляция). Первичный саморегулирующий (эмоциомоделирующий) смысл НСП, имеющего этологические прообразы в рамках социального и индивидуального поведения, определяет тенденцию к его генерализации и приобретению характера универсального ответа на неспецифический стресс. Отсутствие позитивного эмоционального эффекта/ослабления отрицательных эмоциональных состояний, а также замена самоповреждений иными компенсаторно-регулирующими альтернативами играют ведущую роль в спонтанном обрыве НСП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.