Многие инфекционные болезни, в том числе острые нейроинфекции, имеют характерные особенности, в значительной степени облегчающие диагностику [1—9]. Несмотря на это, диагностические ошибки неизбежно встречаются.

В основной массе первичная клиническая диагностика острых нейроинфекций осуществляется врачами общего профиля [1, 10], представляя для них определенные трудности. Она менее трудна, как отмечал В.С. Лобзин [1], лишь в эпидемический период, когда существует диагностическая настороженность, и то преимущественно по отношению к типичным, среднетяжелым формам. Чаще всего больным с вирусными инфекциями с синдромом серозного менингита, при бактериальных болезнях с вторичным гнойным менингитом, у больных сифилисом, туберкулезом мозговых оболочек и мозговой ткани вначале ошибочно диагностируют грипп, другие острые респираторные заболевания (ОРЗ), пневмонию и т. д. [1, 10—18]. Только за последние 3 года от 20,7 до 33,5% из числа больных с менингитом бактериальной природы были госпитализированы с диагнозом ОРВИ, «ОРЗ с менингеальным синдромом», «грипп, тяжелое течение», «лакунарная ангина» и т. п., а из числа больных с менингитом вирусной этиологии — соответственно 40,8—61,3%. Другая категория ошибок касается больных неврологического, нейрохирургического профиля, поступающих в стационар под маской нейроинфекций [1, 2, 4, 11, 19].

Цель данной работы — выявление опорных диагностических признаков нейроинфекций путем сопоставления особенностей клинической картины: состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), данных лабораторного и инструментального обследования больных с острыми нейроинфекциями, с одной стороны, и пациентов с цереброваскулярной патологией, последствиями черепно-мозговых травм (ЧМТ), опухолями, абсцессами головного мозга, лимфомами ЦНС, которые первоначально были госпитализированы в инфекционный стационар с ошибочным диагнозом острых нейроинфекций, — с другой.

Клинический материал включает данные невыборочного обследования 46 больных в возрасте от 18 до 83 лет, поступивших в 2010—2016 гг. в отделение острых нейроинфекций или отделение реанимации Инфекционной клинической больницы № 1 Департамента здравоохранения Москвы. Среди них были 13 пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК), 15 — с последствиями ЧМТ, 7 — с абсцессами, 7 — с опухолями головного мозга, 4 — с лимфомами ЦНС. Полученные в указанной группе больных результаты были сопоставлены с данными ретроспективного анализа 128 историй болезни пациентов с бактериальными инфекциями с гнойным менингитом за 2005—2007 гг. и 5 больных (с менинго-, пневмококковой, гемофильной инфекцией, листериозом, энтеровирусным заболеванием) с менингитами за 2013—2014 гг.

Всем больным проводили общепринятое клинико-неврологическое, лабораторное и инструментальное обследование (общий анализ крови, мочи, рентген грудной клетки, придаточных пазух носа, ЭКГ, биохимический анализ крови). Подсчет клеток, определение уровня белка, глюкозы в ЦСЖ проводили рутинными методами в клинической лаборатории больницы. В качестве дифференциальных признаков активности системного воспалительного ответа определяли содержание С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови, лактата в ЦСЖ [10, 20]. Устанавливали также иммунофенотипическую характеристику клеток ЦСЖ больных с нейролейкемией.

Бактериологическое исследование осуществляли в микробиологической лаборатории больницы. Оно включало общепринятые методики: 1) микроскопию мазков ЦСЖ, окрашенных по Граму; 2) постановку реакции латекс-агглютинации (иммунохимический анализ) в качестве экспресс-метода для обнаружения специфических антигенов основных возбудителей бактериальных инфекций в ЦСЖ [21]; 3) классический бактериологический метод посева ЦСЖ и крови на питательных средах^​1​᠎ [22]; 4) ПЦР.

Наряду с лабораторными исследованиями использовали современные лучевые методы диагностики: МСКТ, МРТ головного мозга.

Ниже рассматриваются каждая из групп дифференцируемых болезней и затем острые нейроинфекции в аспекте выделения маркеров для дифференциальной диагностики.

У больных с внутричерепными артериальными аневризмами в остром периоде неосложненного САК встречается ложновоспалительный вариант (табл. 1),

В этой группе было 7 мужчин и 6 женщин в возрасте от 21 года до 54 лет. Начало заболевания было острым у всех больных. 11 больных госпитализировали на 1—5-е сутки с момента заболевания. Состояние при поступлении было расценено как тяжелое в 2 случаях, средней тяжести — в 11. Первыми признаками развития болезни были внезапная, по типу удара (у 6 больных) или резкая интенсивная (у 7) головная боль, которая сопровождалась тошнотой (у 10), рвотой, чаще повторной (у 7), повышением АД до 140/100—180/110 мм рт.ст. (у 3), кратковременной потерей сознания (у 3), слабостью (у 3), головокружением (у 3). Повышение температуры тела в 1-е сутки до 38 °C было у 5 больных, до 39 °C — у 3, на 2—3-и сутки — у 2.

В стационаре сознание у всех пациентов было ясным, положение активным у 9, пассивным или вынужденным у 4. Помимо общемозговых симптомов, у 8 больных сохранялось повышение температуры до 37,3—39,1 °С, у 4 отмечались боли в глазных яблоках, светобоязнь, у 5 — склерит, у 1 — анизокория, левосторонний гемипарез.

Менингеальные знаки были выявлены у всех 13 пациентов, резко выраженные — у 6. Особенностью этой группы обследованных был цвет полученной при первичном исследовании ЦСЖ: равномерно окрашенный кровью (красный, мутный) у 10 больных, розовый — у 2, и цвет НОЖ — ксантохромный, различных оттенков — от слабо-желтого до оранжевого — у 1. Плеоцитоз в камере был ниже 100/3 всего у 2 больных, от 112/3 до 706/3 — у 9, выше 1000/3 — у 1. Преимущественно лимфоцитарный состав ЦСЖ был у 6 больных, а у 6 — преобладали (63—87%) нейтрофилы, одновременно в препаратах насчитывалось до 150—200 неизмененных и 10—15, редко больше, измененных эритроцитов (характерно для всех больных этой группы). Нормальное содержание белка отмечено у 5 больных, небольшое повышение (до 0,66—0,99 г/л) — у 6, более высокий уровень (3,3 г/л) — у 1. Содержание глюкозы менее 2,0 ммоль/л было только у 1 больного. Уровень лактата в ЦСЖ был несколько повышен (3,3—3,6—4,3 ммоль/л) у 3 пациентов. Бактериологическое исследование ЦСЖ было отрицательным у всех больных.

Всего в группе последствий ЧМТ было 15 больных (9 мужчин и 6 женщин): в возрасте от 21 года до 40 лет — 7, от 41 года до 60 лет — 5, старше 60 лет — 3. В этой группе были больные с травматическим САК, посттравматической назальной ликвореей и внутримозговой гематомой, травматическим САК, осложненным гнойным менингитом.

Ушиб головного мозга с травматическим САК был диагностирован у 6 больных. В стационар они поступали на 1—3-й (3 человека) и 5—7-й (3) дни. Состояние при поступлении оценено как среднетяжелое в 4 случаях, тяжелое — в 2. Было типичным начало с сильной головной боли, повышения температуры тела в первые часы до 37,9—38,5—39 °С (иногда с ознобом) и рвоты у 5 больных; у 1 больного температура была 37,2 °С. Головная боль была постоянной, пульсирующей, рвота 3—4 раза. Указания на полученную травму черепа при падении были получены у 5 больных при расспросе их самих или родственников, 1 больной в анамнезе получил травму будучи в состоянии алкогольного опьянения. При осмотре у 4 пациентов определялись ссадины и ушибы мягких тканей головы в орбитальной, теменной или затылочной области, болезненные при пальпации. При рентгенографии черепа у 5 больных травматических изменений не было, у 1 в чешуе затылочной кости определялась линейная тень длиной до 6 см — перелом.

Сознание было ясным (15 баллов по шкале Глазго) у всех больных. Менингеальные симптомы были отчетливо или резко выражены у 5 из 6 пациентов. Основной диагностический критерий травматического САК аналогичен таковому при спонтанных САК: геморрагическая ЦСЖ, имеющая красно-желтое окрашивание после центрифугирования. Клеточный состав ЦСЖ у 2 больных не превышал 100/3 (66/3 и 87/3), у 3 составил 106/3 — 320/3 и у 1 — 1400/3. В 3 случаях преобладали нейтрофилы — от 70 до 91%. В нативном препарате (микроскопия) — неизмененные эритроциты у 4 больных покрывали все поля зрения, у 2 — от 20 до 100 в поле зрения. Содержание белка у 3 больных было нормальным, у 1 — 0,66 г/л, у 2 — 1,65 и 2,1 г/л соответственно. Уровень глюкозы был нормальным — от 2,7 до 4,2 ммоль/л, лактата — от 1,9 до 4,7 ммоль/л. В крови у 2 больных был лейкоцитоз — 12 700—14 300 со сдвигом формулы влево.

Травматическое САК с вторичным гнойным менингитом было установлено у 2 больных, мужчины и женщины (в возрасте 42 и 46 лет). Травма головы была получена дома при падении. У женщины общемозговая симптоматика появилась сразу, к вечеру повысилась температура тела до 38 ˚С, отмечалась повторная рвота, АД 160/100 мм рт.ст., у мужчины — через 1 сут нарастающая головная боль, боли в спине, повышение температуры до 38,4 ˚С, резкая слабость, сонливость. Тем не менее больные были госпитализированы только на 5-й и 7-й дни. До этого они осматривались участковыми врачами, бригадами СМП, было назначено амбулаторное лечение.

При поступлении в стационар температура тела достигала 38—40 ˚С и состояние было ближе к тяжелому. Выражены менингеальные симптомы. Очаговой неврологической симптоматики не было. ЦСЖ кровянистая, мутная с высоким плеоцитозом 7700/3 и 3760/3, НОЖ — насыщенно-желтая, неизмененные эритроциты покрывают все поля зрения. У мужчины цитоз преимущественно лимфоцитарный (59%), у женщины — нейтрофильный (91%), макрофагов 3—5%. Содержание белка составляло 2,3 и 1,2 г/л, глюкозы — 0,4 (норма 2) и 2,2 ммоль/л, лактата — 4,2 и 6,7 ммоль/л. После консультации нейрохирурга мужчина был переведен в многопрофильный стационар, женщина оставлена в отделении, получала цефотаксим 12 г/сут, дексазон, дицинон, викасол, диклофенак, церукал, капотен. На МРТ — картина перивентрикулярных кистозно-глиозных изменений сосудистого генеза. Очагов патологического сигнала в веществе больших полушарий мозга, ствола, мозжечка не выявлено. При контрольной люмбальной пункции на 12-й день болезни ЦСЖ слабо-желтая, цитоз 54/3, лимфоцитарный, макрофаг 1, количество белка, глюкозы, лактата в норме.

Посттравматическая назальная ликворея, осложненная менингитом, была диагностирована у 3 больных (из них 2 мужчин) 28—55 лет. Эти пациенты поступили в тяжелом состоянии на 1—3-й день с момента заболевания. Основными признаками болезни было повышение температуры тела до 38—39,4 ˚С, озноб, резкая головная боль, грубые менингеальные знаки, многократная рвота у 1 больного, оглушение у 1. Этому состоянию предшествовали «насморк» в течение 1 нед (у 1), «истечение слизи» (у 1), гнойное отделяемое из носа (у 1); в стационаре при наклоне головы вперед отмечалось вытекание «жидкости» из одного носового хода, примерно 30 капель в 1 мин («симптом чайника»). В анамнезе за 7—10 лет до госпитализации были выявлены перелом основания черепа (у 1), повреждение задней стенки основной пазухи (у 1), перелом костей носа с эндоназальным закрытием ликворной фистулы решетчатой пазухи (у 1).

ЦСЖ в этих случаях была серого или желтоватого цвета, мутная, ее характеризовал плеоцитоз от 1920/3 до 6400/3, содержание нейтрофилов 89—100%, белка 0,66—2,64 г/л, глюкозы 2,3—0,4, лактата 11,8 ммоль/л (у 1). При посеве ЦСЖ у 1 больного был получен рост пневмококка. В крови лейкоцитоз от 12 200 до 29 100 со сдвигом влево (палочкоядерные нейтрофилы 8—18—27%). На фоне антибактериальной терапии ЦСЖ санировалась на 10—13-й день болезни.

Внутричерепная гематома. В этой группе было 4 мужчин в возрасте от 29 до 75 лет. Начало болезни у всех было острым, с нарастающей головной болью, рвота 2—3 раза (у 3 больных), слабость, подъем АД до 150—170/100 мм рт.ст. (у 2), повышенная температура тела до 38 °C (у 2), 39 °C и выше (у 2) в 1—2-е сутки заболевания. В стационар больные поступали на 2-й (2 человека) и на 4—6-й дни (2). Состояние при поступлении оценивалось как среднетяжелое (у 2 больных) и тяжелое (у 2, за счет оглушения/сопора и судорожного синдрома). У 2 больных за 3—4 нед до этого отмечалась травма черепа; к врачам не обращались, периодически беспокоила головная боль; 1 больной травму категорически отрицал, однако за 1 сут до заболевания был факт алкоголизации, о прошедшем ничего не помнил; у 1 — хроническая алкогольная интоксикация, длительность «светлого промежутка» уточнить не удалось.

Менингеальные симптомы были выражены у всех 4 больных. ЦСЖ у 2 пациентов — розово-красная с цитозом 144/3 (нейтрофилы 65%) — 452/3 (лимфоциты 58%) и нормальным содержанием белка и глюкозы, у 2 — кровянисто-красного и желто-зеленого цвета, мутная (НОЖ ксантохромная, что было характерно для всех больных этой группы) с высоким нейтрофильным плеоцитозом 3120/3 и 4096/3 соответственно, уровнем белка 1,2 и 1,98 г/л, низким содержанием глюкозы 0,8—1,1 ммоль/л и повышением лактата (у 1) до 7 ммоль/л.

Очаговая симптоматика определялась у 2 больных. У больного 29 лет — асимметрия носогубных складок, девиация языка вправо, анизорефлексия S>D, симптом Бабинского справа. На МРТ картина подострой субдуральной гематомы в правой гемисфере объемом 150 мл (более 100 мл — «большие гематомы»), сопровождающаяся масс-эффектом: сдавлением базальных цистерн, смещением срединных структур мозга на 15 мм; в правой затылочной области зона контузионных изменений диаметром 20 мм. У больного 41 года с центральным парезом VII нерва слева, легким левосторонним гемипарезом, симптомом Бабинского слева — признаки хронической субдуральной гематомы (ХСГ) в левой лобно-теменной области объемом 60 см³. Такие характерные признаки, как анизокория и брадикардия, не отмечались. Картина глазного дна была изменена у 1 больного: гиперемия и застойные явления диска зрительного нерва, стушеванность его границ, сужение артерий.

В группе было 7 больных (4 мужчины, 3 женщины) в возрасте 18—58 лет. Обращает внимание поступление большинства больных в поздние сроки: на 7—9-й день (5 больных) — 2 нед (1) от начала заболевания (табл. 2).

Ясное сознание было у 5 пациентов, оглушение — у 1, сопор — у 1. Менингеальные знаки были выражены («грубые») у 5 больных, умеренные у 2. Только у 3 пациентов определялась легкая очаговая симптоматика: ограничение взора в стороны, сглаженность носогубной складки у 1, левосторонний гемипарез 4 балла, апраксия у 1, нарушение зрения, атаксия при выполнении пальценосовой пробы у 1.

Характерным для бактериальных инфекций с менингитом был состав ЦСЖ у всех больных (см. табл. 2) — высокий (4—5-значный) нейтрофильный плеоцитоз с высоким (от 1,3 до 6,6 г/л) содержанием белка; низким (от 0—0,7 до 1,8 ммоль/л) уровнем глюкозы у 5 пациентов, повышением лактата до 4,2—18,0 ммоль/л. При бактериологическом исследовании ЦСЖ был получен рост пневмококка у больного 18 лет, стрептококка у больной 52 лет.

Наличие абсцессов головного мозга было документировано по данным МСКТ у 2 больных, МРТ — у 3, по результатам аутопсии — у 1 больной, которая умерла на 3-й день госпитализации. Это были округлые образования с четкими контурами, гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ, ДВИ, гиподенсивным — на Т1-ВИ, окруженные зоной перифокального отека, умеренно или интенсивно накапливающие контрастное вещество по периферии, с компрессией (у 3) прилежащих боковых, III желудочков, базальных цистерн, боковой и аксиальной дислокацией от 4 до 15 мм. Их локализация и размеры указаны в табл. 2. У больного 28 лет об этом свидетельствовал нагноившийся костный лоскут на 10-й день после операции удаления менингиомы основания передней черепной ямки.

В эту группу были включены 7 человек, которых можно разделить на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 5 пациентов в возрасте от 33 лет до 71 года. В дебюте у 2 из них было повышение температуры тела до 39 °C, головная боль, у одного — боли в горле, тошнота, у другого — кашель, недомогание. Лечились от гриппа, ОРВИ. На этом фоне стали отмечаться снижение активности, памяти, внимания, усиление головных болей, рвота. У 3 пациентов заболевание началось при нормальной температуре с умеренной или интенсивной головной боли, которая не купировалась анальгетиками, нарастающей слабости, отсутствия аппетита (у 2), похудания (у 1), заторможенности, нарушений памяти, речи (у 2), рвоты (у 1). Эти пациенты поступили в отделение в относительно поздние сроки от начала заболевания (табл. 3).

Опухоли у этих пациентов были выявлены при проведении МРТ головного мозга на 1—2-е сутки (у 2) — 8—12-й день с момента поступления. Ввиду неоперабельности (учитывая локализацию, размеры внутримозговой опухоли, наличие признаков инфильтративного роста) 2 больных 44 и 50 лет были выписаны домой; 1 больной 71 года переведен в неврологическое отделение, больная 36 лет отказалась от госпитализации; больной 33 лет по тяжести состояния в течение 1 сут был переведен в многопрофильный стационар.

Во вторую подгруппу вошли 2 больных — 52 и 83 лет (см. табл. 3), поступившие соответственно на 3-й и 7-й дни заболевания в тяжелом состоянии. У них отмечалось типичное для бактериальных инфекций с гнойным менингитом острое лихорадочное начало с повышения температуры до 39—39,7 ºС, головной боли, тошноты, рвоты 2—3 раза в сутки, заторможенности. Менингеальные знаки были выражены. ЦСЖ была серой и мутной с выраженным нейтрофильным плеоцитозом. Характерные изменения периферической крови: лейкоцитоз 16—19 тыс., значительный сдвиг формулы влево. На фоне антибактериальной терапии санация ЦСЖ наступила на 21-й и 15-й дни болезни. Внутримозговые опухоли оказались находкой при плановом обследовании больных, проводившемся для исключения формирования абсцесса головного мозга.

Лимфомы были диагностированы у 4 больных, 2 мужчин 29 и 50 лет и 2 женщин 21 года и 69 лет, поступивших на 7-й (2), 14-й (1) дни и 2-й месяц (1) от начала заболевания с диагнозом «серозный менингит», «менингит неясной этиологии», «менингоэнцефалит», «хроническая ишемия мозга» (табл. 4).

Менингеальные симптомы были резко выражены у 2 больных 50 лет и 21 года, «сомнительные» — также у 2 пациентов 29 и 69 лет. Четких парезов, стопных патологических знаков, нарушений чувствительности и тазовых расстройств не отмечалось. В анализах крови при поступлении лейкоцитоз соответственно 15 200 (лимфоциты 75%), 6200, 8600, 2900, формула не изменена. С учетом клинической картины, изменений ЦСЖ с высоким уровнем белка (у 3), низким содержанием глюкозы (у 3) наряду с патогенетической терапией пациенты получали внутривенно антибиотики (цефотаксим 12 г/сут или цефтриаксон 4 г/сут).

Особенностью этих случаев было безлихорадочное течение болезни с момента поступления больных этой подгруппы в стационар.

Характерные изменения в периферической крови в динамике отмечены у 2 больных: в первом случае у больного 50 лет число лейкоцитов увеличилось к 3—5-му дню до 50 400—101 000, процент лимфоцитов — до 73—88, появились пролимфоциты (3—18%), бластные клетки (2%), тени Боткина—Гумпрехта; во втором случае у больного 69 лет к 12-му дню пребывания в отделении — до 53 800—44 100 (бластные клетки 45—55%, клетки Боткина—Гумпрехта). У других пациентов гемограмма оставалась обычной. Основанием для постановки диагноза послужили также обнаружение бластных клеток в ЦСЖ и материале пункции костного мозга (1 наблюдение) и заключение гематолога и результаты вскрытия (1). При исследовании ЦСЖ было выявлено наличие характерной моноклональной популяции В-лимфоцитов (табл. 5).

Двое больных по результатам обследования были переведены в гематологические отделения на 5-й и 6-й дни, 1 больная выписана на 16-й день под наблюдение онкогематолога и 1 случай закончился летально (на 21-й день).

Развернутая клиническая картина при острых нейроинфекциях (табл. 6)

Тяжелое течение бактериальных инфекций с вторичным менингитом характеризуют угнетение сознания, спутанность, дезориентация, судорожные явления. Очаговая неврологическая симптоматика встречается редко.

Важное диагностическое значение имеет каждый из указанных в табл. 7 стандартно

Большой интерес вызывает появление новых диагностических технологий, которые могут быть применены непосредственно у постели больных [20]. В последнее время при острых нейроинфекциях с дифференциально-диагностической целью наряду с СРБ, другими белками острой фазы, предлагается определять содержание в крови и ЦСЖ собственно медиаторов системного воспаления — провоспалительных цитокинов (интерфероны, интерлейкины, ФНО) [12, 14], но эти методы еще не получили широкого распространения [22]. Многими авторами [10, 12, 14] было показано, что имеется прямая корреляция различных показателей метаболических нарушений (новые биохимические маркеры) с величиной плеоцитоза, содержанием белка, снижением уровня глюкозы в ЦСЖ. Следовательно, применение их возможно не вместо, а наряду с обычными клиническими индикаторами воспаления ЦСЖ, не заменяя одни маркеры другими.

Однако на догоспитальном этапе практически не используется ни один из современных методов лабораторного или инструментального обследования, что и предопределяет ошибки при постановке диагноза.

Из изложенного видно, что тактика ведения больных и причины их госпитализации с ложновоспалительными вариантами внутричерепных артериальных аневризм с САК, последствий ЧМТ с травматическим САК, внутримозговых гематом, опухолей, абсцессов мозга, лимфом ЦНС во многом определяется наличием известной клинической триады: острого лихорадочного начала в сочетании с общемозговыми явлениями и менингеальными симптомами, а также тяжестью состояния пациента. При этом имеет место недоучет данных анамнеза [23—25]. Значительное место в дифференциальной диагностике рассматриваемых болезней наряду с анамнезом и клинической картиной занимают общеклинические методы обследования, в частности рентгенография грудной клетки (туберкулез, пневмония), придаточных пазух носа (синусит), черепа, некоторые специфические реакции (RW, ИФА и иммуноблот к ВИЧ) и нейровизуализационные маркеры (МСКТ, МРТ головного мозга).

Если суммировать только основные показатели, которые могут быть «объективно измерены и оценены» [20] в начальных стадиях патологических процессов, чаще всего дифференцируемых с острыми нейроинфекциями, и о которых шла речь, то их количество составит не менее 30.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: shishov_1947@mail.ru