Головная боль (ГБ) является одними из самых распространенных болевых синдромов у детей и подростков. Так, согласно обобщенным данным 50 популяционных исследований, жалобы на периодические ГБ отмечались у 58,4% детей и подростков [1]. Показатели распространенности ГБ у детей школьного возраста составляют 23—51% для ежемесячных ГБ, от 6 до 44% для еженедельных ГБ и 1—9% для ежедневных или почти ежедневных ГБ [2].
Расстройства сна у детей, как и ГБ, являются критерием наличия дизрегуляции механизмов общей адаптации. По данным различных авторов, инсомнией страдают от 4 до 41% детей. Инсомния у подростков встречается в зависимости от критериев диагностики в 23,8 (DSM-IV), 18,5 (DSM-5) и 13,6% (количественные критерии инсомнии по K. Lichstein) [3].
Важным аспектом первичных ГБ является их коморбидность. У детей и подростков часто отмечается сочетание ГБ с нарушениями не только сна, но и поведения, трудностями обучения. Что касается нарушений сна, то они входят в число диагностических критериев тревожных расстройств и депрессии [4]. Есть основания говорить о взаимовлиянии эмоциональных нарушений и расстройств сна, так как эмоциональные расстройства приводят к нарушениям сна, а недостаток сна влияет на уровень контроля над эмоциями и вниманием. Повышенная утомляемость приводит к повышению раздражительности, эмоциональной лабильности и нарушению настроения.
Крайне важным являются выявление и оценка степени нарушений сна у пациентов с ГБ напряжения (ГБН).
Известно, что дизрегуляция сна является триггером эпизодических ГБН и может осложнять и утяжелять их течение, способствуя переходу в хронические формы [5]. По данным литературы, у взрослых пациентов с ГБН достоверно чаще выявляются инсомния, дневная сонливость, снижение субъективного качества сна [6].
По мнению И.Г. Измайловой [7], хроническая ГБ развивается на фоне дезинтеграции неспецифических систем мозга, в результате снижается устойчивость к воздействию стрессовых факторов, формируется психовегетативный синдром, усиливается выраженность тревожно-депрессивных, астенических, когнитивных расстройств, нарушений сна. Коморбидность и взаимовлияние нарушений сна и эмоциональных расстройств способствуют закреплению болевого стереотипа. Катамнестические исследования детей, страдавших нарушениями сна в раннем возрасте, выявили повышенную вероятность последующего развития у них тревожных расстройств [8]. Доказана тесная связь ГБН, тревожных расстройств и расстройств поведения у детей и подростков [9].
В профилактической терапии ГБН предпочтение отдается препаратам комплексного действия. Одним из них является лекарственный препарат (ЛП) Нооклерин (деанола ацеглумат), который показал высокую эффективность в лечении ГБН у детей и подростков, особенно в сочетании с астеническими проявлениями [10].
Нооклерин — нейрометаболический препарат комплексного действия, оказывает церебропротективное, ноотропное, психостимулирующее действие, облегчает процессы фиксации, консолидации и воспроизведения информации, улучшает способность к обучению. Активное вещество является близким к естественным метаболитам ЦНС (ГАМК и глутаминовая кислота). Нооклерин, являясь непрямым активатором метаботропных глутаматных рецепторов 3-го типа, предшественником холина и ацетилхолина, влияет на обмен нейромедиаторов в ЦНС, обладает нейропротективной активностью, повышает энергообеспечение мозга и устойчивость к гипоксии, улучшает усвоение глюкозы нейронами, модулирует дезинтоксицирующую функцию печени [11, 12].
Цель настоящего исследования — оценка частоты и структуры нарушений сна у детей и подростков с ГБН до и после курса терапии ЛП Нооклерин.
Материал и методы
В рамках слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования в параллельных группах обследовали 60 пациентов (30 мужского и 30 женского пола) в возрасте 9—16 лет.
Диагноз ГБН устанавливали на основании диагностических критериев МКГБ 2-го и 3-го пересмотров [13, 14]. До начала терапии для оценки проявлений ГБ пациентов наблюдали в течение 2 мес. Совместно с родителями пациенты вели дневники самочувствия, в которых фиксировали даты, продолжительность, интенсивность ГБН, их влияние на общее самочувствие и повседневную активность. В этот период пациенты не получали ни фармакотерапии, ни немедикаментозных воздействий; были инструктированы по правильному соблюдению режима дня и образа жизни.
Для выявления нарушений сна и оценки их структуры по отдельным симптомам у пациентов с ГБН перед началом и после окончания терапии применяли шкалу нарушений сна у детей — SDSC (Sleep Disturbance Scale for Children) [15]. Эта шкала включает 26 вопросов для родителей, ответы на которые предусматривают оценку в баллах от «0» (никогда) до «5» (всегда, ежедневно). Наряду с общим баллом учитывали показатели по 6 субшкалам: расстройства начала и поддержания сна, расстройства дыхания во сне, расстройства пробуждения, расстройства перехода сон—бодрствование, расстройства в виде чрезмерной сонливости, ночной гипергидроз. Расстройство сна определяли в тех случаях, когда количество баллов соответствовало пограничным и клинически значимым его нарушениям.
Перед началом терапии с помощью рандомизационных кодов пациенты были распределены на две группы по 30 человек, равнозначных по полу и возрасту. Пациенты 1-й группы течение 2 мес принимали ЛП Нооклерин, 2-й группы — плацебо. Нооклерин в форме раствора для приема внутрь во флаконах по 100 мл назначали в качестве монотерапии пациентам 9—12 лет по 2,5 мл (500 мг) 2 раза в день, старше 12 лет по 5 мл (1000 мг) 2 раза в день (утром и днем) независимо от приема пищи в течение 2 мес.
Средний возраст (M±SD) пациентов 1-й группы составлял 13,4±2,5 года, 2-й группы — 13,5±3,0 года. Распределение пациентов двух групп по полу и возрасту было близким (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов с ГБН по группам, полу и возрасту
| Возраст, годы | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | ||
| м | ж | м | ж | |
| 9—11 | 4 | 4 | 5 | 4 |
| 12—16 | 11 | 11 | 10 | 11 |
Примечание. м — мужской пол, ж — женский пол.
Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Statistica 8.0 («StatSoft Inc.», США). Использовали методы непараметрической статистики, статистически значимыми считали различия при достигнутом уровне значимости p<0,01.
Результаты и обсуждение
Обследование в течение 4 мес завершили все 60 пациентов. Переносимость терапии была хорошей. У 1 пациента (девочка 14 лет) в конце 1-й недели приема ЛП Нооклерин отмечены побочные эффекты в виде ощущения усиленного сердцебиения, легкого психомоторного возбуждения. Со 2-й недели произведено снижение дозы препарата с 5 мл 2 раза в день (2000 мг/сут) до 2,5 мл 2 раза в день (1000 мг/сут), после чего данные симптомы исчезли и не повторялись до конца курса лечения.
У всех пациентов с ГБН до терапии был выявлен ряд нарушений сна. Данные по общему баллу и отдельным подшкалам представлены в табл. 2. Клинически значимые нарушения сна имели 36,7% мальчиков и 30% девочек. Пограничные нарушения отмечены у 56,7% мальчиков и 53,3% девочек, что в сумме составляет 94,3% у мальчиков и 83,3% у девочек и указывает на высокий процент нарушений сна в группе пациентов с ГБН.
Таблица 2. Пограничные и клинически значимые нарушения сна у мальчиков и девочек с ГБН по шкале нарушений сна
| Нарушение | Мальчики (n=30) | Девочки (n=30) | ||||
| абс. | % | абс. | % | |||
| Общий балл | ||||||
| Пограничные | 17 | 56,7 | 16 | 53,3 | ||
| Клинически значимые | 11 | 36,7 | 9 | 30 | ||
| Расстройство начала и поддержания сна | ||||||
| Пограничные | 13 | 43,3 | 10 | 33,3 | ||
| Клинически значимые | 7 | 23,3 | 10 | 33,3 | ||
| Расстройство дыхания | ||||||
| Пограничные | 14 | 46,7 | 13 | 43,3 | ||
| Клинически значимые | 2 | 6,7 | 0 | — | ||
| Расстройство пробуждения | ||||||
| Пограничные | 15 | 50 | 17 | 56,7 | ||
| Клинически значимые | 2 | 6,7 | 0 | — | ||
| Расстройство перехода сон—бодрствование | ||||||
| Пограничные | 10 | 33,3 | 16 | 53,3 | ||
| Клинически значимые | 15 | 50 | 9 | 30 | ||
| Повышенная сонливость | ||||||
| Пограничные | 17 | 56,7 | 13 | 43,3 | ||
| Клинически значимые | 11 | 36,7 | 10 | 33,3 | ||
| Гипергидроз | ||||||
| Пограничные | 12 | 40 | 4 | 13,3 | ||
| Клинически значимые | 3 | 10 | 0 | — | ||
Гендерные различия при балльной оценке были более выражены в группе расстройств «переход сон—бодрствование». Так, клинически значимые нарушения были более выражены у мальчиков — 50%, у девочек — 30%. В группе «расстройство начала и поддержания сна» больший процент клинически значимых нарушений отмечен у девочек — 33,3%, у мальчиков — 23,3%.
В табл. 3 приведена структура нарушений сна по отдельным симптомам.
Таблица 3. Структура нарушений сна у пациентов с ГБН
| Нарушение | Мальчики (n=30) | Девочки (n=30) | Всего (n=60) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Расстройство начала и поддержания сна | ||||||
| Неохотно отправляется в постель | 22 | 73,3 | 18 | 60,0 | 40 | 66,0 |
| Испытывает трудности при засыпании | 16 | 53,3 | 19 | 63,3 | 35 | 58,3 |
| Чувствует тревогу или боится, когда засыпает | 4 | 13,3 | 12 | 40,0 | 16 | 26,7 |
| Просыпается более 2 раз за ночь | 10 | 33,3 | 6 | 20,0 | 16 | 26,7 |
| Сложно засыпает после ночного пробуждения | 9 | 30,0 | 10 | 33,3 | 19 | 31,7 |
| Расстройство дыхания | ||||||
| Ночью отмечаются проблемы с дыханием | 1 | 3,3 | 1 | 3,3 | 2 | 3,3 |
| Задыхается или не дышит во время сна | 1 | 3,3 | 0 | — | 1 | 1,7 |
| Храпит | 16 | 53,3 | 12 | 40,0 | 28 | 46,7 |
| Расстройство пробуждения | ||||||
| Снохождение | 9 | 30,0 | 3 | 10,0 | 12 | 20,0 |
| Ночные страхи | 1 | 3,3 | 4 | 13,3 | 5 | 8,3 |
| Кошмарные сновидения | 9 | 30,0 | 14 | 46,7 | 23 | 38,3 |
| Расстройство перехода сон—бодрствование | ||||||
| Доброкачественные миоклонии сна | 19 | 63,3% | 17 | 56,7 | 36 | 60,0 |
| Ночные яктации | 3 | 10,0 | 2 | 6,7 | 5 | 8,3 |
| Во время сна часто отмечаются судороги или подергивания в ногах, или часто меняет положение, или «пинает» одеяло | 25 | 83,3 | 18 | 60,0 | 43 | 71,0 |
| Сноговорение | 21 | 70,0 | 20 | 66,7 | 41 | 68,0 |
| Бруксизм | 9 | 30,0 | 7 | 23,3 | 16 | 26,7 |
| Повышенная сонливость | ||||||
| Необычайно сложно проснуться утром | 26 | 86,7 | 24 | 80,0 | 50 | 83,3 |
| Проснувшись утром, чувствует усталость | 26 | 86,7 | 19 | 63,3 | 45 | 75,0 |
| Проснувшись утром, не в состоянии двигаться | 10 | 33,3 | 9 | 30,0 | 19 | 31,7 |
| Повышенная сонливость в дневное время | 24 | 80,0 | 23 | 76,7 | 47 | 78,3 |
| Внезапно засыпает в неподходящей ситуации | 10 | 33,3 | 6 | 20,0 | 16 | 26,7 |
| Гипергидроз | ||||||
| Чрезмерно потеет при засыпании | 12 | 40,0 | 3 | 10,0 | 15 | 25,0 |
| Чрезмерно потеет ночью | 9 | 30,0 | 1 | 3,3 | 10 | 16,7 |
Особое значение в детском возрасте имеет поведенческая инсомния, которую классифицируют как инсомнию укладывания (ребенок сопротивляется укладыванию и пребыванию в спальне), инсомнию с поздней фазой сна (засыпание более получаса с поздним пробуждением), инсомнию, связанную с тревогой (засыпание более получаса с переживаниями), физиологическую инсомнию (засыпание более получаса без переживаний и попытки покинуть спальню).
По данным, представленным в табл. 3, в группе «расстройство начала и поддержания сна» преобладает инсомния укладывания (66,7%), больше у мальчиков, и физиологическая инсомния (58,3%) с небольшим перевесом у девочек. Инсомния, связанная с тревогой, преобладала у девочек в 40%, тогда как у мальчиков отмечена только в 13,3% случаев. Трудности засыпания после ночного пробуждения наблюдали у 31,7% пациентов без существенных гендерных различий.
Считается, что в популяции инсомния встречается в зависимости от критериев диагностики в 13,6—23,8% случаев [3], но, по нашим данным, в группе больных ГБН процент инсомний был существенно выше.
Частота храпа у детей варьирует от 1,5 до 27,6% [16]. По нашим данным, приведенным в табл. 3, частота встречаемости храпа при ГБН составила у мальчиков 53,3%, у девочек 40%, что оказалось значительно выше распространенности в популяции. Другие нарушения дыхания во сне были единичными.
Расстройства пробуждения, к которым относятся снохождение, ночные страхи и ночные кошмары, также отмечены у группы обследованных детей с ГБН. Эпизоды снохождения чаще всего проявляются хождением с открытыми или закрытыми глазами, механистическими, нецеленаправленными движениями, бормотанием, пациент не реагирует на обращенную речь или отвечает не по существу из-за измененного состояния сознания. Проснувшись утром, пациенты не помнят о случившемся [17]. По данным P. Lavie и соавт. [18], снохождение чаще наблюдается в возрасте 5—10 лет и встречается у 2—15% детей, при этом у 10% — регулярно. По нашим данным, у пациентов, страдающих ГБН, снохождение отмечено у 20%, что выше, чем в популяции, причем с преобладанием у мальчиков — 30%. У девочек распространенность сомнамбулизма не превышала среднепопуляционные значения и составила 10%.
Приступы ночных кошмаров возникают в фазу non-REM-сна и проявляются испугом, плачем, громкими криками, попытками спрятаться или убежать, выраженными вегетативными симптомами (покраснение лица, мидриаз, тахикардия, тахипноэ, гипергидроз); разбудить такого пациента бывает крайне сложно, после пробуждения в памяти причины ночного кошмара не сохраняются.
Ночные страхи, напротив, являются парасомниями с пробуждением из фазы сна с быстрыми движениями глаз (REM-сна), проявляющимися яркой эмоциональной реакцией на неприятное сновидение. В отличие от ночных кошмаров, которые также сопровождаются эмоциональной реакцией, ребенок хорошо запоминает свой ночной страх и может рассказать его утром после пробуждения. В ходе приступа ночного кошмара реакция на попытку разбудить его носит неадекватный характер, ребенок не отвечает на попытки родителей успокоить его, напротив, при ночном страхе присутствие и помощь родителей помогают ему успокоиться и заснуть.
В популяции ночные страхи периодически регистрируют у 2—11% детей в возрасте от 3 до 12 лет, ночные кошмары встречаются у 1—6% детей [19]. С возрастом представленность такого типа парасомний снижается до 1%.
У пациентов с ГБН распространенность ночных страхов не превышала популяционного уровня и составила 8,3%. Ночные кошмары регистрировали у 38,3% с преобладанием у девочек — 46,7%, против 30% у мальчиков.
Нарушения, относящиеся к группе расстройств перехода сон—бодрствование, также отмечены у пациентов с ГБН с преобладанием доброкачественного миоклонуса сна у 60%, беспокойного сна у 71,7% и сноговорения у 68,3% пациентов.
Бруксизм встречается в любом возрасте, им страдают до 15% детей. Частота бруксизма у обследованных пациентов с ГБН оказалась более высокой, чем в популяции — 27,3%, и имела несущественные гендерные различия, у мальчиков составила 30%, у девочек — 23,3%.
В ходе клинического обследования большинство пациентов с ГБН предъявляли жалобы на повышенную сонливость в дневное время (78,3%), сообщали о сложности пробуждения (83,3%), ощущении усталости после пробуждения (75%).
Полученные результаты показывают высокую распространенность нарушений сна у детей и подростков с ГБН. Нарушения сна неоднородны и представлены инсомниями (преимущественно трудности засыпания), парасомниями (преимущественно снохождения и ночные кошмары) и проявлениями гиперсомнии (трудности утреннего пробуждения, ощущение усталости после пробуждения, повышенная сонливость в дневное время).
Причем у девочек чаще отмечены трудности засыпания с ощущением тревоги и ночные кошмары, а у мальчиков чаще — снохождения, беспокойный сон и преобладание утренней усталости. Также у мальчиков наблюдали повышенный гипергидроз при засыпании и по ходу сна.
Структура нарушений сна в группе пациентов с ГБН до и после проведенного курса терапии ЛП Нооклерин и в группе плацебо представлена в табл. 4.
Таблица 4. Выраженность нарушений сна у пациентов с ГБН до и после лечения, баллы (M±m)
| Нарушения, сопутствующие ГБН | 1-я группа | 2-я группа | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Шкала нарушений сна, общий балл | 46,2±1,7 | 39,5±1,3*** | 47,7±1,9 | 47,3±2,0 |
| Расстройства начала и поддержания сна | 12,6±0,7 | 10,8±0,5*** | 14,3±1,0 | 14,4±0,9 |
| Расстройства дыхания во сне | 3,9±0,3 | 3,7±0,2 | 3,7±0,1 | 3,5±0,1 |
| Расстройства пробуждения | 3,8±0,2 | 3,6±0,2 | 3,8±0,1 | 3,9±0,2 |
| Расстройства перехода сон—бодрствование | 11,3±0,6 | 9,8±0,5** | 12,2±0,6 | 11,5±0,6 |
| Чрезмерная сонливость | 11,6±0,7 | 8,7±0,5*** | 11,3±0,6 | 11,3±0,6 |
| Ночной гипергидроз | 3,0±0,3 | 3,0±0,3 | 2,5±0,3 | 2,7±0,3 |
Примечание. Достоверность различий показателей до и после лечения: * — p<0,05; ** — p<0,01, *** — p<0,001.
Из табл. 4 видно, что у пациентов 1-й группы, получавших терапию ЛП Нооклерин, имела место достоверная положительная динамика в виде уменьшения показателей общего балла по шкале нарушений сна. Также было выявлено достоверное уменьшение проявлений нарушений по субшкалам «расстройства начала и поддержания сна», «расстройства перехода сон—бодрствование», «чрезмерная сонливость». Динамических изменений по шкалам «расстройства дыхания во сне», «расстройства пробуждения» и «ночной гипергидроз» не отмечено.
Во 2-й группе пациентов, получавших плацебо, после курса терапии значимых положительных изменений показателей шкалы нарушений сна обнаружено не было.
Положительный эффект ЛП Нооклерин на нарушения сна может быть связан с отчетливым противоастеническим действием данного препарата. Повышается устойчивость нервной системы к нагрузкам в течение дня, уменьшается дневная сонливость, в результате чего пациент начинает вести более активный образ жизни, что влияет на восстановление физиологического цикла сон—бодрствование и облегчает процесс засыпания. Также на уменьшение выраженности нарушений сна влияет умеренное противотревожное действие ЛП Нооклерин и отсутствие у данного ноотропного препарата свойства негативно повышать возбудимость, что также положительно сказывается на течение ГБН и было доказано в предыдущих исследованиях [20].
Таким образом, в настоящем исследовании была подтверждена высокая частота расстройств сна у пациентов с ГБН. Для более точного статистического анализа необходимо продолжить исследование на большем числе пациентов. Выраженные нарушения сна могут способствовать персистированию и утяжелению течения ГБ, что необходимо учитывать в выборе терапевтической стратегии. При назначении медикаментозной терапии также необходимо учитывать ее влияние на механизмы поддержания физиологического цикла сон—бодрствование.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.