Одной из наиболее частых жалоб, с которой пациенты обращаются как к врачам общей практики, так и к врачам-специалистам (невролог, отоларинголог и пр.), является головокружение. На неврологическом приеме жалобы на головокружение предъявляют до 12% пациентов, при этом у пациентов в возрасте старше 60 лет частота жалоб на головокружение, нарушения равновесия и связанные с ними симптомы (вегетативные расстройства, тревога и др.) достигает 30% [1]. Неустойчивость при ходьбе, нарушения равновесия и координации приводят к появлению страха выходить из дома и выполнять привычные социальные функции, что в свою очередь вызывает ухудшение когнитивных функций, развитие и прогрессирование депрессивных расстройств, а также социальную изоляцию пациента. Головокружение и нарушения равновесия ассоциированы с риском падений, способных приводить к тяжелым травматическим поражениям вплоть до наступления летального исхода. Имеются данные о том, что у лиц старше 65 лет именно падения являются наиболее частой причиной наступления летального исхода [2]. Головокружение и нарушения равновесия приводят к значительному снижению качества жизни, ухудшают прогноз жизни и социализацию пациента.

Влияние головокружения на показатели качества жизни пациентов трудоспособного возраста также представляется значительным, хотя данные по его распространенности у социально и экономически активной группы населения ограничены. Тем не менее не вызывает сомнения, что головокружение может являться причиной временной утраты трудоспособности, приводить к снижению качества профессиональной деятельности и в конечном итоге приносить экономический ущерб как самому пациенту, так и обществу в целом.

На сегодняшний день в России разработаны клинические рекомендации по лечению больных с периферическим головокружением, предлагаемые методы консервативного лечения имеют уровень доказательности С (уровень достоверности доказательств III), за исключением рекомендации применения бетагистина, имеющей высокий уровень доказательности, при том что применение препарата сопровождается рядом нежелательных побочных эффектов и ограничений для клинического применения [3]. Единые клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с головокружением центрального генеза и расстройствами равновесия в настоящее время не разработаны. В связи с этим для специалистов, руководствующихся принципами доказательной медицины, выбор возможностей лекарственной терапии для лечения таких больных оказывается ограниченным.

Учитывая, что в патогенезе головокружения и нарушений равновесия важную роль играют острые и хронические цереброваскулярные заболевания, в качестве перспективного направления лечения таких пациентов могут рассматриваться мероприятия, направленные на улучшение церебральной перфузии и микроциркуляции как в области периферического отдела вестибулярного анализатора, так и в головном мозге в целом.

Вазобрал относится к фармакологической группе вазодилататоров, однако за счет своего комбинированного состава оказывает более широкий спектр фармакологических эффектов. Так, α-дигидроэргокриптин — дигидрированное производное спорыньи — блокирует α₁— и α₂-адренорецепторы, а также оказывает дофамин- и серотонинергическое действие, уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, снижает проницаемость сосудистой стенки, увеличивает количество функционирующих капилляров, что приводит к улучшению кровообращения и метаболизма в головном мозге, повышает его устойчивость к гипоксии [4, 5]. Кофеин обладает психостимулирующим и аналептическим действием, усиливает процессы возбуждения в коре головного мозга, повышая тем самым умственную и физическую работоспособность. Также его применение уменьшает выраженность астении, способствует повышению концентрации внимания, улучшению памяти и сна, активирует дыхательный и сосудодвигательный центры, благодаря чему повышается сосудистый тонус. Этим, а также улучшением оттока венозной крови из полости черепа в значительной степени объясняется его благоприятный эффект при мигрени. В составе комбинированного препарата кофеин улучшает всасываемость α-дигидроэргокриптина.

Изучение влияния препарата вазобрал на выраженность различных неврологических синдромов, обусловленных хронической ишемией головного мозга (ХИМ) и нейродегенеративными заболеваниями, старением, было начато в 1980-е гг. и продолжается до настоящего времени. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное P. Babeau и A. Serizet, было посвящено возможности применения препарата у пациентов с возрастными когнитивными нарушениями [4]. В исследование были включены 342 пациента в возрасте от 60 до 80 лет с когнитивными нарушениями. Авторы продемонстрировали, что применение препарата вазобрал в течение 3 мес сопровождалось достоверным снижением интенсивности головокружения (на 32%), превосходя при этом аналогичный эффект при приеме плацебо (21%; p<0,002).

Опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого исследования, в котором сравнивали эффективность препаратов вазобрал и дигидроэрготоксина мезилат у пациентов с ХИМ [5]. Применение обоих препаратов сопровождалось значительным уменьшением частоты приступов головокружения и снижением его интенсивности, облегчением ощущения шума в ушах, при этом значимый клинический эффект отмечен уже на 15-й день лечения, а к концу 1-го мес терапии выраженность симптомов продолжала снижаться. В одно из исследований были включены пациенты с различными синдромами поражения кохлеовестибулярного аппарата (тяжелый тиннитус, пресбиакузия, острая тугоухость, обусловленные в том числе вертебробазилярной недостаточностью) [6]. Вне зависимости от этиологической принадлежности головокружения на фоне терапии препаратом вазобрал у 89% пациентов отмечалось уменьшение выраженности симптоматики.

Ряд исследований, посвященных изучению эффективности и переносимости комбинации α-дигидроэргокриптина и кофеина, подтвердивших ранее полученные данные, был проведен и в России. Так, в открытое наблюдательное исследование эффективности препарата вазобрал при лечении пациентов с ХИМ был включен 1341 пациент в возрасте от 38 до 72 лет [7]. Было убедительно продемонстрировано снижение на фоне терапии выраженности и частоты приступов системного и/или несистемного головокружения, а также нарушений равновесия. Другое исследование было посвящено изучению эффективности препарата вазобрал у больных с нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза [8]. Авторами установлено, что у большинства пациентов имела место положительная динамика как минимум по 2 из нижеперечисленных критериев: уменьшение интенсивности шума в ушах, улучшение остроты слуха и разборчивости речи, исчезновение или уменьшение выраженности головокружения. Положительный эффект имел место у 85% пациентов с острым периферическим кохлеовестибулярным синдромом и у 75% пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью.

Результаты еще одного несравнительного наблюдательного исследования показали, что у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, развившейся на фоне артериальной гипертензии, при лечении препаратом Вазобрал в течение 3 мес у большинства пациентов уменьшилась выраженность головокружения, при этом у 30% пациентов — вплоть до полного исчезновения симптомов, а ½ больных на момент окончания исследования расценивали выраженность головокружения как незначительную, не ограничивающую повседневную деятельность [9].

Приведенные данные демонстрируют возможность улучшения состояния пациентов с головокружением различного генеза при назначении вазобрала. С учетом того, что диагностика причины головокружения в реальной практике может быть затруднена, а у значительного числа больных наблюдается головокружение смешанного генеза, было проведено исследование ГЕОРГИН, направленное на оценку эффективности препарата вазобрал в отношении выраженности головокружения и влияния на показатели качества жизни таких пациентов.

Цель исследования — изучение показателей качества жизни и приверженности лечению препаратом вазобрал у больных с головокружением сосудистого генеза.

В ходе несравнительного открытого исследования обследованы 330 пациентов с головокружением, обусловленным цереброваскулярными заболеваниями. Исследование было проведено в форме наблюдательной программы с участием 14 практикующих врачей-неврологов поликлинического звена здравоохранения в 5 городах Российской Федерации (Москва, Уфа, Казань, Краснодар, Красноярск). Критерии отбора врачей-участников: трудовая деятельность в различных регионах России, специализация на лечении пациентов с головокружением, достаточное число пациентов, обратившихся к специалисту по поводу головокружения, доступность врачей-участников для мониторинга и логистики.

Среди наблюдавшихся пациентов оказались 67% женщин и 33% мужчин, средний возраст которых составил 53,7±12,7 года, средняя длительность головокружений — 5,8±2,3 года. Приступы головокружений наблюдались несколько раз в месяц у 43,6% пациентов, несколько раз в неделю у 25,2% пациентов, несколько раз в год у 10,9%, реже 1 раза в месяц у 10,0% и постоянное головокружение имело место у 7% пациентов. Впервые с жалобами на головокружения обратились 2,1% пациентов, остальные ранее наблюдались у невролога или врача общей практики.

В основном пациенты имели высшее (57,3%) и среднее (38,8%) образование. Большинство проживали в семьях с родственниками (82,1%). Снижение качества жизни и/или ограничения способности к самообслуживанию имели 72,7% участников исследования.

Вазобрал назначали в соответствии с инструкцией по клиническому применению, суточную дозу определял лечащий врач. Так, 311 (94,2%) пациентов получали препарат по 1 таблетке 2 раза в день, а 19 (5,8%) пациентов — по решению лечащего врача по ½ таблетки 2 раза в день. В связи с небольшим объемом выборки пациентов, получавших уменьшенную дозу препарата, было принято решение не проводить отдельного анализа подгрупп, получавших разные дозы препарата. Курс лечения составил 3 мес. Пациентам рекомендовали принимать исследуемый препарат во время еды, причем вечернюю дозу не позднее чем за 3—4 ч до сна для предупреждения бессонницы.

Базисную медикаментозную терапию по поводу сопутствующих заболеваний проводили в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи. По медицинским показаниям больные получали необходимую сопутствующую терапию (антигипертензивную, антиагрегантную, сахароснижающую, гиполипидемическую). На протяжении периода участия в программе дозу и режим приема препарата не меняли. Случаев изменения сопутствующей терапии (назначение новых препаратов, отмена или изменения дозировки назначенных ранее) не было.

Качество жизни оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и опроснику EQ-5D. Количественную оценку выраженности симптомов головокружения проводили по ВАШ. O частоте приступов головокружения судили по информации, предоставленной пациентами. Общую эффективность лечения определяли на основании объективной (по мнению врача) и субъективной (шкала Глобального клинического впечатления, CGI) оценок. Приверженность лечению определяли на основании результатов опроса пациентов с учетом регулярности приема препарата, суммарной длительности лечения, использования назначенной дозировки. Сбор данных проводили исходно, при включении в программу и через 3 мес лечения. Был также предусмотрен телефонный контакт с пациентами через 2 нед после начала лечения препаратом вазобрал.

Первичные конечные точки исследования:

1. Динамика показателей качества жизни пациентов по шкале EQ-5D и ВАШ.

2. Оценка переносимости терапии препаратом вазобрал, проводимая врачом по шкале CGI.

3. Оценка приверженности терапии препаратом вазобрал.

Вторичные конечные точки исследования:

1. Оценка распространенности основных сопутствующих головокружению симптомов.

2. Изучение связи социально-демографического статуса пациента и приверженности лечению препаратом вазобрал.

3. Оценка динамики выраженности головокружения и сопутствующих симптомов основных проявлений головокружения (страх, тошнота и др.) на фоне лечения.

4. Оценка динамики частоты приступов головокружения на фоне лечения.

5. Связь эффективности купирования головокружения и качества жизни пациента.

6. Связь эффективности купирования головокружения и приверженности лечению препаратом вазобрал.

7. Безопасность терапии преператом вазобрал по следующим критериям: влияние на артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС); количество нежелательных явлений (НЯ) и серьезных НЯ в течение всего периода лечения.

Критерии включения:

— мужчина или женщина в возрасте 30 лет и старше;

— жалобы на головокружение;

— получение письменного информированного согласия больного на участие в исследовании;

— сумма баллов по шкале оценки головокружений 14 баллов и более;

— решение врача о назначении пациенту препарата вазобрал для купирования головокружения согласно утвержденной инструкции по его медицинскому применению;

— решение пациента о систематическом приеме препарата в назначенной дозе.

Критерии невключения:

— кризовое течение гипертонической болезни с невозможностью достижения целевого уровня АД;

— диагностированные ранее психические заболевания;

— болезнь Меньера;

— заболевания среднего и внутреннего уха;

— декомпенсированный сахарный диабет (HbA_1c ≥7,5% в течение последних 3 мес);

— хроническая сердечная недостаточность II—III стадии по классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско (или III—IV функционального класса по NYHA);

— тяжелые нарушения сердечного ритма (пароксизмальная мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада 2—3-й степени, синдром слабости синусового узла);

— другие тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации;

— острые травматические или воспалительные заболевания головного мозга;

— беременность или кормление грудью;

— участие пациента в другом клиническом исследовании или наблюдательной программе;

— прием других вазоактивных препаратов менее 1 мес до включения в программу;

— прием анксиолитиков или других психоактивных препаратов;

— злоупотребление алкоголем и/или психоактивными веществами;

— начало приема препарата вазобрал в течение более 14 дней до включения в программу.

Изначально в программу были включены 352 пациента, из которых по различным причинам, не связанным с переносимостью лечения, выбыли 22 больных, в связи с чем анализировали результаты наблюдения за 330 пациентами. Процедур, выходящих за рамки рутинной клинической практики, не проводили, за исключением сбора данных в соответствии с разработанной индивидуальной регистрационной картой.

Статистическую обработку материала проводили с использованием программного пакета SPSS 19.0 с применением параметрического и непараметрического анализа. За достоверные принимали различия при p<0,05.

Основными этиологическими факторами возникновения головокружения, по мнению врачей-исследователей, в возрастной группе пациентов до 55 лет являлись цереброваскулярные заболевания (ХИМ; 38,4%) и расстройства вегетативной нервной системы (30,5%). В возрасте 55 лет и старше самыми распространенными причинами головокружения оказались цереброваскулярные заболевания (89,8%).

Из пациентов, участвовавших в исследовании, 127 получали терапию по поводу головокружения и нарушений равновесия в течение 3 мес, предшествовавших включению в программу, остальные (n=203) не получали ее. Наиболее часто используемыми препаратами были бетагистина гидрохлорид (15,5% пациентов), далее в порядке убывания: винпоцетин (7,6% пациентов), этилметилгидроксипиридина сукцинат (6,4% пациентов), комбинация пирацетама и циннаризина (3,9% пациентов), сухой депротеинизированный гемодериват крови телят (3,0% пациентов), пирацетам (2,7% пациентов), глицин (2,4% пациентов), циннаризин (2,1% пациентов), аминофенилмасляная кислота (1,5% пациентов), другие препараты (суммарно 15,2% пациентов). Некоторые пациенты получали несколько препаратов одновременно. Использование для купирования головокружения препаратов, у которых в инструкции для медицинского применения отсутствует соответствующее показание, проводили по решению лечащего врача, который наблюдал пациента до включения в исследование. На фоне данной терапии пациентов продолжали беспокоить головокружения, что послужило основанием для назначения препарата вазобрал.

Положительный эффект от назначения препарата вазобрал отметили 320 (96,8%) пациентов, из них 223 (67,6%) больных отметили снижение частоты эпизодов головокружения не менее чем на 50% по сравнению с исходным уровнем, а у 95 (28,8%) больных имело место полное купирование головокружения. Только 12 (3,2%) пациентов не отметили уменьшения частоты эпизодов головокружения на фоне приема вазобрала.

Было установлено, что среди больных, ранее получавших терапию, направленную на уменьшение выраженности и снижение частоты приступов головокружения, доля пациентов, отметивших полное исчезновение симптомов головокружения, была ниже, а пациентов, отметивших уменьшение частоты приступов на 50%, была выше, чем в общей выборке. Вероятно, это связано с тем, что у этих пациентов имело место головокружение сочетанного генеза. На фоне лечения препаратом вазобрал также наблюдали регресс таких сопутствующих головокружению симптомов, как ощущение дурноты, предобморочное состояние, нарушения слуха, шум и звон в ушах, ощущение тумана и потемнения в глазах, тошнота, рвота и учащенное сердцебиение (рис. 1).

При анализе приверженности пациентов проводимой терапии было установлено, что большинство пациентов (n=262; 79,4%), закончивших участие в программе, принимали назначенную дозу и соблюдали предписанный врачом режим приема препарата вазобрал. На протяжении периода наблюдения пропустили 1 день приема исследуемого препарата 37 (11,2%) пациентов, 2 дня — 23 (7,0%) и 3 дня — 8 (2,4%). Чаще других прием препарата пропускали одиноко проживающие пациенты (табл. 1).

Уровень качества жизни, оцененный по ВАШ (второй части опросника EQ-5D), достоверно улучшился к концу исследования от 50,8±18,1 до 78,8±14,7% (p<0,001). Изначально имевшее место снижение показателей качества жизни (при оценке по ВАШ), обусловленное головокружением, полностью регрессировало на фоне проведенного лечения у 158 (48,2%) обследованных больных, значительное восстановление показателей качества жизни имело место у 167 (50,3%). Только у 5 (1,5%) больных отсутствовали изменения качества жизни на фоне проведенного лечения.

При анализе показателей качества жизни на основании опросника EQ-5D установлено их повышение у 326 (98,8%) пациентов, что соответствовало снижению частоты эпизодов головокружения и результатам оценки качества жизни по ВАШ. Отсутствие изменений наблюдали у 4 (1,2%) пациентов.

Наличие положительной динамики по некоторым доменам опросника не было непосредственно связано с купированием головокружения, на фоне лечения препаратом вазобрал наблюдали положительную динамику всех параметров (табл. 2).

Как было отмечено, сопутствующую терапию не изменяли в течение 3 мес участия в исследовании. Кроме того, пациенты, получавшие до включения в исследование лечение по поводу головокружения, которым в связи с неэффективностью терапии потребовалось дополнительное назначение препарата вазобрал, продолжали сопутствующую терапию без изменений, единственным изменением в схеме лечения стало добавление исследуемого препарата. Вышесказанное позволяет утверждать, что уменьшение частоты и интенсивности эпизодов головокружения и связанных с ним симптомов, а также улучшение качества жизни пациентов связаны с применением препарата вазобрал. Большинство врачей и пациентов расценили положительный терапевтический эффект препарата как хороший или отличный (рис. 2).

На протяжении всего периода наблюдения случаев НЯ и лекарственных взаимодействий зарегистрировано не было.

В то время как в специальной литературе наиболее часто анализируется проблема головокружения у пациентов пожилого и старческого возраста [6, 8, 9], в исследование ГЕОРГИН были включены пациенты преимущественного молодого и среднего возраста. Головокружение у таких пациентов ассоциировано со значительными социально-экономическими проблемами в виде снижения работоспособности, временной ее утраты, затруднений с выполнением повседневных функций.

Недостаток аргументированных и клинически апробированных клинических рекомендаций по ведению пациентов молодого и среднего возраста с головокружением усугубляет ситуацию и приводит к экономическим и социальным потерям. Примечательно, что практически 1/3 наблюдавшихся пациентов ранее получали лекарственную терапию по поводу головокружения, зачастую лекарственными препаратами, не зарегистрированными для лечения вестибулярных нарушений. У 15,5% пациентов, включенных в исследование, головокружение и сопутствующие ему симптомы сохранялись на фоне монотерапии препаратом, включенным в стандарт лечения головокружения, что потребовало поиска других терапевтических подходов. Таким образом, представляется очевидной необходимость создания доказательной базы эффективности и безопасности применения других лекарственных препаратов для лечения рассматриваемого контингента больных и расширения имеющихся клинических рекомендаций.

Для уменьшения влияния методологических ограничений, связанных с наблюдательным характером настоящего исследования, из анализа были исключены пациенты, состояние которых потребовало бы изменения сопутствующей терапии. Это обусловлено тем, что терапия с назначением других вазоактивных и ноотропных средств, а также лекарственных препаратов для лечения основных заболеваний, изменение режима или отмена назначенных ранее препаратов способны изменить выраженность головокружения, в связи с чем оценить терапевтический эффект комбинации α-дигидроэргокриптина с кофеином у таких пациентов было бы затруднительно. В соответствии с протоколом программы в период исследования не допускали изменения режима сопутствующей терапии, что дает основания связывать все положительные изменения состояния наблюдавшихся пациентов с применением препарата вазобрал.

Для оценки качества жизни принявших участие в программе больных использовали опросник EQ-5D — один из наиболее часто применяемых стандартизированных инструментов в практике врача-невролога. Помимо доменов, связанных непосредственно с головокружением (передвижение, самообслуживание, повседневная активность), было установлено повышение показателей качества жизни и по тем доменам, которые сами по себе не связаны с головокружением (боль, тревога и депрессия). Эти данные подтверждают результаты предыдущих исследований препарата вазобрал. Так, было установлено, что серотонин- и дофаминергические эффекты α-дигидроэргокриптина улучшали общее состояние и повышали активность пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, астеническим синдромом, уменьшали выраженность депрессии и тревожности [4, 5, 7]. Можно говорить и о том, что эти эффекты связаны с повышением уровня повседневной активности, расширением степени самообслуживания и передвижения пациентов. Таким образом, влияние, оказываемое препаратом вазобрал на качество жизни таких пациентов, носит комплексный характер и реализуется не только за счет уменьшения головокружения, обусловленного цереброваскулярной патологией, вследствие приема α-дигидроэргокриптина, но и за счет других фармакологических эффектов, описанных в результатах предыдущих клинических исследований [2, 4, 6]. Кроме того, нельзя исключать тот факт, что активное врачебное наблюдение, характерное для клинических исследований, может само по себе улучшать качество жизни пациентов.

Проведенное исследование показало высокую приверженность пациентов назначенным режиму и суточной дозировке препарата. Подавляющее большинство пациентов полностью соблюдали назначенный врачом режим лечения. Можно предположить, что это явилось одним из важных факторов, обеспечивших высокую долю пациентов с положительным эффектом проводимой терапии. Наличие мультимодальных клинических эффектов препарата вазобрал также подтверждается высокой оценкой его терапевтической эффективности как врачами, так и пациентами. Высокая эффективность лечения соответствует высокой приверженности к нему и тесно связана с высокой субъективной оценкой терапевтического эффекта пациентами и врачами.

Головокружение и нарушения равновесия сосудистого генеза на сегодняшний день остаются нерешенной терапевтической проблемой, требующей поиска новых терапевтических подходов. Применение препарата вазобрал значимо уменьшает частоту приступов головокружения и сопутствующих симптомов (ощущение дурноты, нарушения слуха, шум и звон в ушах, ощущение тумана и потемнения в глазах, страх падения, неустойчивость при ходьбе, чувство страха и тревоги, тошнота, рвота, боязнь транспорта и эпизодов учащенного сердцебиения) у больных молодого и среднего возраста с цереброваскулярной патологией.

Улучшение качества жизни, наблюдавшееся у 98,8% пациентов, может быть связано с широким спектром клинических эффектов преперата вазобрал и воздействием на различные субъективные проявления заболевания, а не только с уменьшением частоты и выраженности эпизодов головокружения.

Результаты исследования показали высокую приверженность пациентов лечению препаратом вазобрал, а также повышение показателей качества жизни у большинства пациентов. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения комбинации α-дигидроэргокриптина и кофеина в комплексной терапии больных среднего и пожилого возраста с головокружением сосудистого генеза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: pavkam7@gmail.com;
https://orcid.org/0000-0001-6747-3476