По данным Всемирной организации здравоохранения, самоубийство является значимой причиной смерти в пенитенциарных учреждениях. Если учесть, что число самоубийств у правонарушителей в 10—12 раз превышает соответствующий показатель в общей популяции, а количество суицидальных попыток в 10 раз больше количества завершенных суицидов [1], актуальность этой проблемы становится очевидной. Профилактика самоубийств — сложная государственная задача, решение которой требует объединения усилий различных ведомств с формированием единой превентивной политики, направленной на обеспечение доступности психологической коррекционной и психиатрической помощи, минимизацию социальных факторов, способствующих аутоагрессии. При этом важной стороной рассматриваемой проблемы, научная проработка которой представляется оправданной и целесообразной, является оценка риска суицидального поведения.

Известно, что на стрессоустойчивость индивида оказывают влияние социокультуральные условия, состояние психического здоровья, соматические и генетические особенности, семейная адаптация, а также комплекс психогенных воздействий, относимых к категории психических травм либо психотравмирующих ситуаций [2—4]. Реакции на трудные жизненные ситуации, воздействие стрессовых факторов имеют значительные различия — от поиска рационального, конструктивного способа их преодоления до самоубийства. Факторы риска аутоагрессии сложны и многообразны [5—8].

Лица, оказавшиеся в местах лишения свободы, испытывают действие многофакторного пенитенциарного стресса, зачастую приводящего к развитию психической дезадаптации и патологическому поведению. Привлечение к уголовной ответственности, взятие под стражу, судебно-следственные действия, вынесение приговора, лишение свободы всегда являются стрессом, фактором мощной психогенной травматизации [9, 10]. Их негативное воздействие определяется рядом параметров: потерей свободы, ломкой сложившихся жизненных стереотипов, разлукой с близкими, лишением привычного окружения, социальной изоляцией и депривацией, ограничением свободы передвижения, необходимостью принятия и соблюдения тюремной субкультуры, опасением физического или сексуального насилия, раскаянием по поводу совершенного правонарушения, а также страхом или тревожными переживаниями, обусловленными плохими условиями содержания.

Известно, что к особенностям групп правонарушителей относятся: большой удельный вес молодых мужчин; лиц, страдающих психическими расстройствами, имеющих зависимость от ПАВ, социально дезадаптированных [11, 12]. Представленные характеристики являются факторами риска как гетеро-, так и аутоагрессивного поведения [13], особенно в условиях значимой психотравмирующей ситуации, к категории которых относятся привлечение к уголовной ответственности, арест и изоляция от общества, длительный срок тюремного заключения.

Цель настоящего исследования — анализ суицидального поведения лиц, находящихся в условиях пенитенциарного стресса, а также разработка алгоритма оценки риска самоубийства.

В основу анализа положены результаты исследований, проведенных специалистами Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского в 2011—2018 гг. Проанализировано 235 случаев суицидального поведения у правонарушителей: 123 (52,3%) из них совершили завершенный суицид, 112 (47,7%) — суицидальную попытку.

В ходе работы использована специально разработанная «Карта суицидологического обследования».

Полученные данные систематизированы по группам показателей с выделением социодемографических, индивидуальных и ситуационных параметров. Их статистический анализ проведен с применением математической программы statistics 10.

Установлено, что большая часть суицидентов были лицами молодого возраста (возраст 61,3% составлял от 20 до 35 лет), не состояли в браке (52,3%), имели среднее (43,8%) и неполное среднее (15,7%) образование, доля суицидентов со средним специальным образованием была незначительной (11,5%). Результаты исследования различных групп правонарушителей, свидетельствуют о том, что низкий образовательный уровень определяет более высокий риск гетеро- и аутоагрессии [6, 8, 9]. Полученные нами результаты коррелируют с этим положением и позволяют отнести низкий образовательный уровень к групповым факторам риска суицидального поведения.

Установлен высокий уровень трудовой дезадаптации лиц, совершивших суицид или суицидальную попытку, — 67,6% из них до совершения правонарушения не имели работы. Известно, что безработица, потеря работы и изменение социального статуса способствуют развитию эмоциональных нарушений депрессивного регистра, являются факторами риска суицидального поведения [4].

Определено, что каждый пятый (18,3%) из лиц, включенных в исследование, ранее совершал суицидальную попытку, в отношении 8,1% имелись сведения об установленном ранее диагнозе психического расстройства, 43,4% злоупотребляли или были зависимы от ПАВ.

Анализ суицидогенеза показал, что в ряде случаев интенсивность психологического кризиса, связанного с пенитенциарным стрессом, нарастала постепенно, с повышением конфликтного напряжения, усилением отрицательных эмоций и прорывом в суицидальное поведение по механизму «последней капли». В других ситуациях кризисное состояние было вызвано внезапным, неожиданным психотравмирующим событием (конфликт с другими заключенными, персоналом и др.), определившим аффективную напряженность, лабильность, познавательные, коммуникативные и поведенческие нарушения с нарастанием суицидальных переживаний. К особенностям изменения эмоционального состояния в пресуицидальный период относились гнев, злоба, возмущение, обида, душевная боль, страх и тревога.

Основное количество самоубийств и суицидальных попыток было совершено путем самоповешения или самопореза. Криминологический анализ показал, что 33,2% обследованных привлечены к уголовной ответственности за совершение имущественных правонарушений. В менталитете части общества эти преступления не считаются «серьезными». В течение многих лет в средствах массовой информации и на уровне высшей государственной власти обсуждался вопрос о необходимости смягчения наказания за экономические преступления, высказывалась идея о том, что по ряду из них необходимо отменить содержание под стражей при выполнении определенных условий. К примеру, при полной компенсации преступником нанесенного ущерба. Поэтому зачастую организаторы и исполнители экономических преступлений преступниками себя не считают и арест, а тем более перспектива заключения на длительный срок, приводят к ситуациям, к которым они не готовы и в которых никогда не думали оказаться. Заключение под стражу приводит к выраженной дезадаптации и личностному кризису данной категории правонарушителей, в ряде случаев является основным фактором, влияющим на принятие решения о самоубийстве.

Отдельного внимания при оценке риска самоубийства заслуживают лица, привлеченные к уголовной ответственности за совершение тяжких правонарушений: убийств, нанесения тяжких телесных повреждений, влекущих за собой длительные сроки заключения, а также преступлений сексуального характера, особенно против половой неприкосновенности несовершеннолетних. Доля данной категории в числе суицидентов, по результатам нашего исследования, составляла 52,3%.

Почти половина (47,6%) суицидов и попыток самоубийства было совершено в первые месяцы пребывания под стражей. Доминирующими мотивами являлись: страх ответственности, наказания и позора; отвержение социумом; ограничение потребностей и самоосуждение. Установлено также, что незначительная часть суицидентов (7,2%) имели конфликты с заключенными или персоналом.

В целом результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что при определении риска суицидального поведения лиц, находящихся в условиях пенитенциарного стресса, необходимо проводить комплексный анализ групповых (пол, возраст, образование, профессия, семейное положение, трудовая занятость и др.) и индивидуальных характеристик, а также индивидуальных суицидогенных и антисуицидальных свойств личности, специфических ситуационных факторов, оказывающих влияние на вероятность совершения суицида.

Полученные данные относительно социодемографических (групповых) характеристик правонарушителей с суицидальным поведением свидетельствуют о том, что наиболее склонны к совершению самоубийства мужчины в возрасте 20—35 лет; не состоящие в браке, не имеющие собственной семьи; со средним и неполным средним образованием; до помещения в пенитенциарное учреждение не работавшие; ранее привлекавшиеся к уголовной ответственности; осужденные за совершение правонарушений, по которым предусмотрен длительный срок заключения. Значимыми ситуационными факторами, приводящими к реализации суицидальных намерений, являются: отказ в освобождении из-под стражи под залог или в условном досрочном освобождении; конфликты с другими заключенными и сотрудниками; перенесенные сексуальное и иные виды насилия; вынесение обвинительного приговора и длительный срок заключения либо высокая его вероятность. Результаты анализа позволяют также сделать вывод о том, что особого внимания при оценке риска суицидального поведения требуют лица со следующими индивидуальными характеристиками: имевшие в анамнезе суицидальные попытки; страдающие психическими расстройствами, болезнями зависимости, соматическими заболеваниями с выраженным, стойким болевым синдромом; имеющие особенности психического состояния, такие как депрессия, чувство безнадежности, суицидальные высказывания, нарушения поведения, выраженный страх, тревога, мрачная оценка жизненных перспектив, восприятие сложившейся ситуации как непереносимой, безвыходной.

С целью выявления индивидуальных характеристик, оказывающих влияние на вероятность совершения суицида, уточнения степени риска может быть использован алгоритм выявления актуального суицидоопасного состояния, разработанный сотрудниками центра [9]. Применительно к данной категории лиц рекомендуется следующая последовательность действий. Первым этапом является выяснение жалоб. Собеседование следует начинать с общих вопросов. Например, попросить рассказать о себе, о взаимоотношениях с окружающими, а затем уже постепенно перейти к непосредственному выяснению жалоб. Это дает возможность «разговорить» человека, создать условия для его большей открытости и откровенности, предоставить ему возможность описать свое состояние в форме рассказа или монолога. Наиболее типичными жалобами лиц с суицидальной настроенностью является утрата положительных эмоций (ангедония). Человек жалуется на то, что «все, что раньше радовало, приносило удовольствие, удовлетворение, перестало таковым быть. Отсутствует интерес к любимым делам и занятиям, не хочется общаться». Он может также акцентировать внимание на снижении настроения. При этом предъявляются жалобы на стойкое его ухудшение, появление чувства тоски, иногда носящей физический характер («словно камень на сердце»), колебания настроения, трудности засыпания и раннее (на 2 ч и более раньше обычного) пробуждение, сонливость в дневное время, снижение работоспособности, утомляемость, рассеянность внимания, снижение аппетита и либидо. Перечисленные жалобы характеризуют проявления депрессивного синдрома, в подавляющем большинстве случаев предшествующего возникновению суицидального поведения. В более тяжелых случаях появляются суицидально ориентированные депрессивные жалобы. К ним относятся: низкая самооценка и утрата уверенности в себе, когда прошлое, настоящее и будущее воспринимается как череда неудач. При этом доминирующим в высказываниях становится чувство вины. Наконец, возможны и непосредственные высказывания о смерти вообще, а также о собственной смерти, в том числе и посредством самоубийства. На более ранних стадиях суицидального процесса об этом говорится с некоторой долей условности: «Если бы не дети (родители, жена и др.), то убил бы себя». На поздних стадиях — «Мой уход из жизни всем во благо: и мне, и другим людям».

Следует учитывать, что в ряде случаев человек с риском суицидального поведения предъявляет жалобы исключительно соматического характера. Сниженное настроение вербализуется им через те или иные соматические нарушения: сухость во рту, сердцебиение, учащение пульса, головные боли, неприятные или болевые ощущения в различных органах, головокружение, отсутствие аппетита и т. д. Здесь надо иметь в виду возможность развития так называемой маскированной (ларвированной) депрессии, клиника которой проявляется исключительно соматоипохондрической симптоматикой. Помочь разобраться в этом вопросе может отсутствие объективных причин для возникновения предъявляемых жалоб, а также их «тусклость», многочисленность, нереальность сочетаний. Более простым для выявления суицидоопасных состояний случаем является наличие ярко выраженной психотической симптоматики — к примеру, императивных галлюцинаций у больного, утверждающего, что «голоса приказывают ему убить себя, выпрыгнуть из окна» и пр. Следующим этапом является объективная клиническая оценка поведения.

С учетом разных вариантов депрессивного синдрома оно может быть различным. Для классической (тоскливой) депрессии характерны неуверенная походка, понурая осанка, замедленность движений, заторможенный взгляд, бедная мимика, печальное или скорбное выражение лица. При тревожной депрессии движения порывисты и суетливы, взгляд беспокойный, мимические реакции ускорены. Поза носит напряженный характер. Лицо имеет однообразное «тревожно-загнанное» выражение. Такие люди не могут долго сидеть на одном месте, встают, делают несколько шагов, снова садятся. Обращаются к врачу с различными просьбами, сбивчиво и эмоционально излагают свои жалобы. При апатической депрессии отмечаются замедленные движения, вялая поза, тусклый взгляд, безрадостное выражение лица.

Далее следует целенаправленный опрос. Он является важным звеном диагностического процесса, направленным на выявление патогномоничных для суицидального поведения признаков. При этом сбор суицидологического анамнеза включает выяснение наличия следующего: суицидов у родственников; суицидальных попыток в прошлом; текущих утрат, особенно смерти или суицидов, в социальном окружении пациента; психического расстройства, госпитализаций в психиатрические клиники; хронического физического заболевания со стойким болевым синдромом; зависимости от психоактивных веществ; намерений, указывающих на существование суицидального плана; фактов завершения дел, подготовки завещания, логически необъяснимых фактов дарения имущества и т. п. Важными являются оценка продолжительности суицидальных мыслей и степени возможности их контроля, изолированности от социального окружения. Наличие трех из перечисленных факторов и более свидетельствует об умеренном или высоком риске суицида.

Дополнительно к этому в ходе собеседования следует обратить особое внимание на наличие и выраженность лингвистических индикаторов суицидального поведения. К ним относятся: прямые высказывания, а также оговорки или незавершенные мысли, отражающие суицидальные тенденции; наличие множества глаголов директивного характера в контексте суицидальных высказываний; наличие паралингвистических характеристик аффективных нарушений: явная замедленность темпа речи, заполнение речевых пауз глубокими вздохами, монотонности интонаций и т. д.

Представленная информация о лицах, находящихся в условиях пенитенциарного стресса, не позволяет определить полную картину суицидального риска с позиции влияния одних факторов на другие с учетом корреляции показателей и их ранговых значений. Но она дает возможность проведения предварительного скрининга, основанного на комплексном анализе групповых, индивидуальных и ситуационных характеристик, с последующим выявлением лиц с потенциально высоким риском самоубийства, нуждающихся в усиленном наблюдении и иных профилактических мероприятиях.

Организация определения суицидального риска может стать важной мерой профилактики самоубийств в пенитенциарных учреждениях. В связи с тем что самоубийство в ряде случаев происходит в первые дни после заключения под стражу, скрининг суицидального риска должен проводиться сразу при поступлении в соответствующее учреждение. В последующем при изменении обстоятельств (к примеру, отказ в условном досрочном освобождении, изменение семейного статуса, смерть близких, конфликт с сокамерниками либо персоналом и др.) необходимо его повторение.

По нашему мнению, возможно совмещение проведения суицидального скрининга с первичным медицинским осмотром. Проводящий скрининг специалист должен дать оценку наличия у осужденного социально-демографических (групповых) и индивидуальных характеристик, свидетельствующих о высоком риске самоубийства и специфических ситуационных факторов, вызывающих реализацию суицидальных намерений; определить степень суицидального риска; документировать результаты скрининга в личном деле.

После проведения суицидального скрининга задачей персонала является обеспечение должного наблюдения за лицами, отнесенными к группе суицидального риска, с оценкой их состояния в динамике. В процессе наблюдения могут быть установлены особенности состояния, поведенческие факторы, по которым можно заподозрить актуализацию суицидальной направленности мышления человека: сниженный фон настроения; стремление к уединению; нарушение сна; утрата интереса к окружающему; снижение двигательной активности или развитие двигательного возбуждения; изменение стереотипа поведения и взаимоотношений; фиксация внимания на примерах самоубийства и др. Своевременная реакция на подобные состояния способна предотвратить развитие суицидальных тенденций. В ряде случаев целесообразно говорить о «непосредственной опасности для себя или окружающих», используемой как одно из оснований для оказания психиатрической помощи в недобровольном порядке (ч. 4 ст. 23, ст. 29 Закона Р.Ф. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

С целью обеспечения эффективности профилактической работы представляется целесообразным назначение сотрудников, отвечающих за наблюдение и предупреждение суицидального поведения у лиц с высоким риском самоубийства, обеспечение полного отсутствия их доступа к возможным орудиям самоубийства, а также осуществление взаимодействия с органами здравоохранения (скорая помощь, психиатрическая и наркологическая службы).

Основными участниками процесса верификации суицидоопасных состояний, выбора необходимой лечебно-реабилитационной тактики по редукции сопряженных с пенитенциарным стрессом психопатологических состояний должны являться врачи-психиатры. Однако ответственность за своевременное выявление лиц с высоким риском совершения самоубийства, проведение коррекции дезадаптивных форм ситуационного реагирования ложится также на иных сотрудников профильных учреждений, ответственных за наблюдение и оказание помощи этой категории граждан. В частности, представляется целесообразным подробное информирование относительно особенностей суицидального поведения психологов и воспитателей, работающих в пенитенциарной системе.

В качестве дополнительных практических рекомендаций, направленных на профилактику суицидального поведения, целесообразной представляется организация раздельного содержания осужденных за совершение тяжких правонарушений, а также преступлений сексуального характера от других заключенных; использование специальных мер, направленных на нивелирование последствий пенитенциарного стресса, действенными среди которых являются психокоррекционная работа, психосоциальная реабилитация, в случае необходимости — терапия сопряженных со стрессом реакций дезадаптации, иных психических расстройств и психосоматических нарушений.

Представленные данные о социально-демографических и индивидуальных характеристиках лиц с суицидальными тенденциями, находящихся в условиях пенитенциарного стресса, и специфических ситуационных факторах, вызывающих реализацию суицидальных намерений, позволяют сформировать алгоритм оценки риска совершения самоубийств и действий по их профилактике. Его применение будет способствовать своевременному выявлению суицидальных намерений и адекватному реагированию на них, что в свою очередь позволит предотвратить развитие собственно суицидальных действий.

Целесообразной представляется дальнейшая научная проработка данной проблемы с формированием межведомственных программ профилактики самоубийств, учитывающих специфику и особенности организации деятельности пенитенциарных учреждений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Макушкина Оксана Анатольевна — e-mail: makushkina@serbsky.ru; https://orcid.org/0000-0002-9081-8257

Панченко Евгения Анатольевна — e-mail: eapanchenko@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-6837-6376

Как цитировать:

Макушкина О.А., Панченко Е.А. Суицидальный риск у лиц, находящихся в условиях пенитенциарного стресса: оценка и алгоритм действий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(6):-90. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119061

Автор, ответственный за переписку: Панченко Евгения Анатольевна — e-mail: eapanchenko@yandex.ru