Изучение психических расстройств при эпилепсии всегда было и остается предметом особого интереса исследователей. A. Kanner; I. Kotwas и соавт. [1, 2] подчеркивают, что коморбидные психические нарушения вносят большой вклад в ухудшение качества жизни пациентов с эпилепсией, влияют на показатели заболеваемости и смертности [3]. Психические расстройства развиваются при эпилепсии чаще, чем при других неврологических расстройствах [4—7]. Среди всего многообразия психических расстройств при эпилепсии основное внимание уделяется описанию депрессивных, психотических и когнитивных расстройств [8, 9]. Когнитивные нарушения затрагивают все стороны социального функционирования, чаще изменяют качество жизни больных эпилепсией, чем эпилептические припадки [10, 11]. У больных эпилепсией выявляются значительное ухудшение памяти и снижение интеллекта, нарушения внимания, исполнительных функций, временно-пространственной ориентации [12—19].

Изучение когнитивных расстройств при эпилепсии приобрело особую актуальность в последнее время в связи с разработкой новых Международных классификаций болезней. В МКБ-11 и DSM-5 состояния, которые соответствуют рубрике МКБ-10 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00—F09)», будут представлены в разделе «Нейрокогнитивные расстройства», куда включены нарушения когнитивной сферы, которые являются определяющими критериями для данной группы психических расстройств [20]. В классификации DSM-5 выделено шесть основных доменов для определения когнитивной функции (внимание, способность к планированию и принятию решений, обучение, память, перцепционно-двигательная функция и социальное познание), а также несколько субдоменов в каждом домене [21]. Согласно МКБ-10, диагноз «органическое расстройство личности в связи с эпилепсией» подразумевает наличие значительного снижения способности справляться с целенаправленной деятельностью; когнитивных нарушений; измененного эмоционального поведения в виде эмоциональной лабильности, неоправданного веселья, которое сменяется раздражительностью, приступами злобы и агрессии; расстройств мышления и влечений.

В связи с этим изучение значения когнитивных нарушений при диагностике органического расстройства личности вследствие эпилепсии представляется своевременным и актуальным.

Цель исследования — изучение когнитивных нарушений и социального функционирования при органическом расстройстве личности вследствие эпилепсии.

Материал и методы

Были обследованы 84 больных в возрасте от 18 до 65 лет, которым при обследовании в «ФГБУ НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» был установлен диагноз «органическое расстройство личности в связи с эпилепсией» (F07.02). Длительность заболевания составляла от 6 до 20 лет.

Основной метод исследования — клинико-психопатологический. Для оценки тяжести имеющихся когнитивных расстройств применялась краткая шкала оценки психического состояния (MMSE), для оценки социального функционирования — клиническая оценочная шкала глобального функционирования (GAF). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием Statistica 10, включала определение частотности изучаемых признаков (выявление их абсолютных значений и удельного веса показателей), анализ таблиц сопряженности с помощью критерия χ², различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.

Результаты

Руководствуясь тем, что диагностика органического расстройства личности в связи с эпилепсией должна базироваться на констатации когнитивных нарушений и личностных изменений в результате проведенного исследования все больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 44 (52%) больных с эксплозивным типом личностных особенностей, который проявлялся вспыльчивостью, раздражительностью, злобностью, агрессивностью. Во 2-ю группу были включены 40 (48%) человек с дефензивным типом, проявляющимся медлительностью, сенситивностью, внушаемостью.

В большинстве случаев речь шла о симптоматической (согласно Международной классификации эпилепсий 2017 г. — структурной) эпилепсии. Преобладающим этиологическим фактором являлась черепно-мозговая травма. Больные 1-й группы в течение жизни достоверно чаще переносили черепно-мозговые травмы (68%), по сравнению с больными 2-й группы (45%) (χ²=4,5, p<0,05). Значительная роль в этиологии эпилепсии отводится пре- и перинатальной патологии. У лиц с дефензивными чертами достоверно чаще (χ²=6, p=0,014) наблюдались преждевременные и затяжные роды (30%), различные родовые травмы и асфиксия плода (35%).

В ходе проведенного исследования изучались особенности характера больных, свойственные им с детства и до момента появления первых симптомов болезни. У большинства лиц не отмечалось каких-либо преморбидных личностных особенностей. Лишь в отдельных случаях у больных 1-й группы можно было говорить об акцентуированных личностных особенностях с преобладанием эмоционально-неустойчивых (54,5%), а у больных 2-й группы — психастенических черт (22,5%).

Возраст начала заболевания был различен и соответствовал появлению пароксизмальных состояний. Чаще всего первые признаки заболевания относились к детскому и юношескому возрасту (40,8 и 47,5%). В обеих группах больных преобладал судорожный характер дебюта. У значительного большинства обследуемых лиц отмечались генерализованные тонико-клонические приступы (91 и 78%) и парциальные припадки. Среди парциальных приступов были выделены простые парциальные припадки с соматосенсорными симптомами, простые вегетативно-висцеральные пароксизмы, а также группа простых парциальных припадков, включающая идеаторные автоматизмы, аффективные пароксизмы. Сложные парциальные приступы были представлены психомоторными припадками. У больных 2-й группы частота припадков была 1—3 раза в год, в то время как у больных 1-й группы в 9% случаев отмечались ежедневные приступы.

В процессе исследования больных эпилепсией были выявлены когнитивные расстройства в виде нарушений мышления, внимания и памяти. В ходе обследования использовалась клиническая классификация нарушений мышления, по которой оценивались особенности темпа, подвижности и целенаправленности мыслительных операций (табл. 1).

Таблица 1. Нарушения мышления у больных эпилепсией с дефензивным и эксплозивным типами

У большинства лиц 1-й группы отмечалось обстоятельное, детализированное и вязкое мышление. У больных наблюдались примитивные, поверхностные суждения, а общее понимание о явлениях и предметах заменялось сугубо конкретными взаимосвязями. В процессе беседы они крайне обстоятельно излагали сведения о себе, часто фиксировались на малозначительных, но важных, по их мнению, деталях. При попытках смены темы разговора у них возникали реакции раздражения, они продолжали излишне подробно отвечать на вопросы, периодически возвращаясь к сказанному ранее, настаивали, чтобы их «полностью выслушали». Замедление темпа психической деятельности достоверно выше отмечалась у больных 2-й группы по сравнению с обследуемыми 1-й группы. Наблюдалась замедленность речи, им требовалось больше времени для понимания и вникания в суть вопроса, у них возникали трудности с выражением своих мыслей. Некоторые больные приносили извинения за рассеяность и невозможность сосредоточиться, поясняли, что им надо «больше подумать».

В рамках патопсихологической классификации расстройств мышления (табл. 2) оценивались операциональная сторона, мотивационный и динамический компонент мыслительных процессов.

Таблица 2. Нарушения мышления (патопсихологическая классификация)

Нарушения операциональной стороны мышления проявлялись неспособностью больных к обобщению и абстрагированию, которые, согласно мнению Б.В. Зейгарник [22], являются формой отражения общих признаков, свойств предметов и явлений в сознании человека.

В большинстве наблюдений у больных выявлялись такие нарушения операциональной стороны мышления, как снижение уровня обобщений, трудности абстрагирования, выделение несущественных, второстепенных признаков, неспособность отделить главное от второстепенного.

Мотивационная сторона мышления характеризовалась неравномерностью, разноплановостью мыслительных процессов, субъективизмом и выявлялась у небольшого процента обследованных. Почти у всех больных наблюдались изменения динамического компонента мышления в виде инертности и тугоподвижности мыслительных процессов. Указанные особенности чаще отмечались у лиц 1-й группы, что можно объяснить наличием более выраженной степени когнитивных нарушений.

При настоящем исследовании у больных эпилепсией были выявлены такие нарушения внимания, как снижение концентрации со сложностью длительного удержания внимания на каком-то виде деятельности, что отражает истощаемость, повышенную утомляемость больных. У больных 2-й группы значительно превалировали истощаемость и отвлекаемость внимания (57 и 90%, 64 и 90%, χ²=6,6, p<0,01), в то время как у больных 1-й группы чаще выявлялись трудности переключения внимания, что может быть обусловлено ригидностью мыслительных процессов.

Такие мнестические расстройства, как нарушение способности усваивать, сохранять и воспроизводить новую информацию, определялись у всех обследованных больных с несущественным преобладанием данных расстройств у лиц 1-й группы. Нарушения памяти характеризовались трудностями не только в изложении анамнестических сведений, датировании основных событий своей жизни, но и в запоминании текущих повседневных вещей. Указанные расстройства памяти сочетались с утратой гибкости, подвижности психики. У всех лиц отмечались нарушения опосредованной и непосредственной памяти. Вместе с тем у больных 1-й группы статистически значимо выявлялось снижение непосредственной памяти (91 и 57,5%, χ²=12,4, p<0,01), а у обследуемых 2-й группы чаще отмечалось снижение опосредованной памяти (77,5%).

В результате клинического и психометрического исследований (Mini-Mental State Examination) были определены три группы — с легкими, умеренными и выраженными когнитивными нарушениями.

У лиц с легкими когнитивными нарушениями (37,5% больных 2-й группы) отмечалось снижение способности длительно удерживать внимание на одном определенном виде деятельности наряду с недостаточностью объема, концентрацией и отвлекаемостью внимания, быстрой истощаемостью, утомляемостью, нарушениями кратковременной памяти, что в совокупности приводило к ухудшению познавательной деятельности. У больных наблюдалась обстоятельность мышления с замедленностью темпа психических процессов. Выявлялась достаточная сохранность функции речи, чтения, понимания значений слов и команд, сохранность ориентации в пространстве и времени, зрительно-конструктивной функции.

У обследуемых с умеренными когнитивными нарушениями, выявляемыми в 39% случаев у лиц 1-й группы и в 40% случаев у больных 2-й группы, наблюдалось снижение подвижности, пластичности психики, что проявлялось преимущественно нарушениями способности усваивать, сохранять и воспроизводить новую информацию. Отмечались трудности врабатываемости, переключения, снижение концентрации внимания. Превалировали вязкость, торпидность мыслительных процессов, брадикинезия, застреваемость на малосущественных деталях, склонность к фиксации на какой-либо части информации и затруднения выделения существенного, снижение способности к обобщению и абстрагированию. Выявлялись нарушения кратковременной памяти, при непосредственном воспроизведении они верно запоминали слова только со второй попытки. При отсроченном воспроизведении также выявлялись значительные нарушения, даже при подсказках категориального уровня. Зрительно-пространственные навыки и ориентировка нарушены не были.

У больных с выраженными когнитивными нарушениями (36% больных 1-й группы) наблюдались расстройства памяти, восприятия, ориентировки во времени и окружающем. Фиксировались затруднения в подборе слов с подробным описанием значимых только для больного вещей, значительные трудности в усвоении новой информации. Отмечались повышенная отвлекаемость, утомляемость, трудности переключения внимания, невозможность сосредоточиться на каком-либо задании, сложность понимания элементарных инструкций. Выявлялись инертность психических процессов, оскудение представлений, олигофазия, вязкость, обстоятельность, ригидность, непродуктивность мышления с фиксацией на незначительных, малосущественных деталях, нарушения способности к обобщению и абстрагированию, отсутствие гибкости и подвижности психических процессов.

Учитывая, что эпилепсия оказывает значимое влияние на все стороны социального функционирования больного — получение образования и трудоустройство, вступление в брак и семейную жизнь, уровень социальной активности, профессиональную карьеру и т.д. [23], было важно оценить повседневное функционирование больных в различных сферах деятельности (социальной, семейной и трудовой). Для этого применялась клиническая оценочная шкала глобального функционирования (GAF).

Легкая степень дезадаптации, выражающаяся в трудностях адаптации в социальной и семейной сферах, достоверно чаще выявлялась во 2-й группе по сравнению с первой (32,5 и 14%, χ²=4,2, p<0,05). Больные предъявляли жалобы на трудности в выполнении повседневных дел, которые ранее не вызывали у них проблем; замечали снижение работоспособности, в том числе при выполнении действий с интеллектуальной нагрузкой. Некоторые из них отмечали зависимость от мнения окружающих, были фиксированы на заболевании, боялись появления судорожных припадков в общественных местах. В силу личностных особенностей и просоциальной настроенности больные не сообщали о своей болезни коллегам, знакомым, так как боялись лишиться работы и «получить клеймо» со стороны общества. Многие больные были слишком обеспокоены своим здоровьем, сверхценно относились даже к незначительным изменениям в своем состоянии, что сопровождалось застреванием на мелких бытовых вопросах, сужением круга интересов. Они нередко старались уклониться от сложной трудоемкой работы, ограничиться выполнением простых заданий, боясь ухудшить свое состояние. При возникновении субъективно сложной ситуации они часто фиксировались на негативных эмоциях, малозначимых моментах, постоянно вспоминая и обдумывая произошедшее, что способствовало появлению обидчивости, злопамятности. Больные с трудом адаптировались к другим обстоятельствам, перестраивались на новые условия как в повседневной жизни, так и трудовых, общественных отношениях. Они продолжали жить согласно своим прежним установленным правилам, что проявлялось в придирчивости, назойливости, чрезмерном педантизме.

У больных 1-й группы преобладала умеренная степень дезадаптации (54,5 и 37,5%) с нарушениями во всех сферах жизнедеятельности (25%, χ²=4,6, p<0,05). У данных лиц выявлялись несдержанность, вспыльчивость, частые межличностные конфликты. Они настаивали на своей точке зрения, доказывали «исключительную» правоту и справедливость своего мнения, при этом на любые, даже мельчайшие, замечания реагировали раздражительно, злобно, с внешне обвиняющими формами поведения, что приводило к невозможности адаптироваться в новом коллективе, соблюдения установленных правил. В силу излишней прямолинейности, категоричности суждений больные не всегда могли целостно оценить ситуацию и изменить линию поведения, продолжая «настаивать на своем» с оскорбительными высказываниями в отношении окружающих, что нередко сопровождалось агрессивными действиями. Они крайне отрицательно относились к вынужденным ограничениям, предусмотренным их заболеванием, считали это ущемлением их прав, заявляя, что могут «легко» контролировать припадки и обходиться без регулярной медицинской помощи.

Выраженная степень дезадаптации также преобладала у больных 1-й группы по сравнению со 2-й (27 и 15% соответственно) и проявлялась существенными изменениями во всех сферах деятельности. Большинство лиц не имели постоянной работы, так как не справлялись со своими обязанностями. Они не удерживались на одном месте работы, были не способны принять и соблюдать необходимые правила. Указанные особенности социального функционирования были обусловлены наличием стойких когнитивных нарушений у данных больных, которые сочетались со значительными эмоционально-волевыми расстройствами и такими личностными изменениями, как конфликтность, повышенная требовательность к окружающим, вспыльчивость, взрывчатость, легкость возникновения аффективных вспышек с последующей вербальной и физической агрессией. При прогрессировании эпилептического процесса утрачивалась гибкость психических процессов, выражающаяся в сугубой конкретности, непродуктивности мышления, обеднении словарного запаса, олигофазии, неспособности обобщать, выделять значимые аспекты вещей и явлений, что сочеталось с эгоцентричностью, высокомерием с пренебрежительным отношением к окружающим, упрямством. Описанные нарушения приводили к тотальному снижению всех сфер деятельности.

Заключение

Когнитивные нарушения имеют решающее значение при постановке диагноза органического расстройства личности вследствие эпилепсии. Когнитивные расстройства проявляются нарушениями мышления в виде снижения уровня обобщений, инертности, тугоподвижности, вязкости, ригидности, замедления темпа мыслительных процессов, нарушений непосредственной и опосредованной памяти, трудности концентрации внимания. Указанные расстройства когнитивной сферы в сочетании с характерными для больных эпилепсией личностными особенностями нашли отражение в адаптации больных эпилепсией. Нарушения в трудовой, социальной и семейной деятельности были характерны для лиц с эксплозивным типом личностных черт, что соответствовало умеренной и выраженной степени дезадаптации. Легкая степень дезадаптации преимущественно в семейной и социальной сферах более характерны для больных эпилепсией с преобладанием дефензивных черт.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.