Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) находится в фокусе внимания специалистов уже более ста лет, но далеко не сразу это состояние попало в категорию психических расстройств. Вначале врачи обратили внимание на соматовегетативные нарушения, которые развивались у участников боевых действий. Их этиологию в большей степени связывали с повышенными физическими нагрузками, бытовыми трудностями военной жизни с последующей астенизацией. Первое описание группы симптомов, связанных с последствиями участия в боевых действиях, относится к периоду Гражданской войны в США. В 1871 г. J.C. Da Costa [1] опубликовал свои результаты исследования американских солдат. В статье «Раздраженное сердце: клиническое исследование функционального нарушения сердечной деятельности и его последствий» описано развитие расстройства у новобранцев в условиях стресса, имевшее функциональный характер.
В дальнейшем врачи разных стран пытались дать оценку так называемым «военным синдромам», состояниям функционального характера, возникающим у участников боевых действий, не связанным с ранениями. Так, во время Первой мировой войны в армии Антанты к весне 1916 г. были комиссованы из-за сердечной патологии 33 919 солдат и матросов, 7,4% из них страдали «синдромом усилия». В британской армии к осени 1918 г. были признаны негодными к службе по болезни свыше 40 тыс. человек с сердечными заболеваниями, значительную часть которых, учитывая молодой контингент, составило «раздраженное сердце». Схожие состояния описывались под разными названиями: «раздраженное сердце», «синдром Да Косты», «солдатское сердце», «сердце старого сержанта», «кардио-васкулярный невроз», «боевая усталость», «боевое истощение», другие специалисты обозначали такие состояния как «снарядный шок», считая, что оно обусловлено черепно-мозговыми травмами, полученными вследствие обстрела [2].
Среди отечественных специалистов стоит упомянуть выдающегося психиатра А.И. Озерецковского, который одним из первых в своей монографии «Об истерии в войсках» стал говорить о психогенной природе кардиалгий и сердцебиений у участников боевых действий [3]. Только после американской интервенции во Вьетнам был достигнут консенсус в вопросе психических нарушений, возникающих у участников боевых действий: соматические симптомы были определены как соматовегетативные проявления психического расстройства. В 1970-е годы появилось понятие вьетнамского или поствьетнамского синдрома [4, 5], после чего термин ПТСР был впервые представлен в DSM-III, где ПТСР было выделено отдельно в числе тревожных расстройств на основании изучения комбатантов как отличная от невроза нозология. До этого использовались определении типа «временное ситуационное расстройство» и «реакция на тяжелый стресс», описание которых было не связано с эмпирическими исследованиями. Был достигнут консенсус относительно клинической картины, а также этиологии с признанием помимо военных действий других чрезвычайных ситуаций в качестве пусковых факторов, что послужило толчком к проведению масштабных исследований и разработке методов терапии. Результаты полевых исследований дали возможность уточнить диагностические критерии. ПТСР определяется как экзогенное психическое расстройство, которое возникает после воздействия мощного стрессового фактора, в большинстве случаев несущего угрозу жизни или благополучию и являющегося дистрессом для любого человека. Отмечено, что более выраженной и затяжной оказывается реакция на персонифицированный стрессор, связанный с действиями человека, к примеру на изнасилование, что, очевидно, в бóльшей степени вовлекает систему значимых отношений личности, чем обезличенную систему, к примеру природные катастрофы.
Согласно данным международных исследований, до 61% людей в разные периоды своей жизни сталкиваются с травматическими событиями, которые потенциально могут быть причиной развития ПТСР, однако расстройство манифестирует только у некоторых из них, доля заболевших варьирует в широких пределах — от 13% до 50%, что зависит от индивидуальной уязвимости и характера травматического воздействия. В качестве мер профилактики манифестации ПТСР на сегодняшний день рекомендуется использовать терапию только для тех лиц, подвергшихся травматизации, кто демонстрирует ассоциированные с травмой или со стрессом симптомы. Заболеваемость варьирует в зависимости от социального контекста, в благоприятные периоды жизни общества морбидность ПТСР составляет 0,5% среди мужчин и 1,2% среди женщин [6].
В отношении гендерных различий большинство исследователей сходятся во мнении, что ПТСР практически в два раза чаще встречается у женщин, за исключением специфической группы комбатантов. В детском возрасте, наоборот, мальчики оказываются более уязвимыми к манифестации ПТСР. В случае стрессовых воздействий женщины реже прибегают к самомедикации, используя психоактивные вещества, в первую очередь алкоголь. Мужчинам более свойственны экстрапунитивные реакции (в том числе с проявлением агрессии), раздражительность и дисфория. Женщины склонны к интрапунитивным реакциям, что, к сожалению, иногда имеет подкрепление со стороны социума в случаях домашнего и сексуального насилия, это приводит к усилению интенсивности интрузий, гипервигилитету, фаталистическому пессимистическому жизненному стилю и коморбидным депрессивным расстройствам, а также более неблагоприятному течению. Для женщин в большей мере характерно хроническое течение ПТСР [7, 8].
Несвоевременная диагностика ПТСР связана с соматизацией — склонностью фиксироваться на соматовегетативных проявлениях переживаний, связанных со стрессом. По данным исследований, 11,8% пациентов общеврачебной практики частично или полностью соответствуют диагностическим критериям ПТСР, при этом они предъявляют значительно больше функциональных жалоб и являются бóльшей нагрузкой на систему здравоохранения, чем пациенты без психических нарушений [9].
Характерологическими особенностями, предрасполагающими к ПТСР, являются эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, незрелость личности. В клинической практике необходимо правильно оценить, являются ли личностные изменения следствием переживания психотравмы, что, соответственно, кодируется в МКБ как иной, чем ПТСР, диагноз, или они предшествовали развитию расстройства, что требует тщательного сбора анамнеза, иногда с привлечением лиц из ближайшего окружения пациента. Следует учитывать возможную вторичную выгоду, проявляющуюся в рентных установках, состоянии «особой значимости», определение собственной идентичности посредством расстройства, использование его для объяснения актуальных промахов и неудач.
Многочисленные исследования указывают, что ПТСР может предварять или усиливать целый ряд психических расстройств, таких как тревожно-депрессивные нарушения, суицидальное поведение, аддикции, расстройства пищевого поведения и психозы, кроме того, негативно влиять на соматическое здоровье, на сердечно-сосудистую систему, вызывать хроническую боль. Одним из объяснений того, что после стрессового воздействия вслед за ПТСР развиваются другие психические расстройства, являются свойственные ПТСР нарушения эмоциональной регуляции, что становится почвой для манифестации аффективных нарушений или их экзацербации. Избегающее поведение, которое относится к одним из ключевых симптомов ПТСР, может существенно ухудшать социальное функционирование, усиливать потребление никотина, усугублять гиподинамию. Недостаточная осведомленность о ПТСР как заболевании или чувство стыда приводит к различным стратегиям самолечения, в первую очередь связанным со злоупотреблением ПАВ или приемом лекарств не по назначению, которые могут иметь вредные последствия для здоровья. Помимо этого, несвоевременная, поздняя диагностика значительно снижает эффективность терапии.
Большой вклад в разработку теоретических моделей ПТСР внес один из основоположников социально-когнитивного направления М. Горовиц [10], создавший свою модель по мере продвижения от психодинамических основ к теории когнитивной переработки, согласно которой у индивида есть потребность в завершенности, то есть новая информация должна быть переработана и интегрирована в существующее мировоззрение.
С точки зрения конструктивизма новому опыту придается смысл в соответствии с глубинными убеждениями и моделью мира. Поэтому информация о травме существует в активной рабочей памяти до тех пор, пока не произойдет ее осмысление. В случае конструктивной переработки травматического опыта эпизоды навязчивых наплывов травматических переживаний чередуются с периодами избегания, со временем, по мере завершения процесса, эти состояния возникают реже и становятся менее интенсивными. В ряде случаев может возникать конфликт между потребностью в осмыслении и существующей системой отношений, в этом случае в последующем развиваются избегающее поведение, эмоциональное онемение как проявления психологической защиты, что формирует почву для последующей манифестации коморбидных депрессивных расстройств. В этих случаях аффект утрачивает свою сигнальную функцию, поскольку любая сильная эмоция воспринимается как опасность возвращения травматического опыта. В ряде случаев информация может перерабатываться дисфункциональным образом с формированием фаталистического пассивного жизненного стиля с сопутствующим депрессивным аффектом. Агрессивные чувства, связанные с травматизацией, могут проецироваться на других и быть основой гипервигилитета в попытке защитить себя от агрессии людей вокруг. В иных случаях чувство гнева является защитным по отношению к более глубокому и интенсивному переживанию собственной беззащитности. У пациентов могут возникать проблемы с заботой о себе, им трудно себя успокоить, расслабиться, нарушается отход ко сну.
В МКБ-10 ПТСР входит в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F40—F48), в рубрику F43.1 [11]. Согласно МКБ-10, ПТСР «возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая может вызвать дистресс почти у каждого человека». Событие считается психотравмирующим, если имеет место смерть, серьезное повреждение или угроза смерти либо повреждения, а также при наличии в спектре переживаний индивида в ответ на событие выраженного негативного аффекта. Под действием психотравмы у индивида утрачивается способность думать, прорабатывать, сглаживать негативный опыт, искать возможность выхода из сложившейся ситуации из-за интенсивности психотравмирующего воздействия, подрывается чувство базовой безопасности и представления о предсказуемости происходящего. Травматичность стрессового события определяется его внезапностью, угрозой для идентичности и глобальным характером воздействия. Заболевание может развиться через некоторое время после латентного периода в течение 6 мес с момента воздействия стрессора. Общие закономерности развития и проявлений ПТСР не зависят от того, какие конкретно травматические события послужили причиной психических и вегетосоматических нарушений, хотя в структуре психологических переживания ПТСР специфика травматического стрессора, безусловно, находит свое отражение [11].
На практике симптоматические критерии ПТСР можно разделить на три категории: повторяющееся переживание травмирующего события, или интрузия, спонтанно возникающие вторгающиеся наплывы воспоминаний о событии, ощущения, что травматическая ситуация возвращается как будто наяву (в виде иллюзий, галлюцинаций и флешбэков), также возможны повторяющиеся кошмарные сновидения, отражающие травматические переживания. Интрузия (от лат. intrudo — вталкивать) — вторжение, наплыв, непроизвольное (непрошеное) повторное переживание травматических событий, ощущения, что травматическое событие возвращается как будто наяву (в форме иллюзий, галлюцинаций, флешбэков, ночных кошмаров), развивающееся по неосознаваемым ассоциативным связям и вызывающее сильный психологический дистресс, может сопровождаться соответствующим поведением. Частые триггеры — обстоятельства, символизирующие травматические события или имеющие с ними сходство (к примеру, годовщина травмы, новогодние фейерверки для комбатантов).
Флешбэк (англ. flashback) — в общеупотребительном смысле возврат в прошлое, переживание чувств, эмоций, ощущений, ситуации из прошлого. Термин заимствован из фильмографии, где он означает отклонение от повествования в прошлое; сюжетная линия прерывается — и мы наблюдаем действия, которые происходили ранее. Чаще всего обратный кадр объясняет поступки и действия героев повествования, раскрывает их мысли, движимые идеи. В психиатрии флешбэк — это диссоциативное обратное видение, спонтанное реалистичное воспоминание травматических событий. В наркологии флешбэки проявляются спонтанными краткосрочными рецидивами симптоматики острой интоксикации в отсутствие факта употребления психоактивного вещества. Вариантом данного симптома также могут быть вторгающиеся пугающие представления, мысленные образы по типу флешфорварда, картины ожидаемого будущего события (например, представление собственных похорон). В ситуациях, непосредственно схожих или ассоциативно напоминающих травматическую, возникает состояние выраженного эмоционального дискомфорта, сопровождающееся вегетосоматическими проявлениями.
Часто пациенты стараются избегать мест, людей или ситуаций, напоминающих о травматическом событии, а также разговоров, чувств и мыслей, ассоциированных с ним. Может развиваться антиципационная ангедония, утрата интереса к деятельности, которая раньше приносила удовольствие с уверенностью, что жизнь никогда не будет прежней. У ряда пациентов возникают деперсонализация, стойкое или периодически повторяющееся переживание оторванности от других и чувство, как будто бы наблюдаешь со стороны за собственными психическими процессами или за собственным телом (например, чувство, что все происходит как будто бы во сне, чувство нереальности личности или тела, ощущение замедленного течения времени), или дереализация — стойкое или повторяющееся переживание нереальности окружающего (например, окружающий мир воспринимается как нереальный, напоминающий сновидение, отдаленный либо измененный). Также возможно развитие чрезмерного физиологического возбуждения (бессонница, повышенная реакция испуга, гипервигилитет), которое представляет сверхнастороженность, реакции вздрагивания, трудности сосредоточения.
МКБ-11 более широко и дифференцированно рассматривает влияние травматических событий на психическое здоровье, выделяя самостоятельный раздел «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом». Отчасти можно говорить о ренессансе интереса ученых и практиков к психотравме, которая играла центральную роль в понимании этиологии психических расстройств в психодинамическом направлении в начале XX века, и сейчас, с появлением новых возможностей исследования функционирования головного мозга благодаря научно-техническому прогрессу, можно говорить о том, что психотравматология постепенно формируется в отдельную субспециальность. В ряде европейских стран существуют специализированные клиники для помощи данной категории пациентов, работают травматерапевты, прошедшие специальное двухгодичное обучение. Одновременно с этим накопленная база исследований определила острую реакцию на стресс как нормальную форму реагирования человеческой психики на сильное стрессовое воздействие, поэтому теперь она относится к разделу «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения». Помимо уже хорошо известных «расстройства адаптации» и «ПТСР» выделены дополнительные нозологии: «комплексное ПТСР» и «пролонгированная реакция горя». В этот раздел также включены специфические расстройства привязанности у детей. Для диагноза ПТСР в МКБ-11 выделяются более строгие критерии с обязательным требованием наличия специфических, ассоциированных с травмой симптомов. В качестве облигатных симптомов выделяют повторное переживание травматического опыта в настоящем в виде интрузий (наплыва навязчивых реминисценций, флешбэков или повторящихся ночных кошмаров), в которое включены различные сенсорные модальности, к примеру визуальная, аудиальная, обонятельная, интероцептивная. Интрузии вызывают интенсивные эмоциональные переживания паники, страха, ужаса, гнева с выраженными соматовегетативными проявлениями аффекта. Имеют место различные проявления реакции избегания возможной актуализации травматических переживаний — это и избегание деятельности, ситуаций и людей, ассоциативно связанных с травматическим опытом, и попытки контролировать свою психическую деятельность с избеганием мыслей и воспоминаний, связанных с травмой, поэтому появление спонтанных наплывов реминесценций может вызывать дополнительную тревогу, гипервигилитет, повышенную бдительность, сверхнастороженность, возможны непроизвольные мышечные подергивания вследствие длительного статического мышечного напряжения, гиперакузию. Симптомы должны присутствовать в течение нескольких недель и вызывать нарушения в значимых сферах жизнедеятельности — профессиональной, семейной, социальной.
Диагноз жизнеугрожающего заболевания, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии пополнили список чрезвычайных ситуаций, которые могут стать пусковым фактором для развития ПТСР. Основанием для этого стала постоянно растущая база исследований в разных странах [12, 13]. Отечественные исследования в этой области в бóльшей степени посвящены изучению ПТСР у онкологических пациентов [14, 15, 16].
В качестве иллюстрации можно привести результаты опубликованного в 2015 г. метаанализа [17], где показано, что через 1—6 мес после выписки из отделения интенсивной терапии 24% пациентов сообщили о симптомах ПТСР, а через 7 мес — 22%. Изучение коморбидного ПТСР в соматической медицине пополнило профессиональный словарь термином «флешфорвард» — диссоциативное проспективное видение, спонтанное реалистичное представление будущих негативных событий, к примеру собственной смерти или похорон [17—19].
Пандемия коронавирусной инфекции, которая унесла жизни миллионов людей, была объявлена чрезвычайной ситуацией, что позволило говорить о ПТСР как о возможной второй цунами-волне заболеваемости [20, 21]. Отчасти эти прогнозы базировались на ранее проведенных исследованиях влияния тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) и ближневосточного респираторного синдрома (MERS) на психическое здоровье пациентов, где ПТСР было выявлено в качестве одного из наиболее часто встречавшегося расстройства у выздоровевших от инфекции пациентов [22, 23]. В работах, посвященных психическому благополучию пациентов, госпитализированных в жизнеугрожающих состояниях в отделение интенсивной терапии, было показано, что у 20% выживших в дальнейшем развиваются симптомы ПТСР [24, 25].
Отсутствие отработанных алгоритмов лечения, новизна и высокая летальность COVID-19, инфодемия с большим объемом доступной непроверенной информации катастрофического содержания, госпитализация в отделения интенсивной терапии, где пациенты оказались свидетелями смерти других заболевших, невозможность получить полноценную эмоциональную поддержку со стороны медперсонала из-за необходимости соблюдения противоэпидемических мер, а также ношение средств индивидуальной защиты, практически исключающих возможность невербальной коммуникации, — все эти факторы способствуют манифестации коморбидного ПТСР. Делириозные состояния, вызванные инфекционным заболеванием и использованием искусственной вентиляции легких, внесли свой вклад в феноменологию ПТСР, когда содержание интрузий обрело элементы галлюцинаторных переживаний о «нападении инопланетян», где болевые ощущения от медицинских манипуляций интерпретируются как мотивы причинения вреда. В отличие от более свойственной пациентам с ПТСР фиксации на вегетативных нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы эта группа больных ожидаемо была сосредоточена на функционировании дыхательной системы со страхом умереть от нехватки воздуха [26, 27]. В 2020 г. был разработан протокол психотерапевтической помощи пациентам с ПТСР, развившимся после пребывания в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии, с учетом специфичности опыта угрозы жизни и клинических особенностей [28].
Анализ опубликованных за время пандемии наиболее репрезентативных исследований показал большой разброс манифестации ПТСР — от 5,8 до 31% с тенденцией, как и в случае других стрессоров, к снижению во времени. Интенсивность симптоматики непосредственно коррелировала с тяжестью COVID-19, основными факторами риска были названы молодой возраст, женский пол, пребывание в отделении интенсивной терапии, наличие хронических соматических заболеваний, метаболический синдром [29—32]. В небольшом отечественном исследовании, проведенном в торакальном отделении НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, были выявлены симптомы ПТСР лишь у 3,8% пациентов, что, возможно, связано с высоким доверием к врачам [33].
Комплексное ПТСР пришло в МКБ-11 на смену предложенному в 1992 г. диагнозу «хроническое изменение личности вследствие переживания катастрофы», который раньше находился в группе «нажитых психопатий», в разделе, где кодировались приобретенные личностные изменения вследствие психического или соматического заболевания или длительных травмирующих жизненных обстоятельств, таких как плен, пытки и др. При этом игнорировались обстоятельства домашнего насилия и сексуальных действий в отношении детей, что препятствовало разработке мишенецентрированных протоколов помощи, а также приводило на практике к избыточному использованию коморбидных диагнозов, что необоснованно усиливало стигматизацию этой труднокурабельной группы пациентов. В ряде изданий встречается не вполне корректный перевод: «осложненное ПТСР» [34].
Разнесение диагнозов с общим этиологическим фактором в разные рубрики, а также недостаточно четкие диагностические критерии стали основой для игнорирования специалистами диагноза личностных изменений в связи с травмой и для избыточного использования диагноза ПТСР. Такой подход несет негативные практические последствия, поскольку терапия ПТСР не всегда подходит для пациентов с комплексным ПТСР; в частности, экспозиция как основная техника, направленная на повышение переносимости неприятных, связанных с травмой образов, должна с осторожностью применяться при комплексном ПТСР в связи с выраженным дефицитом навыков саморегуляции. В масштабных опросах специалистов, проведенных Всемирной организацией здравоохранения совместно со Всемирной психиатрической ассоциацией (ВПА) и Международным союзом психологической науки при подготовке МКБ-11, в которых приняли участие более 3 тысяч специалистов в области психического здоровья, чаще всего встречалось предложение ввести отдельный диагноз, отображающий специфические характеристики и последствия комплексной травматизации [35—41]. Еще с начала 1990-х годов шла активная дискуссия относительно валидности и клинической целесообразности данного диагноза, в качестве аргументов против выдвигались, во-первых, отсутствие стабильного, согласованного определения расстройства, во-вторых, недостаток стандартизированных и валидизированных специфических психометрических инструментов. Некоторые специалисты утверждали, что речь идет просто о тяжелой форме ПТСР, также говорилось о трудностях в дифференциальной диагностике с пограничным расстройством личности [42]. Результаты целенаправленных исследований убедительно продемонстрировали, что комплексное ПТСР и ПТСР существенно различаются — как по качественному набору симптомов, так и по контингентам травматизированных пациентов [43, 44].
Проведенные на сегодняшний день исследования с описанием клинического случая показали практическое преимущество использования диагноза комплексного ПТСР. Практические врачи значительно лучше идентифицировали нарушения личностной самоорганизации, что позволило им по сравнению с диагнозом хронического изменения личности после катастрофы правильно диагностировать комплексное ПТСР и дифференцировать его от ПТСР согласно диагностическим критериям МКБ-11 [45].
Комплексное ПТСР возникает после длительного пребывания в тяжелой травматической ситуации, освободиться от последствий которой крайне трудно или невозможно. В новой классификации был выделен основной список специфических травматических ситуаций пролонгированного характера, таких как плен, рабство, длительное пребывание на территории военных действий, домашнее физическое или сексуальное насилие. Определение специфических кластеров симптомов было сделано на основе предыдущих полевых исследований комплексного ПТСР, которое в то время формулировалось как «расстройство вследствие чрезвычайного стресса, не определенное в других рубриках», а также на основании консенсуса группы экспертов. Для постановки диагноза необходимо наличие основных симптомов ПТСР (продолжающееся чувство угрозы, повторное переживание травматического события в настоящем, избегание), также должны присутствовать нарушения в трех основных личностных доменах (аффекте, идентичности и системе отношений), а именно: персистирующие проблемы аффективной регуляции; негативное самоотношение, представления о себе как о никчемной или сдавшейся, побежденной личности; трудности установления межличностных отношений и переживания чувства эмоциональной близости в отношении других людей. Несмотря на наличие общих с пограничным расстройством личности симптомов, в частности проблем с аффективной регуляцией, и внешнюю похожесть этих двух состояний, имеются существенные различия между ними — в отношении стержнеобразующих симптомов и подходов к лечению. Пациентам с пограничным расстройством личности свойственны нестабильное, размытое чувство собственной идентичности, хаотичный, изменчивый паттерн межличностных отношений, а также навязчивое самоповреждающее и суицидальное поведение. Лица с комплексным ПТСР отличаются негативным, но стабильным самоотношением с последовательным стремлением избегать или разрывать связи, а также низким уровнем импульсивности [46, 47]. Выполненный тщательный анализ иерархии кластеров симптомов комплексного ПТСР продемонстрировал, что именно негативное самоотношение занимает центральное положение, за которым следуют нарушения аффективной регуляции и только потом собственно симптомы ПТСР [48, 49].
Создатели МКБ-11 делают акцент на том, что для конкретного пациента возможна постановка диагноза либо ПТСР, либо комплексного ПТСР. Они также говорят о том, что новая категория указывает и на необходимость больших затрат на лечение с использованием более долговременных мультимодальных форм терапии, включая стационарное лечение в специализированных отделениях и клиниках. Эта нозология привлекает внимание специалистов, постоянно растет количество публикаций, так, к 2020 г. уже вышли в свет результаты 322 исследований, что в 2 раза больше, чем было опубликовано по данной теме за 21 год (1992—2013 гг.). [50]. В комментариях к МКБ-11 обращается внимание специалистов на то, что эти расстройства могут быть диагностированы во всех возрастных группах, в том числе у детей и подростков. Это имеет важный практический характер, поскольку травматический опыт и отсутствие социальной поддержки признаются в качестве факторов риска для все бóльшего числа психических расстройств.
В фокусе внимания специалистов находится разработка эффективных методов лечения ПТСР. По данным зонтичного обзора метаанализов эффективности психотерапии и фармакотерапии при психических расстройствах, опубликованных начиная с 2014 г. (как прямых сравнений друг с другом, так и исследований монотерапии или комбинированного лечения), авторы приходят к неутешительным выводам, что более полувека научного поиска, миллионные инвестиции и тысячи рандомизированных клинических исследований (РКИ) привели к очень ограниченным результатам и скромному размеру эффекта не только психотерапии, но и фармакотерапии, это говорит о том, что современная парадигма уже, очевидно, исчерпала себя и необходим новый подход к классификации и пониманию психических расстройств [51—53]. Однако, что касается ПТСР, то в отличие от других психических нарушений был показан средний размер эффекта в отношении когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) по сравнению со стандартной терапией (SMD=0,54), а также средний размер эффекта при фармакотерапии ПТСР с использованием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (SMD=0,50). В отношении длительности сохранения эффекта психотерапия оказалась более эффективной, чем фармакотерапия.
В 2022 г. была опубликована третья версия клинических рекомендаций рабочей группы Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по фармакологическому лечению тревожных расстройств, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и ПТСР, разработанная группой международных экспертов, в которую впервые вошли также российские специалисты. Предыдущие рекомендации вышли в 2008 г. [54], с тех пор была накоплена большая научная база новых исследований, что стало основанием для подготовки новых рекомендаций.
Несмотря на то что в МКБ-11 и DSM-5 ПТСР не входит в раздел собственно тревожных расстройств, с учетом существующего сходства в психобиологии и наличия феноменологически схожих симптомом на основании консенсуса экспертов было принято решение подготовить общие рекомендации по лечению тревожных расстройств, ОКР и ПТСР [55].
Выбор препаратов основывался на данных результатов РКИ, сравнивающих исследуемый препарат с плацебо или препаратом с известной эффективностью. Для выбора метода психотерапии использовались исследования с активным контролем (психологическое плацебо, психообразование, релаксация и др.). Публикации, в дизайне которых для контроля применялся лист ожидания, не использовались для принятия решения об эффективности метода, но были приведены для информирования специалистов. В тех случаях, когда данные исследований носили противоречивый характер, применялась процедура метаанализа для принятия окончательного решения. Тщательно проанализировав массив опубликованных данных по терапии ПТСР в разных странах, оценив соотношение эффективность/безопасность, эксперты в качестве препаратов первой линии для фармакотерапии ПТСР рекомендуют антидепрессанты группы СИОЗС пароксетин, сертралин, флуоксетин, а также антидепрессант двойного действия группы СИОЗСН венлафаксин. Трициклические антидепрессанты амитриптилин и имипрамин были определены как препараты второй линии с учетом бóльшей распространенности их побочных эффектов, риска передозировки и более низкого комплаенса.
Используемый для снятия абстинентного синдрома при употреблении опиатов α2-норадренергический агонист клонидин показал эффективность в отношении лечения ряда симптомов ПТСР, это позволило выдвинуть гипотезу, что их развитие связано со снижением уровня эндогенных опиатов, которые участвуют в работе стресс-лимитирующей системы организма, что может приводить к развитию интрузий. Для лечения такого мучительного симптома, как ночные кошмары, был рекомендован, как и раньше, α1-адреноблокатор празозин.
Антипсихотики рисперидон и кветиапин были выбраны в качестве препаратов третьей линии из-за большого количества побочных эффектов, даже несмотря на их более низкие дозы, применяемые для лечения ПТСР.
Высказав ряд справедливых критических замечаний относительно проведенных исследований эффективности психотерапии, в заключении авторы рекомендуют использовать КПТ в лечении ПТСР.
Учитывая, что ПТСР нередко принимает затяжное, хроническое течение, особенно когда пациенты не обращаются своевременно за помощью, после оценки соответствующих исследований с продолжительностью лечения 24—52 нед в качестве препаратов первой линии были рекомендованы антидепрессанты группы СИОЗС флуоксетин и сертралин и препарат группы СИОЗСН венлафаксин. Для предупреждения рецидивов была рекомендована длительность лечения не менее года. В связи с тем, что на сегодняшний день отсутствуют исследования использования более низких поддерживающих доз, при длительном лечении следует использовать стандартные терапевтические дозы.
Были рассмотрены возможности профилактики ПТСР у лиц, переживших массивную психотравматизацию, с использованием фармакотерапии, для этой цели были сделаны попытки применить препараты разных групп: бензодиазепины, пропранолол, эсциталопрам, габапентин, окситоцин, которые оказались безуспешными. В нескольких исследованиях была продемонстрирована эффективность инфузий гидрокортизона, однако результаты Кохрейновского анализа фармакологических возможностей вторичной профилактики ПТСР [56] показали, что на сегодняшний день нет препаратов, которые могут быть рекомендованы для профилактики ПТСР у лиц как с симптомами психологического дистресса, так и без них после переживания серьезного травматического события.
Одним из наиболее популярных методов, который активно используется в современных моделях КПТ, является VRET (virtual reality exposure therapy) — экспозиционная терапия виртуальной реальностью (ВР-терапия). Компьютерная графика максимально имитирует условия реальной среды и создает условия для выставления пугающего объекта или ситуации, при этом пациент обучается, как совладать с внутренним напряжением, используя ранее освоенные приемы релаксации или когнитивного реструктурирования. Дозированное использование аверсивных стимулов обеспечивает десенсибилизацию и изменение отношения к ситуации, пациенты перестают ее воспринимать как угрожающую, а себя как беспомощных. Подобные психотерапевтические программы успешно применяются для лечения тревожных, фобических расстройств, депрессии и инсомнии. Хорошие результаты, полученные при лечении ПТСР, вдохновили специалистов на разработку профилактических программ, которые используются в комплексной подготовке военнослужащих перед их отправкой в горячие точки [57—59].
Другие специалисты в области изучения ПТСР помимо сфокусированной на травме КПТ (ТФ-КПТ) в качестве эффективного психотерапевтического метода рекомендуют использовать метод десенсибилизации и переработки с помощью движений глаз (ДПДГ) (eye movement desensitization and reprocessing — EMDR) — метод конфронтации с травматическим опытом с применением направленной билатеральной стимуляции (посредством ритмичных движений глазами) с одновременным образным представлением травматического события. Франсин Шапиро [цит. по: 59] предложила общую теоретическую модель ускоренной переработки информации, на основе которой действует психотерапевтическая техника ДПДГ [60]. Под этой концепцией следует понимать большинство патологических состояний как следствие накопленного жизненного опыта, сформировавшего устойчивый паттерн аффекта, поведения, представлений и отношения к себе и соответствующей структуры личностной идентичности. Причина формирования ПТСР заключается в статической, недостаточно переработанной информации, откладывающейся в памяти во время травматического события. Модель рассматривается автором как нейрофизиологическая гипотеза. Согласно концепции ускоренной переработки информации, существует естественная физиологическая система, предназначенная для преобразования беспокоящих впечатлений и их интеграции в имеющуюся картину мира, что способствует адаптации и поддержанию психического здоровья. Эмоциональная травма может нарушить работу системы переработки информации, поэтому она будет сохраняться в форме, обусловленной травматическим переживанием, и способствовать формированию интрузионных симптомов посттравматического синдрома. Автор высказывает гипотезу, что движения глаз (могут быть и другие альтернативные раздражители), используемые при ДПДГ, активируют информационно-перерабатывающую систему и восстанавливают ее равновесие. Различные гипотезы объясняют психотерапевтический эффект, возникающий при использовании движений глаз, разрушением стереотипной реакции, отвлечением внимания, гипнозом, изменением синаптических потенциалов, реакцией релаксации, активацией обоих полушарий мозга, вызывающей интегративную переработку. Следует отметить, что на сегодняшний день этот метод имеет ограниченную базу доказательных исследований, но оценивается как перспективный и, вполне возможно, будет включен в следующие клинические рекомендации [61—65].
В качестве иллюстрации приведем клинический пример.
Женщина 35 лет, обратилась амбулаторно, предъявляла жалобы на выраженную тревогу, непроизвольные наплывы ярких воспоминаний, в которых заново переживала сцены вертолетной аварии, что сопровождалось приступами паники. Флешбэки возникали спонтанно, когда пациентка занималась обычными делами, а также провоцировались звуком пролетающих мимо над домом пациентки патрульных вертолетов. Из-за неспособности контролировать интрузии возник страх утраты контроля над своими психическими функциями, пациентка боялась окончательно сойти с ума, считала, что, несмотря на заключение врачей об отсутствии у нее повреждений головного мозга, на самом деле в ее мозге произошли необратимые изменения. Жаловалась на головокружение, приливы жара и холода, непроизвольные мышечные подергивания, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, нарушения сна с частыми пробуждениями, поверхностный, прерывистый сон, снижение работоспособности, трудности сосредотачивания, утрату прежних интересов, ангедонию. Сообщала, что все приходится делать через силу, трудно встречаться со знакомыми, не знает, о чем с ними говорить, считала, что жизнь никогда не будет прежней.
Описанные жалобы развились постепенно, в течение 2 мес после участия в экспедиции, где во время перелета возникла вертолетная авария, в которой погибли люди, пациентка физически не пострадала, была спасена сотрудниками МЧС, после возвращения домой постепенно развились вышеперечисленные жалобы. Участие в горных экспедициях всегда имело для нее особую значимость, в альпинистском клубе познакомилась со своим партнером, общее увлечение их сблизило. Гражданский муж получил серьезную травму в аварии и на момент обращения находился на реабилитации, пациентка на момент обращения проживала одна. По характеру целеустремленная, категоричная, тревожная, сенситивная. Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена, хронические заболевания отрицает, не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Психический статус. Сознание ясное, правильно ориентирована в месте, времени, собственной личности. Бреда и галлюцинаций не выявлено, отмечались интрузии по типу флешбэков, в которых воспроизводилось повторное переживание вертолетной аварии. Испытывала выраженную тревогу, страх утратить контроль над своим психическим состоянием. Настроение снижено, с преобладанием ангедонии, эмоциональной отстраненности, без выраженного суточного колебания аффекта. Внимание рассеянное, трудности сосредотачивания и запоминания, обусловленные тревожным состоянием, сильно переживала, что не может последовательно вспомнить подробности аварии, яркие образные картины аварии перемежались с провалами в памяти. Сон с нарушенным засыпанием, поверхностный, тревожный, без чувства отдыха утром. Аппетит незначительно снижен, вкус пищи притуплен. Опасные и суицидные тенденции отрицает.
Диагноз: «Посттравматическое стрессовое расстройство F43.1; Умеренный депрессивный эпизод F32.1».
Лечение. Пациентке был назначен венлафаксин 150 мг 1 раз в сутки, тофизопам 100 мг в течение 4 нед, сфокусированная на травме когнитивно-поведенческая терапия, направленная на психообразование, обучение навыкам эмоциональной регуляции, проработку травматических воспоминаний, поиск новых ориентиров. Через 2 нед пациентка отметила улучшение самочувствия, снижение тревоги, нормализацию сна. Сообщила, что помогло понимание особенностей запоминания травматического опыта, перестала пугаться флешбэков, стала более спокойно к ним относиться, уменьшились вегетативные нарушения. Отмечает сохранение тревожной готовности, в триггерных ситуациях симптоматика усиливается, как будто снова переживает вертолетную аварию, но стала быстрее успокаиваться, сохраняется чувство эмоционального онемения, отстраненности, побочные реакции и нежелательные явления отсутствуют. При осмотре через месяц считает, что чувствует себя почти нормально, имеются эпизоды сниженного настроения, по-прежнему испытывает дискомфорт, когда около дома летают вертолеты. Возобновила общение с друзьями, спортивные тренировки, ей стало легче концентрироваться, восстановилась работоспособность, активно помогает партнеру в реабилитационном процессе; рекомендовано продолжить прием венлафаксина.
Венлафаксин относится к третьему поколению тимоаналептиков с двойным механизмом действия, селективно ингибирующим обратный захват серотонина и норадреналина. Он является препаратом первой линии для лечения ПТСР, к его неоспоримым преимуществам относится воздействие на три основные нейромедиаторные системы, отвечающие за аффективную регуляцию. Также хорошо известен противотревожный эффект венлафаксина. Как и другие препараты первой линии фармакотерапии ПТСР, он ингибирует обратный захват серотонина, но эффект зависит от используемой дозы, так, при назначении 150 мг/сут преобладает серотонинергический эффект, а при наращивании дозы до 150—300 мг/сут происходит усиление норадренергического и дофаминергического эффектов [66, 67]. Это является дополнительным преимуществом при развитии столь частых при ПТСР коморбидных депрессивных нарушений. Проведенные исследования позволяют говорить о достижении качественных ремиссий при ПТСР в случае фармакотерапии венлафаксином [68].
Рекомендуемые дозы венлафаксина для лечения ПТСР составляют 75—225 мг/сут, что позволяет осуществлять индивидуальный подбор для конкретного пациента, уменьшение дозы производится постепенно, чтобы избежать синдрома отмены [69].
Хорошая переносимость препарата связана с высокой избирательностью действия. Если в анамнезе пациента имеется гипертония, то необходим контроль показателей артериального давления. Возможно назначение пролонгированных капсулированных форм 75 мг и 150 мг, однократный прием способствует повышению приверженности терапии. Опубликованные метаанализы выделили венлафаксин как один из наиболее эффективных антидепрессантов в лечении широкого спектра тревожно-депрессивных нарушений, в повседневной клинической практике он активно используется как в амбулаторных, так и в стационарных условиях [70, 71].
Отличаясь сбалансированностью действия и выраженным начальным противотревожным действием, венлафаксин позволяет достичь хорошего эффекта в лечении ПТСР, уменьшая выраженность сверхнастороженности, соматовегетативных проявлений тревоги, анксиозных переживаний, связанных с интрузиями. Несколько позже начинающиеся тимолептический и стимулирующий эффекты позволяют купировать более сложную группу симптомов, связанных с реакциями избегания, депрессивным аффектом, антиципационной ангедонией, фаталистическим жизненным стилем [72, 73].
Заключение
Диагностика и лечение ПТСР является непростой задачей и требует навыков клинического интервьюирования с умением провести опрос относительно специфики травматического опыта, проявляя при этом эмпатию и уважение к личности пациента. Лечение должно быть максимально персонализированным, с подбором соотношения фармакотерапии и психотерапии индивидуально для каждого пациента.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.