Рассеянный склероз (РС) представляет собой хроническое прогрессирующее аутоиммунно-воспалительное демиелинизирующее и нейродегенеративное заболевание ЦНС, характеризующееся многоочаговостью поражения и вариабельностью неврологических симптомов. В среднем в РФ распространенность данного заболевания составляет от 40 до 60 больных на 100 тыс. населения [1]. Пик заболеваемости РС приходится со второй по четвертую декаду жизни человека [2], РС является одной из самых распространенных причин нетравматической инвалидизации трудоспособного населения [3], а преобладание лиц женского пола более чем в 2 раза [1] делает ее не только экономически [4], но и демографически значимой.
В настоящее время очень активно развиваются создание и внедрение патогенетической терапии — препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС). К 2021 г. на территории РФ их зарегистрировано более десяти, в том числе препараты второй линии терапии, которые позволяют достигать значительного сокращения средней частоты обострений, предотвращения формирования активных T1 очагов, новых T2 очагов на МРТ головного и спинного мозга, замедлять прогрессирование заболевания [5—11]. Таким образом, на фоне достигнутых успехов в терапии ПИТРС актуальными являются разработка и внедрение в клиническую практику эффективных стратегий нейрореабилитации, которые бы позволили повысить качество жизни пациентов с РС.
По статистике, 80% больных с РС не получают достаточной физической нагрузки для повышения качества жизни [12]. В основном реабилитационные мероприятия направлены на увеличение мышечной силы, нормализацию тонуса, улучшение координации и равновесия, коррекцию нарушений функции тазовых органов [13]. Особо важное внимание в медицинской реабилитации больных с РС отводят утомляемости как важному фактору, препятствующему выполнению упражнений, корректное повышение толерантности к физическим нагрузкам — одна из основных составляющих реабилитационного лечения в настоящий момент [14]. Однако, несмотря на разнообразие реабилитационных методик, имеются значительные трудности с доступностью нейрореабилитации из-за частой удаленности пациентов от крупных медицинских центров и отсутствия профильных специалистов по месту жительства. Одним из путей решения данной проблемы является внедрение методов дистанционной реабилитации.
Дистанционная реабилитация — это раздел телемедицины, который позволяет существенно увеличить охват пациентов, нуждающихся в восстановительных мероприятиях за счет снижения нагрузки на очный режим реабилитации, появления возможности работы с пациентами из удаленных районов, повышения комплаентности больных к регулярным физическим нагрузкам при постоянном мониторинге их состояния и коррекции применяемых упражнений в соответствии с происходящими изменениями в неврологическом статусе [12, 15].
В мировой клинической практике опыт применения дистанционной реабилитации с использованием специализированных сайтов показал, что реабилитация на дому коррелирует с достаточно высокой комплаентностью пациентов к систематическому выполнению упражнений [16], что связано, вероятно, с удобством использования веб-порталов [17] и уменьшает выраженность астении у пациентов с РС [18]. Представлена информация о сопоставимой эффективности дистанционной реабилитации больных РС с очной физической реабилитацией по критериям улучшения показателей ходьбы и равновесия [19]. В систематизированном обзоре 2019 г. наибольший положительный эффект был достигнут по результатам влияния реабилитации на двигательную сферу, в то же время результат влияния на когнитивную сферу был недостаточным [20]. Но также имеются публикации с неоднозначными результатами, где приводится информация о необходимости дальнейших исследований из-за неоднородности исходных данных и невозможности получения достоверных ответов или указывается низкий уровень эффективности применения телереабилитации, проводимой с целью уменьшения кратковременной нетрудоспособности и влияния на утомляемость [21, 22]. Таким образом, остаются актуальными создание и изучение новых, эффективных технологий дистанционной реабилитации для пациентов с РС.
Цель исследования — создать веб-портал для дистанционной реабилитации пациентов с РС, апробировать его функционал и оценить эффективность проведенной нейрореабилитации.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе Профессорской клиники ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (Красноярск). Коллектив кафедры нервных болезней с курсом ПО совместно с коллегами из ФГБОУ ВО «СибГУ им. М.Ф. Решетнева» разработали сайт дистанционной нейрореабилитации (neyrodom.krasgmu.ru) для пациентов с различными неврологическими заболеваниями. С помощью данного сайта пациент может самостоятельно осуществлять реабилитационный процесс по рекомендации врача на портале «НейроДом» через интернет (регистрация программы для ЭВМ №2019662949 от 07.10.2019).
В исследование были включены пациенты с диагнозом РС согласно критериям Мак Дональда 2005, 2010, 2017 гг. пересмотра.
Критериями включения были наличие подписанной формы информированного согласия; возраст от 18 до 74 лет включительно; балл по шкале EDSS от 1,5 до 6,5 включительно, стабильность неврологического дефицита в течение как минимум 30 дней перед включением в исследование. Пациенты не должны были начинать симптоматическую терапию РС или физиотерапию в течение 4 нед или новую терапию ПИТРС в течение 3 мес до включения в исследование.
Критериями невключения были наличие активной инфекции на момент включения в исследование и в период его проведения; декомпенсация сопутствующей соматической и/или хирургической патологии на момент включения; наличие выраженных когнитивных нарушений.
Процесс регистрации на сайте neyrodom.krasgmu.ru прошел 21 пациент из 22, так как один больной отказался от дальнейшего участия после проведения первичной оценки реабилитационного статуса и постановки задач. Пациент отказался от участия, так как проведение первичного осмотра и оценка состояния при помощи стандартизованных шкал привели к его значительному психическому утомлению, он не захотел продолжать работу и отозвал согласие. Из 21 пациента, включенного в исследование, выполнили программу нейрореабилитации в полном объеме и прошли заключительную оценку статуса 17. Два пациента не смогли приехать на заключительную оценку реабилитационного статуса, так как проживали в другом городе, 2 — не завершили полный курс реабилитации по причине снижения мотивации к регулярному выполнению тренировок и развития астенического синдрома.
Описание группы исследования представлено в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика группы исследования
| Показатель | Ремиттирующий РС | Вторично-прогрессирующий РС | ||
| Пол | муж. (n=3) | жен. (n=8) | муж. (n=2) | жен. (n=4) |
| Возраст, годы Me [Q25; Q75] | 35 [34; 42] | 45 [32; 55] | 62 [54; 70] | 49 [40; 52] |
| Значения по шкале EDSS , баллы, Me [Q25; Q75] | 4 [3; 5,5] | 2,75 [2; 4,25] | 5 [3,5; 6,5] | 5,5 [5,25; 6] |
На портале «НейроДом» врач регистрирует и создает программу нейрореабилитации индивидуально для каждого пациента с учетом его диагноза, неврологического статуса и результатов обследования. В личном кабинете врачу доступен следующий набор функций:
1) заполнять и редактировать анамнез больного, вносить данные шкал;
2) формировать комплекс реабилитационной программы, а также корректировать его, если это необходимо;
3) общаться с пациентом через чат или выходить на видеосвязь с ним при помощи встроенного в портал программного приложения;
4) наблюдать за выполнением назначенной нейрореабилитации при помощи специальной вкладки на портале «График выполнения».
После регистрации на сайте и создания программы реабилитации пациенту выдаются логин и пароль для авторизации. Пациент заходит на портал «НейроДом» и начинает проходить курс дистанционной реабилитации. В личном кабинете пациента представлен видеоряд упражнений и игр, которые сформированы врачом для данного больного. К каждому видео-упражнению или игре предшествует инструкция, после ознакомления с которой пациент может приступить к выполнению задания. Каждое видео-упражнение имеет свой временнóй лимит, задание считается выполненным только по истечении данного лимита времени.
Сайт «НейроДом» содержит 3 основных блока реабилитации, которые направлены на восстановление различных функций нервной системы.
Первый блок «Восстановление двигательной функции» представлен различными видео-упражнениями, направленными на восстановление мышечной силы, борьбу со спастичностью, а также расширение навыков самообслуживания. Второй блок «Восстановление функций равновесия и ходьбы» представлен упражнениями разного уровня сложности для тренировки баланса. Третий блок «Восстановление тонкой моторики кисти» включает видео-упражнения и задания, которые способствуют восстановлению мелкой моторики кисти, расширению навыков самообслуживания, а также упражнения на захват и удержание различных предметов.
Курс занятий дистанционной реабилитации включал от 25 до 28 дней, пациенты должны были заниматься ежедневно, но допускались пропуски в 1—2 дня при развитии выраженного гриппоподобного синдрома на фоне приема интерферонов или по личным причинам пациента. Длительность одной тренировки составляла максимум 30 мин, если пациент чувствовал утомление раньше, то ему разрешалось прервать тренировку, отдохнуть минимум 30 мин и вернуться к тренингу в течение дня. Для профилактики перегрева во время занятий пациентам были даны рекомендации о выполнении упражнений в удобной одежде и при комфортной температуре в помещении, не выше 25 °C, пациент должен был иметь доступ к душу.
Всем пациентам до и после курса дистанционной реабилитации проводились следующие исследования: неврологический осмотр, оценка пациента по шкале EDSS, клиническая оценка функции равновесия при помощи шкалы Berg Balance Scale (BBS), оценка функции ходьбы с применением шкалы Dynamic Gait Index (DGI) и теста ходьбы на 25 футов (25-FWT), оценка функции верхних конечностей и мелкой моторики при помощи теста с 9 колышками (9-HPT), оценка симптомов депрессии и тревоги с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).
Исследование было одобрено ЛЭК ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого».
Статистический анализ данных осуществлялся с применением лицензионной программы Statistica 13.5 (USA). Непараметрические количественные и ранговые переменные были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Q25; Q75]). Статистическую значимость различий между зависимыми группами оценивали с применением непараметрического критерия Вилкоксона. Уровень статистической значимости: p=0,05.
Результаты
В исследуемой группе пациентов после прохождения полного курса дистанционной нейрореабилитации по данным функциональных шкал оценки функции ходьбы и равновесия наблюдалась статистически значимая (p<0,05) положительная динамика, статистически значимых изменений по шкале EDSS выявлено не было (табл. 2).
Таблица 2. Результаты обследования больных до и после курса дистанционной реабилитации
| Шкала | До реабилитации (n=17) (Me [Q25; Q75]) | После реабилитации (n=17) (Me [Q25; Q75]) |
| DGI, баллы | 15 [9,5; 21] | 20 [13,5; 23]* |
| BBS, баллы | 46 [36; 52] | 50 [44; 53]* |
| EDSS, баллы | 4 [3; 5,5] | 4 [3; 5,0] |
| 25-FWT, с | 8,95 [7,00; 9,35] | 7,91 [6,62; 9,42]* |
| 9-HPT (доминантная), баллы | 25,43 [23,25; 34,05] | 23,09 [19,07; 32,35]* |
| 9-HPT (недоминантная), баллы | 27,7 [22; 37,4] | 27,5 [21; 32,7]* |
| HADS тревога, баллы | 10 [6; 11] | 8 [6; 9] |
| HADS депрессия, баллы | 8 [5; 10] | 7 [5; 11] |
Примечание. * — отличия показателей до и после дистанционной реабилитации достоверны, p<0,05.
По данным шкалы DGI, 10 (58,8%) пациентов до начала курса реабилитации имели высокий риск падений при ходьбе, а доля пациентов с низким риском падений составила 41,2% (n=7). После полного прохождения курса дистанционной нейрореабилитации число пациентов с низким риском падения при ходьбе увеличилась до 10 (58,8%). По результатам оценки по шкале BBS, 6 (35,3%) пациентов до начала программы реабилитации относились ко II группе — «ходьба с опорой», 11 (64,7%) — к III группе — «полная независимость при передвижении». После окончания курса дистанционной нейрореабилитации было выявлено, что у 4 (23,5%) пациентов наблюдается переход из II в III группу. Полученные данные указывают на увеличение устойчивости и уменьшение риска падений при ходьбе у пациентов после курса дистанционной нейрореабилитации.
После курса реабилитации не было получено статистически значимых изменений по шкале EDSS, что мы связываем с небольшим объемом выборки и длительностью курса проведенной дистанционной реабилитации. Но следует отметить, что у большинства пациентов наблюдалась положительная динамика по пирамидной и мозжечковой функциональным системам EDSS. В дальнейшем мы планируем включить в статистический анализ результаты оценки отдельных функциональных систем EDSS.
Оценка результатов теста функционального состояния верхней конечности по шкале 9-HPT после проведения комплекса реабилитационных упражнений показала статистически значимое улучшение функции как доминантной, так и недоминантной руки по сравнению с исходными показателями. Таким образом, результаты указывают на улучшение мелкой моторики кисти.
Тест на оценку ходьбы 25-FWT подтвердил улучшение результатов по сравнению с исходными данными, что свидетельствует об увеличении скорости ходьбы.
При оценке уровня тревоги и депрессии по шкале HADS статистически значимых (p>0,05) различий выявлено не было.
До курса дистанционной реабилитации показатели уровня тревоги в исследуемой группе пациентов распределились следующим образом: 23,5% (n=4) имели клинически выраженную тревогу, у 41,2% (n=7) — субклинически выраженную тревогу, у 35,3% (n=6) тревоги не было. По завершении курса реабилитации из 4 человек с выраженной тревогой в подгруппу с субклинической тревогой перешли 2 (50%). Из 7 пациентов с субклинической тревогой в подгруппу без тревоги перешли 4 (57,1%). У 3 (50%) из 5 пациентов без тревоги отмечен переход в подгруппу субклинически выраженной тревоги, 8 (47%) пациентов из всех исследуемых остались в пределах своей подгруппы.
Увеличение числа пациентов в подгруппе субклинически выраженной тревоги связано, по нашему мнению, с возможной актуализацией внимания на состоянии здоровья, выявлении скрытого дефицита и усилении астении, что и привело к усилению тревоги у некоторых пациентов. Данное заключение сделано нами на основании беседы с пациентами.
При оценке выраженности депрессии в группе исследования до курса реабилитации выявлено, что у 47% (n=8) пациентов депрессия отсутствовала, 29,4% (n=5) — имели субклинически выраженную депрессию и 23,5% (n=4) — клинически выраженную депрессию. Из 5 больных с субклинически выраженной тревогой в подгруппу отсутствия депрессии перешли 3 (60%), а в подгруппу клинически выраженной депрессии — 2 (40%). Из 4 больных с клинически выраженной тревогой в подгруппу субклинически выраженной депрессии перешли 2 (50%). У одного (12,5%) из 8 пациентов без депрессии отмечен переход в подгруппу субклинически выраженной депрессии. У оставшихся 9 (52,9%) больных из всех исследуемых перехода в другие подгруппы зафиксировано не было. Нарастание показателя выраженности депрессии, вероятно, связано с завышенными ожиданиями пациентов от пройденного курса дистанционной реабилитации.
Заключение
Таким образом, был создан и внедрен в клиническую практику сайт дистанционной реабилитации «НейроДом». Проведены апробация и оценка эффективности дистанционной нейрореабилитации с его использованием. Полученные результаты подтверждают, что дистанционная реабилитация больных с РС позволяет значимо улучшить функции равновесия, ходьбы и тонкой моторики. Использование современных методов удаленного контроля над выполнением реабилитационных упражнений является не только удобным инструментом для больного и врача, но и эффективным способом коррекции функциональных возможностей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.