Тромбоз церебральных вен и синусов (церебральный венозный тромбоз — ЦВТ) является причиной 0,5% всех инсультов и ассоциирован с высокой летальностью [1]. Среди взрослых пациентов с ЦВТ 90% случаев приходится на возраст 20—50 лет (средний возраст 33 года) [2—3]. Частота ЦВТ составляет у мужчин 6,8—16,8 на 1 млн, у женщин 20,3—26,9 на 1 млн [3], что обусловлено такими факторами, как прием оральных контрацептивов, беременность или (чаще) послеродовой период, заместительная гормональная терапия, ожирение [4, 5].
Генетическая или приобретенная тромбофилия обнаруживается более чем у 1/3 пациентов с ЦВТ [6, 7], ЦВТ может быть первым клиническим проявлением онкологического заболевания [5, 7], а также осложнением химиотерапии [8]. Результаты анализа факторов риска 624 пациентов с ЦВТ из 21 страны представлены в табл. 1 [7].
Таблица 1. Факторы риска ЦВТ [7]
| Фактор риска | % пациентов |
| Не выявлен | 12,5 |
| Тромбофилия | 34,1 |
| Наследственная | 22,4 |
| Приобретенная | 15,7 |
| антифосфолипидный синдром | 5,9 |
| нефротический синдром | 0,6 |
| гипергомоцистеинемия | 4,5 |
| Злокачественные новообразования | 7,4 |
| ЦНС | 2,2 |
| Солидные опухоли вне ЦНС | 3,2 |
| Гематологические аномалии | 2,9 |
| Аномалии ЦНС | 1,9 |
| Дуральные свищи | 1,6 |
| Венозные аномалии | 0,2 |
| Артериовенозные мальформации | 0,2 |
| Изменения крови | 12 |
| Полицитемия, тромбоцитемия | 2,8 |
| Анемия | 9,2 |
| Васкулиты | 3 |
| Системная красная волчанка | 1 |
| Болезнь Бехчета | 1 |
| Ревматоидный артрит | 0,2 |
| Облитерирующий тромбангиит | 0,2 |
| Неуточненные | 0,6 |
| Другие воспалительные системные заболевания | 1,8 |
| Воспалительное заболевание кишечника | 1,6 |
| Саркоидоз | 0,2 |
| Другие системные заболевания | 2,4 |
| Заболевание щитовидной железы | 1,7 |
| Другие | 0,6 |
| Беременность (из 381 женщины) | 6,3 |
| Послеродовой период (из 381 женщины) | 13,8 |
| Инфекционные заболевания | 12,3 |
| Центральная нервная система | 2,1 |
| Ухо, носовые пазухи, рот, лицо и шея | 8,2 |
| Другие | 4,3 |
| Механические воздействия | 4,5 |
| Люмбальная пункция | 1,9 |
| Черепно-мозговая травма | 1,1 |
| Окклюзия яремного катетера | 0,8 |
| Нейрохирургические вмешательства | 0,6 |
| Лекарственные препараты | |
| Оральные контрацептивы (из 381 женщины) | 54,3 |
| Заместительная гормональная терапия | 4,3 |
| Стероидный препарат | 1,6 |
| Цитотоксические препараты | 0,8 |
| Другие | 0,8 |
| Операции | 2,7 |
| Обезвоживание | 1,9 |
Описаны случаи ЦВТ при COVID-19 [9, 10].
Клинические проявления ЦВТ могут встречаться в четырех вариантах:
1. Изолированная внутричерепная гипертензия, головная боль (чаще всего тромбоз синусов без поражения вещества головного мозга) [5, 11].
2. Очаговые неврологические симптомы или парциальные приступы. Двусторонние полушарные симптомы характерны для тромбоза сагиттального синуса, локальные — для вторичного венозного инфаркта.
3. Тяжелая энцефалопатия с нарушением сознания, комой или двигательным возбуждением (следствие распространенного процесса с тромбозом глубоких вен и прямого синуса).
4. Тромбоз пещеристого синуса с типичными офтальмическими симптомами [5].
Подробнее клинические признаки ЦВТ представлены в табл. 2 [12].
Таблица 2. Клинические признаки ЦВТ в зависимости от места окклюзии [12]
| Локализация тромбоза (синус, вена) | Клиническая картина |
| Поперечный синус (44—73%) | При тромбозе без инсульта: бессимптомное течение или головная боль, судороги, контралатеральные пирамидные симптомы. При тромбозе левого поперечного синуса с венозным инфарктом и окклюзией вены Лаббе: афазия. При распространении в прилежащие синусы: внутричерепная гипертензия, нарушение сознания, очаговые церебральные симптомы и паралич черепных нервов (IX—XI). При распространении в вены мозжечка: головная боль, рвота, атаксия конечностей или походки |
| Верхний сагиттальный синус (39—62%) | Изолированная внутричерепная гипертензия. Очаговые симптомы венозного инфаркта: головная боль, «затуманенное» зрение, потеря зрения, тошнота, рвота, паралич черепных нервов (дифференциальная диагностика с псевдоопухолью головного мозга), афазия, гемианопсия, гемисенсорный дефицит и/или гемипарез, судороги, изолированные психические симптомы (редко) |
| Сигмовидный синус (40—47%) | Боль в области сосцевидного отростка. Симптомы VI—VIII черепных нервов |
| Глубокие вены (10,9%) | Угнетение сознания. Диффузная энцефалопатия или кома. Двигательный дефицит (двусторонний или преходящий парез) |
| Кортикальные вены (3,7—17,1%) | Очаговые неврологические симптомы / в зависимости от локализации тромбоза Судороги |
| Пещеристый синус (1,3—1,7%) | Головная боль, орбитальная боль, хемоз, экзофтальм, паралич III, IV, VI нервов и поражение офтальмической ветви V нерва. Лихорадка (при наличии инфекционной причины) |
ЦВТ часто диагностируется поздно, так как может имитировать другие острые неврологические состояния, в том числе с неспецифическими симптомами [13]. У 90% пациентов встречается головная боль [5], а отсутствие головной боли чаще наблюдается у мужчин, пожилых людей, больных раком и при изолированном тромбозе кортикальных вен [14]. К факторам, которые повышают вероятность диагноза ЦВТ у пациента с головной болью, относятся наличие факторов риска ЦВТ, новая для данного пациента головная боль, симптомы или признаки повышенного внутричерепного давления, новые для данного пациента очаговые неврологические симптомы, измененное сознание, судороги [15].
Для визуализации ЦВТ используется магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной венографией (МРВ), компьютерная томография — венография (КТВ) и катетерная ангиография [7, 12, 16, 17]. Обзор данных, которые можно получить с помощью нейровизуализации у пациентов с ЦВТ, представлен в табл. 3 [12].
Таблица 3. Нейрорадиологические признаки ЦВТ [12]
| Характеристики | КТ + КТВ | МРТ + МРВ |
| Типичные находки | Повышенная плотность в области синусов или вен Симптом «треугольной гиперденсивности» (в сагиттальном синусе или глубоких мозговых венах в форме треугольника). Симптом «пустой дельты» (появляется как усиление сигнала от коллатеральных вен в стенках верхнего сагиттального синуса, окружающих тромб в синусе) Симптом «шнура» (обусловлен тромбированием кортикальных вен). Отсутствие кровотока в тромбированных синусах | Первая неделя: изоинтенсивный в T1- и гипоинтенсивный в T2-изображениях Вторая неделя: гиперинтенсивный на изображениях T1 и T2 Больше 2 нед: варьирует в T1 и T2, гипоинтенсивный в GRE и SWI гиперинтенсивный в DWI отсутствие кровотока в тромбированных синусах |
| Преимущества метода | Доступность. Быстрота. Минимум артефактов движения | Отсутствие ионизирующего излучения. Контрастное средство не требуется. Хорошая визуализация паренхимы головного мозга. Подходит для выявления тромбоза кортикальных и глубоких вен головного мозга |
| Недостатки | Ионизирующее излучение. Использование контрастного вещества. Недостаточный уровень обнаружения мелких паренхиматозных аномалий. Низкая чувствительность при малых корковых и глубоких тромбозах | Продолжительная процедура, требует гораздо больше времени. Артефакты движения могут снизить качество изображения. Низкая доступность. Противопоказана некоторым пациентам |
Всем пациентам с ЦВТ следует проводить рутинные исследования крови, включая биохимический анализ, общий анализ крови и протромбиновое время, а также активированное частичное тромбопластиновое время. Ряд исследований указал на информативность определения концентрации в крови D-димера при ЦВТ, а метаанализ выявил чувствительность метода, составляющую 94% [18]. Однако у пациентов с хронической или изолированной головной болью чувствительность определения D-димера намного ниже (83 и 82% соответственно). Скрининг на тромбофилию проводится достаточно часто, хотя результаты редко оказывают влияние на лечение пациентов [6].
При своевременной диагностике и раннем лечении ЦВТ обычно имеет благоприятный прогноз [19]. Рекомендации Европейской организации инсульта и Европейской академии неврологии по лечению ЦВТ суммированы в табл. 4 [20].
Таблица 4. Рекомендации по лечению ЦВТ [20]
| Лечение | Рекомендации |
| Гепарин в острой фазе | Уровень рекомендаций высокий (For, strong) |
| Эндоваскулярное лечение | Не рекомендуется |
| Продолжительность антикоагулянтной терапии (антагонисты витамина K) 3—12 мес | Уровень рекомендаций низкий |
| Новые оральные антикоагулянты | Не рекомендуются |
| Декомпрессионная хирургия у пациентов с паренхиматозными поражениями и угрожающим вклинением | Уровень рекомендаций высокий |
| Низкомолекулярный гепарин при ЦВТ во время беременности или послеродовом периоде | Уровень рекомендаций низкий |
Одна из предложенных схем по тактике лечения ЦВТ представлена ниже (см. рисунок) [12].
Предлагаемая тактика ведения пациентов с ЦВТ (КТВ — КТ-венография; МРВ — МР-венография; ЗМА — задняя мозговая артерия) [12].
Гепарин является основным средством лечения ЦВТ, не вызывает геморрагических осложнений, предупреждает легочную эмболию [1, 21, 22]. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) в полных дозировках более эффективны по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) [21, 23], а частота кровотечений при терапии НМГ и НФГ существенно не отличается [24].
Европейская организация инсульта (ESO) и Европейская академия неврологии рекомендуют [20]:
— назначение терапевтической дозировки гепарина всем пациентам с острым ЦВТ, даже при наличии внутримозгового кровоизлияния;
— предпочтительнее использование НМГ, чем НФГ. Исключением являются пациенты с аллергией на НМГ или при необходимости быстрого купирования антикоагулянтного эффекта.
Американская ассоциация кардиологов и Американская ассоциация инсульта (AHA/ASA) рекомендуют [25]:
1) антикоагулянтную терапию продолжать в течение 3—6 мес при спровоцированном (связанном с временными факторами риска) ЦВТ;
2) антикоагулянтную терапию продолжать в течение 6—12 мес при неспровоцированном ЦВТ;
3) потенциально пожизненная терапия антикоагулянтами при рецидивирующей форме ЦВТ/при венозной тромбоэмболии после ЦВТ/при ЦВТ с тяжелой тромбофилией.
Антикоагулянтная терапия может быть небезопасна в случаях ЦВТ при травме головы [26]; инфекции тканей головы и шеи [27] или при клинических признаках поражения задней черепной ямки [28].
Риск рецидива ЦВТ составляет около 2—7% в год. Варфарин, являющийся антагонистом витамина K (АВК), широко используется после начального лечения НФГ или НМГ [21, 25]. Современные руководства рекомендуют АВК (обычно варфарин) с целевым показателем международного нормализованного отношения (МНО) 2,0—3,0 в течение 3—12 мес [21].
Новые оральные антикоагулянты (НОАК) сравнивали с варфарином в четырех исследованиях. Реканализация, кровотечения и функциональное восстановление были сопоставимы в группах пациентов, получавших НОАК и варфарин. Существенных различий в результатах всех четырех исследований не отмечено [29—32], но исследованиям не хватает статистической значимости. Действующие руководства не рекомендуют НОАК у пациентов с ЦВТ из-за недостаточного качества доказательств [20].
Хотя большинство пациентов очень хорошо отвечают на лечение гепарином, у некоторых ЦВТ может иметь злокачественное течение [20, 33]. Около 30% пациентов с одним или несколькими факторами риска имеют неблагоприятный исход, несмотря на лечение гепарином [34]. Руководства ESO рекомендуют рассматривать эндоваскулярное лечение только у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода (табл. 5) [21]. Оценка риска осуществляется по двум градациям: <3 баллов — низкий риск неблагоприятного исхода; ≥3 баллов — высокий риск неблагоприятного исхода [30].
Таблица 5. Прогностический риск для ЦВТ [21]
| Прогностическая переменная | Балл |
| Злокачественное новообразование | 2 |
| Кома | 2 |
| Глубокий венозный тромбоз | 2 |
| Нарушения психического статуса | 1 |
| Мужской пол | 1 |
| Внутричерепное кровоизлияние | 1 |
X. Guo и соавт. [35] опубликовали данные по тромболизису у 156 пациентов с ЦВТ. Функционально независимыми стали 91,38% пациентов (модифицированная шкала Рэнкина — 0—2 балла). Семь пациентов скончались в период госпитализации. МР-венография была выполнена 149 пациентам: у 112 (75,17%) — полная реканализация венозного синуса, у 28 (18,79%) — частичная, у 9 (6,04%) — реканализация не произошла [35].
Метаанализ 17 исследований с участием 235 пациентов с ЦВТ, которым была проведена тромбоэкстракция, показал, что у 40,2% пациентов наблюдалась энцефалопатия или кома. Сопутствующий тромболизис применялся у 87,6% пациентов, полная реканализация была достигнута у 69,0% [36].
В исследовании Y. Wang и соавт. [37] описаны 8 пациентов с ЦВТ, которым была проведена комбинация тромболизиса и тромбоэктракции. Решение о данной тактике лечения было принято в кратчайшие сроки после госпитализации в связи с отрицательной динамикой состояния пациента и высоким риском летального исхода. У 4 пациентов была достигнута полная реканализация, у остальных 4 — частичная, летальных исходов не было [37].
В исследовании M. Qiu и соавт. [38] у 40 пациентов с ЦВТ, резистентных к лечению гепарином, проведено эндоваскулярное лечение, которое включало баллонную дилатацию и локальный тромболизис. Из 38 пациентов 35 восстановились без остаточных симптомов (оценка по модифицированной шкале Рэнкина 0—1 балл). МРВ показала полную реканализацию у 86,8% пациентов [38].
Таким образом, комбинация тромболизиса и тромбоэкстракции может быть эффективным вариантом лечения при тяжелом ЦВТ.
У небольшого числа пациентов развиваются крупные венозные геморрагические инфаркты, приводящие к дислокации головного мозга и транстенториальному или подсерповидному вклинению. За последние два десятилетия накопились данные, свидетельствующие об эффективности декомпрессивной операции [39, 40]. Декомпрессионная краниотомия показана пациентам с быстро ухудшающимся состоянием, при уменьшении объема базальных цистерн по данным КТ головного мозга, масс-эффекте кровоизлияния и/или инсульта и значительном латеральном смещении [41].
Работа выполнена за счет средств Программы стратегического академического лидерства Казанского (Приволжского) федерального университета.
This paper has been supported by the Kazan Federal University Strategic Academic Leadership Program.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.