В настоящее время, по данным Росстата, в РФ зарегистрированы 745 тыс. детей и 141 тыс. подростков с заболеваниями нервной системы [1]. Психическими расстройствами и расстройствами поведения страдают 184 тыс. детей и 66 тыс. подростков [1]. Рост числа детей-инвалидов с неврологической патологией за последние 15 лет составил 26% [1], что определяет высокую актуальность разработки эффективных методов восстановительного лечения, в том числе с применением широкого спектра медикаментозных средств. Клинические рекомендации (КР) по лечению заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) у детей предусматривают использование ноотропов и нейропротекторов, средств для улучшения церебрального кровообращения, процессов метаболизма в ЦНС, снижения внутричерепной гипертензии, регуляторов мышечного тонуса, противоэпилептических препаратов [2, 3].

Ноотропные средства играют ведущую роль в лечении патологии ЦНС у детей ввиду широкого спектра положительных фармакологических эффектов и хорошего профиля безопасности. Ноотропы — это средства, оказывающие активирующее действие на когнитивные функции, а также повышающие устойчивость мозга к гипоксии и токсическим воздействиям [2, 3]. Фармакологическое действие ноотропов носит комплексный характер и может включать метаболическое, вазоактивное, антигипоксантное [2—4].

Клиническая активность ноотропов включает ноотропное, адаптогенное, антиастеническое, антидепрессивное, седативное действия. Целесообразность применения ноотропных средств у детей с заболеваниями ЦНС обусловлена высокой пластичностью мозга ребенка, возможностью значительной компенсации неврологического дефицита, особенно при своевременной и ранней коррекции, в условиях минимизации лекарственной терапии благодаря максимально широким положительным эффектам, и относительной безвредностью назначаемых препаратов [2—4]. В детской практике используется много ноотропов с разными механизмами действия: вещества, влияющие на систему ГАМК, холинергические средства, нейропептиды и др., при этом критериями выбора оптимального лекарственного средства являются не только его высокая эффективность, но и сбалансированность действия (отсутствие резкого психостимулирующего либо избыточно седативного действия), низкая токсичность, минимальная выраженность нежелательных реакций, отсутствие возрастных ограничений, разнообразие форм выпуска, что определяет широкое применение производных гопантеновой кислоты (ГПК) [2—4].

ГПК является аналогом медиатора ГАМК в ЦНС благодаря присутствию в ее молекуле пантоильного радикала, легко проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывая выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. ГПК достаточно длительно присутствует в головном мозге (преимущественно в коре, мозжечке, хвостатом ядре), оказывая существенное влияние на различные звенья клеточного метаболизма. Основными механизмами действия ГПК являются: 1) улучшение утилизации глюкозы в нейронах коры, мозжечка, подкорковых ядер, гипоталамуса и увеличение энергетического обмена; 2) активация синтеза АТФ, белка и РНК; 3) повышение устойчивости нейронов к гипоксии и ишемическому повреждению; 4) улучшение реактивности церебральных сосудов [4—6].

Одним из ноотропов на основе ГПК является Пантокальцин (кальциевая соль ГПК) [4]. Фармакологические эффекты Пантокальцина обусловлены его прямым позитивным влиянием на аллостерический центр метаботропного трансмембранного G-белок-связанного подтипа ГАМК-рецепторов (ГАМК-Б-рецептор), которые играют ведущую роль в процессах клеточной возбудимости и синаптической передачи, вызывая усиление ГАМКергических тормозных процессов. Также предполагается влияние Пантокальцина на другие медиаторные системы (глутамат-, дофамин-, ацетилхолин-, серотонин-, норадреналинергические) [4—6]. Пантокальцин обладает ноотропным, нейропротективным и нейротрофическим действием, повышает устойчивость мозга к гипоксии, стимулирует анаболические процессы в нейронах, оказывает противосудорожное влияние, повышает умственную и физическую работоспособность, что в сочетании с высоким профилем безопасности препарата определяет широкий спектр его применения у детей [4—7] (рис. 1).

Рис. 1. Схема действий влияния Пантокальцина на нейромедиаторные системы.

Основными показаниями к применению Пантокальцина в педиатрической практике являются: 1) перинатальные поражения ЦНС (ППНС); 2) задержки развития (ЗР) (психического, речевого, моторного или их сочетания); 3) проявления школьной дезадаптации и нарушения формирования школьных навыков (чтения, письма, счета), 4) синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СДВГ); 5) экстрапирамидные нарушения (тики, гиперкинезы); 6) детский церебральный паралич (ДЦП); 7) когнитивные нарушения различного генеза; 8) эпилепсия (в составе комплексной противоэпилептической терапии); 9) астенические состояния, снижение умственной и физической работоспособности; 10) умственная отсталость различной степени выраженности; 11) заикание; 12) нейрогенные расстройства мочеиспускания (энурез и др.); 13) неврозоподобные состояния [4—8]. Пантокальцин принимают внутрь через 15—30 мин после еды. Разовая доза для детей составляет 0,25—0,5 г, суточная доза для детей — 0,75—3 г. Продолжительность лечения — 1—6 мес в зависимости от показаний; через 1—3 мес возможно повторение курса лечения [4, 7]. Ввиду разнообразия фармакологических эффектов Пантокальцин обладает широким спектром показаний в терапии неврологической и психической патологии у детей как изолированно, так и в комбинации с другими лекарственными средствами. Эффективность и безопасность Пантокальцина продемонстрированы более чем в 30 исследованиях с участием детей разного возраста [8—15].

Важным достоинством Пантокальцина является наличие не только таблетированной формы (250 и 500 мг), но и раствора для приема внутрь (150 мг/мл), что позволяет использовать Пантокальцин с первых дней жизни ребенка в составе комплексной терапии ППНС и их последствий. Проблема ППНС представляется особенно актуальной, учитывая, что в мире ежегодно рождаются в асфиксии 4 млн детей, и 1 млн из них в дальнейшем имеют стойкие нервно-психические нарушения [16]. В РФ в 2020 г. ППНС отмечались у 589 тыс. детей (42% всех новорожденных), а последствия со стороны ЦНС наблюдались на 1-м году жизни у 298 тыс. детей [1].

ППНС представляют большую группу состояний, объединенных между собой временем воздействия неблагоприятного фактора на плод и новорожденного (22 нед внутриутробного развития и 7 дней после рождения) и схожей клинической картиной [17, 18]. Периодизация ППНС и их последствий предусматривает выделение трех основных периодов: 1) острого (включает 1-й месяц жизни ребенка, хотя некоторыми неврологами предлагается расширить данный интервал до 2—3 мес ввиду активного формирования в это время неврологического дефицита); 2) восстановительного (продолжается с 1-го месяца до 1-го года у доношенных и до 2 лет у недоношенных детей), при этом выделяется ранний (до 3—5 мес) и поздний (до 2 лет) восстановительный период; 3) исходов (после 2 лет) [17, 18]. Основными неврологическими синдромами у новорожденных в остром периоде ППНС являются синдром возбуждения ЦНС (повышение нервно-рефлекторной возбудимости, P91.3), синдром угнетения ЦНС (апатия, депрессия, P91.4), кома (P91.5), внутричерепная гипертензия (гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипертензионный синдром, вентрикуломегалия, P91.8), судорожный синдром (неонатальные судороги, P90), нарушения мышечного тонуса, P94) [2, 17—20].

Синдром возбуждения проявляется немотивированным плачем, сокращением продолжительности периодов сна, усилением спонтанных движений, оживлением врожденных и глубоких рефлексов, стойким тремором. При синдроме угнетения отмечается снижение спонтанной двигательной активности, сосательного и глотательного рефлексов, ослабление крика, мышечная гипотония и гипорефлексия, бульбарные и псевдобульбарные нарушения. Судорожный синдром характеризуется атипичными приступами, которые носят преимущественно симптоматический характер как реакция незрелой нервной системы ребенка на тот или иной патологический фактор [2, 17]. Синдром вегетовисцеральных нарушений часто характеризуется дискинезией желудочно-кишечного тракта, мраморной окраской кожных покровов, нарушениями ритма сердца и дыхания. Синдром двигательных расстройств может проявляться различными нарушениями мышечного тонуса и развитием парезов. Гидроцефальный синдром характеризуется расширением объема ликворных пространств и часто обусловлен нарушением баланса между выработкой цереброспинальной жидкости и ее абсорбцией, наличием атрофических изменений в головном мозге, а гипертензионный синдром проявляется повышением внутричерепного давления и манифестирует беспокойством, тремором, симптомом Грефе, нистагмом и сходящимся косоглазием, выбуханием родничка, срыгиваниями, рвотой, цианозом. Гидроцефалия у ребенка далеко не всегда сопровождается гипертензией и наоборот, поэтому в клинических рекомендациях предложено выделять несколько различных вариантов их сочетаний [2, 17—20].

В структуре ППНС в зависимости от ведущего механизма повреждения выделяют гипоксические, травматические, токсико-метаболические и инфекционные поражения [19]. Наиболее часто встречаются гипоксические поражения ЦНС, которые наблюдаются у 46—60% пациентов и могут быть обусловлены хронической внутриутробной гипоксией (P20.0), острой гипоксией (асфиксия) в родах (P20.1), постнатальной дыхательной недостаточностью (P22.0), право-левым шунтированием (P29.3.1) [20, 21]. В последние годы внимание уделяется изучению патофизиологических нарушений при церебральной гипоксии-ишемии, при которой описаны варианты ишемического каскада, который развивается при асфиксии в результате снижения кровотока и содержания кислорода в крови, что сопровождается отеком, набуханием нейронов и увеличением проницаемости мембран, накоплением в зоне ишемии лактата и свободных радикалов, гиперстимуляцией глутаматных рецепторов с развитием эксайтотоксичности, избыточного поступления в клетку кальция, натрия, хлора и воды, что приводит к гибели лизосом и освобождению лизосомальных ферментов, а также сопровождается нарушением функционирования эндотелиоцитов и развитием блока микроциркуляции, местной воспалительной реакцией с развитием нейронального некроза и апоптоза [20—22]. Пантокальцин активирует ГАМК-Б-рецепторный комплекс, способствует нормализации баланса ГАМК/глутаминовая кислота и, как следствие, приводит к уменьшению эксайтотоксичности, гипоксического поражения нейронов, улучшает энергетические процессы в нейронах и ускоряет созревание нервной системы, способствуя образованию новых синапсов за счет нейротрофического действия, что позволяет применять препарат в форме раствора для приема внутрь при ППНС и их последствиях [5—7, 22—24]. Клиническое применение раствора Пантокальцина уже в остром периоде ППНС патогенетически обосновано и может быть направлено на прерывание быстрых механизмов гибели клеток, торможение оксидантного стресса, блокаду провоспалительных цитокинов, нормализацию нейрометаболических процессов, ингибирование апоптоза с целью профилактики отдаленных последствий ишемии [5—7, 22—24]. Препараты ГПК включены в национальные КР по лечению перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС, а также в федеральные КР по оказанию медицинской помощи детям с ППНС [2, 25].

Вследствие ППНС у 70% детей могут формироваться как органические расстройства ЦНС (ДЦП, умственная отсталость, симптоматическая эпилепсия, гидроцефалия), так и функциональные нарушения (СДВГ, тики, энурез, специфическое нарушение речи и языка, расстройства поведения, нарушения сна) [18]. Частыми исходами ППНС в первые месяцы и годы жизни ребенка являются ЗР, для коррекции которых необходима комплексная терапия с применением ноотропных средств, которые стимулируют и поддерживают нервную систему ребенка, способствуя компенсации психоневрологического дефицита [2, 17, 25]. Федеральные КР Союза педиатров России по лечению детей с последствиями ППНС определяют в качестве основного ноотропного средства ГПК курсом не менее 2 мес [25]. Препараты ГПК также включены в национальные КР по диагностике и лечению специфических расстройств речи у детей [2]. Ряд клинических исследований показал высокую эффективность применения Пантокальцина у детей с ЗР [5—7, 26, 27].

Целью одного из исследований являлось изучение эффективности применения Пантокальцина (по 0,25 г 2 раза в сут в течение 1—2 мес) в лечении детей в возрасте до 4 лет с последствиями ППНС в виде задержки речевого развития (ЗРР), которая сочеталась с проявлениями СДВГ, нарушениями мелкой моторики [11]. Положительная динамика речевого развития после лечения Пантокальцином наблюдалась у 75% детей, улучшение мелкой моторики — у 65%, уменьшение проявлений СДВГ — у 80%, что значительно превышало результаты группы сравнения (20%), в которой медикаментозная терапия не проводилась [11]. Интерес представляют результаты обследования 120 детей в возрасте 3—5 лет с ЗРР (как парциальной, так и в структуре психоневрологического дефицита), которая у ¹/₃ детей сочеталась с СДВГ [9]. Лечение Пантокальцином проводилось в дозе 30—40 мг/кг/сут в течение 2,5 мес. Позитивная динамика в виде становления речи, улучшения поведения и сна наблюдалась после лечения у 74,5% детей [9].

В другом исследовании проводилось изучение эффективности и безопасности применения Пантокальцина у детей дошкольного возраста (4—6 лет) с последствиями ППНС, с диагнозом «специфические расстройства развития речи и языка» (F80) [10]. В основную группу были включены дети с ОНР III уровня, получавшие лечение Пантокальцином на протяжение 1 мес (по 0,25 г 2 раза в сут). У ¹/₂ детей этой группы ЗРР сочеталась с проявлениями СДВГ, у другой ¹/₂ детей — с двигательными нарушениями. Группу сравнения составили дети с речевыми нарушениями в сочетании с СДВГ (30%), двигательными расстройствами (70%), которым терапия Пантокальцином не проводилась. Полученные результаты свидетельствовали, что в результате применения Пантокальцина улучшение психоречевого развития наблюдалось у 70% детей (в группе сравнения — у 50%), что сопровождалось улучшением состояния мелкой моторики на 18,2% (в группе сравнения — на 9%), улучшением зрительного восприятия, концентрации внимания, позитивной динамикой в эмоционально-личностной сфере (с уменьшением тревожности, плаксивости, агрессивных реакций), при этом отмечалась хорошая переносимость препарата (рис. 2) [10, 26, 27].

Рис. 2. Доля пациентов с клиническим улучшением при лечении Пантокальцином и в группе сравнения.

По данным специалистов Научного центра здоровья детей, полная компенсация последствий перинатальной патологии отмечается только у 30—40% детей, при этом у 20—40% могут сохраняться нарушения социализации, а у 5—25% формируется инвалидность [16]. Именно патология перинатального периода в 60% случаев является причиной детской инвалидности, при этом 24% составляют пациенты с ДЦП [16, 21]. ДЦП — заболевание, возникающее в результате поражения головного мозга в перинатальном периоде либо аномалии его развития, характеризующееся нарушениями двигательных и статокинетических функций, а также психоречевыми и сенсорными расстройствами, не прогрессирующее, отчасти поддающееся функциональной компенсации и коррекции [24, 28—30]. Распространенность ДЦП в России составляет 0,6—6,0 случаев на 1000 доношенных детей, 9—24 — на 1000 недоношенных с массой тела 1000—2500 г, 18—40 — на 1000 детей с массой менее 1000 г [28, 30]. В РФ нет единого регистра больных ДЦП, но, по данным других стран, например США, где такой учет проводится [31], можно предположить, что число пациентов с ДЦП в России составляет не менее 700 тыс. Двигательные нарушения при ДЦП являются ведущими в клинической картине, при этом классификация ДЦП в соответствии с МКБ-10 предусматривает выделение таких форм заболевания, как спастическая диплегия (G80.1), детская гемиплегия (G80.2), дискинетический церебральный паралич (G80.3), атаксический церебральный паралич (G80.4), другой вид ДЦП (G80.8), ДЦП неуточненный (G80.9) [28]. Основными причинами формирования неврологического дефицита при ДЦП являются поражение и незрелость моторных, сенсорных и ассоциативных отделов головного мозга, которые усугубляются сенсорной деафферентацией, что определяет необходимость использования в комплексной реабилитации ноотропов, нейротрофической и нейропротективной терапии [30, 32—36]. Такой группой препаратов являются производные ГПК, включенные в Стандарты первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи при ДЦП (Приказы Минздрава России №339н и №340н от 15.06.15), национальные КР по лечению детей с ДЦП, а также федеральные КР СПР [2, 3, 25].

В ряде исследований показано, что реабилитационный прогноз и возможности социальной адаптации при ДЦП зависят от степени выраженности моторного дефицита и состояния высших психических функций [31—36]. Различные нарушения психического развития отмечаются более чем у 80% пациентов с ДЦП, при этом превалируют когнитивные расстройства, резидуально-органические пограничные нарушения, что определяет предпочтительность выбора для коррекции данных патологических состояний Пантокальцина как эффективного и безопасного препарата комплексного действия [32, 33, 37]. В исследовании, проведенном с участием 100 детей с ДЦП, было показано положительное влияние 3-месячного курса Пантокальцина на когнитивные функции, показатели памяти, активного внимания, скорости мышления, умственной работоспособности [38]. Препараты ГПК предпочтительны для применения и при гемипаретической форме ДЦП (которая, как известно, у ¹/₃ пациентов осложняется судорожными приступами), поскольку не оказывает негативного влияния на частоту приступов, способствуя улучшению когнитивных функций при ДЦП [30, 32].

Другой актуальной проблемой детской неврологии является СДВГ, которым в РФ страдают более 2 млн человек [37]. СДВГ встречается у 3—10% детей школьного возраста [37, 39—43]. В соответствии с DSM-5 для установления диагноза СДВГ требуется выявление не менее 6 симптомов невнимательности и/или не менее 6 симптомов гиперактивности/импульсивности, при этом симптомы должны быть значительно выражены и приводить к нарушению функционирования ребенка, по крайней мере, в двух сферах (к примеру, дома и в школе) [37]. Клинически СДВГ подразделяют на подтипы с преобладанием невнимательности, гиперактивности/импульсивности, а также возможен комбинированный вариант [37]. Средний возраст при обращении к врачу составляет 7—10 лет, при этом частыми жалобами со стороны пациентов и родителей являются трудность в сохранении внимания при выполнении заданий, неспособность сосредоточиться на деталях и ошибки из-за невнимательности, забывчивость в повседневных ситуациях, отвлекаемость при учебе и в общении, неаккуратность, неорганизованность, сложности в поддержании порядка, частая потеря вещей [37]. Распространенными жалобами могут быть беспокойные движения в конечностях, ребенок находится в постоянном движении, болтлив, отвечает на вопрос, не дослушав его, нетерпелив, проявляет беспечность и легкомысленность, не оценивает адекватно последствия своих импульсивных поступков. СДВГ негативно влияет на школьную успеваемость, так как ребенок не может выполнить требования, предъявляемые к учащемуся: задания выполняет небрежно, мешает работе класса. СДВГ часто сопутствуют и специфические трудности обучения — дислексия, дискалькулия, дисграфия. СДВГ препятствует успешной социальной адаптации ввиду непредсказуемости поведения, агрессивности, неподчинения общественным нормам, неспособности успешно устанавливать дружеские контакты, что является частой причиной проблем во взаимоотношениях со сверстниками и родителями [37].

Этиологическими факторами возникновения СДВГ являются поражение мозга в перинатальном периоде (более 30%), наследственные, социально-средовые и нейрохимические особенности [37, 39, 40, 44]. В патогенезе СДВГ наряду с нарушениями в дофамин-, норадреналин- и холинергической нейротрансмиссии значимыми являются расстройства функционирования ГАМКергических систем мозга, предположительно, обусловленные снижением уровня ГАМК в таламусе и мозжечке, что в сочетании с незрелостью ассоциативных лобных отделов мозга, ответственных за планирование и управляющие функции, может приводить к развитию гиперактивности и невнимательности и делает патогенетически обоснованным применение ГПК [45, 46]. Препараты ГПК включены в КР по диагностике и лечению СДВГ [2, 3]. Отмечено, что в терапии СДВГ целесообразно использовать Пантокальцин (в дозировках 50—75 мг/кг курсами до 4—6 мес) как препарат с широким спектром действия [41—45].

Крупное исследование Пантокальцина при СДВГ включало наблюдение 112 пациентов, разделенных на три группы: дошкольную, младшую и старшую школьную [40]. Проводилось 3 курса назначения Пантокальцина в течение года (по 50 дней каждый курс, интервал между курсами 2 мес), суточная доза составила при СДВГ с преобладанием нарушений внимания 40—50 мг/кг, а при СДВГ с преобладанием гиперактивности и комбинированном типе — 75 мг/кг в 2 приема. Клиническое улучшение (с оценкой по шкале SNAP-IV) после лечения Пантокальцином отмечено у 79%. Анализ результатов в разных возрастных группах показал, что наилучший результат отмечался в дошкольной (86%) и младшей школьной (81%) группах (рис. 3). В целом у больных всех групп отмечена эффективность Пантокальцина в отношении всех основных проявлений СДВГ, при этом улучшение наблюдалось у 77% детей с выраженным нарушением внимания, у 73% — с выраженной гиперактивностью и у 70% — с импульсивностью (см. рис. 3). Также на фоне лечения Пантокальцином у 86% пациентов улучшались внимание, память, логическое мышление. ЭЭГ-исследование показало положительные изменения в результате применения Пантокальцина у 65% пациентов [40].

Рис. 3. Результаты применения Пантокальцина у детей с СДВГ.

а — динамика числа пациентов с наличием симптомов СДВГ по шкале SNAP-IV; б — доля пациентов с улучшением и значительным улучшением по шкале SNAP-IV после лечения, %.

В другом исследовании проведено наблюдение 146 детей в возрасте 4—7 лет с СДВГ, которым назначалось лечение Пантокальцином в дозе 0,25 г 3—4 раза в сут в течение 1 мес [42]. После терапии Пантокальцином улучшение отмечалось у 78% больных, положительная динамика на ЭЭГ — у 70%, также наблюдалось повышение устойчивости к нервно-психическим и физическим нагрузкам, уменьшились конфликтные ситуации со сверстниками [42]. Пантокальцин при курсовом назначении на 2—3 мес уменьшает не только проявления СДВГ, но и когнитивные расстройства [15], способствует снижению тревоги и депрессии [43]. Уменьшение тревожности, улучшение адаптационных возможностей при лечении Пантокальцином показано и в других исследованиях [39, 46].

Помимо СДВГ, к числу распространенных нарушений среди детей и подростков относятся тики [47—53], которыми, по данным разных авторов, страдают 5—25% детей. У 90% пациентов тики начинаются в возрасте 3—15 лет, а чаще всего они диагностируются у детей 6—7 лет [2, 48, 49]. Предложено несколько классификаций тиков [2, 48, 49]. В МКБ-10 выделяются транзиторные тики (F95.0), хронические моторные и вокальные тики (F95.1) и синдром Жиль де ля Туретта (F95.2). По этиологии тики разделяются на первичные (наследственные), вторичные (как последствия пре- и перинатальной патологии, посттравматические, лекарственные) и криптогенные [48]. В соответствии с топико-клиническими проявлениями тики могут быть локальными, распространенными и генерализованными, сочетание с вокальными тиками — синдром Туретта [48]. Классификация выделяет простые и сложные тики, при этом простые моторные захватывают одну группу мышц, в основном мимической мускулатуры, а сложные — несколько групп мышц [49]. К простым вокальным тикам относится произнесение отдельных звуков, к сложным — слова, словосочетания и предложения, имеющие определенный смысл. Течение тиков может быть транзиторным, ремиттирующим, стационарным либо прогредиентным, при этом по степени тяжести выделяются единичные, серийные и статусные тики [48]. Так же, как и при СДВГ, помимо перинатального фактора, патогенетические особенности тиков включают генетический, социально-психологический и нейрохимический аспекты [49]. Предполагается, что основой патогенеза тиков является дизрегуляция кортико-стриато-паллидо-таламо-фронтальных кругов и модулирующих их активность восходящих моноаминергических систем, а также задержка созревания префронтальной коры [51, 52]. На нейрохимическом уровне тики обусловлены избыточным возбуждающим влиянием ацетилхолина при недостаточности дофаминергических систем и/или избыточности серотонинергических нейромодуляторных воздействий в экстрапирамидной системе, дополнительно подкрепляемым снижением ГАМКергического тормозящего контроля неокортекса, что делает обоснованным применение ГПК с целью нормализации ГАМКергической нейротрансмиссии [13, 47, 53]. ГПК включена в КР по диагностике и лечению тикозных гиперкинезов у детей [2, 3]. Показано положительное влияние Пантокальцина при коррекции тиков у детей [9, 12, 13, 50, 54].

Проводилось исследование эффективности Пантокальцина для лечения тиков у пациентов в возрасте 4—15 лет, с длительностью заболевания от 1 года до 3 лет. В зависимости от дозировки препарата (0,5, 1 и 2 г/сут) пациенты были разделены на три группы [13]. В исследовании оценивались семиотика, частота и тяжесть тиков, кратковременная слухоречевая память. Результаты свидетельствовали об уменьшении частоты и распространенности тиков на 60—100% (в зависимости от вида тиков), что сопровождалось улучшением когнитивных функций при приеме Пантокальцина (рис. 4).

Рис. 4. Динамика количества тиков на фоне лечения Пантокальцином в течение 2 мес.

Было показано, что Пантокальцин является эффективным препаратом для коррекции хронических тикозных гиперкинезов у детей [13]. Проводилось изучение влияния Пантокальцина на выраженность тиков и биоэлектрической активности головного мозга (с оценкой спектральной мощности основных ритмов в ЭЭГ) у детей в возрасте 6—14 лет с тикозными гиперкинезами [14]. Пантокальцин применялся в дозах 0,5—1,0 г/сут в течение 3 мес, уже через 1 мес лечения положительная динамика отмечалась у 92% пациентов. Также наблюдалось улучшение неврологического статуса: в 2—2,5 раза уменьшились симптомы орального автоматизма, выраженность пирамидной и кортиконуклеарной недостаточности. В результате приема Пантокальцина отмечались позитивные изменения на ЭЭГ в виде повышения частоты и спектра мощности альфа-ритма, а также снижения спектра мощности медленноволновой активности [14].

У детей часто встречается энурез, который характеризуется непроизвольным интермиттирующим мочеиспусканием во время сна у ребенка старше 5 лет [54—58]. Энурез наблюдается у 21% пациентов в возрасте до 6 лет, снижаясь до 8% в возрасте 9 лет [54]. Постоянный энурез может сохраняться у ¹/₂ пациентов и в более старшем возрасте, что указывает на рецидивирующий характер заболевания и требует комплексного лечения [54]. Патогенез энуреза может быть обусловлен задержкой созревания ЦНС, нарушением ритма секреции антидиуретического гормона, перинатальными факторами, сочетанием таких предрасполагающих особенностей, как полиурия, дисфункция мочевого пузыря и трудности пробуждения, он часто сопутствует невротическим расстройствам [55].

Лечение энуреза включает коррекцию патогенетических механизмов, наиболее часто применяются десмопрессин, холинолитики, имипрамин [54]. В национальные КР по диагностике и лечению энуреза у детей также включены и препараты ГПК [2, 3]. Считается, что у детей с энурезом и коморбидными состояниями (СДВГ, эпилепсия, синдром вегетативной дисфункции, неврозоподобные расстройства) особенно оправданно применение Пантокальцина, который оказывает положительное влияние на детрузорно-сфинктерную диссинергию, а также на гипермоторные нарушения функции мочевого пузыря, так как угнетает повышенный пузырный рефлекс и тонус детрузора [54—58].

Проведено изучение эффективности Пантокальцина по 0,25 г 3 раза в сут в утренние и дневные часы (курс — 2 мес) у 54 детей (средний возраст 9,5±2,1 года) с энурезом и психоневрологической симптоматикой [59]. По окончании курса лечения восстановление функции мочевого пузыря в виде уменьшения (вплоть до полного исчезновения) ирритативных проявлений наблюдалось у 91% детей, средняя продолжительность ремиссии составила 97±21 день (до лечения — 10±4 дня), количество «сухих ночей» увеличилось в 5—10 раз. Положительный эффект при лечении энуреза был достигнут у 86% больных, выздоровление наступило у 41%, что также сопровождалось редукцией раздражительности, расторможенности, агрессивности, позитивной динамикой на ЭЭГ у ¹/₃ пациентов [59].

Актуальной проблемой педиатрической практики в связи с распространением COVID-19 становятся длительно сохраняющиеся после острой инфекции неврологические симптомы. Причинами постковидного неврологического синдрома могут являться гипоксия, гипометаболизм глюкозы в головном мозге и прямое нейротоксическое действие вируса SARS-CoV-2 [60]. Постковидная утомляемость встречается у 87% детей, нарушение внимания — у 81%, расстройство сна — у 63%, тревожность — у 41% [61—63]. Особое значение перенесенный COVID-19 имеет у детей с уже имеющимися неврологическими заболеваниями из-за высокого риска ухудшения состояния после инфекционного заболевания. Ноотропы, в частности Пантокальцин, способствуют снижению выраженности неврологических симптомов в постковидном периоде. Пантокальцин обеспечивает повышение обучаемости, активацию умственной работоспособности, улучшение внимания и запоминания, уменьшение утомляемости. За счет седативного действия Пантокальцин способствует нормализации поведения и улучшению сна [9, 43, 47, 64].

Заключение

Таким образом, высокая распространенность неврологической патологии у детей подтверждает необходимость своевременной терапии препаратами с доказанной эффективностью и безопасностью, обладающими комплексным действием, с целью снижения выраженности симптомов, улучшения обучаемости и адаптации ребенка. Поскольку многие из неврологических патологических состояний связаны с нарушением баланса нейромедиаторов в головном мозге, в том числе с дисбалансом ГАМКергической и глутаматергической систем, предпочтение при выборе терапии должно быть отдано ноотропам, которые восстанавливают работу нейромедиаторных систем, способствуют улучшению метаболизма в нервной ткани (нейрометаболическое действие), развитию синапсов (нейротрофическое действие) и защите нейронов (нейропротективное действие). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что Пантокальцин является эффективным и безопасным препаратом для лечения ППНС, ЗР, ДЦП, СДВГ, тиков, энуреза и широко применяется в нейропедиатрической практике в составе как комплексного лечения, так и в монотерапии у детей разного возраста.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.