Ежегодно в мире около 11,1% детей рождаются раньше полных 37 нед. Число детей, рожденных раньше срока, увеличивается с каждым годом [1—4]. Несмотря на то что смертность детей, рожденных раньше срока, стабильно снижается, недоношенные дети по-прежнему имеют высокие риски развития патологии ЦНС, включающие тяжелые двигательные расстройства, такие как детский церебральный паралич (ДЦП) [3—5]. Поражение ЦНС у недоношенных, в том числе глубоконедоношенных детей (ГНД), развивается под воздействием ряда факторов [6]. Зачастую ЦНС поражается уже внутриутробно вследствие заболеваний матери (дефицит макро- и микронутриентов, анемия и пр.), нарушения фетоплацентарного кровотока, инфекции. Повреждению ЦНС способствует также нередко развивающаяся во время преждевременных родов асфиксия [5].
К моменту рождения недоношенный ребенок менее адаптирован к внеутробной жизни в сравнении с доношенным. При этом чем меньше срок гестации, тем менее организм недоношенного ребенка готов к внеутробной жизни [7]. В постнатальном периоде повреждению ЦНС у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ), способствуют многие факторы: нарушение гемодинамики, респираторный дистресс-синдром, жесткие параметры искусственной вентиляции легких и др. Наиболее высокий риск развития ДЦП, ретинопатии, нарушений слуха, когнитивных нарушений наблюдается у новорожденных, рожденных до 32 нед гестации [8, 9].
По результатам повторных МРТ у ГНД отмечается нарастание изменений структуры головного мозга через 2 мес постнатальной жизни. Выявляются геморрагические очаги, изменение сигнала в перивентрикулярных областях, дилатация боковых желудочков [10—11]. В настоящее время возможности лечения гипоксического поражения ЦНС у ГНД ограничены. Применение магнезии сульфата, эритропоэтина, барбитуратов, к сожалению, не оказало ожидаемого эффекта [12, 13]. В связи с вышесказанным остро стоит вопрос реабилитации ГНД с перинатальным поражением ЦНС. Реабилитационные мероприятия включают физиотерапию, кинезиотерапию, применение нейрометаболических препаратов. Одним из таких препаратов, разрешенных в детской практике, является Кортексин — многокомпонентный препарат, содержащий полипептиды коры головного мозга скота, аминокислоты, витамины и минеральные вещества. Кортексин обладает нейропротективным, нейротрофическим, антиоксидантным, нейрометаболическим действием [14]. Показано положительное влияние Кортексина на развитие детей с перинатальными повреждениями ЦНС [15—17].
Цель исследования — оценить эффективность влияния препарата Кортексин в составе комплексной терапии на уровень нервно-психического развития (НПР) ГНД с повреждением пирамидных трактов (ПТ) по данным МРТ, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ.
Материал и методы
В исследование включены 127 недоношенных детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ в 2020—2021 гг. в Краевом перинатальном центре, затем наблюдение за ними продолжалось до 1 года в условиях отделения катамнеза. В возрасте 40 нед постменструального возраста (ПМВ) всем детям проведена МРТ головного мозга в неонатальных режимах и в режиме DTI. На протяжении 1-го года жизни всем детям проводилось немедикаментозное лечение, включающее занятия активной и пассивной кинезиотерапией, физиотерапевтические мероприятия. Первую группу составили 22 пациента с повреждением ПТ, которым проводились только немедикаментозные реабилитационные мероприятия, 2-ю — 59 пациентов с повреждением ПТ, которым, наряду с реабилитационными мероприятиями, назначался Кортексин (подбор дозы проводился индивидуально в зависимости от массы тела из расчета 0,5 мг/кг/сут в течение 10 дней, всего три курса в/м введения препарата в течение 1-го года), 3-ю группу (сравнения) — 46 детей с неповрежденными ПТ, получавших только немедикаментозную реабилитацию.
Критерии включения: масса тела ребенка при рождении 1499 г и менее, установленный диагноз перинатального поражения ЦНС, структурные изменения по результатам нейросонографии (НСГ).
Критерии невключения: наличие врожденных пороков развития головного мозга, гидроцефалия, инфекции ЦНС.
Проводилась оценка анамнеза беременности, течения раннего и позднего неонатального периодов, данные НСГ, неврологического статуса детей на протяжении 1-го года жизни. В 12 мес скорригированного возраста НПР детей оценивалось по стандартизированной шкале INFANIB, которая позволяет оценить мышечный тонус и моторные навыки. Каждого родителя проинформировали и получили согласие о включении детей в исследование. Исследование одобрено локальным Этическим комитетом.
Статистический анализ данных проводился с использованием параметрических методов. Достоверная значимость различий относительных показателей оценивалась с использованием двустороннего точного критерия Фишера и критерия χ2 Пирсона. Различия интерпретировались как достоверные при значении p<0,05.
Результаты
При оценке анамнеза настоящей беременности хроническая фетоплацентарная недостаточность регистрировалась достоверно чаще у детей из 1-й и 2-й групп по сравнению с 3-й группой (81,8, 77,9 и 28,2% соответственно). Статистически значимых различий между группами по полу и гестационному возрасту не отмечено. Значимых различий течения интранатального и неонатального периодов между группами не установлено, за исключением более длительной искусственной вентиляции легких у детей 1-й и 2-й групп по сравнению с 3-й. В течение острого периода перинатального поражения ЦНС отмечались незначительные различия между группами (табл. 1).
Таблица 1. Неврологические нарушения в неонатальном периоде
| Клинический синдром | 1-я группа (n=22) | 2-я группа (n=59) | 3-я группа (n=46) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Синдром угнетения активности | 22 | 100 | 59 | 100 | 46 | 100 |
| Неонатальные судороги | 7 | 31,8 | 16 | 27,1 | 5 | 10,7 |
| Коматозное состояние | 3 | 13,6 | 5 | 8,5 | 0 | 0 |
| Гипертензионный синдром | 12 | 54,5 | 35 | 63,6 | 21 | 45,7 |
У всех детей, по данным НСГ, отмечались изменения, регистрировалась перивентрикулярная ишемия, при этом значимых различий между 1-й и 2-й группами не отмечалось, у детей из 3-й группы значимо реже, по сравнению с остальными группами, регистрировались внутрижелудочковые кровоизлияния и кистозная перивентрикулярная лекоймаляция (табл. 2). К 40 нед ПМВ все дети самостоятельно питались смесями или находились на грудном вскармливании.
Таблица 2. Результаты нейросонографии в 40 нед ПМВ
| Клинический синдром | 1-я группа (n=22) | 2-я группа (n=59) | 3-я группа (n=46) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Повышение эхогенности перивентрикулярной области | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
| Внутрижелудочковые кровоизлияния в стадии лизиса | 14* | 63,6 | 31*** | 52,5 | 15*, *** | 32,6 |
| Кистозная перивентрикулярная лейкомаляция | 9* | 40,9 | 27*** | 45,7 | 7*, *** | 15,2 |
Примечание. Здесь и в табл. 3: * — различия статистически значимы между 1-й и 3-й группами (p<0,05), ** — 1-й и 2-й группами (p<0,05), *** — 1-й и 3-й группами (p<0,05).
К моменту выписки из стационара значимых различий в неврологическом статусе между группами не отмечалось. Регистрировался синдром вегетативно-висцеральной дисфункции (у всех детей), диффузная мышечная гипотония (95,5, 93,2 и 91,3% соответственно, p>0,05), синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (59,9, 54,2 и 43,4% соответственно, p>0,05), также почти у всех детей выявлялось быстрое угасание физиологических рефлексов. Результаты оценки НПР по шкале INFANIB обследованных детей в 12 мес скорригированного возраста представлены в табл. 3. Нормальные показатели НПР регистрировались в 2 раза чаще у детей из 2-й группы по сравнению с остальными группами, практически все дети из 3-й группы имели нормальные значения НПР. ДЦП (<68 баллов по шкале INFANIB) статистически значимо чаще развивался у детей 1-й группы. Статистически значимой разницы частоты случаев темповой задержки моторного развития между 1-й и 2-й группами не было.
Таблица 3. НПР детей в скорригированном возрасте 12 мес
| Количество баллов | 1-я группа (n=22) | 2-я группа (n=59) | 3-я группа (n=46) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Патология (<68 баллов) | 8** | 36,4 | 8** | 13,6 | 0 | 0 |
| Транзиторные нарушения (69—82 балла) | 10* | 45,5 | 27*** | 45,8 | 3*, *** | 6,5 |
| Норма (82 балла и более) | 4*, ** | 18,2 | 24**, *** | 40,7 | 43*, *** | 93,5 |
Обсуждение
В настоящее время нет совершенного метода прогнозирования неблагоприятных исходов перинатального поражения ЦНС. Достаточной прогностической точностью обладает МРТ головного мозга в режиме DTI [18], что было подтверждено в данной работе (отсутствие детей с ДЦП и малое число детей с задержкой развития в 3-й группе). Головной мозг новорожденного ребенка обладает большой нейропластичностью, у детей имеется высокий реабилитационный потенциал, несмотря на значимые повреждения ЦНС. Для составления программ реабилитации ГНД с поражением ЦНС применяется как медикаментозная, так и немедикаментозная терапия. Включение в терапию препарата Кортексин уменьшает частоту развития ДЦП и увеличивает число детей с нормальным НПР в группе пациентов с повреждением ПТ по результатам МРТ в режиме DTI. Результаты исследования подтверждают положительный эффект Кортексина у недоношенных детей с повреждением ПТ, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ.
Заключение
У глубоконедоношенных детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, значительными прогностическими возможностями обладает МРТ головного мозга в режиме DTI. Применение Кортексина в комплексной терапии детей с повреждением ПТ улучшает исходы перинатального гипоксического поражения ЦНС.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.