На ранних этапах становления нейрохирургии основным критерием эффективности лечения больных с доброкачественными опухолями основания черепа считался показатель летальности, превышавший в 30—50-е годы прошлого века 50% [1]. С развитием нейрохирургии и снижением послеоперационной летальности основное внимание стали уделять радикальности операции и связанной с ней вероятности рецидива опухоли [2]. Тогда же из общей онкологии в нейрохирургию пришел показатель общего состояния больных на различных этапах лечения — индекс Карновского [3]. К концу XX века было предложено множество экстенсивных трансбазальных доступов, обеспечивавших максимальную радикальность хирургического вмешательства, но, как выяснилось, достоверно ухудшающих качество жизни больных после операции [4]. Одновременно развивались нехирургические технологии, в первую очередь — лучевые, обеспечивающие контроль роста опухоли с минимальными функциональными последствиями [1, 5]. Соответственно, на рубеже XX и XXI веков мировым нейрохирургическим сообществом был сформулирован тезис о том, что нейрохирургическое вмешательство должно иметь целью максимально возможное удаление опухоли без дополнительной стойкой инвалидизации больного, т. е. о необходимости в каждом конкретном случае выбора оптимального соотношения между радикальностью и вероятным функциональным исходом операции [1].

Оценка общего состояния больных по индексу Карновского является универсальной и применяется во всех областях нейроонкологии. Однако полноценная оценка качества жизни больных после удаления опухолей передних и средних отделов основания черепа представляет определенные трудности, так как возможны нарушения не только функций нервной системы, но и косметические, носового дыхания, периферические нарушения слуха, жевания, глотания и дыхания. Детальная оценка этих нарушений в рамках шкалы Карновского невозможна, что затрудняет сравнение эффективности различных методов хирургического и лучевого лечения.

Публикации, посвященные исследованию функциональных результатов лечения больных с доброкачественными опухолями передних и средних отделов основания черепа, немногочисленны. Одним из таких исследований является работа J. Scheitzach и соавт. [6], в которой представлены результаты хирургического лечения 226 больных с менингиомами основания черепа. При оценке состояния больных, помимо шкалы Карновского, авторы использовали шкалу Medical Research Council Neurological Severity Score (MRC-NPS), которая имеет 5 градаций неврологического дефицита. Она близка по структуре к шкале Рэнкина, традиционно используемой в неврологии [7, 8].

Эти шкалы основаны на оценке функционального состояния больного врачом и облегчают статистический анализ больших групп наблюдений. Однако они характеризуются низкой чувствительностью и, что особенно важно, не учитывают мнение самого больного, значимость имеющихся нарушений для его личной жизни, профессиональной и общественной деятельности. В современной медицине оценка качества жизни больных обязательно подразумевает учет мнения пациента. Для формализации различных составляющих качества жизни предложено множество опросников; какого-то универсального, общепринятого опросника на сегодня не существует. Основными опросниками, используемыми в оценке качества жизни больных с опухолями основания черепа, являются Nottingham Health Profile (NHP), Innsbruck Health Dimensions Questionnaire for Neurosurgical Patients (IHD (NS) и Anterior Skull Base Questionnaire (ASBQ). Опросник NHP содержит 38 вопросов, объединенных в группы и характеризующих активность (энергичность), болевой дискомфорт, эмоциональные реакции, нарушения сна, социальную изоляцию, физическую активность. IHD (NS) содержит 40 вопросов, характеризующих эмоциональную ситуацию, коммуникабельность, физическое состояние, функции автономной (вегетативной) нервной системы, независимость, психологическое состояние, социальную изоляцию. В обоих опросниках ответы ограничены вариантами «да-нет». В работе I. Mohsenipour и соавт. [9] показана корреляция между данными, полученными при использовании обоих тестов, определены факторы, влияющие на качество жизни больных в катамнезе после удаления внутричерепных менингиом.

Опросник ASBQ, широко используемый Ziv Gil и соавт. [10—16] для оценки качества жизни больных с опухолями передних отделов основания черепа, представляется оптимальным и для целей нашего исследования. Опросник предложен в 2003 г., содержит 35 вопросов, сгруппированных по блокам: работоспособность, выносливость, двигательная активность, социальная адаптация, эмоции, боль, специфические симптомы. Структура опросника позволяет детально оценить влияние различных факторов на качество жизни в целом, на различные его составляющие и на отдельные симптомы.

Цель настоящего исследования — выявление факторов, влияющих на качество жизни больных с доброкачественными опухолями передних и средних отделов основания черепа после операции и в катамнезе, и оптимизация лечения с учетом этого показателя.

Материал и методы

Из 642 больных, оперированных по поводу доброкачественных опухолей передних и средних отделов основания черепа в 6-м нейрохирургическом отделении НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН в период с 01.01.07 по 31.12.11, анкетирование по переведенному на русский язык опроснику ASBQ проведено в 302 случаях в срок 2±1 мес и в среднем через 36 мес (медиана 39±33—27 мес) после операции.

Среди 302 опрошенных 231 женщина, 71 мужчина, возраст 15—80 лет (медиана 51 год). В 203 (67,2%) случаях лечение было только хирургическим, в 99 (32,8%) — комбинированным (хирургическим и лучевым). 59 (20%) больных были ранее оперированы, из них 26 — в НИИ нейрохирургии, остальные 33 — в других лечебных учреждениях.

Основываясь на клинико-топографических особенностях опухолей, наблюдения были разделены на три группы. В 1-й и 2-й группах опухоли были расположены преимущественно срединно. В 1-ю группу (n=43) включены больные с опухолями основания передней черепной ямки, в части случаев с экстракраниальным распространением в решетчатый лабиринт, полость носа. Во 2-ю группу включены больные (n=31) с опухолями основания средней черепной ямки срединной локализации — площадки основной кости, бугорка турецкого седла, передних наклоненных отростков, зрительных каналов, редко — с распространением интраселлярно и в основную пазуху. 3-я группа (n=228), объединив более латерально расположенные опухоли, стала самой многочисленной, в нее включены больные с опухолями средней черепной ямки, орбиты, распространяющимися на верхнюю глазничную щель, в височную, крылонебную, подвисочную ямки.

Деление больных на группы основывалось на преимущественном расположении опухоли, в ряде наблюдений в процесс были вовлечены более одной области основания черепа.

Распределение больных в группах по полу представлено на рис. 1. Во 2-й и 3-й группах, как и в материале в целом, значительно преобладали женщины, в 1-й группе различие было менее выраженным. Возраст больных варьировал от 15 до 80 лет (средний возраст 51 год). Большинство больных были среднего, работоспособного возраста (рис. 2).

Длительность заболевания с момента появления первых симптомов до операции составила от 1 мес до 46 лет (медиана 2 года).

Гистологически новообразования преимущественно были менингиомами (WHO grade I). Подробно данные гистологической структуры материала представлены в табл. 1.

В обязательное дооперационное обследование больных включались: общий осмотр и проведение стандартных клинико-лабораторных исследований; неврологическое обследование; нейроофтальмологический и отоневрологический осмотры; КТ и/или МРТ головного мозга. При оценке степени тяжести общего состояния больного использовалась шкала Карновского (10 градаций от 100 — «нет жалоб и признаков болезни» до 10 — «умирающий») [3]. Для оценки нарушения функций и выраженности нарушений жизнедеятельности использовали модифицированную шкалу Рэнкина [17] (табл. 2).

Также оценка состояния больного по шкалам Карновского и Рэнкина, комплексное неврологическое обследование проводились при выписке больного из стационара и в катамнезе.

Для детальной оценки функционального состояния больных после операции с учетом их субъективных ощущений было использовано анкетирование при помощи опросника Anterior Skull Base Questionnaire (ASBQ) [15]. Тестирование проводилось в период 1—3 мес после операции. К этому времени состояние больного, как правило, в значительной мере стабилизировалось, регрессировали послеоперационные локальные боли, отеки, было завершено использование консервативной терапии, и пациент оказывался в привычных для себя жизненных обстоятельствах, в окружении родных. Второе тестирование проводилось при катамнестическом осмотре, в период от 1 года до 6 лет (медиана 39 мес).

Вопросы теста составляли блоки, отражающие различные аспекты жизни больного.

Каждый блок содержал по несколько вопросов: при оценке общей продуктивности — 6, физической активности — 7, выносливости (энергичности) — 7, боли — 3, роли эмоций — 5, а также специфических симптомов (обоняния, вкуса, зрения и т. д.) — 7 вопросов (табл. 3). Ответы оценивались по шкале от 1 балла до 5 баллов, при этом в любом вопросе негативный ответ соответствовал 1 баллу, а позитивный — 5 баллам. Например, на вопрос «Как бы Вы определили Вашу работоспособность?» предложены варианты ответов: 1 — «плохо», 2 — «средне», 3 — «хорошо», 4 — «очень хорошо», 5 — «отлично», а при оценке боли на вопрос «Как часто Вы принимали обезболивающие препараты в течение последних 4 недель?» можно было ответить так: 1 — «постоянно», 2 — «преимущественно», 3 — «достаточно часто», 4 — «иногда», 5 — «никогда». Оценка проводилась по сравнению средних баллов по блокам и по анкете в целом.

Статистическая обработка выполнялась с помощью методов непараметрической статистики, критериев Вилкоксона и Манна—Уитни.

Краткая характеристика оперативных вмешательств

Нами были изучены протоколы операций, а также до- и послеоперационные данные КТ или МРТ с контрастным усилением. Выбор хирургического доступа зависел в основном от топографических вариантов роста опухоли. Так, в 1-й группе чаще был использован субфронтальный доступ, во 2-й — птериональный, в 3-й — орбитозигоматический и птериональный или комбинация доступов. В подавляющем большинстве случаев общей тенденцией было стремление к как можно более радикальному удалению новообразований, однако при включении в опухоль сосудисто-нервных структур основания черепа, повреждение которых могло привести к инвалидизации или даже смерти больного, производилась субтотальная резекция или, реже, частичное удаление опухоли. Суждение о радикальности операции выносилось на основании данных протокола операции (мнение хирурга), а также выполненных КТ и/или МРТ с контрастным усилением. При отсутствии участков контрастирования на контрольных снимках удаление считалось радикальным. Если было удалено более 70% опухоли, удаление расценивалось как субтотальное, менее 70% — как частичное. В 170 (56,3%) наблюдениях выполнена радикальная операция, у 119 (39,4%) больных проведена субтотальная резекция, парциальное удаление произведено в 10 (3,3%) наблюдениях, биопсия — у 3 (1%) больных.

Краткая характеристика радиологического лечения

Как правило, при выявлении остатков опухоли больным проводилось радиологическое лечение. Всего лучевое лечение прошли 99 больных, из них 56 проведена стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ) со стандартным фракционированием (около 30 сеансов, СОД 50—60 Гр), 25 больных прошли лечение в режиме гипофракционирования (3—5 сеансов, СОД до 30 Гр), стереотаксическая радиохирургия (СРХ), т. е. одномоментное подведение дозы до 20 Гр, проведена в 5 наблюдениях. 12 больным была проведена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) по месту жительства, а в 1 наблюдении проведено облучение пучком протонов.

Результаты

При анализе динамики тяжести общего состояния больных по шкале Карновского статистически достоверных различий показателей до и после операции не получено, а в катамнезе показатели были достоверно выше (состояние больных улучшилось) (рис. 3). При оценке функционального неврологического дефицита по шкале Рэнкина получены аналогичные результаты: после операции не возникло статистически достоверных различий по сравнению с дооперационным уровнем, а в катамнезе неврологический дефицит был достоверно (p<0,05 по критерию Манна—Уитни) менее выраженным (рис. 4).

Таким образом, результаты, полученные при анализе качества жизни в катамнезе, совпали с динамикой данных по шкалам Карновского и Рэнкина. Прежде всего следует отметить, что при сравнении средних результатов данных по анкете в целом и по блокам было выявлено достоверное повышение качества жизни у больных в катамнезе по сравнению с периодом после операции (рис. 5).

Существенного различия показателя качества жизни у больных старше 60 лет по сравнению со средней возрастной группой (30—59 лет) не отмечено, а в группе лиц моложе 30 лет уровень показателя качества жизни был достоверно выше и после операции, и в катамнезе (рис. 6).

При сравнении показателей качества жизни после операции и в катамнезе во всех возрастных группах отмечалась положительная динамика, существенной разницы между возрастными группами не получено.

У ранее оперированных больных показатель качества жизни после операции и в катамнезе был ниже (рис. 7). При более детальном анализе удалось уточнить, что статистически достоверные различия получены в группе больных, ранее оперированных в других медицинских учреждениях. В этих наблюдениях отмечено значимое снижение качества жизни после операции по блокам «продуктивность», «выносливость», «боль», «эмоции» и по анкете в целом. В группе первичных больных достоверно выше был показатель в блоке «специфические симптомы».

Существенных различий показателей качества жизни в зависимости от топографической группы после операции и в катамнезе не выявлено (рис. 8).

Интересна динамика показателя качества жизни в зависимости от радикальности операции. Так, при опросе после операции выявлено, что показатель качества жизни по большинству параметров был выше у пациентов после парциального удаления опухоли по сравнению с больными, которым было проведено субтотальное и тотальное удаление (рис. 9, а). В катамнезе, напротив, лучшие результаты наблюдались у больных после субтотального и особенно тотального удаления, а качество жизни больных после частичного удаления опухоли существенно снижалось (см. рис. 9, б). Статистически достоверные различия получены после операции у больных с радикальным удалением опухоли в блоке «специфические симптомы», в катамнезе по блокам «продуктивность», «двигательная активность», «боль» и по анкете в целом они показывают лучшие результаты.

Проведен анализ влияния лучевого лечения на качество жизни больных после операции (как правило, субтотального удаления опухоли). Установлено отсутствие существенных различий показателя качества жизни этих больных после операции (до начала лучевого лечения) (рис. 10, а) и в катамнезе (см. рис. 10, б) в целом и по большинству исследованных параметров. Единственное различие получено по показателю двигательной активности — в катамнезе его значение оказалось ниже у больных, получивших комбинированное лечение.

При оценке результатов в зависимости от сроков катамнестического наблюдения в целом выявлено статистически значимое повышение качества жизни в период с 6 мес до 2 лет после операции, в дальнейшем — стабилизация показателей (рис. 11).

При этом у больных, которым было проведено только хирургическое лечение, тенденция к повышению показателей качества жизни сохраняется до периода 2—3 года после операции, а затем намечается тенденция к снижению (рис. 12, а).

Следует отметить, что у больных, прошедших комбинированное лечение, наблюдалось статистически недостоверное снижение показателей качества жизни в период от 2 до 3 лет после операции с последующим повышением в более отдаленные сроки (см. рис. 12, б).

Обсуждение

Проведенное исследование качества жизни больных с доброкачественными опухолями передних и средних отделов основания черепа после операции и в катамнезе подтвердило некоторые уже известные закономерности. Так, показатели качества жизни улучшались в период от 6 мес до 2 лет после операции [13].

Однако в отличие данных Z. Gil [13], нами не выявлено снижения показателя качества жизни в группе лиц старше 60 лет по сравнению с группой лиц 30—59 лет, а максимальные показатели качества жизни зарегистрированы после операции и в катамнезе у лиц моложе 30 лет, различия со старшей возрастной группой статистически достоверны. Также не было получено существенных различий при сравнении групп больных, разделенных по топографоанатомическому принципу (и соответственно используемым доступам). Это противоречит данным литературы [10, 12, 13] и обусловлено, наиболее вероятно, тем, что в нашем материале были представлены только доброкачественные опухоли и для их удаления не использовались краниофациальные блок-резекции.

В нашем материале подтверждено снижение многих параметров показателя качества жизни у больных после повторных операций по сравнению с первичными больными, что совпадает с данными литературы [13]. Однако это снижение было менее значимым у больных, оперированных первично в Институте нейрохирургии, по сравнению с оперированными первично в других лечебных учреждениях. Это обосновывает необходимость стандартизации подходов к лечению больных с опухолями основания черепа в рамках всей страны.

При сравнении показателя качества жизни по анкете в целом и по блокам было выявлено достоверное повышение качества жизни у больных в катамнезе по сравнению с периодом после операции. Эти данные совпадают с полученными в результате оценки общего состояния больных по шкале Карновского и степени выраженности неврологического дефицита по шкале Рэнкина.

Мы проанализировали показатели качества жизни в зависимости от радикальности вмешательства и получили любопытные данные: если вскоре после операции «лучше чувствовали» себя больные после частичного удаления опухоли, то в последующем ситуация менялась на диаметрально противоположную. В катамнезе уровень качества жизни был достоверно выше у больных после субтотального и особенно тотального удаления опухоли.

Нами не выявлено отрицательного влияния проведенного лучевого лечения на качество жизни больных в целом и по большинству исследованных параметров через 3 года и более после операции, снижение этих показателей на второй год было статистически незначимым. Это противоречит данным других исследований [11, 13], где подчеркивается стойкое снижение качества жизни больных после лучевой терапии. Мы можем предположить, что различие связано с отсутствием в нашей серии больных со злокачественными опухолями, при которых применяются более агрессивные режимы лечения.

В результате проведенного исследования выявлена вероятно универсальная закономерность: качество жизни больных с доброкачественными новообразованиями передних и средних отделов основания черепа в течение первых 2 лет после операции повышается, а затем стабилизируется примерно на одном уровне. Включение в комплекс лечения лучевых методов статистически достоверно не ухудшает показатели качества жизни этой категории больных к 3 годам и более с момента операции, хотя временное снижение показателя качества жизни ко второму году после операции возможно.

Выводы

Исследование качества жизни больных с доброкачественными опухолями передних и средних отделов основания черепа после операции и в катамнезе показало:

1. Уровень качества жизни больных повышается в период до 2 лет после операции и затем стабилизируется.

2. Динамика показателя качества жизни после операции и в катамнезе совпадает с динамикой результатов оценки общего состояния по шкале Карновского и степени выраженности неврологического дефицита по шкале Рэнкина.

3. Отмечены более высокие показатели качества жизни у лиц моложе 30 лет как после операции, так и в катамнезе.

4. Радикальное удаление опухоли (по сравнению с частичным) приводит к снижению показателя качества жизни в ближайшем послеоперационном периоде и к его повышению в дальнейшем.

5. Достоверное снижение показателя качества жизни после повторных операций обосновывает стремление к максимальной радикальности первичного вмешательства.

6. Включение лучевых методов в комплекс лечения больных с радикально неоперабельными опухолями по крайней мере не ухудшает качество их жизни в отдаленные сроки после операции.

Комментарий

Авторами проведено крайне интересное и важное катамнестическое исследование результатов хирургического и комбинированного лечения доброкачественных опухолей передних и средних отделов основания черепа, с учетом нейрохирургического доступа к опухоли, ее гистологической структуры, радикальности вмешательства и метода послеоперационной лучевой терапии. Согласно современным тенденциям, в нейроонкологии (на рубеже XX и XXI веков) мировым нейрохирургическим сообществом был сформулирован тезис о том, что нейрохирургическое вмешательство должно иметь цель — максимально возможное удаление опухоли без дополнительной стойкой инвалидизации больного. Необходимо в каждом конкретном случае делать выбор оптимального соотношения между радикальностью и вероятным функциональным исходом операции и влияние всех этих факторов на качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Были выбраны критерии оценки качества жизни (QOL) больных в до-, послеоперационном периоде и катамнезе, ими явились шкала Карновского, шкала Рэнкина и русифицированный опросник Anterior Skull Base Questionnaire (ASBQ).

Исследователями показана большая когорта больных (n=642), оперированных в 6-м отделении НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (ИНХ), однако только 302 были анкетированы и в дальнейшем проанализированы. Большинство больных были оперированы в НИИ нейрохирургии, основная масса больных была женского пола, работоспособного и социально активного возраста, что особо подчеркивает необходимость анализа влияния нейрохирургического или комбинированного лечения на QOL. Больные были разделены на три группы по локализации опухоли и превалирующему нейрохирургическому доступу. Опухоли в основном были представлены менингиомами G-1 и G-2 (79,6%), в 1-й группе чаще использовался субфронтальный доступ, во 2-й — птериональный, в 3-й — орбитозигоматический и птериональный или комбинация доступов.

Оценка качества жизни больных проводилась в четыре этапа:

1) в дооперационном периоде;

2) в послеоперационном периоде;

3) через 1—3 мес после операции;

4) через 1—6 лет после операции.

Первый и второй этапы оценивались по шкале Карновского и шкале Рэнкина, 3-й и 4-й этапы — по русифицированному опроснику ASBQ. Статистическая обработка проводилась с помощью методов непараметрической статистики, критериев Вилкоксона и Манна—Уитни.

Во всех случаях хирург старался выполнить максимально радикально оперативное вмешательство, но без повреждения критических нейрососудистых структур, чтобы избежать ухудшения показателя QOL, что в итоге привело к следующему результату: 170 (56,3%) больным выполнена радикальная операция, 119 (39,4%) — проведена субтотальная резекция, 10 (3,3%) — парциальное удаление, у 3 (1%) — биопсия.

В послеоперационном периоде лучевому лечению подвергнуты 99 больных, из них у 56 стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ) со стандартным фракционированием, в режиме гипофракционирования проведено облучение 25 больным, СРХ (проведена в 5 наблюдениях. 12 больным была проведена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) по месту жительства, а в 1 наблюдении проведено облучение пучком протонов.

При сравнении качества жизни больных в до- и послеоперационном периоде по шкалам Карновского и Рэнкина статистически достоверных различий не получено, однако отмечено улучшение в катамнезе как по шкалам, так и по ASBQ. Авторами отмечено, что QOL выше у лиц моложе 30 лет по сравнению с другими возрастными группами, но QOL не зависело от топографии опухоли и выбора доступа.

В статье особо подчеркнуто, что больные, оперированные в других институтах, имели более худшее качество жизни, чем оперированные в ИНХ. Также интересна динамика состояния больных в зависимости от объема операции. Так, у больных с парциальным удалением в послеоперационном периоде QOL было лучше, чем у больных с тотальным и субтотальным удалением, однако в катамнезе эти показатели менялись на диаметрально противоположные. Лучевое лечение только уменьшало двигательную активность больных.

Показано, что повышение показателей QOL у больных после хирургического лечения наблюдается в период до 2—3 лет, а у больных после комбинированного лечения отмечается заметное снижение QOL в период 2—3 года после операции с последующим его улучшением в более отдаленные сроки наблюдения.

В заключение хочется добавить, что в современной литературе мало данных по анализу качества жизни больных с доброкачественными опухолями передних и средних отделов основания черепа после хирургического и комбинированного лечения, а проведенное исследование показывает, что радикальная операция улучшает качество жизни больных по сравнению с нерадикальными, но только в отдаленном периоде, — поэтому и врач, и пациент должны быть готовы к длительному (3 года и более) восстановительному периоду.

А.М. Зайцев (Москва)