Список сокращений

АСБ — атеросклеротическая бляшка

БЦА — брахиоцефальные артерии

ВББ — вертебробазилярный бассейн

ВБН — вертебробазилярная недостаточность

ВСА — внутренняя сонная артерия

ИИ — ишемический инсульт

КЭА — каротидная эндартерэктомия

МАГ — магистральные артерии головного мозга

МР-ангиография — магнитно-резонансная томография сосудов

МК — мозговое кровообращение

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

МСКТ АГ — мультиспиральная компьютерная томография сосудов

НМК — нарушение мозгового кровообращения

НСА — наружная сонная артерия

ОСА — общая сонная артерия

ПА — позвоночная артерия

СМА — средняя мозговая артерия

ТИА — транзиторные ишемические атаки

ТК УЗДГ — транскраниальная ультразвуковая допплерография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЭИКМА — экстра-интракраниальный микроанастомоз

эКЭА — эверсионная каротидная эндартерэктомия

ASPECTS — Шкала оценки начальных изменений на компьютерных томограммах при инсульте (Alberta Stroke Program Early CT score)

МР-ASL — бесконтрастное магнитно-резонансное исследование перфузии методом спинового маркирования (Arterial Spin Labeling)

МТТ — среднее время транзита крови (Mean Transit Time)

NASCET — критерии оценки степени стеноза сонных артерий (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)

NIHSS — Шкала тяжести инсульта Национального институтов здоровья CША (National Institutes of Health Stroke Scale)

Профилактика и лечение ишемического инсульта (ИИ) остаются важными проблемами здравоохранения в Российской Федерации. По многолетним данным регистра инсульта, в РФ ежегодно фиксируется около 500 тыс. инсультов, более 80% которых обусловлены нарушениями мозгового кровообращения (НМК) по ишемическому типу.

Одним из приоритетных направлений профилактики и лечения церебральной ишемии является хирургическая коррекция стенозирующих и окклюзирующих поражений магистральных артерий головного мозга (МАГ). Эффективность таких вмешательств подтверждена многочисленными международными кооперативными исследованиями [1, 2]. Тем не менее доступность хирургических методов лечения в РФ до сих пор не в полном объеме соответствует потребностям. Так, при схожей с Россией эпидемиологической картиной в США в год выполняется более 400 вмешательств на 1 млн населения [3], а в России, по данным Л.А. Бокерия и соавт. за 2016 г., эта цифра в 2 раза ниже — 211 операций [4].

В последние годы благодаря повсеместному распространению неинвазивных диагностических методов обследования количество больных с выявленным поражением МАГ возрастает. На этом фоне увеличивается частота выявления мультифокальных форм поражения МАГ, к выбору тактики хирургического лечения которых требуется комплексный междисциплинарный подход. Особую группу составляют больные детского и молодого возраста, поскольку патология, лежащая в основе НМК, существенно отличается от таковой у взрослых. Операции на МАГ необходимы также больным с опухолями шеи, потому как опухоли сдавливают сосудисто-нервный пучок.

Все это обосновывает необходимость совершенствования и более активного внедрения методов хирургического лечения церебральной ишемии.

Изучение цереброваскулярной патологии и методов ее лечения всегда было одним из профильных направлений работы ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» (ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»). В 70-е годы XX века приоритетной в этой области стала проблема коррекции церебральной ишемии при различной патологии МАГ. Важной вехой в развитии этого направления стало решение академиков РАН Александра Николаевича Коновалова и Федора Андреевича Сербиненко о создании на базе 4-го клинического отделения группы реконструктивной хирургии МАГ (1999 г.). Это положило начало систематической работе по указанной проблеме, в рамках которой изучение и активное внедрение методов хирургического лечения хронической церебральной ишемии приняло системный характер.

К настоящему времени в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» сложился алгоритм хирургического лечения различной стенозирующей и окклюзирующей патологии экстра- и интракраниальных артерий мозга, включающий систему предоперационной диагностики и отбора больных для хирургического лечения, обоснование выбора варианта хирургического вмешательства. Предложены различные методики анестезиологического обеспечения операций, нейрофизиологического мониторинга и периоперационной защиты головного мозга, которые, в первую очередь, основаны на анализе факторов риска операции.

Цель исследования — продемонстрировать возможности лечения разнообразной патологии МАГ в условиях современной нейрохирургической сосудистой клиники.

Материал и методы

В период с 1999 по 2019 г. в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» проведено хирургическое лечение 2527 пациентов с различными проявлениями церебральной ишемии, обусловленной стенозирующими и окклюзирующими поражениями МАГ. Всем пациентам выполнено комплексное клиническое и инструментальное обследование в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями [5, 6].

Основным инструментальным методом диагностики являлось комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), включавшее дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА) шеи и транскраниальную ультразвуковую допплерографию (ТК УЗДГ) с измерением кровотока в средней мозговой артерии (СМА) и исследованием цереброваскулярных резервов. С целью верификации данных УЗИ в 57% наблюдений производилась ангиография. Показанием к ангиографическому обследованию являлись гемодинамически незначимые стенозы внутренней сонной артерии (ВСА) менее 80%, наличие кальцинированных атеросклеротических бляшек (АСБ), признаки субокклюзии или диссекции МАГ, а также распространенное атеросклеротическое поражение БЦА.

В настоящее время методом выбора оценки сосудистой системы является мультиспиральная компьютерная томография сосудов (МСКТ АГ), которая в последние годы выполняется более чем у 85% всех оперированных. У пациентов с аллергией на содержащие йодконтрастные вещества и патологией почек предпочтение отдавалось фазоконтрастной или болюсной контрастной магнитно-резонансной томографии (МРТ) сосудов (МР-ангиографии) (TRICS). Использование время-пролетных режимов (2D/3D TOF) МР-ангиографии не рекомендуется в связи с высокой частотой артефактов, в том числе обусловленных физиологическими параметрами (дыханием, турбулентностью кровотока), снижающими информативность метода. Использование раздельной церебральной ангиографии по Сельдингеру в настоящее время ограничивается лишь необходимостью диагностики интракраниальной патологии, а также планированием эндоваскулярных методов лечения.

Для оценки морфологических изменений головного мозга предпочтение отдавалось МРТ в режимах T2/FLAIR и DWI. Особое значение данное исследование имело в остром и подостром периодах ИИ, при асимптомных стенозах менее 80%, у пациентов с симптоматикой в каротидном и вертебробазилярном артериальных бассейнах. При подозрении на гемодинамическую природу ишемии головного мозга дополнительно проводилось исследование перфузии в режиме ASL.

Решение об оперативном лечении принималось с учетом хирургического и анестезиологического риска развития осложнений. Для этого на этапе догоспитальной подготовки проводилось кардио-логическое обследование (электрокардиография, эхокардиография), консультация специалистами терапевтического профиля в зависимости от выявленной соматической патологии (табл. 1).

Примечание. * — возможно сочетание нескольких вариантов поражения магистральных артерий головного мозга.

Среди пациентов преобладали мужчины (69%). Возраст больных варьировал от 2 до 92 лет. В 105 (4,1%) случаях операции были выполнены детям (до 18 лет). Наиболее частой причиной церебральной ишемии были атеросклеротические гемодинамически значимые стенозы экстракраниального сегмента сонных артерий — 62%. Окклюзии сонных артерий шеи выявлены у 22,8% пациентов. В основном поражалась ВСА — соотношение с окклюзией общей сонной артерии (ОСА) составило 10:1. Гемодинамически значимые поражения артерий вертебробазилярного бассейна (ВББ) были в 7,1% случаев, инракраниальное поражение артерий — в 2,8%.

Основным этиологическим фактором стенозирующей и окклюзирующей патологии МАГ являлся распространенный атеросклероз (85,9%). Поражения неатеросклеротического генеза отмечались в 362 (14,1%) случаях и в основном представлены грубыми деформациями сонных артерий с признаками дисплазии сосудистой стенки и формированием септальных стенозов — у 196 (7,7%) пациентов или аневризмами экстракраниального сегмента ВСА — у 36 (1,4%) больных (рис. 1).

Редким генетически обусловленным заболеванием, проявляющимся прогрессирующим стенозированием МАГ основания головного мозга, является болезнь мойямойя, которая установлена в 79 (3,1%) наблюдениях. Особенную группу составили пациенты (51 больной, 1,9%) с опухолями шеи различной гистологической структуры, распространявшимися на сосудисто-нервный пучок и вызывавшими сдавление расположенных в нем черепно-мозговых нервов каудальной группы, а также сонных артерий и яремной вены.

Множественные поражения МАГ выявлены в 22,4% случаев. Отдельно следует отметить 105 (4,1%) пациентов с сочетанием стенозирующей и окклюзирующей патологии МАГ и церебральных аневризм. Эти пациенты чаще всего направлены в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» из отделений сосудистой хирургии. Помимо этой группы еще у 74 пациентов имелась другая нейрохирургическая патология — критические стенозы сонных артерий, выявленная в ходе предоперационного обследования в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», куда были направлены пациенты по поводу коррекции этой патологии.

В большинстве случаев (1630 пациентов, 64,4%) стенозирующая и окклюзирующая патология МАГ проявлялась характерной клинической симптоматикой в виде транзиторных ишемических атак (ТИА) (29,7%) и ИИ (34,7%). Хирургические вмешательства были выполнены в «холодный» период, не ранее 1 мес после нарушения мозгового кровообращения (НМК), что соответствует международным и оте- чественным клиническим рекомендациям.

В остром периоде НМК в общей сложности прооперировано 126 (5%) пациентов, из них 14 (0,5%) — с признаками ИИ в развитии. Неспецифическая симп- томатика выявлена у 857 (35,6%) пациентов, в этой группе хирургические вмешательства проводились с целью профилактики ИИ.

Показания к хирургическому лечению определялись в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями [5, 6], согласно которым операции показаны пациентам следующих групп:

— пациенты со стенозом МАГ более 60% при наличии преходящего нарушения мозгового кровообращения или ИИ в бассейне стенозированной артерии в анамнезе (симптомные);

— пациенты с асимптомными гемодинамически значимыми стенозами МАГ более 70% или гемодинамически незначимыми стенозами при выявлении в них признаков нестабильности в виде изъязвлений, интрамурального кровоизлияния, признаков локальной диссекции стенки артерии;

— пациенты с диспластическими изменениями БЦА в виде деформаций с формированием дивертикулов, экстракраниальных аневризм, септальных стенозов с грубой гемодинамической значимостью (симптомные — скорость кровотока, по данным УЗИ, более 170 см/с; асимптомные — более 300 см/с);

— пациенты с симптомными окклюзиями артерий каротидного бассейна и признаками грубой цереброваскулярной недостаточности, подтвержденной методами исследования церебральной перфузии МСКТ или МР-ASL (повышение времени транзита крови (МТТ) более 8 с; снижение регионарного кровотока более чем на 30% по сравнению с возрастной нормой; исчерпанные цереброваскулярные резервы);

— пациенты с окклюзиями проксимальных отделов ветвей дуги аорты с формированием синдрома подключично-позвоночного или подключично-сонного обкрадывания.

Показаниями к хирургическому вмешательству в остром периоде НМК являлись:

— срок не более 4—6 ч с момента НМК в каротидном бассейне или 8—10 ч в ВББ у больных с инсультом в развитии;

— высокий уровень сознания, стабильное клиническое состояние, неврологический дефицит по шкале NIHSS — не более 5 баллов;

— отсутствие обширного очага ишемии (более 8 баллов по шкале ASPECTS), отсутствие обширной области гиперинтенсивного сигнала в диффузионно-взвешенном режиме МРТ (DWI);

— отсутствие признаков дислокации головного мозга;

— наличие критического стеноза, признаков нестабильности или выраженной цереброваскулярной недостаточности по данным МР-перфузии (ASL) или КТ-перфузионного исследования.

Всего выполнено 3098 оперативных вмешательств (табл. 2).

Преобладали (92,8%) открытые хирургические вмешательства на МАГ. Чаще всего (1637 случаев) выполняли различные варианты каротидной эндартерэктомии (КЭА). Выбор метода реконструкции определялся топографо-анатомическими особенностями сонных артерий, распространенностью стенозирующего поражения, а также навыками хирургической бригады. Все операции проводились с использованием хирургической оптики или операционного микроскопа под увеличением в 3—4,5 раза.

В большинстве случаев оперативное вмешательство проводилось в условиях общей многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи (73%). У пациентов старше 70 лет, а также при наличии сочетанной соматической патологии методом выбора являлась местная (локо-регионарная) анестезия в сочетании с нейролептаналгезией (27% случаев). Во всех случаях основной этап операции выполняли в условиях мультимодального мониторинга функций головного мозга, включающего электроэнцефалографию, церебральную оксиметрию, ТК УЗДГ с мониторингом линейной скорости кровотока по СМА на стороне пораженной артерии. Интраоперационный мониторинг осуществлялся с целью прогнозирования и предотвращения возможных проявлений церебральной дисциркуляции, а также для определения показаний к установке временного внутрипросветного шунта на основном этапе хирургического вмешательства. Этот метод применяли в 17% всех реконструктивных операций на сонных артериях.

Показаниями к установке временного шунта являлись: снижение линейной скорости кровотока по СМА на стороне операции более 70% или ниже 30 см/с, снижение церебральной сатурации на 15% и более с появлением локальной медленной био-электрической активности на электроэнцефалограмме. Дополнительными факторами, влияющими на решение об использовании временного шунта, были наличие окклюзии ВСА на противоположной стороне, а также признаки разобщения артериального круга большого мозга.

1. При выполнении КЭА использовали две основные ее модификации.
2. «Классическая» прямая каротидная эндартерэктомия выполнялась через продольную артериотомию, начинавшуюся на бифуркации ОСА с продлением на переднюю стенку ВСА — 310 случаев (19% всех КЭА). В 27% случаев при диаметре ВСА менее 5 мм операция заканчивалась вшиванием в область артериотомического отверстия синтетической заплаты для предотвращения рестеноза (рис. 2). Данному варианту реконструкции отдавали предпочтение при распространенном атеросклеротическом поражении сонных артерий, высоком расположении бифуркации ОСА, локализации стеноза в области расширенной луковицы ВСА в отсутствие выраженной избыточности ее длины.
3. Эверсионная каротидная эндартерэктомия (эКЭА) проводилась путем выворачивания АСБ из устья ВСА после его поперечного отсечения от бифуркации ОСА. Этот, наиболее частый вариант реконструкции сонных артерий выполнили в 81% случаев. эКЭА из ВСА, как правило, дополнялась прямой эндартерэктомией из ОСА после ее продольного рассечения в проксимальном направлении. После удаления АСБ производилось наложение анастомоза между ВСА и ОСА по типу конец в бок. Такой вариант реконструкции рассматривался как метод выбора при наличии сопутствующей деформации ВСА (см. рис. 2). При локальной АСБ в бифуркации ОСА, а также при сочетанной грубой деформации ОСА выполнялось выворачивание АСБ из самой бифуркации и проксимальных отделов ВСА после поперечного пересечения ОСА с последующим анастомозом по типу конец в конец (эверсионная эндартерэктомия по ДеБейки). Такая операция выполнена в 2,3% случаев.

В 232 случаях (7% всех вмешательств на ВСА) выполнены резекции и редрессации сонных артерий по поводу грубых патологических деформаций. Показанием к хирургическому лечению являлось наличие клинической симптоматики в сочетании с рентгенологическими признаками ангиодисплазии в виде дивертикулов, осевых деформаций, септальных стенозов с локальной гемодинамической значимостью — линейная скорость кровотока более 300 см/с. В 16% таких случаев (36 наблюдений) патологические извитости сочетались с аневризмами экстракраниального сегмента ВСА. Реконструктивные вмешательства по поводу этих редких форм сосудистой дисплазии (выявляются в 0,8—1,2% случаев) составили 1,5—2% всех операций на сонных артериях. В связи с высоким риском развития церебральной эмболии тромботическими массами, находящимися в аневризме, их диссекцию и иссечение рекомендуется проводить на фоне пережатых сонных артерий. Это повышает требования к предоперационной диагностике состояния коллатерального кровообращения и переносимости длительного пережатия сонных артерий.

В последнее время дополнительно включены в показания к хирургическому лечению деформаций сонных артерий пациенты с гигантскими аневризмами интракраниальных сегментов ВСА, эндоваскулярный доступ к которым затруднен или технически неосуществим из-за грубых перегибов артерии. Подобные ситуации встречаются в 1—6% всех попыток эндоваскулярного лечения гигантских аневризм [7].

В таких случаях на первом этапе проводилась реконструкция сонной артерии с устранением ее деформации. Через 2—3 мес на втором — эндоваскулярном — этапе выполнялось выключение аневризмы из кровотока путем установки на ее уровне стента, перенаправляющего поток. Подобная тактика лечения гигантских аневризм успешно использована в 19 наблюдениях, получены хорошие клинические результаты.

При полной окклюзии сонных артерий методом выбора являются реваскуляризирующие операции — создание экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) между ветвями поверхностной височной артерии и корковыми ветвями СМА. Показанием к созданию ЭИКМА являлось наличие симптоматической окклюзии артерий каротидного бассейна в сочетании с признаками недостаточности коллатерального кровообращения в соответствии со следующими критериями:

1) снижение линейной скорости кровотока в СМА на стороне окклюзии ниже 60 см/с в сочетании с исчерпанными цереброваскулярными резервами (индекс реактивности при гиперкапнической пробе менее 0,1) или признаки снижения мозгового кровотока в бассейне СМА на фоне пробы с ацетазоламидом;

2) увеличение МТТ более 11 с, снижение регионарного церебрального кровотока (cerebral blood flow, CBF) более, чем на 30%;

3) последствия инвалидизирующего ИИ (по шкале Рэнкина — более 3 баллов) при увеличении МТТ на стороне окклюзии более 8 с со снижением церебрального кровотока вне очагов ишемического поражения более 30% (по сравнению с противоположным полушарием).

К особенностям хирургической техники при создании ЭИКМА следует отнести целесообразность выполнения селективной реваскуляризации функционально значимых областей головного мозга, интраоперационный контроль функции анастомоза, использование нескольких ветвей донорской артерии для увеличения объема реваскуляризации — наложение двойных ЭИКМА, что применено в 78 (11,8%) случаях (рис. 3).

Несмотря на противоречивые данные многоцентровых исследований, реваскуляризация головного мозга в нашем исследовании (658 операций) показала себя эффективной для профилактики НМК у больных с симптоматическими окклюзиями артерий каротидного бассейна и для улучшения реабилитационного прогноза у пациентов с последствиями ИИ.

Группу пациентов с наибольшей эффективностью хирургической реваскуляризации головного мозга представляют пациенты с болезнью мойямойя. Прооперировано 69 таких больных — 19 взрослых и 50 детей. Выполнено 79 оперативных вмешательств. Чаще всего выполняли комбинированную реваскуляризацию головного мозга, включавшую наложение одного или двух прямых анастомозов в сочетании с непрямой реваскуляризацией лоскутом височной мышцы и инвертированными лепестками твердой мозговой оболочки (40 операций). Такой подход позволял улучшить церебральную перфузию уже в раннем послеоперационном периоде, при этом за счет развития непрямых синангиозов удавалось увеличить объем реваскуляризации даже в областях, недоступных для наложения ЭИКМА. При контрольном исследовании в 93% случаев отмечалось развитие обильной сосудистой сети уже через 6—8 мес с признаками компенсации церебральной перфузии. Клиническая эффективность таких операций достигала 95%.

У больных с окклюзиями ВСА и гемодинамически значимыми стенозами НСА с целью улучшения естественного коллатерального кровообращения в 132 случаях выполнена пластика устья НСА.

Редкой и мало изученной причиной развития церебральной ишемии являются окклюзии ОСА. По данным скрининговых УЗИ, такая патология выявляется в популяции в 0,25—5%, что в 10 раз реже окклюзий ВСА, и является причиной 2% всех ИИ [8, 9]. За последние 50 лет в мировой литературе представлена 21 публикация с описанием всего 146 случаев лечения этой патологии [8].

В нашей группе наблюдался 41 пациент с окклюзией ОСА, которым было выполнено 43 реконструктивных вмешательства. Показаниями к операции являлось наличие сохраненного кровотока во внутренней или наружной сонной артерии. Методом выбора были различные варианты подключично-сонного шунтирования (32 операции — 74%), имевшие хороший клинический эффект. Длительное функционирование шунта наблюдалось в 88% случаев. У пациентов с окклюзиями общей и наружной сонных артерий в 17% случаев выполнена этапная реваскуляризация головного мозга на стороне реконструкции. Относительными противопоказаниями к выполнению реконструкции бассейна НСА были признаки ее гипоплазии (диаметр менее 4 мм) и распространенная окклюзия до ветвей 2—3 порядка. В данной группе больных частота развития тромбозов протезов достигала 85%.

Хирургические операции при стенозирующих поражениях позвоночной артерии (ПА) выполнены в 135 случаях и представлены анатомическими (89 опе- раций) и экстраанатомическими (46 операций) реконструктивными вмешательствами. Анатомические операции направлены на восстановление проходимости стенозированной артерии при сохранении естественного строения сосудистой системы. Примерами анатомических реконструкций при стенозах и деформациях ПА в первом сегменте являются различные варианты эндартерэктомии из устья ПА (81 вмешательство), резекция и перемещение устья ПА в подключичную артерию (8 операций).

Экстраанатомические операции направлены на восстановление кровотока в пораженной артерии путем ее транспозиции или шунтирования, поэтому меняется естественное строение сосудистой системы (рис. 4). Примерами подобных операций являются создание анастомозов между сонной и подключичной артериями у больных с окклюзиями первого сегмента подключичной артерии и наличием синдрома подключично-позвоночного обкрадывания (36 наблюдений), а также позвоночно-сонное шунтирование (5 наблюдений).

У больных с окклюзиями первого и второго сегментов ПА с ретроградным контрастированием третьего сегмента при селективной вертебральной ангиографии возможно проведение дистальной реваскуляризации третьего сегмента (5 наблюдений). При подобных операциях обязательно использование микрохирургической техники и операционного микроскопа во время основного этапа операции.

Важным направлением реконструктивной хирургии БЦА являются вмешательства по поводу опухолей сосудисто-нервного пучка шеи. Нами такие операции выполнены у 51 больного. Хирургическое лечение этой патологии связано с высоким риском развития ишемии головного мозга (до 15%) и повреждения черепных нервов (до 82%) [10]. Тактика лечения зависит от предполагаемой гистологической структуры, степени кровоснабжения опухоли, а также состояния коллатерального кровообращения. В случаях выявления обильной сосудистой сети и доступных афферентных сосудов проводилась их предварительная эндоваскулярная эмболизация (14% случаев). Основной этап операции у всех пациентов сопровождался мультимодальным нейромониторингом кровотока (ТК УЗДГ) и метаболизма (церебральная оксиметрия). Проводилась также физиологическая идентификация черепных нервов в ране. При поражении сосудисто-нервных структур в 17% выполнялась их реконструкция. В 7% случаев при распространенном поражении ВСА осуществлялось ее протезирование.

Эндоваскулярные вмешательства при стенозирующей и окклюзирующей патологии МАГ применялись в 223 (7,2%) случаях. Предпочтение эндоваскулярному методу реконструкции БЦА отдавалось при лечении пациентов с рестенозами, радиоиндуцированными и дистальными стенозами сонных артерий, интракраниальными стенозами, протяженными стенозами ПА и поражениями первого сегмента подключичной артерии (см. табл. 2).

При грубых деформациях БЦА, кальцинированных АСБ, субокклюзиях ВСА (стеноз более 99%), а также при грубых атеросклеротических изменениях бедренных и подвздошных артерий предпочтение отдавалось открытым методам. Всего стентировано 210 сосудов, при этом имплантировано 217 стентов. В 30 случаях выполнена эндоваскулярная реконструкция стенозов интракраниальных артерий: баллонная ангиопластика проведена 5 больным, ангиопластика и стентирование — 25. Локализация стенозов была следующей: СМА — 12 больных, ВСА — 10, основная артерия — 4, интракраниальный сегмент ПА — 3, задняя мозговая артерия — 1. Вмешательства выполнялись по стандартным методикам с использованием трансфеморального доступа [11—14]. Все пациенты получали 75 мг клопидогрела и 100 мг ацетилсалицилловой кислоты в сутки за 3 дня до и в течение 6 мес после операции. Манипуляции на экстракраниальном сегменте ВСА сопровождались предварительной временной установкой фильтра-ловушки для профилактики церебральной эмболии.

В восьми наблюдениях выполнена эндоваскулярная механическая тромбэкстракция в основном у пациентов в остром периоде ИИ вследствие интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений (7 больных) (рис. 5).

У пациентов с сочетанными поражениями нескольких артериальных бассейнов в 528 случаях выполнялось этапное хирургическое лечение, его варианты представлены в табл. 3.

Примечание. * — возможно сочетание с этапными вмешательствами в каротидном бассейне.

Наиболее часто выполнялись реконструктивные вмешательства на каротидном бассейне с двух сторон. Сторона первоочередной операции определялась наличием клинической симптоматики или ее нестабильным характером (ТИА), а также большей степенью стеноза. В схожих ситуациях предпочтение отдавалось доминантному полушарию.

Этапную реваскуляризацию выполняли при сохранении признаков грубой цереброваскулярной недостаточности в соответствии с определенными критериями. У пациентов с сочетанием стеноза ВСА с контралатеральной окклюзией на первом этапе, как правило, выполняли КЭА с последующим (на втором этапе) решением вопроса о создании ЭИКМА. Такой вариант применен у 62% пациентов. Исключением были пациенты с преобладанием клинической симптоматики на стороне окклюзии вследствие выраженной недостаточности кровотока при субкритической (менее 80%) степени стеноза контралатеральной ВСА — в подобных случаях на первом этапе выполняли хирургическую реваскуляризацию головного мозга.

В 51 наблюдении выполнены операции в каротидном бассейне и ВББ. При определении бассейна первоочередного вмешательства учитывалось преобладание клинической симптоматики и степени стеноза. При наличии одинаковых асимптомных стенозов ВСА и ПА предпочтение отдавалось каротидному бассейну как наиболее важному в кровоснабжении головного мозга.

В 34 случаях выполнялись сочетанные открытые и эндоваскулярные вмешательства. Как правило, этапное лечение ограничивалось двумя операциями — 89% случаев. Максимальное число операций у одного пациента равнялось пяти.

В связи с высоким риском развития раневых и гиперперфузионных осложнений одномоментные вмешательства не проводили. Срок между операциями варьировал от 2 до 4 мес. Более коротким срок предпочитали делать у больных с нестабильной клинической симптоматикой или критическим стенозом в отсутствие стойких осложнений на первом этапе лечения.

Результаты

Результаты реконструктивных операций в зависимости от их вида представлены в табл. 4. При оценке результатов учитывали как клинический исход, так и состояние реконструированных сосудов и созданных анастомозов. В большинстве случаев получены хорошие результаты — 87,6%. В 9% наблюдений результаты лечения расценивались как «удовлетворительные», потому что у пациентов развивались асимптомные рестенозы или тромбозы области реконструкции либо не удавалось достичь ожидаемого клинического эффекта при реваскуляризации у пациентов с последствиями ИИ. В 2,9% случаев отмечалось ухудшение клинической симптоматики как вследствие развившихся осложнений, так и в результате повторных НМК в отдаленном послеоперационном периоде. Подобные результаты хирургического лечения расценивались как «неудовлетворительные».

Примечание. ВСА — внутренняя сонная артерия; НСА — наружная сонная артерия; ПА — позвоночная артерия; ЭИКМА — экстра-интракраниальный микроанастомоз; БАС — баллонная ангиопластика и стентирование.

Послеоперационная летальность составила 0,5%. Скончались 15 пациентов — 4 после оперативного вмешательства, выполненного на стадии обширного ИИ в развитии, 3 — в результате послеоперационных массивных внутричерепных кровоизлияний. У 8 пациентов развились тяжелые ишемические осложнения.

Осложнения раннего послеоперационного периода отмечены в 4,6% случаев, при этом стойкие осложнения составили 2,6% (табл. 5). В структуре осложнений преобладали НМК по ишемическому типу (4,2%), более чем 75% которых обусловлены развитием церебральной эмболии. В этой связи следует уделять повышенное внимание раннему выявлению церебральной ишемии с целью проведения диагностической АГ с последующей возможной тромбэкстракцией или локальным тромболизисом в пределах терапевтического окна (до 4 ч с момента НМК).

Примечание. ВСА — внутренняя сонная артерия; НСА — наружная сонная артерия; ПА — позвоночная артерия; ЭИКМА — экстра-интракраниальный микроанастомоз; БАС — баллонная ангиопластика и стентирование; ЧН — черепные нервы.

Осложнения отдаленного послеоперационного периода зарегистрированы в 3,6% наблюдений и представлены гемодинамически значимыми рестенозами областей реконструкции и их тромбозами — в общей сложности 3,6% наблюдений.

При оценке частоты осложнений реконструктивных вмешательств на сонных артериях целесообразно учитывать наличие исходных дооперационных факторов риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений. T.M. Sundt предложил их классификацию [15], согласно которой можно выделить следующие четыре группы пациентов:

— 1-я группа — пациенты без дополнительных факторов риска;

— 2-я группа представлена пациентами с наличием ангиографических факторов риска в виде множественного поражения БЦА, разомкнутого виллизиева круга, наличия интракраниальной сосудистой патологии;

— 3-я группа — пациенты, которые помимо ангиографических факторов риска имели отягощенный соматический анамнез;

— 4-я группа — пациенты с нестабильной клинической симптоматикой в виде частых ТИА и прооперированные в остром периоде НМК. Характеризуются наиболее высоким риском развития хирургических осложнений.

Сравнение частоты осложнений в разных группах в соответствии с данной классификацией в нашей серии наблюдений и в серии T. Sundt представлено в табл. 6. Это сопоставление показало, что в нашем материале число осложнений у наиболее тяжелых пациентов 3-й и 4-й групп было существенно ниже, чем приведенное в классификации.

Обсуждение

Исторически у истоков развития хирургических методов профилактики и лечения ИИ стояли как неврологи, так и нейрохирурги. Впервые связь атеросклероза БЦА и ИИ показал невролог С. Fisher [16]. Предложенная им в 1951 г. идея шунтирования области стеноза как возможного хирургического метода профилактики развития ИИ удачно реализована аргентинскими нейрохирургами R. Carrea и M. Mollins. В 1956 г. ими успешно выполнена операция по транспозиции ВСА в НСА с хорошим клиническим эффектом — полным стойким регрессом ТИА [16]. В 1962 г. нейрохирурги G. Yazergil и M. Donaghy впервые выполнили операцию экстра-интракраниального шунтирования у больного с посттромботической окклюзией ВСА, открыв тем самым эру хирургической реваскуляризации головного мозга [17].

Несмотря на это, прогресс в хирургическом лечении хронической ишемии головного мозга связан, в первую очередь, с бурным развитием технологий сердечно-сосудистой хирургии. Это определило преобладание участия сосудистых хирургов в хирургическом лечении стенооклюзирующей патологии БЦА, особенно после стандартизации операции каротидной эндартерэктомии в результате успешных многоцентровых исследований. Так, по данным E. Hannan и соавт., 88,4% всех каротидных эндартерэктомий в 2004 г. в штате Нью-Йорк (США) выполнялись сосудистыми хирургами. На долю нейрохирургов приходилось лишь 8,3% всех реконструкций БЦА [18]. В нашей стране в 2017 г. на долю нейрохирургических отделений приходилось 19% всех каротидных эндартерэктомий.

Анализируя представленный опыт ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» в лечении стенозирующей и окклюзирующей патологии МАГ за последние 20 лет, можно выделить ряд закономерностей. В первую очередь обращает на себя внимание сложный контингент больных: с большим количеством случаев с множественным окклюзирующим поражением БЦА (22,5%), с наличием ангиографических и клинических факторов риска оперативного вмешательства (66,5%) и более тяжелым клиническим течением церебральной ишемии (63,4% пациентов имели эпизоды НМК в анамнезе). Для сравнения можно привести данные американских регистров, свидетельствующие о преобладании асимптомных пациентов (до 80%) среди тех, кому открытые реконструктивные операции на МАГ выполнены в отделениях сосудистой хирургии [3, 19].

Следует также отметить больных с сочетанной интракраниальной цереброваскулярной патологией (4,1%) и опухолями сосудисто-нервного пучка шеи (1,9%), направленных в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» сосудистыми хирургами и онкологами, так как эти пациенты представляют группу повышенного риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений [10, 20].

Используемый в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» подход к хирургическому лечению позволил сохранить частоту стойких осложнений в пределах 2,6%, а послеоперационная летальность составила 0,5%. Показатель послеоперационной летальности находится ниже допустимых значений, которые, по данным NASCET, не должны превышать 5% для симптомных пациентов и 3% для асимптомных [2]. Обращает на себя внимание, что снижение частоты осложнений в нашей группе по сравнению с данными T. Sundt наблюдалось преимущественно у пациентов с наиболее высоким хирургическим риском (4-я группа): 4% в нашей серии наблюдений и 10% по данным T. Sundt [15].

Важной особенностью лечения стенозирующей и окклюзирующей патологии МАГ в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» являлось использование широкого спектра операций на брахиоцефальных и церебральных сосудах, включая открытые реконструктивные, шунтирущие и эндоваскулярные вмешательства. По сути, хирургическое лечение осуществлялось на всех уровнях сосудистой системы головного мозга — от ветвей дуги аорты (реконструкции брахиоцефальных артерий) до корковых (создание ЭИКМА) и пиальных (непрямые синангиозы) артерий. Характерным являлось индивидуальное определение тактики хирургического лечения, варианта реконструкции, анестезиологического обеспечения и методов периоперационной защиты головного мозга на основании данных предоперационного обследования, топографо-анатомических особенностей сосудистой системы пациента и данных интраоперационного нейромониторинга.

Отдельно следует отметить эндоваскулярные операции в структуре хирургического лечения стено-окклюзирующей патологии. Такие операции составили 7,3% всех реконструктивных вмешательств. Эта цифра соответствует частоте применения эндоваскулярных методик в США (9,8% всех реконструкций) [3] и в странах Евросоюза (около 7% всех реконструкций) [21]. Вместе с тем ангиопластика и стентирование брахиоцефальных артерий на территории Российской Федерации в целом выполняются почти в 2 раза чаще (16,1% всех реконструкций, выполненных в 2017 г.) [4].

Результаты рандомизированных исследований, свидетельствующие об отсутствии преимуществ эндоваскулярных методов лечения по сравнению с открытыми [22], при значительно меньшей себестоимости последних [23], позволяют в настоящее время считать каротидную эндартерэктомию методом выбора хирургического лечения стенозов сонных артерий [19]. Применение эндоваскулярной ангиопластики и стентирования БЦА оправдано преимущественно у пациентов с высоким хирургическим риском открытого реконструктивного вмешательства, а также при стенозах интракраниальных артерий и проксимальных отделов ветвей дуги аорты [19].

Кроме того, эндоваскулярный метод, безусловно, востребован при лечении церебральной тромб- эмболии — использование эндоваскулярной тромб-экстракции является эффективным методом лечения этой патологии, развивающейся, в том числе, при осложнениях каротидной хирургии.

В настоящее время хирургические методы лечения стенозирующей и окклюзирующей патологии БЦА являются, вероятно, одними из наиболее изученных и статистически обоснованных в современной клинической медицине. Благодаря разработанным стандартам и клиническим рекомендациям, в большинстве случаев подобные операции могут выполняться в отделениях сосудистой хирургии с приемлемой частотой периоперационных осложнений. Тем не менее, не все клинические наблюдения поддаются стандартизации. В подобных случаях использование лишь стандартных подходов к хирургическому лечению может быть недостаточным и сопровождаться более высокой частотой интраоперационных и послеоперационных осложнений. Именно таких пациентов целесообразно направлять в нейрохирургические отделения. Доступный в них более широкий арсенал открытых и эндоваскулярных вмешательств на экстракраниальных и интракраниальных сосудах, специализированное нейроанестезиологическое и реанимационное пособие, применение интраоперационного нейромониторинга и методов защиты головного мозга, а также методов нейровизуализации, в том числе с исследованием церебральной перфузии, предоставляют дополнительные возможности для определения индивидуальной тактики хирургического лечения этой группы пациентов, профилактики и лечения тяжелых осложнений.

Безусловно, возможности нейрохирургического стационара не заменяют личный накопленный опыт и постоянную клиническую практику оперирующего хирурга и его операционной и анестезиологической бригады. Так, по данным E. Hannan и соавт., в отделениях, в которых проводится менее 30 реконструктивных операций на сонных артериях в год, частота осложнений повышается более чем в 3 раза у симптомных пациентов и более чем в 9 раз — у асимптомных [18]. Поэтому участие нейрохирургов в лечении стенозирующей и окклюзирующей патологии МАГ целесообразно лишь в тех специализированных отделениях, которые активно занимаются лечением этой патологии. Сохраняющаяся высокая потребность в подобных оперативных вмешательствах в нашей стране оправдывает подобную нейрохирургическую специализацию.

Заключение

Хирургическое лечение стенозирующей и окклюзирующей патологии магистральных артерий головного мозга представляет собой многогранную междисциплинарную проблему, решение которой тесно связано с технологическим прогрессом, новыми открытиями в области нормальной и патологической физиологии, а также результатами клинических исследований. Такие операции могут успешно выполняться не только в отделениях сосудистой хирургии, но и в нейрохирургических стационарах, специализирующихся на лечении цереброваскулярной патологии. К основным современным тенденциям нейрохирургического подхода к данной проблеме можно отнести индивидуальный выбор тактики хирургического лечения. Эта тактика должна рационально использовать взаимодополняющие эндоваскулярный и прямой методы реконструкции и реваскуляризации экстракраниальных и интракраниальных артерий. При этом личный хирургический опыт является важнейшим фактором, определяющим результаты артериальных реконструкций.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.У., В.Л., С.Я., С.А., О.Б., И.П.

Сбор и обработка материала — Д.У., В.Л., А.Ш., С.А., А.А., А.Ш., А.С., Е.Ш., А.К.

Написание текста — В.Л., Д.У.

Редактирование — Д.У., В.Л., А.Я., О.Б., И.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.