Список сокращений

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ODI — шкала Освестри

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника в XXI веке достигли размеров пандемии [1]. Грыжа межпозвонкового диска на уровне пояснично-крестцового отдела встречается у 61% пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника [2, 3]. Среди заболевших превалируют лица трудоспособного возраста, следовательно, необходимость выбора наиболее эффективного метода лечения грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника не вызывает сомнений [4].

Методы хирургического лечения на сегодняшний день включают микродискэктомию, микроэндоскопическую дискэктомию, перкутанное эндоскопическое удаление грыжи [5].

В 1934 г. вышла резонансная статья W. Mixter и J. Barr, которые пришли к заключению, что разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска и вследствие этого проскальзывание пульпозного ядра в перидуральное пространство являются основной причиной болей в спине и в нижних конечностях. Кроме этого авторы впервые описали ламинэктомию и дискэктомию как метод лечения межпозвонковой грыжи [6].

В течение многих лет для декомпрессии корешков применялась стандартная гемиламинэктомия (Standart Discectomy Procedure) без каких-либо технических изменений. С появлением и развитием микроскопической техники гемиламинэктомия и дискэктомия усилиями W. Caspar и M. Yasargil модифицированы в микродискэктомию [7, 8].

Нейрохирургия, как и многие другие направления, развивалась по пути минимизации доступа для уменьшения травмирования тканей. Усовершенствование оптоволоконной аппаратуры позволило перейти на новый этап хирургии позвоночника — эндоскопический метод удаления грыжи межпозвонкового диска, который дает возможность выполнять малотравматичные вмешательства.

P. Kambin и соавт. в 1988 г. впервые опубликовали интраоперационный дискоскопический вид грыжи межпозвонкового диска [9]. В дальнейшем (в 1990 г.) P. Kambin описал безопасную зону («треугольник Камбина»), через которую можно эффективно выполнять трансфораминальную дискэктомию [10]. Следующим этапом развития было появление линз с различными углами обзора, а также рабочих портов, вследствие чего эндоскопическая техника стала более совершенной. Как результат, в 1994 г. T. Hoogland и соавт. разработали эндоскопическую спинальную систему Thomas Hoogland (THESSYS) [11]. В 1997 г. A. Yeung и P. Tsou создали эндоскопическую систему для лечения дегенеративных заболеваний позвоночника YESS (Yeung Endoscopic Spine System) [12]. Микроэндоскопическая дискэктомия с применением передовой оптической техники впервые описана в 1997 г. K. Foley и M. Smith [13]. Перкутанная эндоскопическая дискэктомия может быть выполнена с различными доступами, а именно трансфораминальным, интерламинарным, а также транспедикулярным [14—16]. В последнее десятилетие перкутанная эндоскопическая дискэктомия набирает популярность среди хирургов, потому что такая методика является наиболее щадящей, позволяет удалять грыжу межпозвонкового диска под визуальным контролем и под местной анестезией. В настоящее время в многочисленных работах сравниваются результаты микрохирургического и чрескожного эндоскопического методов лечения пациентов с грыжами поясничного отдела позвоночника, однако, по нашим данным, нет работ, в которых сравнивались бы эффективность микродискэктомии и транспедикулярного эндоскопического удаления грыжи с высокой степенью миграции (за ножку позвонка) [17, 18]. В данной работе мы оцениваем эффективность двух указанных хирургических методов лечения у пациентов с грыжами с высокой степенью миграции (катамнез 1 год).

Цель исследования — определить оптимальный метод лечения пациентов с грыжей высокой степени миграции путем сравнения техники транспедикулярной эндоскопической секвестрэктомии и микродискэктомии в поясничном отделе позвоночника.

Материал и методы

Проведен анализ результатов хирургического лечения 28 больных, оперированных по поводу грыж поясничного отдела позвоночника с высокой степенью миграции. Все грыжи локализовались в «скрытой зоне Макнаба», у которой есть четкие анатомические ориентиры, а именно: передняя стенка — тело позвонка, латеральная стенка — ножка позвонка, задняя стенка — межсуставная часть (pars interarticularis), медиальная стенка — дуральный мешок. В зависимости от метода хирургического лечения пациенты разделены на две группы: 1-я группа — 13 больных, которым выполняли транспедикулярное эндоскопическое удаление грыжи, 2-я группа — 15 человек, которым удаление грыжи проводили методом микродискэктомии. Все пациенты находились на стационарном лечении в 2016—2019 гг. Мужчин было 11, женщин — 17. Возраст больных — от 27 до 72 лет, в среднем 49,5±6,4 года. В табл. 1 представлены основные предоперационные характеристики патологического субстрата и исходное состояние больных обеих групп.

Таблица 1. Основные предоперационные характеристики больных обеих групп

Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Пациенты обеих групп сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, уровню расположения грыжи, ее размерам, выраженности болевого синдрома. Интенсивность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), максимальный уровень — 10 баллов. Использовали также анкету оценки качества жизни при болях в спине и нижних конечностях — шкалу Освестри (ODI) — до и после оперативного вмешательства. Результаты лечения больных обеих групп оценивали с помощью модифицированной шкалы Макнаба по следующим градациям: отличный результат (нет боли и ограничения мобильности, способность вернуться к нормальной работе и деятельности); хороший результат (редкая нерадикулярная боль, способность вернуться к модифицированной работе); удовлетворительный результат (некоторое улучшение функциональных возможностей, инвалидизация); неудовлетворительный результат (продолжающаяся радикулопатия, дополнительное оперативное вмешательство на данном уровне).

Результаты

Основные пред-, интра- и послеоперационные показатели изучены у пациентов каждой из групп, включенных в исследование, и отображены в табл. 2. Послеоперационные результаты оценивались в 1-е сутки после выполненного вмешательства и через 1 год после операции.

Таблица 2. Клинические характеристики больных обеих групп

Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала; ODI — шкала Освестри; TLIF — трансфораминальный межтеловой спондилодез.

Интенсивность болевого синдрома в ноге и спине, а также показатели ODI до операции не имели статистически значимой разницы у пациентов 1-й и 2-й групп.

Интраоперационные показатели (длина разреза, кровопотеря, а также длительность оперативного вмешательства) были статистически значимо лучше (p<0,01) у пациентов, которым выполняли транспедикулярное эндоскопическое удаление грыжи диска (1-я группа). У пациентов 1-й группы длина кожного разреза в среднем была меньше в 4 раза, кровопотеря — меньше в 7 раз, длительность операции — меньше на 30% (см. табл. 2). Однако время рентгеновского облучения у пациентов 1-й группы было статистически значимо больше в среднем в 10 раз, чем у пациентов 2-й группы (1-я группа — 20±5,26 мин, 2-я группа — 2±1,13 мин). Следует отметить, что, несмотря на наличие статистически значимой разницы в кровопотере и длине разреза, данные показатели не имеют значения для пациента, поскольку клинически не отражаются на его состоянии.

Интенсивность болевого синдрома в ноге по ВАШ уже в 1-е сутки после оперативного вмешательства статистически значимо и существенно снизилась в среднем с 7,4±1,3 до 0,7±0,7 балла у пациентов 1-й группы и с 7,1±1 до 0,8±0,5 балла у пациентов 2-й группы. В неврологическом статусе также отмечены значительные улучшения. У 24 (78,9%) пациентов обеих групп отмечен полный регресс предоперационного неврологического дефицита, а еще у 4 (21,1%) пациентов отмечена незначительная остаточная гипестезия по L₃, L₅ дерматомам.

Болевой синдром в спине по ВАШ после хирургического лечения значительно регрессировал у пациентов 1-й группы с исходных 5,2±0,7 до 1,1±0,89 балла к концу первых суток, а через 1 год составлял 0,6±0,5 балла. При этом все пациенты приступили к повседневной деятельности с привычными физическими нагрузками, как до начала заболевания. Более того, многие из них в ближайшее время после операции возобновили активные занятия спортом.

У пациентов 2-й группы после выполненной микродискэктомии интенсивность болевого синдрома также статистически значимо снижалась, однако уровень регресса этого показателя был несколько ниже, чем у пациентов 1-й группы. Исходный уровень болевого синдрома по ВАШ в этой группе составлял 4,9±1 балла. В 1-е сутки после операции он снижался в среднем до 2,5±0,9 балла, а к окончанию 1 года после операции этот показатель составил в среднем 2,8±2,3 балла. Такой факт, на наш взгляд, обусловлен не столько травматичностью мягкотканного доступа (длина кожного разреза 2,5 см по сравнению с 0,6 см), сколько степенью ятрогенных повреждений заднего опорного комплекса при формировании подхода к мигрировавшей грыже. Большинство из оперированных пациентов данной группы, несмотря на удовлетворенность от купирования болевого синдрома в ноге, отмечали более значительную боль в спине, чем пациенты 1-й группы. У 2 (13,3%) из 15 больных этой группы в отдаленном периоде (в среднем 6,5 мес) болевой синдром в спине сохранялся и имел тенденцию к нарастанию. Детальное обследование позволило выявить сегментарную нестабильность на уровне вмешательства, в связи с чем потребовалась инструментальная фиксация. Причиной сегментарной нестабильности в этих случаях явилось ослабление задней колонны за счет избыточной костной резекции дуги позвонка и фасеточного сустава как единственно возможного способа достижения патологического субстрата.

Показатели ODI также статистически значимо регрессировали у пациентов обеих групп после оперативного лечения, что указывает на существенное улучшение качества жизни после хирургического вмешательства. Данный показатель у пациентов 1-й группы уменьшился с 62,7±14,8 до 15,8±6 балла, а 2-й группы — с 60±13,1 до 23±12,7 балла. По этому параметру превосходство показателей у пациентов 1-й группы над показателями у пациентов 2-й группы составило 21%.

У пациентов обеих групп не было ни одного повреждения твердой мозговой оболочки и нервного корешка. У одного пациента 2-й группы в послеоперационном периоде отмечалась поверхностная раневая инфекция, которая эффективно пролечена консервативно. Другие осложнения не зафиксированы.

Результаты лечения больных обеих групп анализировали по модифицированной шкале Макнаба (табл. 3). Таким образом, отличные и хорошие результаты после транспедикулярного эндоскопического удаления грыжи (1-я группа) получены у всех 13 (100%) пациентов, а среди пациентов, которым выполнена микродискэктомия (2-я группа) аналогичные результаты получены в 80%. У двух (13,3%) пациентов 2-й группы в связи с неудовлетворительным результатом (наличие выраженного вертеброгенного синдрома на фоне нестабильности оперированного позвоночного сегмента) выполнены повторные оперативные вмешательства.

Таблица 3. Результаты лечения больных обеих групп по модифицированной шкале Макнаба

Обсуждение

Как правило, грыжи с высокой степенью миграции локализуются в области межсуставной части позвонка (pars interarticularis) медиальнее ножки [19]. Данная область впервые описана I. Macnab в 1971 г. и называется «скрытая зона» или «зона Макнаба» [20]. Выбор оптимального доступа к рассматриваемой зоне является предметом изучения во многих исследовательских работах [21—24]. По данным ряда авторов, стандартная микродискэктомия по Caspar в этом случае является травматичным методом, так как для доступа к «зоне Макнаба» приходится дополнительно резецировать часть фасеточного сустава или выполнять гемиламинэктомию [25, 26]. В результате это может привести к нестабильности в оперированном сегменте позвоночника и к дальнейшей необходимости проведения стабилизирующих операций с возникновением осложнений, характерных для подобного вида вмешательств [23, 27, 28]. Следует также отметить, что, по данным A. Ivanov и A. Faizan, при резекции латеральной порции межсуставной части значительно возрастает риск стресс-переломов в этой области вследствие недостаточной прочности костной ткани [29].

Мы представляем клинический случай пациентки С., 54 лет с левосторонней секвестрированной грыжей диска L_II—L_III с каудальной миграцией в «зону Макнаба» (рис. 1). На рисунке отчетливо видно, что грыжа имеет высокую степень каудальной миграции (за ножку позвонка) и практически не визуализируется на аксиальных сканах вплоть до верхней трети L_III позвонка (см. рис. 1, а—в). Основная ее масса располагается в боковом кармане позвоночного канала непосредственно за ножкой (см. рис. 1, г, д), уходя своим дистальным полюсом за ½ высоты позвонка.

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы (а—д) пациентки С. с грыжей высокой степени каудальной миграции за ножку L_III позвонка слева (указана стрелкой).

В неврологическом статусе у пациентки отмечался парез четырехглавой мышцы до 3 баллов, положительный симптом Ласега слева с угла 40 градусов, гипестезия с гиперпатией в зоне иннервации L₃, L₄ слева.

Пациентке выполнена секвестрэктомия на уровне L_II—L_III из стандартного микрохирургического доступа. Операция проходила с техническими сложностями за счет высокой степени каудальной миграции секвестра и ограничениями доступности к нему из интерламинарного доступа на уровне L_II—L_III, кровотечением из варикозно расширенных эпидуральных вен. Для достижения секвестра резецированы нижняя часть дужки L_II позвонка и часть верхнего суставного отростка L_III позвонка. В результате этого секвестр оказался доступным и удален. Длительность операции — 130 мин, кровопотеря — 90 мл.

В послеоперационном периоде у пациентки отмечался полный регресс болевого корешкового синдрома, а в течение 6 мес — полный регресс исходного неврологического дефицита. Умеренный вертеброгенный синдром (4 балла по ВАШ) отмечался сразу после оперативного вмешательства. В последующем он имел тенденцию к нарастанию до 7 баллов. Сегментарная нестабильность в связи с избыточной резекцией костных структур задней колонны явилась причиной нарастающего вертеброгенного болевого синдрома. В связи с этим, учитывая отсутствие положительного эффекта от проводимого полноценного комплексного лечения, выполнили операцию в объеме трансфораминального межтелового спондилодеза на уровне L_II—L_III. После оперативного вмешательства отмечена положительная динамика в виде полного регресса болевого вертеброгенного синдрома.

Анализ причин возникновения вертеброгенных болей указывал на повреждение медиальной фасетки L_II позвонка в ходе секвестрэктомии, в результате чего сформировалась сегментарная нестабильность (рис. 2).

Рис. 2. Послеоперационные 3D-компьютерные томограммы (а—в) пациентки С.

Желтой линией справа обозначены дуга и нижний суставной отросток позвонка L_II, слева — резецированная часть дуги и суставного отростка, зеленой линией обозначены резецированная часть верхнего суставного отростка L_III позвонка и часть дужки. Красной стрелкой указано сформированное «окно» для доступа к секвестру.

В 2016 г. G. Krzok и соавт. впервые описали транспедикулярный доступ к «зоне Макнаба» [16]. В своей работе они доказали эффективность и безопасность данной техники на основе ретроспективного анализа результатов лечения 9 пациентов. В дальнейшем клинические случаи грыж диска L_III—L_IV и L_IV—L_V, описанные P. Uniyal и соавт. [30] и J. Quillo-Olvera и соавт. [31], подтвердили выводы G. Krzok и соавт. об эффективности транспедикулярной техники.

В 2020 г. И.В. Басанкин и соавт. представили результаты ретроспективного исследования, в котором проанализированы результаты лечения пациентов с грыжами высокой степени миграции, также детально в работе описана эндоскопическая хирургическая техника удаления грыж [32]. Авторы получили хорошие результаты лечения.

Проведенный нами сравнительный анализ позволяет сделать вывод о том, что транспедикулярное эндоскопическое удаление грыж в «зоне Макнаба» является оптимальным методом лечения и может эффективно применяться в повседневной клинической практике.

Ниже представляем клинический случай пациента Д., 55 лет, с левосторонней грыжей диска L_III—L_IV с каудальной миграцией в «скрытую зону» и выраженным корешковым болевым синдромом (ВАШ — 7 баллов из 10) (рис. 3). В неврологическом статусе — компрессионно-ишемическая радикулопатия L_IV, парез разгибателей левой стопы до 4 баллов, онемение по дорзальной поверхности левой стопы.

Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы (а—в) пациента Д. с левосторонней грыжей (указана стрелкой) высокой степени каудальной миграции на уровне L_III—L_IV.

Пациент в течение 4 недель получал комплексную консервативную терапию, однако интенсивность болевого синдрома снизилась незначительно (от 7 баллов по ВАШ до 5—6 баллов). С учетом клинико-инструментальных данных принято решение о минимально-инвазивном хирургическом вмешательстве в объеме транспедикулярного эндоскопического удаления грыжи (рис. 4).

Рис. 4. Пациент Д.

а — область доступа к межпозвонковой грыже L_III—L_IV и общий вид эндоскопического инструментария; б — фрагменты удаленного секвестра.

Под рентгенологическим контролем в прямой и боковой проекциях иглу Джамшиди длиной 15,2 см и диаметром 11G под углом 20° продвигали чрезмышечно и размещали на латеральной поверхности ножки L_IV позвонка между телом позвонка и поперечным отростком (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационная рентгенограмма поясничного отдела позвоночника пациента Д. в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Визуализируется игла Джамшиди на латеральной поверхности ножки позвонка.

После этого при помощи легких ударов молотка игла продвигалась через ножку позвонка до перфорации внутреннего кортикального слоя. После удаления мандрена в иглу установлена спица-проводник. Иглу извлекали. Далее выполнен разрез кожи 8 мм, и применены соответствующие цветовые дилататоры для доступа к боковой поверхности ножки позвонка. После этого использовали штатный риммер диаметром 8 мм (рис. 6, а), которым по установленным дилататорам производилось «вырезание» костного фрагмента ножки позвонка (рис. 6, б), направители удалили, после чего высокоскоростным буром расширили и углубили отверстие, а затем установили эндоскопический порт размером 7,2 мм (рис. 6, в). Эндоскоп Joimax GmbH (Германия) 3,8 мм провели через порт, визуализировали грыжу и приступили к ее удалению.

Рис. 6. Интраоперационная рентгенограмма поясничного отдела позвоночника пациента Д.

а — визуализируется риммер в ножке позвонка; б — костный фрагмент объемом 5 см³ после «вырезания» ножки L_IV позвонка; в — установленный эндоскопический порт в ножке L_IV позвонка.

Время оперативного вмешательства составило 40 мин. Кровопотеря — 5 мл. После операции отмечена положительная динамика в виде полного регресса болевого синдрома в ноге и в спине в ближайшее время. Компьютерная томография, проведенная через 1 нед после операции, показала наличие сформированного канала в ножке позвонка, через который удален мигрировавший секвестр (рис. 7).

Рис. 7. Компьютерные томограммы (а, б) поясничного отдела позвоночника пациента Д.

Визуализируется канал в ножке позвонка, через который удален секвестр (указано стрелкой).

Через 3 мес после оперативного вмешательства выполнена контрольная магнитно-резонансная томография, в процессе которой отмечено отсутствие грыжи на уровне ножки позвонка с тотальной декомпрессией корешков и дурального мешка (рис. 8). Через 3 года после операции пациент чувствует себя удовлетворительно. На контрольных компьютерных томограммах отмечается заращение костного дефекта ножки позвонка (рис. 9).

Рис. 8. Магнитно-резонансные томограммы поясничного отдела позвоночника пациента Д. через 3 мес после транспедикулярной эндоскопической секвестрэктомии (а, б).

Отмечается отсутствие грыжи на уровне ножки L_IV позвонка.

Рис. 9. Компьютерные томограммы поясничного отдела позвоночника пациента Д. в сагиттальной (а) и аксиальной (б) проекции через 3 года после оперативного вмешательства.

Отмечается заращение костного дефекта ножки позвонка слева (указано стрелкой).

Представленные клинические случаи демонстрируют возможности и потенциал транспедикулярного эндоскопического метода и его эффективность при удалении грыж с высокой степенью миграции. Следует отметить, что при выполнении такой операции необходимо учесть размер ножки позвонка, потому как размер эндоскопического тубулярного ретрактора составляет 7,5 мм. В исследовании F. Torun и соавт. выявлено, что наибольшая высота ножки определяется на уровне L_V и составляет 17,1±4,2 мм, а самая узкая — на уровне L_I и составляет 8,4±1,8 мм [33]. Таким образом, на уровне L_I и L_II транспедикулярная эндоскопия имеет ограничения, поскольку ножки соответствующих позвонков характеризуются наименьшей высотой, и есть высокий риск интра- и послеоперационного перелома ножки позвонка.

Заключение

Оптимальным методом для удаления грыж с высокой степенью миграции (за ножку позвонка) является способ транспедикулярной эндоскопической секвестрэктомии. Этот метод является эффективным, малотравматичным и легко воспроизводимым, обеспечивает пациентам быстрое восстановление. Отсутствие осложнений при правильно выбранной категории пациентов и безупречной хирургической технике позволяет рекомендовать его широкому кругу специалистов, занимающихся лечением подобной патологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Басанкин И.В., Порханов В.А.

Сбор и обработка материала — Гюльзатян А.А., Малахов С.Б., Тахмазян К.К., Томина М.И., Шевченко Е.Г.

Статистический анализ данных — Томина М.И.

Написание текста — Басанкин И.В., Гюльзатян А.А.

Редактирование — Порханов В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

---

Комментарий

Развитие методов лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника с использованием технологии эндоскопии берет свое начало в 1988 г. и связано с исследованиями P. Kambin. Уже более 20 лет полностью эндоскопическая техника удаления грыж межпозвонковых дисков широко применяется на территории РФ наряду с микроэндоскопическим и микрохирургическим методами. Согласно классификации G. Choi и соавт. 2006 г. (Lee S, Kim S-K, Lee S-H, Kim WJ, Choi W-C, Choi G, Shin S-W. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches. European Spine Journal. 2007;16(3):431-437), позвоночный канал в сагиттальной плоскости делится на 4 зоны, которые условно ограничены межпозвонковым диском и ножкой позвонка. Анатомическая зона Макнаба расположена в зоне 4-1 по классификации G. Choi. Секвестрированные фрагменты с этой локализацией встречаются в 20—30% случаев при краниальной миграции и крайне сложны для хирургического доступа. Классически задний доступ предполагает гемиламинэктомию. Трансфораминальная эндоскопия позволяет визуализировать и устранить краниолатеральную грыжу как из межпозвонкового отверстия, так и при медианном расположении грыжи. Однако при локализации секвестра сублигаментарно в проекции выше и ниже ножки позвонка такой доступ может оказаться недостаточным, и могут потребоваться дополнительные манипуляции или конверсии в интерламинарный доступ, что во многих случаях заставляет хирургов отказаться от тактики с использованием полностью эндоскопической техники в пользу микрохирургической. В данной статье авторы предлагают использовать транспедикулярный доступ для визуализации далеко мигрирующего фрагмента. Такой метод является сравнительно новым и впервые обсуждается в публикациях G. Choi (2005 г.), в которых автор описал частичную педикулотомию. В современных публикациях предлагается полностью проводить инструменты через ножку позвонка, что делает доступ менее травматичным (R. Wagner и соавт., 2016). В данной публикации авторы сравнивают транспедикулярный эндоскопический и микрохирургический задний доступы. Очевидным преимуществом метода транспедикулярного доступа является снижение риска тракции «выходящего» нервного корешка и травмы последнего в процессе экстракции грыжи при заднем доступе. Кроме того, при условии нормальной репарации костной ткани ножка позвонка восстанавливается в течение нескольких недель, что доказано предшествующими исследованиями. Авторы в настоящей публикации доказывают преимущества транспедикулярного доступа сравнительным исследованием по динамике болевого синдрома. Маловероятно, что динамика качества жизни могла бы меняться в зависимости от доступа, однако было бы интересно в будущем проведение оценки отдаленных результатов «крайне бокового» доступа к далеко мигрировавшим фрагментам грыжи диска на предмет развития нестабильности сегмента и деформаций. Данная публикация, без сомнения, является полезной для врачей, занимающихся хирургическим лечением пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Возможность избежать ряда осложнений и повысить эффективность операции делает необходимым введение метода транспедикулярной эндоскопии в практику хирургов-вертебрологов. Работа написана простым, понятным языком и демонстрирует основную идею авторов. В тексте проводится сравнение собственных данных с данными литературы, имеются ссылки на основные публикации, на собственные публикации по данной тематике. Резюме работы полностью отражает ее суть. Материал представлен достаточно подробно, анализ его проведен адекватными статистическими методами.

Н.А. Коновалов, Д.С. Асютин (Москва)