Первичная интракраниальная герминома — редкая патология центральной нервной системы (ЦНС). Две наиболее частые локализации опухоли — это пинеальная и супраселлярная области. Типичным также является бифокальное поражение [1, 2]. Лечение заболевания включает полихимиотерапию (ПХТ) и лучевую терапию (ЛТ). Благодаря совершенствованию протоколов комбинированного и комплексного лечения в нейроонкологии стало возможным достижение высокой выживаемости (80—88%) больных с первичной герминомой ЦНС [3—5]. Однако проблема рецидивирования интракраниальной герминомы не теряет своей актуальности. Частота рецидивов опухоли составляет от 10 до 15% случаев [5—7]. Для герминомы ЦНС характерно метастазирование по желудочковой системе головного мозга и субарахноидальному пространству спинного мозга, чаще вне локализации первичного очага [8, 9]. Облучение всей желудочковой системы уменьшает риск диссеминации опухоли по субарахноидальным пространствам головного мозга [4, 9]. Описаны случаи продолженного роста герминомы по структурам переднего зрительного пути (ПЗП), однако это явление встречается редко и изучено недостаточно [10—12].

Основным клиническим проявлением инфильтрации опухолью зрительных нервов, хиазмы, зрительных трактов является снижение зрительных функций. Утолщение структур ПЗП по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением в режимах Т1, Т2, Flair, а также с применением технологии FATSAT может подтвердить факт прогрессирования заболевания. Дифференциальную диагностику опухолевого процесса необходимо проводить с последствиями лучевого лечения — лучевой оптической нейропатией, для которой характерна схожая клиническая и нейровизуализационная картина [13, 14].

В нашем наблюдении представлен случай рецидива бифокальной герминомы по зрительным нервам и хиазме после комплексного лечения.

Клиническое наблюдение

Больная К., 14 лет, обследовалась и наблюдалась у гинеколога и эндокринолога в связи с нарушением менструального цикла, признаками несахарного диабета в виде жажды, полиурии. Спустя 2 года у пациентки появились жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, диплопию.

При обследовании в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России выявлено отсутствие прямой и содружественной реакции на свет при сохранной реакции на аккомодацию — признак поражения претектальной зоны; вертикальный спонтанный нистагм.

На МРТ головного мозга обнаружено два объемных образования: в супраселлярной и пинеальной областях. Уровень онкомаркеров альфа-фетопротеина и человеческого хорионического гонадотропина в плазме крови был в норме. Процесс расценили как бифокальную герминому.

Больной проведено частичное удаление опухоли пинеальной области. Иммуногистохимическое исследование подтвердило диагноз герминомы (рис. 1).

Рис. 1. Гистологический препарат опухоли.

а — на микрофотографии определяется классическая герминома дольчатого строения, представленная крупными светлыми клетками, дольки разделены утолщенными фиброваскулярными перегородками с лимфоидной инфильтрацией (черные стрелки), кальцинат (красная стрелка). Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100; б — умеренный клеточный и ядерный полиморфизм, в клетках определяется обильная «ажурная» цитоплазма, ядра преимущественно с эухроматином, фиброваскулярные перегородки инфильтрированы лимфоидными клетками (черные стрелки). Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×200.

Последующее лечение осуществляли согласно протоколу «Герминома-2008», включающему 4 блока ПХТ по схеме: этопозид 100 мг/м² (4 дня), цисплатин 25 мг/м² (4 дня), на фоне которой отмечено уменьшение размеров опухолей. Спустя 3 нед после окончания ПХТ проведена ЛТ в режиме дистанционного фракционирования с захватом всей желудочковой системы головного мозга разовой очаговой дозой 2 Гр (12 фракций). Нейровизуализационное исследование через месяц после комплексного лечения выявило полный регресс опухолей. Состояние больной оставалось стабильным в течение 24 мес. Однако на третьем году наблюдения у пациентки появились жалобы на ухудшение зрения левого глаза. При осмотре по месту жительства его острота зрения составляла 0,01, обнаружен дефект поля зрения по типу неправильного концентрического сужения (рис. 2); зрительные функции правого глаза были в норме.

Рис. 2. Поле зрения. Статическая автоматическая периметрия (Humphrey Field Analyzer II: программа Threshold test Central-30-2).

а — левый глаз, неправильное концентрическое сужение; б — правый глаз, норма.

Спустя месяц, при обследовании в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, выявлена слепота на левый глаз и появление дефекта в височной половине поля зрения правого глаза (рис. 3). На глазном дне обнаружена картина первичной атрофии зрительных нервов: слева — полной, справа — частичной. При МРТ-исследовании с контрастным усилением участков патологического контрастирования в супраселлярной и пинеальной областях не выявлено. Однако обращало на себя внимание локальное паталогическое контрастирование в области утолщения левого зрительного нерва. Полученные изменения расценены как возможные последствия лучевой терапии на хиазмально-селлярную зону (рис. 4).

Рис. 3. Поле зрения правого глаза. Статическая автоматическая периметрия (Humphrey Field Analyzer II: программа Threshold test Central-30-2).

Дефект в нижневисочном квадранте.

Рис. 4. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга с контрастным усилением.

На серии томограмм, выполненных в режимах Т2 (а), Т1 в аксиальной (б) и сагиттальной (в) проекциях после внутривенного контрастного усиления, на фоне отсутствия визуализации объемных образований в супраселлярной и пинеальной областях определяется патологическое утолщение (по Т2) и контрастирование интраканального и прехиазмального отрезка левого зрительного нерва (указано стрелками). Изменения по ходу правого зрительного нерва не обнаружены.

Пациентке назначена кортикостероидная терапия по схеме: дексаметазон 8 мг 2 раза в день в течение 2 нед с последующим постепенным снижением дозы: 8 мг + 4 мг — 1 нед, 4 мг + 4 мг — 1 нед, 4 мг 1 раз в день — 5 дней, 2 таблетки + 2 таблетки — 5—7 дней, дальше снижать по 1 таблетке каждые 2 дня до полной отмены. Спустя 6 мес отмечено усугубление дефектов поля зрения правого глаза (рис. 5). Динамики при нейровизуализационном исследовании не было. По-прежнему визуализировалось утолщение и патологическое контрастирование левого зрительного нерва. Патологии правого зрительного нерва и объемного образования в супраселлярной и пинеальной областях не обнаружено (рис. 6).

Рис. 5. Поле зрения правого глаза. Статическая автоматическая периметрия (Humphrey Field Analyzer II: программа Threshold test Central-30-2).

Дефект в височной половине поля зрения.

Рис. 6. Магнитно-резонансные томограммы с контрастным усилением через 6 мес после глюкокортикоидной терапии.

На серии постконтрастных аксиальных Т1-взвешенных МР-томограмм (а, б — режим Т1 IDEAL, в, г — режим спиновое эхо) сохраняется утолщение и патологическое контрастирование интраканального сегмента левого зрительного нерва (указано стрелкой).

При совместном обсуждении с участием нейрохирурга, радиолога и офтальмолога прогрессирующее снижение зрительных функций, изменения в структурах ПЗП, отсутствие ответа на проводимое лечение расценены как результат инфильтративного опухолевого процесса. В связи с этим больной проведено 3 курса ПХТ в прежнем режиме.

При МРТ через 3 мес выявлены участки накопления контрастного вещества по обоим зрительным нервам (рис. 7). Назначена ЛТ на область структур ПЗП на установке Novalis в режиме: 17 фракций×1,8 Гр к мишени до суммарной очаговой дозы 30,6 Гр, а также монотерапия бевацизумабом по схеме: 400 мг внутривенно капельно 1 раз в 3 нед. Несмотря на это, острота зрения правого глаза снизилась до 0,6, усугубились дефекты поля зрения.

Рис. 7. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга с контрастным усилением.

На серии томограмм, выполненных в режиме Т1 в аксиальной (а) и коронарной (б) проекциях после внутривенного контрастного усиления, визуализируется патологическое утолщение и контрастирование обоих зрительных нервов (S>D) (указано стрелками). При этом также определяется поражение интраорбитальной порции правого зрительного нерва (б) (указано стрелкой).

Контрольная МРТ через 8 мес после проведенной ЛТ свидетельствовала об уменьшении участков накопления контрастного препарата по структурам ПЗП, однако сохранялась асимметрия диаметров зрительных нервов (рис. 8). Монотерапия бевацизумабом продолжена в течение еще 3 мес.

Рис. 8. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга с контрастным усилением.

На серии томограмм, выполненных в режиме Т1 во фронтальной (а, б) проекции после внутривенного контрастного усиления, не визуализируются патологическое утолщение и контрастирование в проекции зрительных нервов (включая интраорбитальный сегмент) и хиазмы.

При осмотре через 7 мес после окончания ЛТ выявлено дальнейшее ухудшение остроты зрения правого глаза — до 0,2, появление центральной относительной скотомы. Спустя 3 мес острота зрения правого глаза понизилась до 0,09, границы поля зрения концентрически сузились до 10°, цвета пациентка не различала. Зрительные функции продолжали неуклонно ухудшаться, и через 3 мес наступила практическая слепота на правый глаз. При МРТ-исследовании с контрастным усилением обнаружены признаки прогрессии заболевания — появление новых очагов накопления контрастного препарата в области передних рогов боковых желудочков головного мозга и гипоталамуса (рис. 9). Несмотря на проведение повторной ПХТ, на фоне ухудшения общего состояния пациентка скончалась. Патологоанатомическое исследование не проводилось.

Рис. 9. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга с контрастным усилением.

На серии томограмм, выполненных в режиме Т1 во фронтальной (а, б) проекции после внутривенного контрастного усиления, визуализируется патологическое утолщение и контрастирование эпендимы в области передних рогов обоих боковых желудочков мозга, включая область межжелудочковой перегородки (указано стрелками). В режиме Т2-FLAIR (в, г) повышение МР-сигнала в перивентрикулярной зоне вокруг боковых желудочков мозга (на фоне отсутствия их расширения), а также в проекции хиазмы (г) (указано стрелками) подтверждало опухолевую диссеминацию.

Обсуждение

Диагностика и дифференциальная диагностика рецидива первичной герминомы ЦНС нередко бывает проблематичной. Известно, что для первичной герминомы ЦНС характерно метастазирование по субарахноидальным пространствам головного и спинного мозга, однако все большее внимание ученых привлекают случаи прогрессирования заболевания по структурам переднего зрительного пути, что, по мнению T. Nakajima и соавт., несет в себе риск развития рецидива заболевания. Этими исследователями представлены два случая рецидива супраселлярной герминомы по зрительным нервам [10]. L. Pereira и соавт. также описали клинический случай метастазирования первичной супраселлярной герминомы по обоим зрительным нервам. Рецидив заболевания наступил спустя 12 лет после окончания комплексного лечения [11]. У нашей пациентки заболевание длилось 7 лет, безрецидивный период составил 2 года. Рецидив заболевания манифестировал поражением зрительных нервов и хиазмы, снижением зрительных функций, что предвосхитило данные МРТ.

По мнению зарубежных авторов, локализация герминомы в супраселлярной области характеризуется худшим прогнозом, нежели в пинеальной. Частота рецидивирования опухоли по оболочкам головного и спинного мозга при супраселлярной герминоме также выше (32—37%), чем при пинеальной локализации (6—10%) [5, 15—17].

Обращает на себя внимание, что в представленном нами наблюдении уменьшение патологического контрастирования по структурам ПЗП отмечено на фоне приема антиангиогенной терапии. В литературе имеются сведения о влиянии антиангиогенной терапии на уменьшение степени контрастирования внутримозговых глиом в отсутствие противоопухолевого эффекта [18—20]. Описание данного феномена относительно гермином ЦНС отсутствует в литературе, и требуется дальнейшее его изучение.

Наше наблюдение показало сложность дифференциальной диагностики последствий лучевой терапии и прогрессирования заболевания. Несмотря на повторные курсы ПХТ, ЛТ, клиническое проявление поражения ПЗП усугублялось и летальный исход свидетельствовал о рецидиве опухоли.

Заключение

Поражение первичной герминомой супраселлярной области сопряжено с риском развития рецидива по структурам переднего зрительного пути — зрительным нервам и хиазме. Ранним признаком рецидива заболевания может явиться прогрессирующее снижение зрительных функций.

Полученный клинический опыт побуждает рассмотреть вопрос о необходимости включения в план лучевой терапии интракраниальных отделов зрительных нервов и хиазмы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Хавбошина А.Г., Серова Н.К., Григорьева Н.Н., Кобяков Г.Л.

Сбор и обработка материала — Серова Н.К., Григорьева Н.Н., Хавбошина А.Г., Кобяков Г.Л., Трунин Ю.Ю.

Статистический анализ данных — Хавбошина А.Г., Григорьева Н.Н.

Написание текста — Хавбошина А.Г., Серова Н.К., Григорьева Н.Н.

Редактирование — Серова Н.К., Григорьева Н.Н., Кобяков Г.Л., Пронин И.Н., Трунин Ю.Ю., Хавбошина А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Комментарий

Первичные интракраниальные герминомы относятся к герминоклеточным опухолям ЦНС, частота встречаемости которых составляет 0,5—2,8 на 1 млн населения в год, болеют в основном пациенты в возрасте от 9 до 29 лет. В данной статье авторами описан редкий случай рецидива герминомы по структурам переднего зрительного пути. Сложность подобной ситуации обусловлена тем, что клиническая картина в виде прогрессирующего ухудшения зрительных функций сходна с лучевой оптической нейропатией после комплексного лечения, что создает трудности в определении тактики лечения и своевременной оценке прогрессирования как возможного рецидива. Авторами отмечено, что проблема продолженного роста гермином по зрительным нервам и хиазме изучена недостаточно и в мировой литературе широко не представлена, это подчеркивает актуальность данной статьи. В статье подробно представлена клиническая и нейроофтальмологическая картина дебюта заболевания, его прогрессирования и исхода. Отдельно представлены данные дополнительных методов обследования, в том числе нейровизуализационного и иммуногистохимического, отражены применявшиеся схемы полихимиотерапии и лучевой терапии. Авторы подчеркивают, что на фоне прогрессирования зрительных расстройств обращало на себя внимание локальное патологическое контрастирование в области утолщения левого зрительного нерва по данным МРТ головного мозга, что расценено как возможные последствия лучевой терапии на хиазмально-селлярную зону. Дальнейшая отрицательная динамика зрительных нарушений, несмотря на проводимую гормональную терапию, свидетельствовала о прогрессировании заболевания в виде рецидивирования по зрительным нервам. Дальнейшее поэтапное комплексное лечение имело определенный временный эффект, не исключивший, однако, полную потерю зрительных функций у пациентки и метастазирование опухоли по желудочковой системе через 1,5 года. Обращает на себя внимание отмеченный авторами эффект применения антиангиогенной терапии на уменьшение степени контрастирования внутримозговых глиом без влияния на рецидивирование опухоли, что действительно требует отдельного рассмотрения.

Данная оригинальная статья обладает несомненной актуальностью и научной новизной, хорошо иллюстрирована и рекомендуется для печати. Предложенный авторами вывод о необходимости включения в план лучевой терапии интракраниальных отделов зрительных нервов и хиазмы аргументирован и требует дальнейшего обсуждения смежными специалистами. Работа будет полезна нейрохирургам, радиологам, офтальмологам, занимающимся лечением онкологической патологии головного мозга.

О.Н. Древаль (Москва)