Список сокращений
МРТ — магнитно-резонансная томография
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
BP — боль в теле
GH — общее здоровье
MH — психическое здоровье
PF — физическое функционирование
RP — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием
RE — ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием
SF — социальное функционирование
VAS — визуальная аналоговая шкала
VT — жизнеспособность
В последние годы улучшение результатов лечения онкологических пациентов происходит преимущественно благодаря развитию и совершенствованию подходов к их терапии [1, 2]. Основными задачами хирургического лечения больных с метастатическими поражениями позвоночника являются увеличение продолжительности жизни и повышение ее качества, в том числе за счет улучшения функционального и психического состояния пациента, предотвращение прогрессирования и коррекция неврологических и ортопедических нарушений с минимальными операционными рисками [3]. Несмотря на определенные достижения, проблема лечения метастатических поражений, приводящих к компрессии спинного мозга и нарушению стабильности позвоночника, а следовательно, снижению качества и продолжительности жизни пациентов, остается до конца не решенной [2]. В последнее время расширяются показания к хирургии спинальных метастазов, совершенствуются виды оперативных техник, снижается их инвазивность [4]. В литературе встречается описание различных методик, которые позволили добиться улучшения клинических показателей по результатам анализа их эффективности [5, 6]. Однако количество публикаций, посвященных видеоассистируемой торакоскопической хирургии при метастатических поражениях позвоночника, остается незначительным, несмотря на то, что на долю грудного отдела позвоночника приходится до 70% всех метастатических поражений. Отсутствуют данные о применении современной 3D-визуализации при использовании торакоскопических вмешательств на позвоночнике. Кроме того, анализ динамики качества жизни пациента с оценкой физического и психологического состояния в литературе встречается редко [3, 7].
Цель исследования — оценить результаты хирургического лечения пациентов с метастатическими поражениями позвоночника с применением 3D-видеоэндоскопических технологий.
Материал и методы
Проведен анализ результатов хирургического лечения 33 пациентов с метастатическими поражениями грудного отдела позвоночника с применением 3D-видеоассистируемого торакоскопического вмешательства, проходивших лечение в период с ноября 2017 г. по декабрь 2019 г. Обследование пациентов проводилось в предоперационном периоде, перед выпиской из стационара, в послеоперационном периоде через 3, 6, 12 мес и более.
Для оценки предоперационного состояния пациентов и результатов хирургического лечения использованы следующие методы исследования: рентгенография позвоночника, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и шкалы SINS [8], Bilsky [9], Karnovsky [10], Tokuhashi [11], Frankel [12], SF-36 [13], VAS [14].
Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи пакета программ Microsoft Excel 2016 и Statistica-10. Описательная статистика для количественных данных приведена в виде абсолютных значений, долей, медиан, 25-го и 75-го квантилей (Me [Q25; Q75]). Статистическая значимость различий оценок по шкалам до и после оперативного лечения проводилась с использованием W-критерия Вилкоксона. Различия признавались статистически значимыми при значении p<0,05.
В исследуемую группу вошли 15 (45%) лиц мужского пола и 18 (55%) — женского. Средний возраст составил 62±8,9 года. Основным критерием отбора пациентов служило наличие метастатического поражения одного или нескольких позвонков с признаками компрессии спинного мозга и наличием показаний к проведению его декомпрессии, с признаками нестабильности позвоночника и наличием показаний к его стабилизации. Данные о локализации первичных источников метастазирования представлены в табл. 1.
Таблица 1. Локализация первичного онкологического очага у пациентов с метастазами в позвоночник (n=33)
| Первичный источник метастазирования | Пациенты | |
| n | % | |
| Молочная железа | 12 | 36 |
| Простата | 6 | 18 |
| Желудочно-кишечный тракт | 6 | 18 |
| Почки | 4 | 12 |
| Легкие | 2 | 6 |
| Матка | 2 | 6 |
| Щитовидная железа | 1 | 3 |
Наибольшее количество метастазов исходило из опухолей молочной железы (36%), простаты (18%) и желудочно-кишечного тракта (18%). Наименьшее — из опухолей легких (6%), матки (6%) и щитовидной железы (3%). Чаще всего отмечалось поражение двух позвонков и более— у 21 (64%) пациента. Хирургическое планирование осуществлялось с использованием шкал SINS, Bilsky и по результатам нейровизуализационных исследований (МРТ и МСКТ). Распределение значений шкал по степени тяжести представлено в табл. 2.
Таблица 2. Распределение значений шкал SINS и Bilsky по степени тяжести (n=33)
| Название шкалы, значение | Пациенты | |
| n | % | |
| SINS | ||
| 0—6 | 1 | 3 |
| 7—12 | 25 | 76 |
| 13—18 | 7 | 21 |
| Bilsky | ||
| 1b | 2 | 6 |
| 1c | 9 | 27 |
| 2 | 13 | 40 |
| 3 | 9 | 27 |
Как видно из табл. 2, в исследуемой группе преобладали пациенты с сомнительной стабильностью позвоночника (7—12 баллов), которая рассматривается как потенциально нестабильное состояние при очевидном прогрессировании заболевания [8] и является абсолютным показанием к стабилизации позвоночника [15]. У всех пациентов имелась компрессия спинного мозга различной степени выраженности по Bilsky.
Общее состояние каждого пациента оценивалось по шкале Karnovsky (рис. 1). Как видно из диаграммы, преобладали больные с индексом 70 и более по шкале Karnovsky — 27 (82%), что соответствует удовлетворительному общему состоянию с нормальной физической активностью и состоянию средней тяжести, при котором наблюдается ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного [10]. При низких показателях данного индекса у 6 (18%) пациентов проводилась дополнительная предоперационная подготовка. Прогноз продолжительности жизни оценивали по шкале Tokuhashi [11]. Распределение пациентов по группам прогнозируемой продолжительности жизни представлено в табл. 3, из которой видно, что преобладали пациенты с прогнозируемой продолжительностью жизни >6 мес — 25 (76%). Глубина неврологических расстройств оценивалась по шкале Frankel [12] (табл. 4). У 16 (48%) пациентов имелся неврологический дефицит различной степени выраженности (типы C и D).
Рис. 1. Распределение пациентов по шкале Karnovsky.
Таблица 3. Оценка пациентов по шкале выживаемости Tokuhashi (n=33)
| Прогнозируемая продолжительность жизни по шкале Тokuhashi (баллы) | Пациенты | |
| n | % | |
| 0—8 (до 6 мес) | 8 | 24 |
| 9—11 (6 мес и более) | 15 | 45 |
| 12—15 (12 мес и более) | 10 | 31 |
Таблица 4. Оценка неврологических расстройств у пациентов по шкале Frankel до операции (n=33)
| Тип по шкале Frankel | Пациенты | |
| n | % | |
| C | 1 | 3 |
| D | 15 | 45 |
| E | 17 | 52 |
Комплексная оценка качества жизни пациентов осуществлялась при помощи универсального опросника SF-36 (рис. 2). Пункты опросника (36) сгруппированы в восемь шкал и позволяют оценить общее здоровье (GH), физическое функционирование (PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), социальное функционирование (SF), боль в теле (BP), жизнеспособность (VT) и психическое здоровье (MH). Показатели каждой шкалы анкеты варьируют от 0 до 100 и интерпретируются с помощью специального алгоритма для подсчета степени выраженности каждого критерия. Степень выраженности измеряется в баллах. Нормальные значения отсутствовали во всех шкалах. Как видно из диаграммы, представленной на рис. 2, снижение значений наблюдалось по всем 8 шкалам. Наибольшее снижение отмечено в шкалах ролевого функционирования (RP, RE), обусловленного физическим и эмоциональным состоянием (6 и 12 баллов соответственно). Кроме того, отмечено снижение показателя физического функционирования (PF) до 20 баллов. Несмотря на то что оценка боли произведена по шкале BP анкеты SF-36, дополнительно выраженность болевого синдрома контролировалась в баллах по визуальной аналоговой шкале (VAS) на протяжении всего периода наблюдения. Среднее ее значение до хирургического лечения составило 6,6 балла.
Рис. 2. Оценка качества жизни по опроснику SF-36.
GH — общее здоровье; PF — физическое функционирование; RP — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; RE — ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; SF — социальное функционирование; BP — боль в теле; VT — жизнеспособность; MH — психическое здоровье.
Хирургическое лечение, направленное на декомпрессию спинного мозга и стабилизацию позвоночника, выполнялось из двух доступов с использованием минимально-инвазивной техники. Симультанные декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства из дорсального и вентрального доступов проводились 11 (33%) пациентам. В остальных 22 (67%) случаях хирургическое лечение разделялось на два этапа: дорсальная декомпрессия и стабилизация, спустя 5—7 дней — вентральная декомпрессия и стабилизация. Первоначально осуществлялась стабилизация пораженного отдела позвоночника транспедикулярной системой из дорсального доступа. Проводилось удаление пораженных опухолью задних отделов одного или нескольких позвонков. Вторым этапом осуществлялось удаление передней части позвонка с выполнением полноценной вентральной декомпрессии с использованием малоинвазивной торакоскопической техники и 3D-визуализации. Особенностью данной технологии является захват видеоинформации от объекта двумя оптическими каналами стереоскопа и направление данных к соответствующим двум матрицам в видеокамере с последующей обработкой в блоке управления видеокамерой. В результате на 3D-мониторе отображается двойное (пространственное) изображение, содержащее в себе информацию от двух матриц, которое является настоящим 3D-изображением, а не «цифровой достройкой перспективы». Для последующего разделения двойного изображения на мониторе применяли поляризационный эффект для каждого из каналов визуализации. При использовании поляризационных очков головной мозг анализирует полученную информацию и создает стереоизображение, тем самым формируя у хирурга естественное ощущение перспективы. После проведения контроля полноценности удаления опухоли в образовавшийся пострезекционный дефект устанавливался межтеловой имплантат с целью восстановления опороспособности передней колонны позвоночника (рис. 3). При этом соблюдался принцип «Separation Surgery» — сохранение диастаза между дуральным мешком и имплантатом [16]. Корректность установки имплантата контролировалась также с применением 3D-видеоэндоскопической ассистенции. В качестве межтелового устройства предпочтение отдавалось имплантатам из рентген-прозрачного материала — углерода [17]. Применение данного вида имплантатов позволило эффективно осуществлять компьютерную томографию и МРТ в послеоперационном периоде для оценки продолженного роста опухоли и проводить лучевую терапию (рис. 4).
Рис. 3. Интраоперационные фотографии удаления метастаза из T9 позвонка.
а — опухоль удалена, в пострезекционном дефекте видна твердая мозговая оболочка; б — межтеловой углеродный имплантат установлен в пострезекционный дефект.
Рис. 4. Послеоперационные контрольные компьютерные томограммы: углеродный имплантат располагается в месте пораженного опухолью позвонка.
Отсутствуют артефакты от имплантата и металлической конструкции (а — прямая проекция, б — боковая проекция).
Результаты и обсуждение
Среднее значение индекса Karnovsky после хирургического лечения составило 74,2±15,7, что незначительно отличалось от предоперационного уровня (73,9±16,1). Фактическая продолжительность жизни после хирургического лечения представлена в табл. 5. Как видно из табл. 5, фактическая продолжительность жизни пациентов полностью совпала с прогнозируемой по шкале Tokuhashi (см. табл. 3).
Таблица 5. Фактическая продолжительность жизни пациентов (n=33)
| Фактическая продолжительность жизни (мес) | Пациенты | |
| n | % | |
| До 6 | 8 | 24 |
| 6 и более | 15 | 45 |
| 12 и более | 10 | 31 |
Динамика неврологических нарушений по шкале Frankel показана в табл. 6. Как видно из табл. 6, регресс неврологических расстройств в раннем послеоперационном периоде (перед выпиской из стационара) отмечен у 6% пациентов (полный — у 3%, частичный — у 3%). При оценке результатов лечения через 12 мес после операции регресс неврологической симптоматики отмечен у 19% пациентов. При этом полный регресс неврологических расстройств имел место у 10% пациентов, частичный — у 9%.
Таблица 6. Распределение пациентов по степени тяжести неврологических нарушений до и после операции по шкале Frankel
| Тип по шкале Frankel | До операции, % | После операции, % | Через 6 мес, % | Через 12 мес, % |
| E | 51,5 | 54,5 | 58 | 61 |
| D | 45,5 | 42,5 | 42 | 33 |
| C | 3 | 3 | — | 6 |
Динамика показателей качества жизни пациентов по SF-36 представлена на рис. 5. Как видно из рисунка, положительная динамика качества жизни установлена по большинству критериев. Наиболее выраженные изменения наблюдались в первые 6 мес после операции. Отмечено увеличение показателей PF на 43%, RP и RE на 83 и 74% соответственно, SF на 39%, а также снижение BP на 38%. Показатели VT и MH увеличились на 14%.
Рис. 5. Динамика качества жизни пациентов по SF-36 за 12 мес наблюдения (медианные значения).
GH — общее здоровье; PF — физическое функционирование; RP — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; RE — ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; SF — социальное функционирование; BP — боль в теле; VT — жизнеспособность; MH — психическое здоровье.
Динамика выраженности болевого синдрома по VAS отражена на рис. 6. В послеоперационном периоде отмечено снижение интенсивности болевого синдрома по VAS по сравнению с дооперационным уровнем, которое сохранялось на протяжении всего периода наблюдения. Наиболее значительное снижение показателей — в 2 раза — отмечено через 3 мес после операции.
Рис. 6. Динамика болевого синдрома по VAS до и после операции.
Сохранение значений индекса Karnovsky на предоперационном уровне после лечения в нашей группе больных свидетельствует о малой травматичности проведенного хирургического вмешательства. Фактическая продолжительность жизни пациентов соответствовала прогностическим данным шкалы Tokuhashi, что доказывает ее актуальность и прогностическую значимость. Всемирная организация здравоохранения определяет послеоперационную летальность как смерть, произошедшую в течение 30 дней после операции, в связи с тем, что данный показатель напрямую связан с оперативным вмешательством. На послеоперационную летальность в более поздние сроки дополнительно влияет прогрессирование заболевания [7]. Уровень летальности в течение 30 дней после операции в нашем исследовании составил 3,3%, в источниках литературы сообщается об уровне 30-дневной летальности от 4 до 20% [7, 18—20].
Трехмесячная летальность отмечена у 16% пациентов. Согласно данным литературы, этот показатель составляет 29% [18]. По данным нашего исследования, 31% пациентов пережили годовой рубеж, таким образом, уровень 1-годичной смертности составил 69%. Этот показатель в аналогичных исследованиях составляет от 49 до 62% [7, 18].
По результатам нашего исследования, утяжеления неврологических расстройств в послеоперационном периоде не было, в источниках литературы сообщается о нарастании неврологических расстройств у 7% пациентов [7]. В целом наши данные хирургического лечения опухолевой компрессии спинного мозга подтверждают результаты исследований других авторов и ассоциируются с регрессом неврологических нарушений [3, 7, 18].
При анализе динамики данных опросника SF-36 в нашей серии пациентов отмечено улучшение показателей по 7 из 8 шкал. Динамика показателей качества жизни через 6 мес по сравнению с результатами других авторов (M. Fehlings и соавт. [7]) отражена в табл. 7.
Таблица 7. Сравнительная динамика показателей качества жизни по SF-36 через 6 мес после операции
| Шкала | Результаты нашего исследования | Изменение, % | Результаты исследования M. Fehlings и соавт. [7] | Изменение, % | ||
| до операции | через 6 мес | до операции | через 6 мес | |||
| GH | 50 | 37 | ↓ 26 | 43 | 40 | ↓ 7 |
| PF | 20 | 35 | ↑ 43 | 30 | 34 | ↑ 12 |
| RP | 6 | 30 | ↑ 80 | 30 | 33 | ↑ 9 |
| RE | 12 | 35 | ↑ 66 | 37 | 45 | ↑ 18 |
| SF | 38 | 55 | ↑ 31 | 31 | 40 | ↑ 22,5 |
| BP | 30 | 48 | ↑ 37,5 | 30 | 41 | ↑ 27 |
| VT | 30 | 35 | ↑ 15 | 43 | 46 | ↑ 7 |
| MH | 48 | 50 | ↑ 4 | 43 | 50 | ↑ 14 |
Примечание. GH — общее здоровье; PF — физическое функционирование; RP — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; RE — ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; SF — социальное функционирование; BP — боль в теле; VT — жизнеспособность; MH — психическое здоровье.
Данные табл. 7 свидетельствуют о положительной динамике по всем шкалам, кроме GH, поскольку ухудшение обусловлено прогрессированием онкологического процесса [7]. Таким образом, улучшение показателей анкеты SF-36 указывает на положительное влияние хирургического лечения на качество жизни. Согласно данным C. Molina и соавт. [21], при среднем значении VAS 9,9 баллов в предоперационном периоде после проведения хирургического лечения снижение интенсивности боли происходило в 2 раза — до 4,3 баллов по VAS. Среднее послеоперационное значение VAS в нашем исследовании также оказалось ниже дооперационного значения в 2 раза и составило 3,2 балла.
Анализ продолжительности хирургических вмешательств показал, что длительность этапа дорсальной декомпрессии и транспедикулярной фиксации составила 144±63 мин, а торакоскопического вмешательства — 119±30 мин. По данным других авторов, при проведении дорсального этапа его продолжительность составляла от 138±49 [22] до 200 мин [23]. Продолжительность торакоскопического этапа, по данным литературы, составляла в среднем 234 мин [24]. Для проведения открытой миниторакотомии обычно требуется 175±38 мин [6].
Кровопотеря составила 344±196 мл при выполнении дорсального этапа и 462±374 мл при осуществлении торакоскопического. По данным литературы, дорсальный этап сопровождается кровопотерей от 400 до 900 мл [23], торакоскопический — 613 мл [24], а кровопотеря при открытой миниторакотомии составляет 1058±263 мл [6].
В нашем исследовании послеоперационные осложнения наблюдались в 9% случаев: глубокая раневая инфекция — в 2 (6%), несостоятельность металлоконструкции — в 1 (3%). По данным литературы, средняя частота выявления послеоперационных осложнений составляет 29% (от 5 до 65%), наиболее характерные представлены раневой инфекцией, легочными осложнениями и тромбозами глубоких вен [7, 18, 19, 25].
Выводы
Применение малоинвазивных технологий, в том числе 3D-видеоэндоскопических технологий, в хирургическом лечении больных с метастатическими поражениями позвоночника позволило:
1) снизить травматичность хирургического вмешательства. Об этом свидетельствуют меньшие значения интраоперационной кровопотери и длительности операции по сравнению с «открытыми» методиками. С этим, по нашему мнению, также связано сохранение значений индекса Karnovsky в послеоперационном периоде на дооперационном уровне как основного показателя общего состояния пациента;
2) значительно сократить уровень послеоперационной и 3-месячной летальности, обеспечить продолжительность жизни пациентов в полном соответствии с прогностическими значениями шкалы Tokuhashi;
3) добиться регресса неврологических расстройств в 19% случаев в течение 1 года и предотвратить ухудшение неврологического статуса;
4) значительно улучшить качество жизни пациентов и снизить интенсивность болевого синдрома по сравнению с данными других авторов;
5) снизить количество интра- и послеоперационных осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Люлин С.В., Ивлиев Д.С., Борзунов Д.Ю., Овсянкин А.В.
Сбор и обработка материала — Люлин С.В., Ивлиев Д.С, Балаев П.И.
Статистический анализ данных — Милосердов М.А.
Написание текста — Ивлиев Д.С, Люлин С.В, Милосердов М.А.
Редактирование — Люлин С.В., Милосердов М.А., Овсянкин А.В., Борзунов Д.Ю.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Хирургический метод лечения в онкологии является основным на протяжении всей истории изучения онкологических процессов в организме человека. В течение последнего столетия роль хирурга в комплексном лечении онкологических пациентов не раз ставилась под сомнение в связи с неудовлетворительными результатами. Развитие модификаций лучевой терапии и появление новых методов лекарственного лечения ряда опухолевых заболеваний стало основной причиной статистического увеличения хирургической активности с 28 до 39% к 1990 г. Основной догмой хирургического лечения пациентов с метастатическим поражением позвоночника является принцип уменьшения хирургической травмы и возможность улучшения качества жизни. Поэтому разработка методов, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника, является актуальной для современной медицины.
В данной работе авторы обобщают опыт хирургического лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника с применением малоинвазивных и 3D-видеоэндоскопических технологий. Авторы обосновывают показания к оперативному вмешательству и его объему. Подробно описан дооперационный и послеоперационный статус пациентов, указаны методики и результаты оперативных вмешательств. Особого внимания заслуживает используемый межтеловой композитный имплантат из углерода. В современной ортопедии и нейроонкоортопедии важное место занимает использование карбоновых имплантатов. Это позволяет проводить МРТ-исследование, избегая артефактов, и планировать проведение лучевой терапии. В данной работе нет четких описаний используемых материалов и их свойств, цели имплантации того или иного импланта, хотя такие характеристики, безусловно, украсили бы работу и дали возможность читателю создать собственное мнение об использовании в практике полученного авторами опыта.
Авторами проведен глубокий анализ онкологического и функционального результатов хирургического лечения тяжелой группы пациентов с метастатическими опухолями позвоночника, сделаны выводы и указаны дальнейшие перспективы. Статистически подтверждено влияние малоинвазивных видов доступа на результаты лечения и качество жизни пациентов. Динамическое наблюдение пациентов проведено при помощи шкалы SF-36, и его результаты наглядно представлены в таблицах.
Таким образом, работу «Результаты хирургического лечения метастатических поражений позвоночника с применением малоинвазивных методов лечения, в том числе 3D-видеоэндоскопических технологий» следует признать актуальной и важной для онкологов и нейрохирургов, иллюстрирующей современный взгляд на решение актуальной задачи — улучшение результатов лечения метастатических опухолей позвоночника.
Н.А. Коновалов, Д.Н. Асютин (Москва)