Впервые термин «периартикулярная киста» применен в 1958 г. D. Gross [1]. Считается, что периартикулярная (параартикулярная) киста — это киста, которая располагается вблизи сустава, исходит из его синовиальной оболочки или врастает в связочный аппарат [2—4].

Частота выявления периартикулярных кист до настоящего момента четко не описана [5]. Существует ряд исследований, посвященных морфологической эволюции данных образований [6—8]. Периартикулярные кисты по морфологическому строению подразделяются на ганглионарные и синовиальные. Основным дифференциальным критерием является наличие или отсутствие синовиального эпителия в полости кисты. Синовиальная киста образуется в результате выпячивания синовиальной сумки сустава, а появившаяся полость затем заполняется синовиальной жидкостью (периартикулярная синовиальная киста).

С течением времени периартикулярные кисты могут терять связь с полостью сустава, после чего кисты утрачивают синовиальную выстилку и могут оссифицироваться. Кистозные образования, располагающиеся в периартикулярной зоне, но утратившие связь с полостью сустава и лишенные внутренней синовиальной выстилки, называются ганглионарными (узловыми) кистами.

В настоящее время известно небольшое количество описаний исследований, посвященных изучению периартикулярных кист тазобедренных суставов [9, 10].

В нашей статье описан редкий клинический случай невропатии нижнего ягодичного и полового нервов, вызванной компрессией периартикулярной синовиальной кистой тазобедренного сустава, а также представлен результат оперативного лечения.

Клинический случай

Пациент Б., 53 лет, поступил в нейрохирургическое отделение НИИ хирургии и неотложной помощи ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России с жалобами на резкие боли в правой ягодичной области, иррадиирующие в правую паховую область, усиливающиеся при движении и давлении на правую ягодичную область; парестезии кожи нижних квадрантов правой ягодицы с переходом на верхнюю треть бедра и паховую область.

Из анамнеза известно, что данные жалобы беспокоили пациента в течение года без положительной динамики на фоне консервативного лечения.

На момент поступления пациент дообследован. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) мягких тканей таза и тазобедренных суставов выявлено многокамерное кистозное образование в проекции подгрушевидного отверстия размером 5,0×4,3×2,8 см, с признаками сдавления сосудисто-нервного пучка — периартикулярная синовиальная киста тазобедренного сустава. Отмечены магнитно-резонансные признаки двустороннего коксартроза II степени, незначительного синовита с обеих сторон, лигаментоза в латеральных отделах больших вертелов с обеих сторон, выраженных инфильтративных изменений малых ягодичных мышц с обеих сторон в области больших вертелов (перитрохантерит) больше справа (рис. 1).

Рис. 1. Периартикулярная синовиальная киста тазобедренного сустава (до операции) — магнитно-резонансные томограммы мягких тканей таза и тазобедренных суставов.

При электронейромиографии (ЭНМГ) правой нижней конечности отмечены признаки грубого поражения правых нижнего ягодичного и полового нервов на уровне подгрушевидного отверстия.

Интраоперационно подтверждена компрессия нижнего ягодичного и полового нервов, вызванная периартикулярной синовиальной кистой тазобедренного сустава.

Пациенту выполнены микрохирургический невролиз и декомпрессия нижнего ягодичного и полового нервов с применением нейрофизиологического мониторинга и удаление периартикулярной синовиальной кисты тазобедренного сустава.

При цитологическом исследовании биопсийного материала обнаружен синовиальный эпителий; клеточные элементы воспаления — нейтрофильные лейкоциты, макрофагально-гистиоцитарные клетки; признаки злокачественности эпителиальных клеток не выявлены.

В 1-е сутки после выполненного оперативного лечения пациент отметил полный регресс болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (с 7 до 0 баллов) и проявлений нейропатической боли по шкале LANSS (с 19 до 0 баллов) [11, 12].

Динамическое изменение качества жизни после оперативного лечения оценивалось с помощью специального опросника качества жизни NeuroQoL [13]. В раннем послеоперационном периоде выявлены снижение показателей по шкале боли (с 17 до 0 баллов), диффузных сенсомоторных нарушений (с 3 до 0 баллов), выраженное восстановление двигательной активности (по шкале ограничений движений — с 12 до 0 баллов), улучшение по эмоциональной шкале (с 11 до 19 баллов) и общей оценки качества жизни (с 1 до 8 баллов). В позднем послеоперационном периоде также сохранялись аналогичные значения по всем исследуемым шкалам опросника.

По результатам контрольной МРТ мягких тканей таза и тазобедренных суставов отмечены послеоперационные изменения, по данным исследования в динамике кистозное новообразование не определялось, отсутствовали признаки компрессии сосудисто-нервного пучка (рис. 2). По данным ЭНМГ правой нижней конечности отмечен регресс признаков воздействия на правый нижний ягодичный и половой нервы.

Рис. 2. Результат хирургического удаления периартикулярной синовиальной кисты тазобедренного сустава.

Магнитно-резонансные томограммы мягких тканей таза и тазобедренных суставов (после операции) — кистозное новообразование не определяется, отсутствуют признаки компрессии сосудисто-нервного пучка.

Обсуждение

В процессе анализа литературы, посвященной периартикулярным кистам тазобедренных суставов, обнаружены лишь немногочисленные исследования, что подтверждает тот факт, что данные кисты представляют собой редкие патологические образования. Чаще они обнаруживаются как случайные находки при МРТ тазобедренного сустава, органов малого таза и др. В подавляющем большинстве случаев кисты этой локализации не оказывают никакого воздействия на невральные структуры и крайне редко проявляются клинически [9, 10].

В нашей клинической практике мы встретились с подобной кистой, располагающейся под большой ягодичной мышцей, с частичным распространением в полость малого таза через подгрушевидное пространство, непосредственно прилежащей к седалищному, заднему кожному, нижнему ягодичному и половому нервам.

Нами не выявлены аналогичные научные исследования о воздействии периартикулярных кист тазобедренных суставов на нижний ягодичный и половой нервы.

Данный клинический случай демонстрирует целесообразность и эффективность хирургического лечения невропатии нижнего ягодичного и полового нервов, вызванной компрессией периартикулярной синовиальной кистой тазобедренного сустава.

Выводы

1. Периартикулярные синовиальные кисты тазобедренного сустава могут обусловливать клинические симптомы невропатии нижнего ягодичного и полового нервов.

2. Микрохирургический невролиз и декомпрессия нижнего ягодичного и полового нервов и удаление периартикулярной синовиальной кисты тазобедренного сустава приводят к регрессу симптомов невропатии и улучшению качества жизни в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Черебилло В.Ю., Гусев А.А., Курнухина М.Ю.

Сбор и обработка материалов — Курнухина М.Ю., Гусев А.А.

Написание текста — Курнухина М.Ю., Гусев А.А., Говенько Ф.С., Черебилло В.Ю.

Редактирование — Гусев А.А., Черебилло В.Ю., Говенько Ф.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Боли в тазовой области беспокоят, по оценке разных авторов, от 9 до 24% людей, встречаясь у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Болевой синдром в области бедра и ягодицы является проявлением широкого спектра ревматических, неврологических, нейрохирургических, травматологических, сосудистых и инфекционных заболеваний, что обусловливает трудности дифференциального диагностического поиска. Для персонифицированного уточнения этиологии и патогенеза, подбора оптимальной терапии необходим мультидисциплинарный подход, основанный на знании нейроанатомии и топической диагностики.

В статье описан редкий случай нейропатии нижнего ягодичного и полового нервов, вызванной периартикулярной синовиальной кистой тазобедренного сустава. Подобные образования чаще обнаруживаются по данным МРТ тазобедренного сустава, органов малого таза и др. во время проведения дообследования в рамках дифференциальной диагностики. В данном клиническом случае у пациента при МРТ мягких тканей таза и тазобедренного сустава выявлена периартикулярная синовиальная киста тазобедренного сустава, которая являлась фактором компрессии и ишемии нижнего ягодичного и полового нервов. Обращает на себя типичный для подобного заболевания длительный анамнез (около 1 года) с неэффективным консервативным лечением. Авторами подробно представлена клиническая картина с оценкой симптоматики по нескольким неврологическим шкалам как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Отмечено, что в мировой литературе проблеме синовиальных кист тазобедренных суставов с неврологической симптоматикой посвящено лишь небольшое количество работ, что подчеркивает актуальность данной статьи. С целью аргументации важности работы следует добавить иллюстрационный материал, уточнить сроки послеоперационного наблюдения и МРТ и более подробно остановиться на имеющихся в литературе данных. Данная работа будет полезна нейрохирургам, занимающимся лечением дегенеративных заболеваний позвоночника и периферической нервной системы, а также хронической тазовой боли.

О.Н. Древаль (Москва)