Введение
Дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника являются социально значимой проблемой современного здравоохранения за счет многообразия возможных морфоструктурных патологических изменений и наличия различных способов их хирургической коррекции, показания к которым зачастую не предопределены [1]. Недостаточная дооперационная оценка состояния оперируемых сегментов, а также отсутствие прогнозирования развития послеоперационных биомеханических и функциональных изменений сопряжены с риском формирования неудовлетворительных послеоперационных исходов [2]. Одним из заболеваний позвоночника, при которых необходимо прецизионное предоперационное планирование для определения хирургической тактики, является синдром Бертолотти [3]. Основной характеристикой данного заболевания служит наличие аномалии пояснично-крестцового перехода, которая представлена различными неврологическими проявлениями, связанными с нарушением сегментации и числа поясничных позвонков [4]. Помимо изменения их количества у пациентов выявляют изменение формы и конфигурации поперечных отростков до полного сращения с крестцом при сакрализации LV позвонка, аномальные пояснично-крестцовые сочленения, полноценно сформированные дугоотростчатые суставы (ДС) и полноразмерный межпозвонковый диск (МПД) при люмбализации SI [5]. Такие пороки развития составляют 4—35% случаев в популяции и носят преимущественно генетически детерминированный характер [6]. По данным литературы, частота клинических проявлений у пациентов с пояснично-крестцовыми дисгенезиями и без таковых является сопоставимой [7]. Так, в исследовании P. Tini и соавт. неврологическая симптоматика у пациентов с аномалиями пояснично-крестцового перехода составила 6,7% из 4000 обследованных и 5% из 1873 респондентов общей популяции [8].
Основные классификационные признаки пояснично-крестцового переходного позвонка основаны на морфометрических данных, полученных в результате инструментального обследования, согласно которым выделяют от 7 до 19 различных подтипов, объединенных в 4 группы: (1) дисплазия поперечного отростка LV позвонка, (2) добавочные суставные сочленения, (3) сакрализация и (4) люмбализация [4, 9].
Подходы к верификации пояснично-крестцовых дисгенезий неоднозначны и включают в себя изолированный анализ поясничных спондилограмм [10], мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) [9] или магнитно-резонансную томографию (МРТ) [11]. Отсутствие единого стандарта предоперационной диагностики аномалий люмбосакральной области ведет, с одной стороны, к ошибкам при планировании уровня вмешательства, с другой — к недооценке структурных изменений и неправильному выбору объема операции [12, 13].
В современных источниках литературы освещена тактика хирургического лечения при различных дегенеративных заболеваниях позвоночника, но при этом сведений о результатах оперативного лечения пациентов с аномалиями пояснично-крестцового перехода недостаточно. Вместе с тем изменения нормальной анатомии позвоночного сегмента и сегментации невральных структур при пояснично-крестцовых дисгенезиях сопряжены со значительными периоперационными сложностями и ошибкой при определении уровня проведения оперативного вмешательства [7]. Это сопровождается противоречивыми исходами оперативных вмешательств у таких пациентов, нередко отсутствует детализация причин неудовлетворительных результатов. Все перечисленное послужило поводом для проведения данного исследования.
Цель исследования — провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, ассоциированными с аномалиями пояснично-крестцового перехода, определить причины неудовлетворительных исходов.
Материал и методы
Всего в период с 2007 по 2017 г. в центре нейрохирургии ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Иркутска» проведено 4816 оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника, из которых в 389 (8,1%) случаях при наличии клинически значимого дегенеративного заболевания поясничного отдела позвоночника до операции верифицирован пояснично-крестцовый переходный позвонок. Дизайн проведенного исследования представлен на рисунке.
Дизайн исследования.
Причина * — потеря связи с респондентом; Причина ** — отказ от участия в исследовании; Причина *** — смерть пациента, не связанная с проведенным вмешательством и/или его осложнениями.
На первом этапе из всех пациентов с аномалиями пояснично-крестцового перехода позвоночника выделена группа респондентов (n=371), которые имели в наличии комплексный набор данных инструментального обследования с включением поясничной спондилографии, МРТ и МСКТ. Из этой когорты исключены пациенты с (1) конкурирующей патологией травматического и воспалительного характера в поясничном отделе (n=5); (2) с ранее выполненными хирургическими вмешательствами и измененной анатомией поясничной области (n=3); (3) с неинформативными результатами инструментальных методов обследования (n=11).
На втором этапе для оценки вида аномалии пояснично-крестцового перехода позвоночника у всех 352 пациентов ретроспективно оценены архивы результатов комплексного инструментального обследования. Переходный пояснично-крестцовый позвонок классифицировали по A.E. Castellvi [4]. Деидентифицированные данные изучены двумя экспертами с использованием Каппа статистики («GraphPad Software, Inc.», США).
На третьем этапе вызваны очно или анкетированы по телефонному звонку и электронной почте 314 (89,2%) пациентов, у которых период наблюдения составил от 3 до 10 лет (средняя продолжительность катамнеза — 5,2 года). Выбыли из исследования по различным причинам 38 пациентов. Для оценки клинического состояния пациентов в отдаленном периоде исследованы: интенсивность болевых ощущений в (1) поясничном отделе позвоночника и (2) в нижних конечностях по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ); (3) функциональное состояние по индексу Освестри (ODI); (4) удовлетворенность проведенной операцией по шкале Macnab.
На четвертом этапе выделены 42 пациента, которые по совокупности клинических данных имели неудовлетворительный клинический исход: уровень болевого синдрома в спине и/или нижней конечности выше 20 мм, функциональный статус по ODI более 20% и неудовлетворительный исход по шкале Macnab. В данной когорте проанализированы периоперационные данные для объективизации причин полученных результатов. Осуществлен корреляционный анализ взаимосвязи формирования неблагоприятного клинического исхода с видом аномалии переходного пояснично-крестцового позвонка и особенностью принятой хирургической тактики.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программного обеспечения Statistica for Windows v. 6.0. Описание полученных статистических результатов представлено в виде Me (25%; 75%), где Me — медиана; 25%; 75% — интерквартильный размах. Статистически значимыми считали значения p<0,05. При сравнении полученных данных использованы U-тест Манна—Уитни и критерий Уилкоксона для непараметрических данных, критерий χ2 для биноминальных знаков.
Результаты
Общие антропометрические и гендерные сведения о пациентах, виде патологии и клинических проявлениях отражены в табл. 1. При изучении представленных данных установлено превалирование лиц мужского пола. В большинстве случаев верифицирована компрессионная неврологическая симптоматика (85,5%) за счет наличия грыжи МПД (49,5%) и стеноза позвоночного канала (31,5%). В структуре псевдорадикулярных болевых синдромов превалировал артрогенный. При анализе вида аномалии пояснично-крестцового перехода по классификации A.E. Castellvi [4] обнаружено превалирование типов IIA (30,9%) и IIIA (34,9%).
Таблица 1. Сведения о включенных в исследование пациентах
| Критерии | Исследуемая группа (n=352) | |
| Возраст, годы | 49 (26;63) | |
| Пол, n (%) | Мужской | 211 (59,9) |
| Женский | 141 (40,1) | |
| ИМТ, кг/м2 | 24,2 (22,9; 26,4) | |
| Симптоматика, n (%) | Компрессионная | 301 (85,5) |
| Некомпрессионная | 51 (14,5) | |
| Патологический субстрат компрессионных проявлений, n (%) | Грыжа МПД | 149 (49,5) |
| Спинальный стеноз | 95 (31,5) | |
| Спондилолистез | 38 (12,6) | |
| Спондилолиз | 19 (6,4) | |
| Патологический субстрат некомпрессионных проявлений, n (%) | Дискогенный | 7 (13,7) |
| Артрогенный | 30 (58,8) | |
| Комбинированный | 14 (27,5) | |
| Тип аномалии по A.E. Castellvi, n (%) | IA | 22 (6,3) |
| IB | 31 (8,8) | |
| IIA | 109 (30,9) | |
| IIB | 21 (5,9) | |
| IIIA | 123 (34,9) | |
| IIIB | 32 (9,3) | |
| IV | 14 (3,9) | |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха — Me (25%; 75%), а также в виде абсолютных и относительных (%) частот. ИМТ — индекс массы тела; МПД — межпозвонковый диск.
Установлено отличное качество межэкспертного согласования при идентификации пояснично-крестцового переходного позвонка для классификации A.E. Castellvi по данным поясничной спондилографии — 0,904±0,084 (95% ДИ 0,808—1,000), МРТ — 0,963±0,037 (95% ДИ 0,891—1,000) и МСКТ — 0,926±0,051 (95% ДИ 0,852—1,000).
При наличии компрессионных неврологических проявлений проведены дорсальные декомпрессивные вмешательства без дискэктомии (n=39; 12,9%) и с дискэктомией (n=47; 15,6%), дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства (n=215; 71,5%). В случае выявления псевдорадикулярных болевых синдромов осуществляли пункционные вмешательства — лазерную нуклеопластику МПД и/или денервацию ДС.
Отдаленные клинические параметры пациентов (n=314), доступные для анализа при продолжительности катамнеза в среднем 5,2 года, представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты отдаленных послеоперационных клинических данных о пациентах, включенных в исследование
| Критерии | Исследуемая группа (n=314) | |
| Уровень болевого синдрома по ВАШ, мм | Поясничный отдел | 26 (17; 42) |
| Нижние конечности | 19 (11; 28) | |
| Функциональное состояние по индексу Освестри (ODI),% | 26 (18; 38) | |
| Удовлетворенность проведенной операцией по шкале Macnab, n (%) | Отличный результат | 35 (11,1) |
| Хороший результат | 140 (44,6) | |
| Удовлетворительный результат | 97 (30,9) | |
| Неудовлетворительный результат | 42 (13,4) | |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха — Me (25%; 75%), а также в виде абсолютных и относительных (%) частот. ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Неудовлетворительные исходы зарегистрированы в 7 случаях после пункционных вмешательств, в 35 — после открытых дорсальных вмешательств. Ригидная стабилизация или продление стабилизирующей системы потребовались в 16 (5,3%) случаях и связаны с рецидивом грыжи МПД, прогрессированием дегенеративного процесса в смежном сегменте, псевдоартрозом или нестабильностью фиксирующей конструкции. Дополнительная внутриканальная декомпрессия выполнена 10 (3,3%) пациентам, фораминальная/экстрафораминальная — 8 (2,6%), эти вмешательства сопряжены с ошибочным определением уровня хирургического вмешательства, а также с недостаточно эффективной первичной декомпрессией.
Рецидив боли после лазерных манипуляций отмечен в 7 (13,7%) случаях, потребовалась повторная денервация, которая оказалась эффективной только у 2 пациентов. В 5 случаях выполнение дорсальной декомпрессии без дискэктомии купировало клинические проявления.
Произведен анализ корреляции формирования неудовлетворительных клинических исходов (уровень боли в спине и/или нижней конечности выше 20 мм, величина ODI более 20% и неудовлетворительный исход по шкале Macnab) с особенностью принятой хирургической тактики (пункционные, декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства) и видом пояснично-крестцовой аномалии (дисплазия поперечного отростка LV позвонка, добавочные суставные сочленения, сакрализация и люмбализация).
При анализе установлено, что неудовлетворительные послеоперационные исходы пункционных хирургических манипуляций ассоциируются с дисплазией поперечного отростка LV позвонка и сакрализацией (аномалии IB и IIIB по A.E.Castellvi); декомпрессивных хирургических вмешательств — с добавочными суставными сочленениями и люмбализацией (аномалии IIA, IIB и IV по A.E. Castellvi); декомпрессивно-стабилизирующих операций — с дисплазией поперечного отростка LV позвонка и сакрализацией (аномалии IA и IIIA по A.E. Castellvi) (табл. 3).
Таблица 3. Корреляционная зависимость формирования неблагоприятного клинического исхода от принятой хирургической тактики у пациентов с люмбосакральной аномалией
| Вид оперативного вмешательства | Вид люмбосакральной аномалии | |||
| дисплазия поперечного отростка LV позвонка | добавочные суставные сочленения | сакрализация | люмбализация | |
| Пункционные (n=7) | R 0,42; p<0,05 | — | R 0,82; p<0,05 | — |
| Декомпрессивные (n=12) | — | R 0,53; p<0,05 | — | R 0,66; p<0,05 |
| Декомпрессивно-стабилизирующие (n=23) | R 0,37; p<0,05 | — | R 0,72; p<0,05 | — |
Обсуждение
Переходные зоны позвоночника, в том числе пояснично-крестцовое сочленение, испытывают наибольшую осевую нагрузку, что способствует превалированию в структуре заболеваемости дегенеративной патологии в люмбосакральной области [14]. Пояснично-крестцовые дисгенезии нарушают естественную кинематику позвоночника за счет того, что крестец с измененными размером, формой и площадью обеспечивает нефизиологичное распределение весовой нагрузки верхней части тела на крестцово-подвздошный сустав [7]. Морфологическими изменениями, специфичными для пояснично-крестцового переходного позвонка, которые оказывают влияние на выбор способа хирургической коррекции, являются меньшие размеры педикул, коронарная ориентация ДС, сопутствующие аномалии невральных структур и слабость подвздошно-поперечных связок [6]. Клиническая симптоматика в этих случаях обусловлена дегенеративным заболеванием вышележащего сегмента и связана с его гипермобильностью [15].
По данным литературы, наиболее часто встречается пояснично-крестцовый переходный позвонок II и III типов по классификации A.E. Castellvi [16], при этом сакрализация регистрируется преимущественно у мужчин, а люмбализация — у женщин [13]. При нарушении костно-суставной и невральной сегментации возможно несоответствие клинических проявлений и инструментальных данных [17]. Это способствует некорректному подсчету числа поясничных сегментов и ошибке уровнем операции, что приводит к сохранению или ухудшению клинической симптоматики, а также к необходимости ревизионных операций [13]. Для нивелирования описанных последствий необходим детальный предоперационный анализ оперируемой области с обязательным использованием комплекса рентгенологических и нейровизуализационных методик [3].
В современных источниках литературы результаты хирургического лечения пациентов с пояснично-крестцовым переходным позвонком освещены недостаточно и представлены лишь отдельными клиническими сериями или небольшими ретроспективными группами без детализации взаимосвязи послеоперационных исходов с видом аномалии [7].
Так, показано, что консервативное лечение [18] так же как и проведение лечебных медикаментозных блокад [19], у пациентов с люмбо-сакральными дисгенезиями не является достаточно эффективным и не обеспечивает длительного клинического улучшения, что связано с отсутствием устранения прямой компрессии невральных структур и восстановления нормальной биомеханики оперированной области. Опубликованы описания отдельных клинических случаев, в которых симптоматичный фасет-синдром может быть купирован методикой радиочастотной денервации ДС [20]. В клинической серии из 16 пациентов S. Santavirta и соавт. исследовали результаты резекции переходного сустава (n=8) и заднебокового спондилодеза (n=8). Авторами установлено статистически значимое улучшение показателя ODI в обеих группах. В катамнезе отмечено меньшее число дегенерации смежного уровня после декомпрессивных вмешательств по сравнению с декомпрессивно-стабилизирующими: 5 и 8 соответственно [21]. В исследовании Y. Li и соавт. изучены результаты минимально инвазивной тубулярной резекции аномального сочленения у 7 пациентов в течение 12 мес. В 3 (43%) случаях отмечен полный регресс дооперационной симптоматики, у 2 (29%) пациентов зарегистрировано клиническое улучшение, еще у 2 (29%) развился рецидив болевого синдрома [22]. E. Abe и соавт. описали случай успешного хирургического лечения пациента с аномалией сочленения между поперечным отростком и крестцом, оперированного путем передней декомпрессии из ретроперитонеального доступа. Через 12 мес после операции отмечено полное устранение боли в спине и онемения левой нижней конечности [23]. Отмечено, что предпочтительной является задняя декомпрессия при пояснично-крестцовых аномалиях, особенно при фораминальном и экстрафораминальном расположении компримирующего субстрата [24, 25].
Причины неудовлетворительных клинических послеоперационных результатов подробно описаны в литературе и зависят от многих факторов, таких как избыточная масса тела, курение, наличие сахарного диабета, длительный дооперационный прием опиоидов, способ оперативного вмешательства, формирование псевдоартроза и послеоперационной деформации, развитие инфекционных осложнений, дегенеративные заболевания смежного сегмента и т.д. [1, 7, 12, 18, 24, 26]. Цель нашего исследования состояла исключительно в анализе взаимосвязи причин неудовлетворительных исходов хирургического лечения с видом аномалии пояснично-крестцовой области, мы не принимали во внимание все другие перечисленные выше факторы. Кроме того, проведенное исследование является первым сообщением, посвященным зависимости отдаленных отрицательных клинических результатов от морфоструктурных дооперационных изменений люмбосакрального перехода.
Ограничения исследования
К ограничениям исследования, потенциально имеющим возможность воздействовать на его результаты, следует отнести: (1) отсутствие в выборке пациентов с асимптомным клиническим течением, что может повлиять на истинную распространенность пояснично-крестцового переходного позвонка в популяции; (2) ретроспективный характер исследования и отсутствие продолжительного периода наблюдения во всех случаях; (3) отсутствие сравнения с аналогичной группой пациентов, лечившихся без хирургического вмешательства; (4) отсутствие проведения оценки корреляционной зависимости формирования неудовлетворительного клинического исхода от других возможных факторов.
Заключение
Использование комплексного клинико-инструментального подхода у пациентов, оперированных по поводу дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявило наличие аномалии люмбосакрального перехода в 8,1% (389 из 4816) случаев, доля неудовлетворительных результатов среди пациентов, чьи данные оказались доступными для анализа, составила 13,4% (42 из 314).
При проведении корреляционного анализа установлена взаимосвязь формирования неудовлетворительных результатов после пункционных хирургических манипуляций у пациентов с дисплазией поперечного отростка LV позвонка и сакрализацией (аномалии IB и IIIB по A.E. Castellvi); проведения декомпрессивных хирургических вмешательств у пациентов с добавочными суставными сочленениями и люмбализацией (аномалии IIA, IIB и IV по A.E. Castellvi); осуществления декомпрессивно-стабилизирующих операций у пациентов с дисплазией поперечного отростка LV позвонка и сакрализацией (аномалии IA и IIIA по A.E. Castellvi).
Требуется продолжение исследований, направленных на оценку взаимосвязи морфологических изменений люмбосакральной области и способа хирургического лечения с отдаленными клиническими результатами и результатами инструментального обследования в дополнение к известным факторам риска развития осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Бывальцев В.А., Калинин А.А.
Сбор и обработка материала — Бывальцев В.А., Калинин А.А., Бирючков М.Ю., Хозеев Д.В., Джубаева Б.А.
Статистический анализ данных — Калинин А.А., Хозеев Д.В., Джубаева Б.А.
Написание текста — Бывальцев В.А., Калинин А.А., Бирючков М.Ю., Пестряков Ю.Я.
Редактирование — Бывальцев В.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Проведенное исследование имеет высокую научную и практическую значимость для спинальной нейрохирургии. Работа посвящена ретроспективному анализу результатов хирургического лечения пациентов с аномалиями пояснично-крестцового перехода позвоночника и определению причин его неудовлетворительных исходов. Актуальность обусловлена детальным изучением исходов операций на позвоночнике в настоящее время, анализом факторов, влияющих на исходы хирургического лечения. Интересен выбор темы исследования: определение влияния анатомических особенностей строения пояснично-крестцового перехода на исход хирургического лечения.
В работе представлен опыт катамнестического наблюдения пациентов с верифицированным в предоперационном периоде пояснично-крестцовым переходным позвонком и проведен анализ неудовлетворительных клинических исходов у пациентов этой группы с исследованием причин формирования таких исходов, а также взаимосвязи вида анатомической аномалии и хирургической тактики. В работе также содержится обоснование важности изучения влияния аномалий пояснично-крестцового перехода на исходы хирургического лечения и детализация причин неудовлетворительных исходов.
Вообще, анализ исходов результатов хирургического лечения в спинальной хирургии в настоящее время является одним из основополагающих факторов, лежащих в основе принятия решения о проведении того или иного хирургического вмешательства. Основным желанием пациентов и врачей всегда было и остается получение ответа на вопрос: какова вероятность хорошего исхода при применении того или иного метода лечения? Именно поэтому результаты данной работы, основанные на анализе большой выборки пациентов, могут служить основанием для выбора определенного метода лечения. Использование статистических инструментов для изучения исходов хирургического лечения дегенеративных заболевания позвоночника является крайне важным этапом, но требует решения другой не менее важной по значимости задачи: необходимости привлечения большого количества специфических данных о лечении пациентов и исходах, достигнутых при использовании разных методов лечения и на разных этапах наблюдения. Такая работа необходима для поиска и анализа доказательств эффективности различных методов лечения, а также предоперационных особенностей пациентов для последующего их использования при принятии решения в выборе оптимального метода хирургического лечения. Очевидно, что для проведения масштабных исследований необходимо разработать и внедрить технологию получения данных о результатах лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника.
Проведя корреляционный анализ данных большой выборки пациентов с дисплазиями на пояснично-крестцовом уровне, авторы выявили, что неудовлетворительные послеоперационные исходы пункционных хирургических манипуляций ассоциируются с дисплазией поперечного отростка LV позвонка и сакрализацией, тогда как проведение декомпрессивных хирургических вмешательств ведет к неудовлетворительным результатам в определенной доле случаев при добавочном суставном сочленении и люмбализации, а осуществление декомпрессивно-стабилизирующих операций имеет риск плохого результата при дисплазии поперечного отростка LV позвонка и сакрализации.
В целом следует отметить пласт безусловно важных проблем, поднимаемых в данной работе и часто не анализируемых в рутинной хирургической практике в силу занятости хирургов и порой излишнего упрощения алгоритмов выбора хирургической тактики. Проблема выбора оптимальной тактики лечения пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника лежит в междисциплинарной сфере ортопедической и нейрохирургической точек зрения, и, как многократно отмечалось, отсутствие объективного взгляда или нивелирование изменений сагиттального баланса нейрохирургами находит свое отражение в неудовлетворительных результатах хирургического лечения дегенеративных поражений позвоночника. Данная проблема отражена авторами в разделе об ограничениях исследования, в котором они справедливо отмечают, что кроме анатомических аномалий необходимо анализировать и другие факторы (такие как соматические особенности, излишняя масса тела, курение, особенности сагиттального баланса), влияющие на неудовлетворительные исходы хирургического лечения. Это служит основанием для проведения многофакторного анализа.
А.О. Гуща (Москва)