Введение
Анкилозирующий спондилит (АС), также известный как болезнь Бехтерева, является подтипом серонегативной спондилоартропатии. К этой группе заболеваний также относятся псориатический артрит, реактивный артрит, артрит, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника, и его недифференцированные типы [1]. Заболеваемость АС составляет 0,5—14 случаев на 100 тыс. человек в год. АС болеет 1,4% мужчин, в то время как у женщин данное заболевание выявляется значительно реже — в 0,1% случаев [2—4]. Факторами риска развития переломов при данной патологии являются низкий индекс массы тела, большая длительность заболевания, степень образования синдесмофитов, ограничение движения позвоночника и кифоз [5]. Основной возрастной группой дебюта АС в 80% случаев являются пациенты до 30 лет [6], по данным B.C. Werner и соавт. — 25 лет [7].
Главным иммуногенетическим маркером высокой предрасположенности к развитию болезни Бехтерева служит комплекс гистосовместимости HLA-B27. По данным литературы, только у 5% пациентов с положительным результатом теста HLA-B27 развивается АС, однако в 95% диагностированных случаев АС верифицируется положительным результатом теста на HLA-B27 [1, 4, 8]. Отмечено, что для установления диагноза у пациентов с рентгенологически четко выраженным заболеванием рутинное тестирование HLA-B27 не требуется. По мере прогрессирования хроническое воспаление суставов, связок и межпозвонковых дисков приводит к консолидации структур позвоночного столба, превращая его в ригидную ось, «бамбуковую палку» [4, 9].
Пациенты с АС подвержены более высокому риску переломов, чем население в целом, и даже очень низкоэнергетические травмы могут вызвать переломы позвоночника. Самым распространенным местом переломов позвоночника у пациентов с АС является нижний шейный отдел [10], но, по данным [7, 11, 12], переломы грудного отдела позвоночника выявляются в 41,9% случаев, что составляет практически 50% всех случаев переломов позвоночника у пациентов с болезнью Бехтерева. Авторы отмечают, что переломы позвоночника у пациентов с АС часто являются нестабильными, поражая вся три колонны позвоночного столба по классификации F. Dennis. H. Alaranta и соавт. отмечают, что риск развития травмы спинного мозга (ТСМ) при переломе позвоночника у пациентов с АС намного выше, нежели при отсутствии АС [12].
Таким образом, высокая распространенность среди трудоспособного населения, ранний дебют заболевания у лиц молодого возраста, тяжесть ТСМ при переломе позвоночника, повышение вероятности нестабильности данных переломов обусловливают необходимость выбора четко обоснованной тактики хирургического лечения при переломах на уровне грудного отдела позвоночника у пациентов с АС.
Клинический случай
Пациент Ж., 63 года, при поступлении предъявлял жалобы на боль в грудном отделе позвоночника, слабость и онемение в ногах, больше в правой. Из анамнеза известно, что у пациента болезнь Бехтерева, болен в течение 20 лет. Со слов больного, после падения с высоты собственного роста отметил появление боли в грудном отделе позвоночника с постепенным нарастанием слабости в ногах. За медицинской помощью сразу не обратился, однако в связи с усилением болевого синдрома и нарастающей слабостью в ногах через день после падения машиной скорой помощи доставлен в приемное отделение ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ», госпитализирован в 19-е нейрохирургическое отделение.
При осмотре отмечена типичная поза «просителя»: наклон головы вперед, выраженная кифотическая деформация в грудном отделе, патологическое сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах. В неврологическом статусе обнаружен спастический парапарез в ногах до 3 баллов, оживление сухожильных рефлексов в нижних конечностях. Сухожильные рефлексы в нижних конечностях оживлены, симметричны. Мышечный тонус в нижних конечностях повышен, патологические стопные знаки (рефлекс Бабинского) с двух сторон.
При компьютерной томографии (рис. 1а, 1б) грудного отдела позвоночника отмечены явления АС в диапазоне сканирования. На уровне ThХ—ThXI определяется неравномерное изменение структуры тел позвонков с неравномерным склерозированием, узурацией смежных поверхностей. Расстояние между позвонками — 14 мм. Задние отделы позвонков, также с признаками сращения и неоднородным склерозированием структуры, смещены кпереди, в просвет позвоночного канала, передне-задний размер его на этом уровне составляет 4 мм.
Рис. 1. Компьютерные томограммы поясничного отдела позвоночника пациента Ж.
а — сагиттальная проекция; б — аксиальная проекция.
На серии МР томограмм грудного отдела позвоночника визуализируются кифоз грудного отдела, деструкция дужки ThXI и смежных отделов тел ThХ—ThXI. Структура указанных позвонков неоднородна. Компрессионная миелопатия на уровне тел ThХ—ThXI позвонков (рис. 2).
Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма грудного отдела позвоночника пациента Ж.
На основании комплексного обследования установлен диагноз: «Болезнь Бехтерева. Перелом анкилозированного позвоночника на уровне ThХ—ThXI позвонков с компрессионной миелопатией на уровне ThХ—ThXI позвонков. Нижний спастический парапарез до 3 баллов».
С учетом выраженности болевого синдрома, нарастания нижнего спастического парапареза пациент прооперирован. Операция: ламинэктомия ThХ—ThXI, декомпрессия нервных структур на уровне ThIX—ThXII с транспедикулярной фиксацией ThIX—ThXII титановой системой с аугментацией, пластика твердой мозговой оболочки (ТМО) на уровне ThХ.
Во время проведения оперативного вмешательства выявлены грубая задняя компрессия нервных структур, выраженный компрессионно-рубцовый процесс. На уровне ТhХ задний костный фрагмент грубо спаян с ТМО, отделить его не представлялось возможным, вокруг него ТМО резко истончена, по типу пролежня. Компримирующий фрагмент иссечен вместе с участком ТМО, выполнена пластика ТМО апоневрозом, лоскут подшит без натяжения непрерывным швом, герметизирован дополнительно искусственной ТМО (рис. 3). Компрессия нервных структур устранена полностью. Через ножку ТhXI осуществлен доступ к межтеловому промежутку ThХ—ThXI. Костная ткань с «кариозными» изменениями. Полость обработана высокочастотным бором, костными кюретками. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) установлены педикулярные винты в ножки ThIX—ThXII с аугментацией (рис. 4). Течение послеоперационного периода без особенностей. Выполнено рентгенографическое исследование грудного отдела позвоночника с целью контроля положения установленной металлоконструкции (рис. 5а, 5б).
Рис. 3. Интраоперационная фотография: пластика твердой мозговой оболочки апоневрозом у пациента Ж.
Рис. 4. Интраоперационная фотография: транспедикулярная фиксация ThIX—ThXII у пациента Ж.
Рис. 5. Контрольные рентгенограммы с установленной системой на уровне ThIX—ThXII у пациента Ж.
а — фронтальная проекция; б — сагиттальная проекция.
Пациент выписан на 20-е сутки в удовлетворительном состоянии, болевой синдром купирован. Через 2 мес отмечен полный регресс нижнего спастического парапареза. Через 8 мес проведено контрольное МРТ исследование (рис. 6), на томограмме — полное восстановление ликворных пространств, правильное анатомическое взаимоотношение в области перелома и наличие консолидации перелома. Пациент полностью социализирован, вернулся к прежней работе.
Рис. 6. Магнитно-резонансная томограмма грудного отдела позвоночника пациента Ж. через 8 мес после оперативного лечения.
Обсуждение
В настоящее время нет единого алгоритма выбора тактики хирургического лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника при болезни Бехтерева и другой патологии позвоночника [13], выбор метода хирургического лечения зависит от опыта хирурга и традиций медицинского учреждения. Более того, в современной литературе описаны методы как хирургического, так и нехирургического лечения переломов позвоночного столба при болезни Бехтерева. Нехирургические методы лечения (ношение корсета, консервативное лечение болевого синдрома) применяются у пациентов с неприемлемо высоким интраоперационным риском, при отказе пациента от хирургического лечения, в случаях стабильных переломов без миграции отломков [14, 15].
Однако ряд авторов считают, что нехирургическая иммобилизация редко эффективна у пациентов с АС, поэтому следует проводить хирургическое вмешательство с задней стабилизацией с использованием винтовых конструкций [16—18], однако выбор тактики хирургического вмешательства несколько отличается от хирургического лечения переломов грудного отдела позвоночника у пациентов без болезни Бехтерева в анамнезе. В связи с выраженным остеопорозом тел позвонков у пациентов с АС и переломами позвоночника дискутабельным остается вопрос числа необходимых к фиксации позвоночно-двигательных сегментов. A. Krüger и соавт. [19] сообщили, что фиксирован должен быть только сегмент выше и ниже поврежденного позвонка, в то время как D. Yeoh и соавт. [20] в своем исследовании подтвердили, что как минимум три сегмента по крайней мере должны быть зафиксированы выше и ниже поврежденного позвонка. Альтернативным методом достижения лучшего костного сращения является дополнение фиксирующей системы аугментацией, что позволяет уменьшить количество фиксированных уровней [21].
В ретроспективном когортном исследовании 939 пациентов B.C. Werner и соавт. [7] обнаружили, что хирургические вмешательства, в основе которых лежат фиксирующие операции, выполнены в 49,9% случаев. Наиболее часто приводимые аргументы в поддержку хирургического выбора лечения включают в себя прогрессирование неврологического дефицита, наличие «нестабильного перелома» или эпидуральной гематомы. Авторы [18], сравнившие в своем исследовании варианты и исходы хирургического и нехирургического лечения переломов у пациентов с болезнью Бехтерева, сообщили о 83% положительных исходов у прооперированных пациентов. При ретроспективном анализе результатов лечения 75 пациентов с переломами на уровне грудопоясничного отдела позвоночника T. Caron и соавт. [22] сообщили, что смертность консервативно пролеченных пациентов в течение 1 года составила 51% — по сравнению с 32% у пациентов, получивших хирургическое лечение. Другие авторы также описали регресс неврологического дефицита после хирургического лечения у всех пациентов их ретроспективной серии наблюдений [23]. L.A. Westerveld и соавт. подтвердили, что хирургическое вмешательство при наличии дооперационного неврологического дефицита не привело к его дальнейшему нарастанию в 59% случаев, в 27% случаев отмечен значительный регресс неврологического дефицита [24].
Заключение
Переломы позвоночника на грудном уровне у пациентов с анкилозирующим спондилитом в современном мире являются актуальной проблемой и высокоинвалидизирующей патологией, поражающей население разного возраста. Повышенный риск переломов позвоночника диктуется измененной биомеханикой позвоночника и плохим качеством костной ткани, связанными с течением основного заболевания. По данным современной литературы, лечение переломов позвоночника у пациентов с анкилозирующим спондилитом может быть нехирургическим или хирургическим; однако нехирургическое лечение обычно проводится только тогда, когда хирургическое лечение несет неприемлемо высокий интраоперационный риск. Хирургическое лечение, проводимое на грудном отделе позвоночника, включает в себя, по данным современных авторов, как минимум заднюю фиксацию смежных уровней. Это не противоречит выбранной нами тактике хирургического лечения переломов, в результате применения которой удалось достичь регресса болевого синдрома, неврологического дефицита, выполнить раннюю активизацию больного и уменьшить продолжительность медико-социальной реабилитации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Древаль О.Н., Кузнецов А.В.
Сбор и обработка материала — Сидоренко В.В., Чехонацкий В.А.
Написание текста — Чехонацкий В.А.
Редактирование — Древаль О.Н., Горожанин А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.