Принимая во внимание, что население Российской Федерации составляет около 150 млн человек, приблизительное ежегодное количество обширных вмешательств можно оценить в 5,7 млн. Безусловно, большинство этих операций проводится у пациентов, относящихся к группе минимального риска развития кардиальных осложнений. Тем не менее у 30% больных имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и, таким образом, ежегодно около 1,5 млн операций в нашей стране проводятся у пациентов с повышенным риском развития кардиальных осложнений. Во всем мире частота развития осложнений при внесердечных операциях составляет от 7 до 11%, при риске летального исхода — от 0,8 до 1,5%. Кардиальные осложнения составляют до 42% от всех неблагоприятных периоперационных событий.

Частота встречаемости хронической сердечной недостаточности (ХСН) составляет 1% у пациентов в возрасте 50—59 лет и 10% в возрасте >80 лет, при этом 80% пациентов, поступающих в стационар с диагнозом ХСН, старше 65 лет. Вполне закономерно то, что ХСН является самым частым вариантом из сопутствующих нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов стационаров хирургического профиля. Сердечная недостаточность (СН) может в значительной степени утяжелить течение основного патологического процесса, по поводу которого больной был госпитализирован в хирургический стационар, поддерживая снижение перфузии органов и тканей, застой в малом и большом кругах кровообращения и провоцируя нарушения ритма сердца. При развитии декомпенсации с формированием синдрома малого сердечного выброса или кардиогенного отека легких СН становится ведущим патологическим синдромом, определяющим прогноз пациента. Безопасное и эффективное анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия таких больных невозможны без грамотного применения базисной терапии ХСН и настойчивой профилактики ее декомпенсации.

Термины и определения

СН представляет собой клинический синдром с набором типичных симптомов (нехватка воздуха, отеки, быстрая утомляемость). Это состояние может сопровождаться повышением давления в центральных венах, наличием хрипов в легких и периферических отеков, причиной которых являются структурные или функциональные повреждения сердца, ведущие к снижению сердечного выброса и/или повышению давления в полостях сердца в покое или при функциональной нагрузке. Данное определение ограничивает понимание СН только теми случаями, когда симптомы СН ясно заметны.

Острая СН — термин, описывающий быстрое начало или прогрессирование симптомов СН. Это угрожающее жизни состояние, требующее незамедлительных лечебных мероприятий и обычно сопровождающееся неотложной госпитализацией.

Левожелудочковая недостаточность — состояние, обусловленное неспособностью левого желудочка (ЛЖ) переместить в аорту всю кровь, притекающую к нему из легочных вен, и характеризующееся застоем крови в малом круге кровообращения.

Правожелудочковая недостаточность — состояние, обусловленное неспособностью правого желудочка обеспечить адекватный транспульмональный кровоток при нормальном давлении наполнения и характеризующееся застоем в большом круге кровообращения.

Ортопноэ — (orthopnoe от греч. orthos — «прямой» и pnoe — «дыхание» — высокая степень одышки с вынужденным (полусидячим или сидячим) положением больного.

Кардиогенный отек легких — острое состояние, в основе которого лежит острая левожелудочковая недостаточность, вследствие которой происходит повышение давления в левом предсердии и патологическое накопление внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах, приводящее к снижению функциональных способностей легких.

Острая декомпенсированная СН — период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением/появлением симптомов СН, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии.

Ремоделирование сердца — процесс изменения структуры, формы и функции камер сердца, инициируемый утратой части жизнеспособного миокарда или повреждающей перегрузкой, который обеспечивает вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям, а затем его прогрессирующую функциональную неполноценность.

Сердечная астма — приступы одышки и удушья, возникающие из-за застоя крови в легочных венах вследствие функциональной неполноценности левых отделов сердца.

Фракция выброса ЛЖ — показатель, представляющий собой отношение ударного объема крови ЛЖ к его конечно-диастолическому объему, выраженное в процентах.

Краткая информация

Определение

СН представляет собой клинический синдром с набором типичных симптомов (нехватка воздуха, отеки, быстрая утомляемость). Это может сопровождаться повышением давления в центральных венах, наличием хрипов в легких и периферических отеков, причиной которых являются структурные или функциональные повреждения сердца, ведущие к снижению сердечного выброса и/или повышению давления в полостях сердца в покое или при функциональной нагрузке. Данное определение ограничивает понимание сердечной недостаточности только теми случаями, когда симптомы СН ясно заметны [1].

Пациенты, у которых имеется СН, получающие или не получающие специфическую терапию, называются пациентами с ХСН в том случае, если признаки СН обнаруживаются у них в течение некоторого времени. Пациент, получающий специфическую терапию, состояние которого остается неизвестным в течение, по крайней мере, 1 мес, называется «стабильным». Если у пациента со стабильным течением ХСН возникают признаки ухудшения состояния, то он называется «декомпенсированным», и это может случиться как внезапно, так и постепенно. Для коррекции состояния такого пациента часто требуется стационарное лечение и интенсивная терапия. Такое клиническое течение является вариантом острой СН (ОСН). Вновь возникшая (de novo) СН может развиться остро, как следствие, например, инфаркта миокарда (ОИМ), такая клиническая ситуация представляет собой вариант ОСН. Вновь возникшая СН может развиваться подостро, как следствие, например, дилатационной кардиомиопатии.

Острая сердечная недостаточность — термин, описывающий быстрое начало или прогрессирование симптомов сердечной недостаточности. Это угрожающее жизни состояние, требующее незамедлительных лечебных мероприятий и обычно сопровождающееся неотложной госпитализацией. Это определение ОСН представлено в современном международном руководстве Европейского общества кардиологов (2016) [1]. Однако, по нашему мнению, целям и задачам рекомендаций по периоперационному ведению пациентов с СН более соответствует определение, данное в рекомендациях Европейского общества кардиологов в 2012 г. [2]. Согласно указанному документу, ОСН — быстро развивающийся симптомокомплекс, вызванный нарушениями функций сердца. Эти нарушения могут быть связаны с систолическими и диастолическими расстройствами, аритмиями, чрезмерными пред- и постнагрузкой. ОСН может быть как первым проявлением серьезной патологии сердца, так и результатом декомпенсации ХСН [1].

Этиология и патогенез

К развитию ХСН может приводить широкий спектр кардиальных и внекардиальных патологических процессов. Тем не менее по механизму все этиологические факторы можно разделить на нарушающие опорожнение желудочков в систолу (систолическая СН вследствие снижения сократимости или повышения постнагрузки) или нарушающие наполнение желудочков в диастолу (диастолическая СН вследствие расстройств расслабления стенок или увеличения их жесткости).

Систолическая ХСН наиболее характерна для пациентов среднего возраста (чаще мужчин). При данном виде СН способность пораженного желудочка выталкивать кровь снижена либо из-за нарушенной сократимости, либо вследствие увеличения постнагрузки. К основным причинам систолической ХСН относят ИБС, дилатационную кардиомиопатию (ишемического и неишемического генеза), а также состояния, связанные с хронической перегрузкой давлением (аортальный стеноз, гипертоническая болезнь) и хронической перегрузкой объемом (недостаточность клапанов, врожденные пороки сердца). Нередко развитию систолической ХСН способствуют некардиальные факторы: анемия, артериовенозные фистулы, тяжелый гипертиреоидизм, сепсис и др. Причинами поражения миокарда с последующим развитием систолической дисфункции могут быть различные эндогенные и экзогенные интоксикации.

Диастолические нарушения, приводящие к ХСН, могут иметь функциональный характер (например, при ишемии миокарда), однако чаще связаны с морфологическими изменениями при выраженной гипертрофии миокарда или развитии так называемой рестриктивной кардиомиопатии. При этой форме ХСН сохранена фракция выброса и в большинстве случаев нет выраженного снижения сердечного выброса (за исключением случаев рестриктивной кардиомиопатии). Клиническая картина в первую очередь определяется застоем в малом круге при поражении ЛЖ или в большом круге при диастолической дисфункции правого желудочка.

Влияние СН на гемодинамику принято рассматривать с точки зрения наличия двух компонентов — направленного вперед, характеризующегося снижением сердечного выброса, и направленного назад (застойного), ведущего к повышению давления в отделах сердечно-сосудистой системы, предшествующих пораженным левому или правому желудочкам. Проявлением направленного вперед компонента становится снижение перфузии (объемного кровотока на единицу массы) органов и тканей. Застойный компонент патогенеза левожелудочковой недостаточности связан с повышением конечно-диастолического давления ЛЖ (КДДЛЖ) как при систолической, так и при диастолической дисфункции ЛЖ. Увеличение КДДЛЖ приводит к ретроградному росту давления в левом предсердии и венозной части русла малого круга, что вызывает развитие легочной гипертензии 2-го типа (иногда ее называют венозной или посткапиллярной). Длительное существование легочной венозной гипертензии вызывает дисфункцию эндотелия капиллярного русла малого круга и появление вазоспастического артериального компонента. Этот этап эволюции легочной гипертензии при ХСН значим не только увеличением ДЛА, но и выраженным повышением постнагрузки для правого желудочка с формированием его систолической дисфункции. В соответствии с описанным механизмом левожелудочковая сердечная недостаточность с течением времени трансформируется в бивентрикулярную, сопровождающуюся застоем в большом круге кровообращения.

Эпидемиология

По данным Европейского общества кардиологов (ESC), среди населения Европы ХСН имеется не менее чем у 14 млн человек. К 2050 г. по сравнению с 2010 г. ожидается увеличение ее распространенности еще на 60%, в основном за счет старших возрастных групп [1]. Результаты выборочных российских исследований дают основание считать, что СН в России страдают около 7 млн человек, а число новых пациентов ежегодно увеличивается на 170 тыс.

Кодирование по МКБ-10

Класс 9. Болезни системы кровообращения:

I50 Сердечная недостаточность;

I50.0 Застойная сердечная недостаточность. Болезнь сердца застойного характера. Правожелудочковая недостаточность (вторичная по отношению к левожелудочковой сердечной недостаточности);

I50.1 Сердечная астма. Левосторонняя сердечная недостаточность. Отек легкого;

I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная.

Правожелудочковая недостаточность в МКБ-10 отдельно не перечисляется.

Классификация СН

Современная класссификация СН основана на учете фракции выброса ЛЖ (ФВЛЖ) и предполагает наличие трех типов [3]:

— СН с сохраненной ФВЛЖ (СН-сФВ), при этом типе ФВЛЖ ≥50%;

— СН со средними значениями ФВЛЖ (СН-срФВ), в этих случаях ФВЛЖ от 40 до 49%;

— СН со сниженной ФВЛЖ (СН-нФВ), ФВЛЖ <40%.

Диагностические критерии для этих типов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Определение СН с сохраненной (СН-сФВ), средней (СН-срФВ) и сниженной (СН-нФВ) фракцией выброса левого желудочка

Table 1. Definition of heart failure with preserved (HFpEF), mid-range (HFmEF) and reduced (HFrEF) ejection fraction

Примечание. ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек. Диагностически значимые показатели концентрации натриийуретических пептидов: BNP >35 пг/мл и/или NT-proBNP >125 пг/мл.

Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (The Criteria Committee of the New York Heart Association (NYHA)) используется для того, чтобы описать тяжесть симптомов и переносимость физической нагрузки (табл. 2).

Таблица 2. Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)

Table 2. The Criteria Committee of the New York Heart Association (NYHA)

Классификация ХСН (табл. 3), предложенная Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) и утвержденная Российским съездом кардиологов в 2003 г., предусматривает объединение классификации ХСН по стадиям (классификация Стражеско—Василенко (1935)) и функционального класса (ФК) (по NYHA). Выставление в диагнозе не только стадии, но и ФК позволяет разделить тяжесть заболевания и субъективное самочувствие больного. Такой подход рационален, поскольку стадийность болезни (поражения сердца) не связана напрямую с ФК (переносимостью физической нагрузки).

Таблица 3. Классификация ВНОК — ОССН (2003 г.)

Table 3. Classification of Russian Scientific Cardiology Society (2003)

Стратификация периоперационного риска при СН

Стратификация риска пациентов с сопутствующей ХСН осуществляется по общим правилам определения кардиоваскулярного риска при некардиальных хирургических операциях, отраженных в международных рекомендациях [S. Kristensen, 2014]. В соответствии с современными требованиями оценка риска должна носить комплексный характер и учитывать клинические факторы, риск, связанный с собственно хирургическим вмешательством, и общее состояние пациента, оцененное по показателю толерантности к физической нагрузке [4].

Клинические факторы риска некардиальных хирургических операций [4]:

— ИБС (стенокардия и/или предшествующий инфаркт миокарда);

— СН;

— инсульт или транзиторная ишемическая атака;

— почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови >170 мкмоль/л (2 мг/дл) или клиренс креатинина <60 мл/(мин×1,73 м²);

— сахарный диабет, требующий инсулинотерапии.

Операции по степени риска развития кардиальных осложнений подразделяются на вмешательства высокого, промежуточного и низкого риска (см. табл. 3).

Совокупность указанных выше факторов должна быть рассмотрена клинической группой, в которую входят анестезиолог, кардиолог (терапевт) и лечащий врач. Основываясь на полученных при обследовании данных, группа определяет предоперационную тактику, включающую необходимое дообследование, медикаментозную подготовку, выбор адекватного метода анестезии и интраоперационного мониторинга. Подробно стратификация периоперационного кардиоваскулярного риска рассмотрена в разделе 2.5, а также в указанных выше международных клинических рекомендациях [4].

Актуальность методических рекомендаций

Методические рекомендации посвящены вопросам периоперационного ведения пациентов с ХСН. Рассмотрены особенности стратификации риска периоперационных кардиальных осложнений, объем диагностических мероприятий при сопутствующей ХСН, а также изложены принципы ведения как интраоперационного, так и раннего послеоперационного периодов.

Актуальность представленных рекомендаций связана с несколькими обстоятельствами. Во-первых, с высокой клинической значимостью сопутствующей ХСН, ее возможным влиянием на непосредственные и отдаленные результаты некардиохирургических вмешательств. Во-вторых, настоящие рекомендации актуальны вследствие высокой распространенности ХСН, достигающей 10% в группе населения старше 70 лет [5, 6]. Наконец, чрезвычайно значимой проблему периоперационного сопровождения пациентов с ХСН делают как сохраняющаяся тенденция к увеличению возраста больных, так и характерный для последних десятилетий рост количества выполняемых некардиохирургических вмешательств.

Область применения

Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам с ХСН в периоперационном периоде в условиях стационара.

Цель и структура рекомендаций

Цель разработки и внедрения настоящих рекомендаций — улучшение качества оказания медицинской помощи в периоперационный период у пациентов с сопутствующей ХСН.

Задачи разработки и внедрения:

— совершенствование методов коррекции СН в периоперационный период;

— повышение безопасности пациентов с СН при выполнении некардиохирургических вмешательств;

— улучшение непосредственных и отдаленных результатов некардиохирургических вмешательств у пациентов с сопутствующей СН;

— обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Структура настоящих методических рекомендаций представлена общим разделом, разделами, посвященными диагностике и лечению стабильной ХСН и ее декомпенсации в дооперационный период, разделом, содержащим данные о предоперационной оценке риска, разделом, описывающим подходы к сопровождению пациента с ХСН во время операции и в ранний послеоперационный период. Рекомендации содержат сведения по оценке качества оказания медицинской помощи пациентам с ХСН, а также алгоритмы, помогающие врачу-анестезиологу правильно реализовать предложенные подходы.

Дооперационный период

Предоперационное обследование пациента с сопутствующей ХСН

На этапе предоперационной подготовки пациента перед плановым вмешательством особенно важна роль консультации терапевта и/или кардиолога. На основе выполненного обследования эти специалисты проводят оценку выраженности проявлений СН и связанных с ней периоперационных рисков. Учитывая то, что ИБС значительно ухудшает прогноз пациентов с СН и является дополнительным фактором риска развития периоперационных осложнений, при дооперационном обследовании особое внимание уделяется выявлению этого заболевания и его связи с симптомами ХСН. Полученные данные служат основой для принятия решения о возможности выполнения плановой операции или необходимости дообследования, кроме того, результаты предоперационной оценки пациента влияют на определение тактики медикаментозной подготовки к предстоящему вмешательству. Предоставленные ниже подходы к дооперационному обследованию пациента с ХСН основаны на международных документах, в том числе на Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечной недостаточноси (2016) [1] и Рекомендациях Европейского общества кардиологов по периоперационной оценке сердечно-сосудистой системы и сопровождению пациентов перед некардиохирургическими вмешательствами (2014) [43].

Жалобы и анамнез

Рекомендация 1. У всех пациентов с подозрением на наличие ХСН на этапе предоперационного осмостра рекомендуется сбор анамнеза и жалоб. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) [5].

Комментарии: ключевыми моментами при опросе пациента должны быть сведения о клинических проявлениях СН, таких как одышка при физической нагрузке и в покое, приступы удушья, появление отеков. Чрезвычайно важно определить динамику этих симптомов и факт перенесенных случаев декомпенсации клинического состояния. При беседе с пациентом внимание должно быть уделено используемой терапии ХСН с оценкой ее эффективности. Опрос позволяет получить информацию о возможной этиологии СН. СН является необычной находкой, если у пациента нет специфического анаменеза с указанием, например, на перенесенный ОИМ или острый миокардит. При сборе анамнеза необходимо учитывать социальные, культурные и интеллектуальные особенности пациента, степень его осведомленности о состоянии своего здоровья и получаемой терапии.

Примерный спектр вопросов, которые следует задать пациенту [7]:

— Какова самая энергичная деятельность, которую Вы могли выполнить в течение последних 3 нед?

— Как далеко Вы прошли на прошлой неделе, не останавливаясь?

— Вы можете идти целый квартал, не останавливаясь?

— Когда Вы просыпаетесь, Вас беспокоит одышка?

— Вас беспокоит одышка при подъеме на один лестничный пролет или после ходьбы на короткое расстояние?

— Способны ли Вы идти по лестнице с той же самой скоростью, что и 5 лет назад?

— Вы можете подняться на 2 лестничных марша, не останавливаясь?

— Был ли у Вас сердечный приступ, Вы когда-либо лечились от возможного сердечного приступа?

— Отмечаете ли Вы перебои в работе сердца, боли, тяжесть, скованность в груди?

— У вас была операция на легких или сердце?

— Были ли у Вас когда-либо отеки на нижних конечностях?

— Рекомендовал ли Ваш доктор соблюдать диету или заниматься физкультурой, чтобы корригировать высокое кровяное давление?

— Находились ли Вы в ОРИТ, палате кардиологической интенсивной терапии?

— Были у Вас обмороки или предобморочные состояния за последний год? Почему?

— Вы принимаете мочегонные, препараты для лечения или профилактики высокого артериального давления?

— Вы в настоящее время употребляете препараты калия, антикоагулянты?

— Принимали ли Вы антибиотики перед лечением у стоматолога?

Симптомы СН часто неспецифичны и плохо помогают провести дифференциальную диагностику между СН и другими патологическими состояниями. Подразделение симптомов и признаков СН по специфичности представлено в табл. 4 [5].

Таблица 4. Симптомы и признаки, типичные для сердечной недостаточности

Table 4. Symptoms and signs typical for heart failure

При определении функционального класса ХСН рекомендуется использовать классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), представленную в табл. 2.

Физикальное обследование

Рекомендация 2. У пациентов с подозрением на повреждение клапанного аппарата сердца рекомендуются наружный осмотр и аускультация сердца и легких. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) [5].

Комментарии: осмотр пациента позволяет обнаружить признаки недостаточности кровообращения с застоем в большом круге. При аускультации легких могут быть подтверждены проявления гиперволемии малого круга. Аускультация сердца позволяет сделать предварительное заключение о возможном повреждении клапанного аппарата, ассоциированном с сердечной недостаточностью (например, относительной недостаточностью митрального или трикуспидального клапана).

Такие признаки, как расширение яремных вен и смещение верхушечного толчка достаточно специфичны для СН (см. табл. 4). Следует помнить о том, что симптомы и признаки СН могут быть особо трудно определяемы и интерпретируемы у пациентов с избыточной массой тела и больных пожилого возраста [5].

Лабораторная диагностика

Рекомендация 3. У пациентов с ХСН, которым планируется выполнение некардиохирургических вмешательств промежуточного или высокого риска, рекомендуется исследование концентрации натрийуретических пептидов (НУП) в плазме крови с целью оценки функции ЛЖ. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) [8—10].

Рекомендация 4. У пациентов с ХСН перед выполнением некардиохирургических вмешательств промежуточного или высокого риска рекомендуется исследование концентрации НУП в плазме крови для определения риска развития неблагоприятных событий в периоперационном периоде. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2) [11, 12]. Комментарии: предоперационная концентрация НУП строго коррелирует с риском развития обусловленных сердечной недостаточностью периоперационных осложнений и летальности [8, 9]. Дополнительное измерение концентрации НУП в послеоперационном периоде значимо улучшает стратификацию риска послеоперационной летальности и развития нефатального инфаркта миокарда в отдаленном периоде [10]. Верхний предел нормального интервала концентрации НУП B-типа (BNP) составляет 35 пг/мл, а для N-терминального pro-BNP (NT-proBNP) эта граница интервала составляет 125 пг/мл.

Рекомендация 5. У пациентов с сопутствующей ХСН при подготовке к некардиохирургическому вмешательству панель лабораторных тестов должна включать клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО). Уровень убедительности рекомендацийА (уровень достоверности доказательств 5) [4].

Комментарии: длительно существующая СН может привести к развитию вторичных повреждений почек и печени, что может усложнить ведение этих пациентов и потребует предоперационного скрининга.

Инструментальные методы

Рекомендация 6. Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется выполнение ЭКГ. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) [13].

Комментарии: патологические изменения ЭКГ повышают возможность постановки диагноза СН. Однако методика обладает низкой специфичностью. Некоторые изменения на ЭКГ могут говорить о предполагаемой этиологии СН (например, ОИМ). Кроме того, данные ЭКГ могут повлиять на терапию, например потребовать назначения антикоагулянтов при фибрилляции предсердий (ФП) или установки кардиостимулятора при брадикардии, ресинхронизирующей терапии при расширенном комплексе QRS. СН не характерна для пациентов с полностью нормальной ЭКГ (чувствительность метода приближается к 90%).

Рекомендация 7. Пациентам с известной или предполагаемой ХСН перед операциями промежуточного и высокого риска рекомендуется трансторакальная эхокардиография для оцеки функции ЛЖ. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [14, 15].

Комментарии: трансторакальная ЭхоКГ дает немедленную информацию о размере камер сердца, их объемах, систолической и диастолической функции/дисфункции, толщине стенок сердца, функции клапанов сердца и наличии легочной гипертензии. Эта информация критически важна для постановки диагноза и назначения наиболее подходящего лечения.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) не требуется в рутинной практике для предоперационной диагностики СН. Однако это исследование может быть очень ценным при наличии у пациента повреждений клапанного аппарата или врожденного порока сердца (ВПС), предполагаемой диссекции аорты, подозрений на инфекционный эндокардит. ЧПЭхоКГ необходима для того, чтобы исключить наличие тромбов в полостях сердца при ФП, по поводу которой планируется кардиоверсия.

Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченное значение в установлении диагноза СН. Это исследование может быть полезно для поиска альтернативного патологического состояния, связанного с поражением легких, для объяснения клинической картины (например, новообразования легких или поражения легочного интерстиция). В то же время рентгенограмма органов грудной клетки может продемонстрировать венозный застой в легких или кардиогенный отек легких, поэтому это исследование более информативно при декомпенсации ХСН.

Общепринятые показания к выполнению коронарографии распространяются и на предоперационный период некардиохирургических вмешательств, в том числе рекомендованы для пациентов с ХСН [4, 16].

Рекомендация 8. Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми для пациентов с ХСН, коронарография рекомендуется в случаях стенокардии III—IV ФК, рефрактерной к проводимой полноценной терапии. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [17—19].

Рекомендация 9. Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми для пациентов с ХСН, коронарография рекомендуется в случаях острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) [20, 21].

Рекомендация 10. Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми для пациентов с ХСН, коронарография рекомендуется в случаях ОКС с подъемом сегмента ST. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) [22].

Оценка риска кардиальных осложнений при некардиохиургических вмешательствах у пациентов с ХСН

Принимая во внимание то, что сердечная недостаточность сама по себе является предиктором риска развития кардиальных осложнений при некардиохирургических вмешательствах [4, 23], необходимо учитывать значительное влияние на этот риск дополнительных факторов. К таковым относятся собственно патологический процесс, ставший причиной повреждения миокарда (ИБС, миокардит, нарушения клапанного аппарата и т.д.), выраженность ассоциированных нарушений сердечно-сосудистой системы (аритмий, легочной гипертезии, относительной недостаточности МК и/или ТК) и связанных с ними повреждений внутренних органов. В соответствии с современными представлениями [4, 23] сами по себе некардиохирургические вмешательства характеризуются различным риском развития кардиальных осложнений (см. табл. 5). Совокупность указанных факторов должна быть рассмотрена клинической группой, в которую входят анестезиолог, кардиолог (терапевт) и лечащий врач. Основываясь на полученных при обследовании данных, группа определяет предоперационную тактику, включающую необходимое дообследование, медикаментозную подготовку, выбор адекватного метода анестезии и интраоперационного мониторинга.

Таблица 5. Оценка риска хирургического вмешательства

Table 5. Surgical risk evaluation

Рекомендация 11. Перед выполнением внесердечных операций высокого риска у пациентов с диагностированной либо весьма вероятной сердечно-сосудистой патологией рекомендуется оценка кардиологического риска с привлечением консилиума врачей различных специальностей. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) [24].

Комментарии: первоначально необходимо определить, является ли состояние пациента клинически нестабильным, что делает невозможным выполнение плановых некардиохирургических вмешательств, поскольку требует дообследования и/или проведения лечебных мероприятий.

Рекомендация 12. У пациентов, не получающих терапию, или при впервые возникшей СН II ФК по NYHA, а также с ХСН IV ФК по NYHA плановое некардиохирургическое вмешательство рекомендуется отложить. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) [23].

Рекомендация 13. Для пациентов с впервые диагностированной ХСН рекомендуется отложить выполнение операции промежуточного или высокого риска на срок не менее 3 мес с момента начала терапии ХСН для возможности подбора дозы препаратов до максимальной эффективной и потенциального достижения улучшения функции ЛЖ. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [25].

Комментарии: при операциях на аорте и магистральных артериях, которые относятся к вмешательствам высокого риска развития кардиальных осложнений (см. табл. 4) у пациентов с сопутствующей ХСН, риск неблагоприятных событий можно снизить, выполнив менее инвазивные и травматичные эндоваскулярные процедуры (баллонную ангиопластику, стентирование) вместо открытых. При этом следует принимать во внимание потенциальный компромисс между благоприятными краткосрочными исходами в связи с меньшим количеством осложнений и степенью эффективности результатов лечения в средне- и долгосрочной перспективе [4, 26].

По сравнению с открытыми операциями лапароскопические менее травматичны и реже вызывают парез кишечника. Это уменьшает болевые ощущения, улучшает дыхательную функцию, снижает количество осложнений со стороны брюшной стенки и позволяет избежать выраженного смещения объема жидкости в просвет кишечника благодаря сохранению моторики последнего [27]. Указанные преимущества позволяют предположить возможность снижения риска развития кардиальных осложнений у пациентов с сопутствующей ХСН при выборе лапароскопической методики. Однако пневмоперитонеум, неизбежный при этих вмешательствах, вызывает увеличение внутрибрюшного давления и снижение венозного возврата. В то время как пациенты без заболеваний сердца, находящиеся на ИВЛ, обычно хорошо переносят пневмоперитонеум, у больных с ХСН могут развиться нарушения газообмена и гемодинамики [28]. Результатом пневмоперитонеума и пребывания в положении Тренделенбурга является повышение АДср., ЦВД, ДЛАср. и ДЗЛА, что значительно ухудшает условия функционирования поврежденных правого и левого желудочков [29]. Таким образом, риск кардиальных осложнений у пациентов с ХСН при проведении лапароскопических операций не меньше такового при выполнении открытых вмешательств. В связи с указанным оценка риска должна проводиться одинаково для обеих технологий.

Рекомендация 14. У пациентов независимо от предстоящего типа хирургического вмешательства (лапароскопическая или открытая операция) рекомендуется проведение предоперационной оценки риска. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [29].

Консервативная терапия пациентов с сопутствующей ХСН в дооперационный период

Целью базисной терапии пациентов с СН является улучшение их клинического состояния, толерантности к физическим нагрузкам и качества их жизни, снижение летальности. В современных международных и национальных клинических рекомендациях по лечению ХСН представлены убедительные доказательства необходимости применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона в качестве препаратов первого выбора у пациентов с ХСН со сниженной ФВЛЖ (СН-нФВ, ФВЛЖ <40%) с целью снижения частоты развития осложнений и смертности [2]. Большинству пациентов с сопутствующей СН-нФВ указанную базисную терапию назначают еще до поступления в хирургический стационар. В дооперационный период должны быть оценены адекватность проведения такой терапии (насколько пациент придерживался рекомендаций кардиолога), ее эффективность и необходимость модификации. Если пациент не получал ранее лечения СН, следует определить, сможет ли такая терапия улучшить функциональное состояние пациента и снизить риски оперативного вмешательства. При положительном ответе на эти вопросы плановое вмешательство следует отложить, а пациенту — продолжить консервативное лечение ХСН под наблюдением кардиолога и терапевта.

В дооперационный период некардиохирургических вмешательств возможно развитие острой декомпенсации ХСН, что требует проведения неотложных лечебных мероприятий, направленных на снижение перегрузки малого круга кровообращения и/или коррекцию синдрома малого сердечного выброса.

Еще одним направлением предоперационной консервативной терапии у пациентов с наиболее тяжелыми формами сопутствующей ХСН является применение профилактических подходов, снижающих риск развития декомпенсации в интра- и послеоперационный периоды.

Базисная терапия ХСН со сниженной ФВЛЖ

Рекомендация 15. Пациентам с ХСН и низкой фракцией выбрса, которым планируется выполнение внесердечного хирургического вмешательства промежуточного или высокого риска, рекомендуется назначение оптимальной медикаментозной терапии, включающей β-адреноблокаторы, иАПФ (или антагонисты рецепторов ангиотензина), антагонисты альдостерона и диуретики, согласно существующим международным рекомендациям по лечению ХСН. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) [30—32].

Рекомендация 16. У всех пациентов с симптомами ХСН и снижением ФВЛЖ <40% в качестве препаратов первой линии рекомендуется применять ингибиторы АПФ, если нет противопоказаний и непереносимости. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) [32].

Комментарии: ингибиторы АПФ доказанно предупреждают ремоделирование миокарда, уменьшают выраженность симптомов ХСН и снижают летальность.

Рекомендация 17. В случае наличия непереносимости ингибиторов АПФ рекомендуется назначение антагонистов рецепторов ангиотензина. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) [33].

Рекомендация 18. У всех пациентов с симптомами ХСН и ФВЛЖ <40% рекомендуется применять β-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний или непереносимости. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) [30, 31].

Комментарии: эти препараты улучшают функцию желудочков и состояние больного, снижают частоту госпитализаций по поводу ухудшения ХСН и увеличивают выживаемость [2]. Терапия β-адреноблокаторами должна быть назначена более чем за 1 сут (при возможности не менее чем за 1 нед, а лучше за 1 мес) до запланированной операции. Цель терапии — достичь уровня ЧСС в покое 60—70 уд. в 1 мин, при этом систолическое АД должно быть >100 мм рт.ст. Такие показатели ЧСС должны поддерживаться в течение всего периоперационного периода [4].

Рекомендация 19. Не рекомендуется начинать терапию β-адреноблокаторами с использованием высоких доз без предварительного титрования. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) [34].

Комментарии: несмотря на то что продолжение приема иАПФ/АРА перед операцией может сопровождаться увеличением риска гипотензии [35], согласно современным рекомендациям [4] все препараты для лечения ХСН, включая иАПФ, АРА и β-адреноблокаторы, должны назначаться непрерывно до момента операции под тщательным мониторированием показателей гемодинамики. У пациентов с потенциально высоким риском развития артериальной гипотонии может быть рассмотрено временное прекращение терапии за 1 сут перед хирургическим вмешательством. Также возможен вечерний прием иАПФ/АРА накануне операции вместо утреннего назначения в день вмешательства для снижения вероятности развития гипотонии. Напротив, терапия β-адреноблокаторами должна быть продолжена до дня операции. Следует помнить об опасности начала терапии β-адреноблокаторами с использованием высоких доз без предварительного титрования [34].

Рекомендация 20. Если терапия β-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ не уменьшает выраженность СН у пациентов с ХСН и ФВЛЖ <40%, рекомендуется назначить антагонисты рецепторов минералокортикоидов. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) [36].

Комментарии: препараты этой группы снижают частоту ухудшений ХСН, риск госпитализации в стационар и увеличивают выживаемость при добавлении к терапии, включающей ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы.

Рекомендация 21. У пациентов с ХСН при клинических признаках или симптомах застоя для повышения толерантности к физическим нагрузкам рекомендуются диуретики. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) [37].

Комментарии: целью диуретической терапии является достижение и поддержка эуволемии при помощи наименьшей дозы препаратов. Петлевые диуретики дают более сильный и одновременно более короткий диуретический ответ, чем тиазидные диуретики. При этом они являются синергистами, их комбинация может быть эффективна для лечения устойчивых к монотерапии отеков. Общим правилом является продолжение приема диуретиков непосредственно до дня операции и возобновление их перорального приема, как только это станет возможным в послеоперационном периоде.

Дигоксин является препаратом третьей линии и может быть рассмотрен в качестве дополнительного средства лечения пациентов, уже получающих рекомендованную терапию [2].

Комбинация ингибитора неприлизина и блокатора рецептора ангиотензина II. Новый класс лекарственных средств, воздействующих на рецепторы ангиотензина II и систему нейтральных эндопептидаз. Действие комплекса валсартан + сакубитрил опосредовано новым механизмом, а именно одновременным подавлением активности неприлизина (нейтральной эндопептидазы) и блокадой рецепторов к ангиотензину II 1-го типа валсартаном. Взаимодополняющие благоприятные эффекты сакубитрила и валсартана на состояние сердечно-сосудистой системы и почек обусловлены увеличением содержания пептидов, расщепляемых неприлизином (таких как НУП), что опосредовано действием сакубитрила, одновременно происходит подавление валсартаном негативных эффектов ангиотензина II. Рост концентрации НУП сопровождается вазодилатацией, увеличением натрийуреза и диуреза, увеличением почечного кровотока и СКФ, подавлением высвобождения ренина и альдостерона, снижением симпатической активности. Валсартан, избирательно блокируя AT1-рецепторы, подавляет негативные эффекты ангиотензина II, а также блокирует ангиотензин II-зависимое высвобождение альдостерона [38, 39]. В настоящее время нет указаний на возможность продолжения приема этого препарата в день планового некардиохирургического вмешательства. С учетом механизмов действия целесообразно прекратить прием комплекса валсартан + сакубитрил накануне операции с возобновлением в раннем послеоперационном периоде.

Общая характеристика препаратов для базисной терапии ХСН представлена в табл. 6.

Таблица 6. Основные группы препаратов, использующихся для лечения сердечной недостаточности

Table 6. Main groups of medications for heart failure treatment

Имплантируемые устройства кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) и/или кардиовертеры-дефибрилляторы. Пациенты со сниженной систолической функцией ЛЖ с ФВЛЖ ≤35%, блокадой левой ножки пучка Гиса и шириной комплекса QRS ≥120 мс должны быть оценены с позиций необходимости проведения кардиоресинхронизирующей терапии или имплантации кардиовертера-дефибриллятора перед выполнением внесердечного вмешательства [4].

Пероральные антикоагулянты и антиагрегантная терапия. В настоящее время нет доказательств в пользу того, что у пациентов с СН (как со сниженной, так и с сохраненной ФВЛЖ) пероральные антикоагулянты снижают смертность и риск развития осложнений по сравнению с плацебо [40, 41], поэтому эти препараты не используются при ХСН рутинно. Однако значительное число пациентов с сопутствующей СН в предоперационном периоде получают непрямые антикоагулянты вследствие наличия специфических показаний, обусловленных высоким риском тромбоэмболических осложнений (например, при ФП, имплантированных механических протезах клапанов сердца и т.д.).

Пациенты, принимающие непрямые пероральные антикоагулянты из группы антагонистов витамина K, относятся к категории высокого риска периоперационных геморрагических осложнений. Некардиохирургическое вмешательство может быть выполнено при МНО, не превышающем 1,5 [4, 42, 43]. В то же время прерывание терапии антикоагулянтами у этих пациентов опасно ввиду риска тромбоэмболий, и они нуждаются в назначении переходной терапии нефракционированным гепарином (НФГ) или низкомолекулярным гепарином (НМГ), рекомендованной по следующей схеме [42]. Отмена варфарина за 5 дней до операции, после снижения МНО <2 назначается внутривенная инфузия НФГ в дозе, достаточной для поддержания АЧТВ на уровне, в 1,5—2 раза превышающем верхнюю границу нормы. Альтернативным подходом в этот период может быть назначение НМГ в лечебной дозе. После снижения МНО <1,5 может быть выполнена операция, причем утром перед вмешательством проводится повторный контроль МНО. НФГ может быть отменен за 4 ч до операции, НМГ — за 12 ч. Терапия НФГ и НМГ возобновляется через 12 ч после окончания вмешательства при условии отсутствия признаков кровотечения. Через 1 сут после операции возобновляют прием варфарина, использование НФГ и НМГ прекращают только при достижении целевых значений МНО, подтвержденных при двух измерениях [42].

Пациентам, получавшим антагонисты витамина K и нуждающимся в прекращении их действия в случае экстренной хирургической операции, необходимо более быстрое купирование эффекта антикоагулянтов. Показано введение свежезамороженной плазмы (10,0—15,0 мл/кг) или концентрата протромбинового комплекса.

Новые пероральные антикоагулянты (НПОАК), такие как дабигатрана этексилат (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан, апиксабан или эдоксабан (прямые ингибиторы фактора Ха), имеют четко определенное начало и окончание действия и достаточно короткое время полувыведения. Поэтому проведение переходной терапии перед хирургическим вмешательством в большинстве случаев не требуется. К общим рекомендациям относится временная отмена НПОАК за период, равный 2—3 периодам полужизни препарата, перед операциями со «стандартным» риском геморрагических осложнений; и за период, равный 4—5 периодам полужизни, перед хирургическими вмешательствами с высоким риском [4].

Нет доказательств положительного эффекта применения антиагрегантов (в том числе ацетилсалициловой кислоты) у пациентов с ХСН, в то время как существует реальный риск развития желудочно-кишечных кровотечений, особенно у пожилых пациентов. Ввиду указанных обстоятельств рутинно антиагреганты пациентам с СН не назначаются.

Базисная терапия ХСН с сохраненной ФВЛЖ

В настоящее время нет доказанного эффективного лечения для пациентов с СН с сохраненной ФВЛЖ, которое бы снижало заболеваемость и смертность [2]. Целью терапии являются уменьшение выраженности симптомов СН, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни [2]. В большинстве случаев пациенты с СН с сохраненной ФВЛЖ получают β-адреноблокаторы, иАПФ/АРА, антагонисты альдостерона и диуретики, назначенные по другим специфическим показаниям, таким как ФП, артериальная гипертензия, ИБС. В этих ситуациях предоперационная медикаментозная терапия определяется указанными патологическими состояниями и определена в руководстве Европейского общества кардиологов по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств (2014) [4]. Специфических рекомендаций по дооперационной медикаментозной терапии для пациентов с СН с сохраненной ФВЛЖ в настояшее время не разработано.

Интенсивная терапия острой декомпенсации ХСН в дооперационный период

В ряде случаев характерные для основного заболевания, требующего хирургического лечения, патофизиологические сдвиги (болевой синдром, нарушения волемического статуса, воспалительная реакция инфекционного или асептического характера) закономерно усугубляют течение ХСН, вплоть до ее острой декомпенсации с развитием синдрома малого сердечного выброса или кардиогенного отека легких. Основные подходы к интенсивной терапии этих состояний представлены в разделе 5.2.

Высокий риск развития тяжелых интраоперационных нарушений гемодинамики и неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ <40%) диктует необходимость поиска мер профилактики периоперационной декомпенсации ХСН. Относительно новым подходом в этом направлении стало профилактическое применение сенситизатора кальция левосимендана — инотропного препарата с выраженным вазодилатирующим эффектом, не увеличивающего кислородный запрос миокарда. Предпосылками к использованию левосимендана перед некардиохирургическими вмешательствами у пациентов с тяжелой ХСН стали исследования, доказавшие эффективность этого препарата при терапии ОСН различного генеза, в том числе после кардиохирургических операций [44, 45]. Положительное профилактическое влияние левосимендана обусловлено не только благоприятным воздействием на функцию миокарда и гемодинамику, но и доказанным кардиопротективным эффектом, реализуемым через АТФ-зависимые калиевые каналы. В рандомизированных и нерандомизированных исследованиях показано улучшение клинических результатов (снижение частоты применения симпатомиметиков, уменьшение риска развития декомпенсации ХСН) на фоне использования левосимендана при некардиохирургических операциях [46—48].

Снижению риска декомпенсации ХСН может способствовать применение в периоперационном периоде средств метаболической кардиопротекции. Наибольшей доказательной базой среди препаратов этого класса обладает фосфокреатин. Кардиопротективные эффекты фосфокреатина обеспечиваются оптимизацией энергетического обмена, защитой мембраны кардиомиоцита от ишемического и реперфузионного повреждения и улучшением доставки кислорода к миокарду. В рандомизированных исследованиях и метаанализе продемонстрировано улучшение функционального состояния сердца, снижение риска интраоперационного повреждения миокарда, развития острого коронарного синдрома и жизнеугрожающих аритмий при некардиохирургических вмешательствах промежуточного и высокого риска при использовании фосфокреатина [49—53].

Интраоперационный период

Выбор метода анестезии

Рекомендация 22. У пациентов с сопутствующей ХСН рекомендуется проводить как тотальную внутривенную, так и комбинированную общую анестезию на основе ингаляционных галогенсодержащих анестетиков, поскольку нет убедительных данных в пользу того или иного метода. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1) [54].

Комментарии: важно помнить о необходимости поддержания адекватной гемодинамики, отдавая предпочтение медленной индукции и избегая использования высоких поддерживающих дозировок гипнотиков.

Общая анестезия у пациентов с СН со сниженной ФВЛЖ

Влияние анестетиков на систолическую функцию желудочков

Ингаляционные анестетики вызывают дозозависимое уменьшение работы желудочков и потребления кислорода и чрезмерную сердечно-сосудистую депрессию при концентрации >1 МАК [55]. Отрицательное влияние ингаляционных анестетиков на сократимость миокарда усиливается при гипокальциемии, использовании антагонистов кальциевых каналов и β-аденоблокаторов.

Практически все гипнотики и транквилизаторы в той или иной степени угнетают сократительную способность миокарда. Вероятнее всего, мидазолам обладает минимальным депрессивным эффектом на сократимость миокарда, пропофол вызывает вазодилатацию и оказывает умеренное отрицательное инотропное действие. Эффекты тиопентала схожи с таковыми для пропофола, но более выражены и имеют продленное время восстановления. Кетамин не рекомендуется применять при наличии сердечно-сосудистой патологии; но у гемодинамически нестабильных пациентов вводная анестезия кетамином может быть предпочтительна. Подобный выбор обычно обусловлен широко описанными симпатомиметическими эффектами препарата. Однако в условиях хронической активации симпатоадреналовой системы при ХСН данные эффекты не столь значимы, и на первое место может выступать кардиодепрессивное действие препарата, что будет усугублять сердечную недостаточность. В любом случае перед введением кетамина следует применять бензодиазепины для уменьшения его побочных эффектов.

Из премедикации следует исключить м-холинолитики, как и любые другие препараты, увеличивающие ЧСС. Седация перед поступлением в операционную должна быть минимально достаточной, чтобы не допустить венодилатации и гипотензии. Из препаратов бензодиазепинового ряда лучше использовать мидазолам, индивидуально дозируя скорость и объем внутривенной инфузии до достижения нужной выраженности седативного эффекта в условиях мониторинга.

Для индукции анестезии следует избегать применения тиопентала натрия ввиду характерных для этого препарата отрицательного инотропного и вазодилатирующего эффектов. Рекомендуемая схема индукции анестезии, обеспечивающая достаточную гемодинамическую стабильность — медленное титрование мидазолама в дозе 50—150 мкг/кг в комбинации с фентанилом в дозе 3—5 мкг/кг. Альтернативный метод индукции — медленное введение пропофола в дозе 0,8—1,5 мг/кг с предварительным использованием фентанила в дозе 3—5 мкг/кг. Применение кетамина для индукции ограничивает характерная для этого препарата тахикардия. Индукция с использованием галогенсодержащих ингаляционных анестетиков малоприемлема для пациента с умеренным или тяжелым аортальным стенозом ввиду возможной гемодинамической нестабильности. Для миоплегии следует применять цисатракуриум. Рокурония бромид увеличивает ЧСС в среднем на 9%, поэтому его использование нежелательно. Особую осторожность при индукции анестезии следует проявлять у пациентов с ХСН на фоне состояний фиксированного сердечного выброса, таких как тяжелый аортальный стеноз и тяжелый митральный стеноз. Артериальная гипотония на этапе индукции для таких пациентов может иметь фатальные последствия [4].

Для поддержания анестезии может быть применена как тотальная внутривенная, так и комбинированная анестезия на основе ксенона или галогенсодержащих анестетиков III поколения (десфлуран, севофлуран). Для предупреждения вазоплегии эти препараты следует использовать в концентрации не более 0,7 МАК, подбирая минимально достаточную концентрацию для достижения BIS <60.

Общая анестезия у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ

Риск развития осложнений при некардиохирургических вмешательствах у пациентов с этой формой ХСН значительно ниже, чем при сердечной недостаточности со сниженной ФВЛЖ. Принимая во внимание значимость нарушения диастолической функции ЛЖ для формирования сердечной недостаточности с сохраненной функцией ЛЖ, необходимо учитывать влияние анестетиков и анальгетиков на релаксацию и жесткость миокарда (табл. 7).

Таблица 7. Эффекты анестетиков на диастолическую функцию ЛЖ [56]

Table 7. Effects of anestetics on left ventricle diastolic function

Особенности проведения общей анестезии при сердечной недостаточности с сохраненной ФВЛЖ в большей степени определяются сопровождающими ее патологическими состояниями, такими как суправентрикулярные нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, ИБС. Подробную информацию можно получить в соответствующих клинических рекомендациях по периоперационному ведению пациентов.

Рекомендация 23. У пациентов с сопутствующей ХСН рекомендуется эпидуральная и спинальная анестезия. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2) [57, 58].

Комментарии: в настоящее время имеются убедительные данные, свидетельствующие о преимуществах эпидуральной и спинальной анестезии при некардиохирургических вмешательствах перед общей анестезией в контексте возможности снижения летальности и осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ввиду этого нейроаксиальные блокады могут быть рассмотрены при условии отсутствия противопоказаний для интраоперационного использования у пациентов, имеющих риск развития кардиальных осложнений.

Значимое снижение летальности и риска развития осложнений при интраоперационном использовании эпидуральной или спинальной анестезии подтверждено в крупных метаанализах.

Интраоперационный мониторинг

Высокая вероятность развития выраженных интраоперационных нарушений гемодинамики и аритмий делает актуальным применение у пациентов с сопутствующей СН со сниженной ФВЛЖ расширенного мониторинга. Дополнительные методы наблюдения должны представлять информацию о производительности сердца, своевременно оповещать об объемной перегрузке желудочков и малого круга кровообращения, позволять судить о гемодинамической значимости развившихся аритмий. С этой точки зрения до анестезии необходимо рассмотреть целесообразность использования инвазивного мониторинга артериального давления, катетеризации центральной вены и измерения ЦВД, катетеризации легочной артерии, интраоперационного применения ЭхоКГ и ЧПЭхоКГ.

Рекомендация 24. У пациентов с СН со сниженной ФВЛЖ и/или III ФК по NYHA при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений рекомендуется выполнить катетеризацию центральной вены и обеспечить возможность мониторинга ЦВД. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [59—61].

Комментарии: ЦВД позволяет судить о преднагрузке правого желудочка сердца и с определенными допущениями о преднагрузке ЛЖ. Наличие катетера в центральной вене дает возможность определить ключевой показатель адекватности доставки и потребления кислорода — насыщение кислородом гемоглобина крови центральной вены (ScvO₂). Этот доступ необходим для обеспечения безопасного применения инотропных, вазоактивных и антиаритмических препаратов, инфузии электролитов.

Рекомендация 25. У пациентов с СН со сниженной ФВЛЖ и/или III ФК по NYHA при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений рекомендуется применение инвазивного мониторинга АД с целью повышения безопасности пациентов. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 5) [62].

Комментарии: инвазивное измерение АД (иАД) позволяяет распознать артериальную гипотонию непосредственно в момент начала ее развития и, таким образом, ускорить коррекцию. При нарушениях ритма сердца иАД дает возможность быстрого определения гемодинамической значимости аритмий и своевременного принятия решения о рациональных методах их лечения. Форма кривой иАД позволяет анестезиологу получить дополнительные сведения о контрактильности миокарда и истинном значении среднего АД. Наконец, постоянный доступ к артериальному руслу значительно упрощает своевременный забор проб для анализа газового состава крови.

Рекомендация 26. У пациентов с СН со сниженной ФВЛЖ при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений может быть применена катетеризация легочной артерии с использованием катетера Свана—Ганца с целью повышения безопасности пациентов. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). [63, J. Sandham и соавт., 2003].

Комментарии: катетер Свана—Ганца позволяет относительно селективно оценить преднагрузку правого (ЦВД) и левого (ДЗЛА) желудочков, что повышает эффективность целенаправленного управления гемодинамикой. Только катетер Свана—Ганца дает возможность интраоперационного мониторинга давления в легочной артерии и оценки легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Методика препульмональной термодилюции, реализованная в катетере Свана—Ганца, позволяет во время операции мониторировать производительность сердца. С другой стороны, необходимо учитывать, что относительно безопасное и эффективное использование катетера Свана—Ганца требует достаточного опыта его применения и интерпретации полученных данных. К абсолютным противопоказаниям для катетеризации легочной артерии относятся: наличие механических протезов трикуспидального или пульмонального клапанов, инфекционный эндокардит, наличие патологических образований в правых камерах сердца [64].

Рекомендация 27. При развитии острых тяжелых продолжительных нарушений гемодинамики в периоперационный период некардиохирургических вмешательств рекомендуется выполнение ЧПЭхоКГ. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 5) [65, 66].

Комментарии: ЧПЭхоКГ дает возможность быстрой высокочувствительной и специфичной оценки главных детерминант, определяющих производительность сердца, — преднагрузки и сократимости. Благодаря этому повышается точность диагностики и сокращается время принятия правильного решения о тактике коррекции нарушений гемодинамики. Кроме того, имеется возможность контроля эффективности проводимого лечения.

Рекомендация 28. У пациентов с высоким риском развития кардиальных осложнений и ожидаемыми выраженными интраоперационными нарушениями гемодинамики в интра- и послеоперационном периоде некардиохирургических вмешательств рекомендуется ЧПЭхоКГ-мониторинг. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) [65, 66].

Комментарии: при некоторых некардиохирургических вмешательствах (например, гинекологических, урологических, ортопедических) имеется возможность интраоперационного применения трансторакальной ЭхоКГ. В случае наличия в стационаре соответствующего оборудования и подготовленного персонала трансторакальное ЭхоКГ-исследование может представить информацию о сократительной способности миокарда, его преднагрузке, систолическом давлении в легочной артерии, степени повреждения клапанного аппарата в ситуациях с тяжелыми, труднообъяснимыми нарушениями гемодинамики.

Интраоперационная интенсивная терапия

В интраоперационный период у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью возможны два основных сценария декомпенсации гемодинамики. Первый — снижение производительности левого и/или правого желудочков сердца с развитием синдрома малого сердечного выброса. Второй — прогрессирование легочной венозной гипертензии, связанной с ростом давления в левом предсердии и последующим развитием кардиогенного отека легких. Подробно об интенсивной терапии этих форм острой декомпенсации ХСН будет сообщено в соответствующем разделе.

Послеоперационный период

Необходимо выделить следующие ключевые положения в обеспечении раннего послеоперационного периода некардиохирургических вмешательств у пациентов с сопутствующей ХСН:

— адекватный состоянию больного мониторинг;

— поддержание стабильной гемодинамики, при необходимости продолжение интенсивной терапии синдрома малого сердечного выброса и кардиогенного отека легких;

— предупреждение гиперволемии и перегрузки сердца преднагузкой;

— достижение эффективной аналгезии;

— предупреждение гипотермии;

— по возможности скорейшее возобновление дооперационной базисной терапии ХСН.

У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ после некардиохирургических вмешательств промежуточного и высокого риска кардиальных осложнений желательно продолжать мониторинг гемодинамики в течение 24 ч после вмешательства. Крайне важно понимать, что вследствие комплексного характера нарушений сердечно-сосудистой системы при оценке состояния у этих больных недостаточно опираться на клинические показатели и уровень АД. Интегральными маркерами адекватности гемодинамики в данных случаях служат показатели доставки и потребления кислорода. Об ухудшении состояния свидетельствует снижение SvO₂ <65% или менее дооперационных значений. В пользу декомпенсации будет говорить уровень лактата >2 ммоль/л и дальнейшее повышение этого показателя.

При сопутствующей ХСН со сниженной ФВЛЖ особое внимание следует уделять предупреждению гиперволемии и объемной перегрузки сердца и малого круга. О развитии такой неблагоприятной ситуации будут свидетельствовать появление признаков интерстициального застоя на рентгенограмме легких и ЭхоКГ-признаки, такие как рост ДЛАсис, увеличение степени регургитации на трехстворчатом и митральном клапанах, увеличение конечно-диастолического объема ЛЖ. В послеоперационном периоде необходимо не только стремиться к поддержанию нулевого жидкостного баланса, но и попытаться компенсировать гиперволемию, возникшую на этапе вмешательства. Для решения этой задачи можно использовать постоянную инфузию фуросемида в дозе 1—5 мг/ч.

Рекомендация 29. У пациентов с ХСН и риском кардиальных осложнений в послеоперационный период в случае отсутствия противопоказаний рекомендуется эпидуральная аналгезия с целью послеоперационного обезболивания. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) [67, 68].

Комментарии: в метаанализе, включившем 125 рандомизированных контролируемых исследований и 9044 пациентов, эпидуральная анестезия показала свою большую эффективность при сравнении с внутривенно вводимыми анальгетиками. Было обнаружено статистически значимое снижение летальности на 40% и сокращение риска развития таких осложнений, как суправентрикулярные нарушения ритма сердца, ателектазы, пневмонии, динамическая кишечная непроходимость [67]. Метаанализ, выполненный на основе базы данных Кохрейна, показал возможность значимого снижения частоты развития инфарктов миокарда в послеоперационный период при использовании эпидуральной аналгезии в сравнении с внутривенно вводимыми опиоидами [68].

Рекомендация 30. У пациентов с ХСН рекомендуется поддержание нормотермии и предупреждение гипотермии для снижения риска развития послеоперационных кардиальных осложнений. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) [69, 70].

Интенсивная терапия в ранний послеоперационный период

Интенсивная терапия острой декомпенсации ХСН

Декомпенсация ХСН может протекать по двум клиническим сценариям. Первый предполагает снижение производительности левого и/или правого желудочков сердца с развитием синдрома малого сердечного выброса (в современных международных рекомендациях употребляется термин «кардиогенный шок» [2]). Второй вариант — прогрессирование легочной венозной гипертензии, связанной с ростом давления в левом предсердии и последующее развитие кардиогенного отека легких. В послеоперционном периоде значимыми факторами риска декомпенсации сопутствующей ХСН служат повышенный симпатоадреналовый статус, гиперволемия, артериальная гипертензия, анемия, гипоксия, системный воспалительный ответ и сопутствующая хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Терапия острой декомпенсации ХСН в форме синдрома малого сердечного выброса

Рекомендация 31. У пациентов с ХСН при подозрении на развитие синдрома малого сердечного выброса рекомендуется выполнить ЭКГ и ЭхоКГ. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [71, 72].

Рекомендация 32. У пациентов с ХСН при подозрении на развитие синдрома малого сердечного выброса рекомендуется катетеризация артерии с инвазивным измерением АД. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [73].

Комментарии: показаниями для терапии синдрома малого сердечного выброса являются:

1. Снижение АДср. <65 мм рт.ст., не связанное с гиповолемией и вазоплегией артериального русла.

2. Снижение производительности сердца, сопровождающееся нарушениями тканевой перфузии, что подтверждается падением SvO₂ <65% (при условии отсутствия анемии и артериальной гипоксемии) и ростом содержания лактата выше 2 ммоль/л.

В случае возможности измерения показателей центральной гемодинамики (катетер Свана—Ганца, система PiCCO, ЭхоКГ) о развитии синдрома малого сердечного выброса может свидетельствовать снижение СИ <2,2 л/мин/м². Однако у пациентов с ХСН исходные значения СИ часто меньше указанной величины, о чем можно судить по данным ранее выполненных ЭхоКГ. В этих случаях терапию синдрома малого сердечного выброса следует начинать при прогрессивном снижении СИ на фоне признаков нарушения тканевой перфузии (снижение SvO₂, повышение уровня лактата).

Первым этапом терапии синдрома малого сердечного выброса должно быть обеспечение адекватной преднагрузки ЛЖ.

Рекомендация 33. У пациентов с ХСН при проведении инфузионной терапии рекомендуется применять пробную инфузию 200,0 мл кристаллоидного раствора, тест с пассивным подъемом ног на 40°, изменение показателей гемодинамики в ответ на рост внутригрудного давления при искусственном вдохе. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) [74].

Рекомендация 34. У пациентов с ХСН в случае уверенности в достижении адекватной преднагрузки и сохранении при этом сниженной производительности сердца, артериальной гипотонии и признаков нарушения периферической перфузии рекомендовано назначение инотропной терапии. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 5) [75].

Комментарии: для инотропной терапии можно использовать дофамин в дозе 2,5—8 мкг/кг/мин, добутамин в дозе 2,5—20 мкг/кг/мин, адреналин в дозе 0,03—0,4 мкг/кг/мин, левосимендан в нагрузочной дозе 6—12 мкг/кг с последующей инфузией 0,1—0,2 мкг/кг/мин. Побочным эффектом терапии левосименданом может быть развитие артериальной гипотонии. В этом случае необходимо снизить скорость введения препарата, возможен дополнительный короткий курс вазопрессора (норэинефрин 0,03—0,1 мкг/кг/мин).

В настоящее время нет убедительных данных в пользу большей эффективности того или иного инотропного препарата из указанных выше или их сочетания [75]. Выбор тактики инотропной терапии должен основываться на данных анализа гемодинамического профиля пациента и учете его индивидуальных особенностей.

В случаях рефрактерной артериальной гипотонии необходимо назначение вазопрессора — норэпинефрина (норадреналина) в дозе 0,03—0,5 мкг/кг/мин. Следует избегать использования дофамина в качестве вазопрессора, поскольку это требует применения высоких доз (10—20 мкг/кг/мин), ассоциированных с тяжелыми побочными эффектами и повышением летальности [2].

Рекомендация 35. У пациентов с ХСН при неэффективности медикаментозной терапии рекомендовано применение устройств вспомогательного кровообращения. Предпочтение следует отдать короткому курсу механической поддержки кровообращения с помощью обхода ЛЖ или системы ЭКМО. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) [76, 77].

Рекомендация 36. У пациентов с ХСН при неэффективности медикаментозной терапии не рекомендуется использование внутриаортальной баллонной контрпульсации. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) [78].

Терапия острой декомпенсации ХСН в форме кардиогенного отека легких

Наиболее распространенным вариантом острой декомпенсации ХСН является кардиогенный отек легких, связанный с повышением давления в левом предсердии (ДЛП) и развитием выраженной венозной легочной гипертензии. В раннем послеоперационном периоде возникают дополнительные факторы, предрасполагающие к развитию отека легких: повышение АД со значимым увеличением постнагрузки ЛЖ, волемическая перегрузка с повышением ДЛП и гипопротеинемия при кровопотере. О росте ДЛП можно судить по величине ДЗЛА и ряду эхокардиографических показателей (форма и размер ЛП, трансмитральный кровоток, допплерографические характеристики потока в легочных венах, увеличение систолического давления в легочной артерии) [72].

Рекомендация 37. При терапии кардиогенного отека легких рекомендуется в первую очередь провести коррекцию нарушений газообмена с последуюшим применением венозных и артериальных вазодилататоров и диуретиков. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [79, 80].

Рекомендация 38. У пациентов с ХСН коррекция гипоксемии рекомендуется при снижении SaO₂ <90%. Уровень убедительности рекомендаци А (уровень достоверности доказательств 2) [81, 82].

Рекомендация 39. У пациентов с ХСН для коррекции гипоксемии рекомендуется ингаляция кислорода, в случае неэффективности этой меры — перевод пациента на неинвазивную вентиляцию легких в режиме СРАР или BIPAP. Уровень убедительности рекомендаци В (уровень достоверности доказательств 2) [83, 84].

Комментарии: если при использовании этих мер не удается поддержать PaO₂ >60 мм рт.ст. и PaCO₂ <50 мм рт.ст., показана интубация трахеи и перевод пациента на ИВЛ. Необходимо помнить о том, что при ИВЛ поддержание ПДКВ не только улучшает газообмен, но и снижает гиперволемию малого круга.

При выборе вазодилататоров предпочтение должно отдаваться препаратам с преимущественным воздействием на венозное русло. С этой целью могут быть назначены нитроглицерин или изосорбида динитрат в дозе 0,3—1,5 мкг/кг/мин. Возможно болюсное введение изосорбида динитрата в дозе 250 мкг под контролем АД.

В случаях, когда кардиогенный отек легких развивается на фоне нормального или сниженного АД и недостаточной производительности сердца, необходимо назначение инотропных препаратов. В этих клинических ситуациях предпочтение необходимо отдать добутамину, учитывая его воздействие как на β₁-, так и на β₂-адренорецепторы, или левосимендану, принимая во внимание способность последнего препарата снижать ДЗЛА и ДЛА.

Ключевые рекомендации

1. При некардиохиоургических вмешательствах у пациентов с сопутствующей ХСН наибольший риск развития кардиальных осложнений характерен для больных со сниженной ФВЛЖ и/или III—IV ФК по NYHA.

2. Предоперационное обследование пациента с ХСН со сниженной ФВЛЖ включает оценку:

— тяжести и гемодинамической значимости поражения сердца;

— сократительной функции желудочков;

— выраженности легочной гипертензии;

— вторичных нарушений функции легких, почек и печени;

— сопутствующих ИБС, нарушений ритма;

— эффективности проводимой медикаментозной терапии;

3. Пациенты с ХСН получают препараты разных групп для контроля симптоматики и нарушений функции ССС. Необходимо не только зафиксировать факт приема, дозировки и кратность получения препаратов, но и продолжить прием некоторых из них до момента проведения анестезии.

4. Инструментальная диагностика ХСН в дооперационном периоде заключается в ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, наиболее информативным методом является эхокардиография.

5. У пациентов с сопутствующей ХСН при подготовке к некардиохирургическому вмешательству панель лабораторных тестов должна включать клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).

6. К состояниям, при которых невозможно выполнение планового оперативного вмешательства ввиду необходимости дообследования и/или проведения предварительных лечебных мероприятий, относятся впервые возникшая сердечная недостаточность II ФК по NYHA и выше у пациента, не получающего терапию, быстро прогрессирующая СН, а также ХСН IV ФК по NYHA.

7. Для пациентов с впервые диагностированной СН предпочтительно, чтобы выполнение хирургической операции промежуточного или высокого риска было отложено на срок не менее 3 мес с момента начала терапии СН для возможности подбора дозы препаратов до максимальной эффективной и потенциального достижения улучшения функции ЛЖ.

8. Пациентам с ХСН со сниженной ФВЛЖ, которым планируется выполнение внесердечного хирургического вмешательства промежуточного или высокого риска, рекомендовано назначение оптимальной медикаментозной терапии, включающей β-адреноблокаторы, иАПФ (или антагонисты рецепторов ангиотензина), антагонисты альдостерона. Эта терапия должна быть продолжена до момента операции и как можно раньше возобновлена после вмешательства.

9. При некардиохирургических вмешательствах у пациентов с ХСН может использоваться как тотальная внутривенная, так и ингаляционная анестезия. При отсутствии противопоказаний оправдано применение регионарных методов анестезии.

10. При обеспечении раннего послеоперационного периода некардиохирургических вмешательств у пациентов с сопутствующей ХСН необходимо:

— сохранять адекватный состоянию больного мониторинг;

— поддерживать стабильную гемодинамику, при необходимости продолжить интенсивную терапию синдрома малого сердечного выброса и кардиогенного отека легких;

— предупреждение гиперволемии и перегрузки сердца преднагузкой;

— достижение эффективной аналгезии;

— предупреждение гипотермии;

— по возможности скорейшее возобновление дооперационной базисной терапии ХСН.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи анестезиологи-реаниматологи;

2. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты.

Базы для разработки методических рекомендаций

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н.

При разработке методических рекомендаций использовались материалы

Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology.

Методы, использованные для сбора доказательств:

Поиск в электронных базах данных. Клинические рекомендации основаны на публикациях (PubMed/MEDLINE, SCOPUS, EMBASE), в том числе метаанализах, рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), международных и национальных рекомендациях с учетом следующих принципов:

1. Использовать в качестве доказательной базы рекомендаций адекватно выполненные достоверные исследования;

2. Наиболее приоритетными считать данные РКИ и метаанализов таких исследований, но также использовать результаты эмпирических исследований надлежащего научного качества и мнения экспертов;

3. Указывать класс рекомендаций и уровень доказательности по основным вопросам диагностики и лечения (табл. 1 и 2), что позволяет на стандартизованной основе оценивать состояние научного знания в той или иной области медицины.

Таблица П1. Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств

Таблица П2. Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР

Таблица П3. Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

Таблица П4. Шкала определения УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических, вмешательств

4. Представлять конкретные алгоритмы действия для простого и быстрого использования в практической деятельности.

Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области [4, 7, 8]. Данные рекомендации не могут описать всего многообразия клинических форм основного и сопутствующих заболеваний и клинических ситуаций и призваны помочь выбрать врачу наиболее оптимальную стратегию и тактику периоперационного ведения больных с патологией клапанного аппарата сердца. Критическая оценка диагностических и лечебных процедур в последнее время включает определение соотношения риск—польза.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций

— Внешняя экспертная оценка;

— Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов в отношении доходчивости изложения и оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте ФАР (www.far.org.ru) для того, чтобы лица, не участвующие в форумах, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Порядок обновления методических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, а риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Приложение А2. Связанные документы

1. Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

2. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н.

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. №1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов

1. Алгоритм ведения пациента с сопутствующей ХСН перед плановой операцией.

Приложение В. Информация для пациента

У Вас диагностирована хроническая сердечная недостаточность, которая может проявляться одышкой при физической нагрузке и в покое, отеками ног, увеличением живота, затруднением дыхания в горизонтальном положении и необходимостью спать в положении полусидя.

Необходимо рассказать анестезиологу о перенесенных инфарктах миокарда, условиях возникновения болей в груди (при какой нагрузке возникают, как долго продолжаются, отчего проходят), одышки, отеков, повышенном артериальном давлении, наличии нарушений ритма сердца (ощущения «перебоев в работе сердца», возникновении приступов мерцательной аритмии или других аритмий), обмороках, предоставить все выписки и электрокардиограммы.

Вы также должны сообщить анестезиологу обо всех принимаемых Вами препаратах и их дозах, так как кардиальная терапия может повлиять на течение анестезии и исход операции. Особенно важно обратить внимание на прием таких препаратов, как аспирин, клопидогрель, тикагрелор, варфарин, ривароксабан, дабигатран, апиксабан. Несвоевременная отмена или неоправданное прекращение приема препаратов может привести к кровотечениям и тромбозам во время и после оперативного вмешательства.

Обязательно сообщите о перенесенных вмешательствах на сердце и сосудах (ангиопластика и стентирование коронарных артерий, аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование, протезирование клапанов, установка кардиостимулятора, кардиовертебро-дефибриллятора).

Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, болезни почек, анемия, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки могут также оказать влияние на тактику анестезиолога и результат оперативного лечения, поэтому необходимо сообщить врачу обо всех имеющихся у Вас диагнозах.

Важное значение имеет также наличие у Вас факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: курения, ожирения, повышенного уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, злоупотребления алкоголем, а также сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников.