Сепсис у детей — одна из наиболее важных проблем педиатрической интенсивной терапии [1]. Ежегодно в мире регистрируется 2202 случая сепсиса на 100 тыс. новорожденных и 22 случая на 100 тыс. детей старше 1 мес жизни [2—4]. Только в США по поводу сепсиса каждый год госпитализируются 72 тыс. детей, смертность от него составляет 25%, а экономические затраты оцениваются в $4,8 млрд [5, 6]. Одним из осложнений сепсиса является септический шок. Несмотря на то что продленная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) и гемоперфузия через колонку с полимиксином (РМХ-гемоперфузия) зарекомендовали себя эффективными методами лечения септического шока, число исследований, посвященных их применению у детей, в настоящее время крайне ограниченно, при этом большинство из них представлено клиническими случаями. Работы, оценивающие эффективность применения экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК) при лечении генерализованной фульминантной менингококковой инфекции у детей, также единичны, а имеющиеся в них данные не могут использоваться в рутинной клинической практике [5, 6].
Интенсивная терапия сепсиса подробно рассмотрена в рекомендациях 2016 г., в которых детально освещены вопросы гемодинамической и респираторной поддержки, антибактериальной и патогенетической терапии, однако аспекты применения ЭКГК при сепсисе практически не затрагиваются [7]. В 2020 г. опубликовано международное руководство по интенсивной терапии сепсиса и сепсис-индуцированной полиорганной недостаточности у детей, однако и в нем обсуждению вопросов применения экстракорпоральных технологий уделено очень мало внимания [8]. По мнению экспертов, ЭКГК не относится к терапевтическим стратегиям первого уровня доказательности, при этом они ссылаются лишь на единственное мультицентровое рандомизированное исследование D. Payen и соавт. (2015), в ходе которого отмечено, что РМХ-гемоперфузия не снижает летальность у больных с сепсисом [9].
Однако своевременное применение методов ПЗПТ в сочетании с PMX-гемоперфузией в комплексном лечении сепсиса и септического шока у детей позволяет обеспечить детоксикацию организма, устранить тяжелые нарушения гомеостаза и предотвратить необратимые последствия заболевания [4—8, 10, 11]. Незначительное количество исследований и противоречивость имеющихся данных об оценке влияния ЭКГК на исход сепсиса у детей явились основанием для настоящего исследования [12, 13].
Цель исследования — оценить эффективность ЭКГК в комплексной терапии септического шока у детей.
Дизайн — многоцентровое обсервационное неконтролируемое исследование.
Материал и методы
В исследование включены 62 ребенка, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ФГБУ «ДНКЦИБ ФМБА России» и ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница» в период с 2005 по 2018 г. с диагнозом «септический шок». Средний возраст детей составил 5 (2—13) лет, среди них было 27 (43,5%) девочек и 35 (56,5%) мальчиков.
Диагноз «септический шок» устанавливали в соответствии с рекомендациями III Международного консенсуса «Сепсис-3» при наличии следующих критериев [14]:
— очага инфекционного процесса (или бактериемии);
— двух и более клинико-лабораторных признаков синдрома системного воспалительного ответа (тахипноэ, тахикардия, лейкоцитоз или лейкопения, гипер- или гипотермия);
— полиорганной дисфункции (2 балла и более по шкале pSOFA);
— персистирующей артериальной гипотензии, требующей применения вазопрессоров для поддержания целевого уровня артериального давления, несмотря на адекватную инфузионную терапию;
— концентрации лактата в крови более 2 ммоль/л.
Наиболее частыми причинами септического шока были тяжелые инфекции дыхательной системы, которые имели место у 40,3% детей. В 33,9% случаев причиной шока явились инфекционные поражения центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты). Инфекции желудочно-кишечного тракта стали причиной септического шока у 6 (9,7%) пациентов, а урогенитальная инфекция — у 4 (6,5%) больных. Поражения кожи и мягких тканей как причина сепсиса выявлены лишь у 3 (4,8%) пациентов. У 2 детей септический шок развился на фоне катетер-ассоциированной бактериемии. В 1 (1,6%) случае септический шок развился на фоне течения инфекционного эндокардита.
В зависимости от сроков начала ЭКГК пациенты разделены на 3 группы. В 1-ю группу включены 19 детей, в качестве метода ЭКГК использовали продленную гемодиафильтрацию (ПГДФ), которую начинали только при наличии признаков острого почечного повреждения (ОПП) — при повышении концентрации креатинина в плазме крови в 3 раза и более от исходного уровня или до 353,6 мкмоль/л и выше; при снижении темпа диуреза ниже 0,3 мл/кг/ч в течение 24 ч и более или при анурии в течение 12 ч и более. Указанные критерии соответствуют ОПП в стадии F по шкале RIFLE или 3-й стадии согласно классификации KDIGO [15]. Среднее время от развития септического шока до начала ЭКГК составило 38 (22—49) ч.
Во 2-ю группу включен 21 пациент, в этой группе ПГДФ в комплексной терапии септического шока использовали на ранних стадиях заболевания — при развитии ОПП 1-й стадии по KDIGO или до развития ОПП. Среднее время от развития септического шока до начала ЭКГК составило 7 (4—11) ч.
В 3-ю группу включены 22 пациента, которым экстракорпоральную детоксикацию (ЭКД) проводили на ранней стадии развития септического шока, до появления признаков полиорганной недостаточности. ЭКГК начинали в течение 5 (3—9) ч с момента появления первых клинических признаков септического шока.
У пациентов 3-й группы в качестве детоксикации использовали не только ПГДФ, но и РМХ-гемоперфузию. Операции ЭКГК выполняли в режиме ПГДФ с помощью аппарата Multifiltrate (Fresenius Medical Care, ФРГ).
При проведении ПГДФ мы применяли высокопроницаемые гемофильтры на основе полисульфоновой мембраны Ultraflux AVpaed (Fresenius Medical Care, ФРГ) с площадью поверхности мембраны 0,2 м2 и объемом заполнения 18 мл или Ultraflux AV400S (Fresenius Medical Care, ФРГ) с площадью поверхности мембраны 0,75 м2 и объемом заполнения 52 мл. Точка отсечения (cut-off point) данных фильтров приблизительно равна 30 кДа. Скорость кровотока составляла от 3 до 10 мл на 1 кг массы тела в минуту, при этом во избежание риска рециркуляции максимальная скорость кровотока не превышала 120 мл/мин. Скорость потока диализата и субституата при этом находилась в пределах 10—20 мл на 1 кг массы тела в минуту. Применяли постдилюционный режим введения замещающего раствора. Предельное соотношение скоростей потоков крови и субституата составляло 4:1. Подбор скорости ультрафильтрации выполняли индивидуально, в зависимости от потребности конкретного пациента. Средняя продолжительность проведения ПЗПТ пациентам 1-й группы составила 19 ч, 2-й группы — 22,5 ч.
В состав ЭКД, применявшейся у пациентов 3-й группы, включены ПГДФ и РМХ-гемоперфузия. Показанием к проведению РМХ-гемоперфузии служило наличие септического шока. Лабораторным критерием, подтверждающим необходимость выполнения РМХ-гемоперфузии, был уровень активности эндотоксина ≥0,6, определяемый количественным анализом активности эндотоксина (Endotoxin Activity Assay — ЕАА). Средняя продолжительность ПГДФ у пациентов 3-й группы составила 17 ч. РМХ-гемоперфузия осуществлялась путем добавления колонки с полимиксином в контур ПГДФ.
С целью минимизации отрицательного влияния увеличения объема экстракорпорального контура полимиксиновую колонку заполняли одногруппной свежезамороженной плазмой. Кроме этого, при подключении контура использовали минимальную скорость кровотока, увеличение скорости введения растворов для инфузии и доз используемых катехоламинов для поддержания оптимального уровня артериального давления (АД).
Возврат крови выполняли на минимальной скорости (10 мл/мин) под контролем АД и SpO2 в течение 30 мин и более. Перед реперфузией увеличивали скорость ультрафильтрации с целью профилактики гиперволемии на фоне возврата крови. Если в дальнейшем пациенту не требовалось проведения продленной ЭКГК, отключение производили поочередно: сначала отключали колонку с полимиксином, а затем — контур гемофильтрации. При возникновении гемодинамических нарушений и признаков гиперволемии проводили их незамедлительную коррекцию путем увеличения дозы вазопрессоров, оптимизации респираторной поддержки.
ЭКД проводили с помощью колонки Toraymyxin PMX-20R (Toray Medical, Япония) по жизненным показаниям на основании решения консилиума врачей, которое обязательно отражалось в истории болезни. Средняя продолжительность РМХ-гемоперфузии составила 6 ч. Колонку «ЦИТОСОРБ» использовали при при позднем поступлении пациента в стационар (спустя 3—4 дня с момента манифестации заболевания).
С целью антикоагуляции применяли гепарин. При проведении РМХ-гемоперфузии дополнительную антикоагуляцию не выполняли. Перед подключением колонку промывали 0,9% раствором натрия хлорида в объеме 4 л с добавлением 10 000 МЕ гепарина на 1 л раствора. С целью улучшения сорбционных свойств колонки после ее промывания использовали режим рециркуляции с добавлением 25 000 МЕ гепарина на 1 л раствора в течение 30 мин. Контроль коагуляции осуществляли путем измерения активированного частичного тромбопластинового времени каждые 4 ч на протяжении всей операции.
Всем пациентам проводили клинико-лабораторное и инструментальное обследование: клинический и биохимический анализы крови, анализы газового состава и кислотно-основного состояния артериальной крови, прокальцитониновый тест. С целью оценки степени тяжести острого респираторного дистресс-синдрома рассчитывали индекс Горовица (PaO2/FiO2).
У пациентов 3-й группы также применяли количественный EAA (Spectral Diagnostics Inc., Канада) и оценивали фагоцитарную активность нейтрофилов [16].
Показатель ЕАА, равный 0,40—0,59, свидетельствует о среднем уровне активности эндотоксина в крови и наличии риска развития сепсиса, в то время как ЕАА более 0,59 является маркером высокого уровня активности эндотоксина с повышенной вероятностью развития септического шока [17].
Для оценки влияния методов ЭКГК на показатели гемодинамики рассчитывали индекс потребности в инотропных и вазопрессорных препаратах — (Vasoactive Inotrope Score — VIS) [18].
При проведении кардиосонографии оценивали сердечный индекс (СИ) (отношение сердечного выброса к площади поверхности тела) [19].
Статистический анализ. Учитывая небольшое число наблюдений в группах, для проверки статистических гипотез использовали непараметрический критерий (Манна—Уитни). Для оценки качественных различий между выборками применяли критерий Фишера, для сравнения изменений параметров в группе — критерий Уилкоксона. За критический уровень статистической значимости принимали вероятность ложноположительного результата, равную 95% (p=0,05). Статистическую обработку данных проводили с использованием программы статистического анализа IBM SPSS Statistics 22 (SPSS: An IBM Company, США).
Результаты
Результаты исследований приведены в табл. 1—3. При исследовании показателей азотистого обмена и кислотно-основного состояния получены данные, представленные в табл. 1, 3.
Таблица 1. Динамика показателей гомеостаза на фоне экстракорпоральной гемокоррекции
| Показатель | При поступлении | Через 24 ч | Через 48 ч | Через 72 ч |
| 1-я группа | ||||
| Оценка по шкале SOFA | 16 (11—20) | 17 (12—18) | 14 (9—16)a | 14 (7—14)a |
| Сердечный индекс | 2,8 (2,3—3,2) | 2,2 (1,9—2,7) | 2,9 (2,3—3,4) | 2,9 (2,3—3,3) |
| VIS | 4,3 (3,5—4,8) | 4,2 (3,5—4,7) | 4,1 (3,0—4,2) | 4,0 (2,8—4,1) |
| Индекс Альговера | 3,1 (2,8—3,7) | 2,7 (2,2—3,1) | 2,2 (2,0—2,7) | 1,9 (2,0—2,4)b |
| PaO2/FiO2 | 190 (160—220) | 150 (140—200) | 140 (130—190) | 140 (120—190) |
| Концентрация лактата в крови, ммоль/л | 5,3 (4,9—5,9) | 5,7 (4,9—6,0) | 4,5 (4,0—4,9)c | 3,8 (3,0—4,0)c |
| Концентрация альбумина в крови, ммоль/л | 50 (39—55) | 44 (32—47) | 48 (36—49) | 52 (42—58) |
| Концентрация мочевины в крови, ммоль/л | 34,7 (28,8—41,3) | 28,4 (25,1—38,8)d | 22,1 (18,2—26,8) | 19 (12,9—25,9)d |
| Концентрация креатинина в крови, мкмоль/л | 407 (398—468) | 349 (345—398)e | 275 (224—341)e | 221 (184—239)e |
| 2-я группа | ||||
| Оценка по шкале SOFA | 10 (8—12)A | 9 (7—11) | 8 (7—10) | 8 (7—10) |
| Сердечный индекс | 3,3 (3,0—3,8)B | 3,3 (2,9—3,7) | 3,3 (2,8—3,5) | 3,4 (2,8—3) |
| VIS | 4,3 (3,4—4,9) | 3,9 (3,0—4,0) | 3,5 (3,1—3,7) | 3,3 (2,8—3,5) |
| Индекс Альговера | 3,0 (2,9—3,5) | 2,8 (2,5—3,2) | 2,8 (2,5—3,2) | 2,5 (2,1—2,9)f |
| PaO2/FiO2 | 210 (180—230) | 180 (150—210) | 160 (150—190)g | 110 (90—140)g |
| Концентрация лактата в крови, ммоль/л | 4,2 (3,9—4,9)C | 4,0 (3,7—4,7) | 3,8 (3,3—4,2) | 3,0 (2,7—3,3)h |
| Концентрация альбумина в крови, ммоль/л | 54 (48—57) | 46 (39—50) | 49 (38—50) | 42 (34—46) |
| Концентрация мочевины в крови, ммоль/л | 11,2 (9,3—13,0)E | 10,7 (9,0—11,8) | 9,4 (8,2—10,8)i | 8,3 (7,3—10,0)i |
| Концентрация креатинина в крови, мкмоль/л | 104 (83,5—111,0)F | 97 (81,9—104,2)j | 91 (78,3—94,5)j | 84 (71,2—87,8)j |
| 3-я группа | ||||
| Оценка по шкале SOFA | 7 (5—10)A | 5 (5—9) | 6 (5—8) | 5 (4—7) |
| Сердечный индекс | 3,1 (2,8—3,9) | 3,4 (3,2—4,1)k | 3,7 (3,1—4,0)k | 4,0 (3,8—4,4)k |
| VIS | 4,3 (3,7—4,8) | 3,1 (2,8—3,8)l | 2,8 (2,5—3,0)l | 1,9 (1,5—2,3)l |
| Индекс Альговера | 3,3 (2,8—3,9) | 2,0 (1,5—2,4)m | 1,6 (1,0—1,9)m | 1,4 (0,9—1,7)m |
| PaO2/FiO2 | 200 (170—220) | 150 (140 —190)n | 140 (130—170)n | 90 (70—120)n |
| Концентрация лактата в крови, ммоль/л | 4,2 (3,9—5,1)C | 3,5 (3,1—4,3)o | 1,9 (1,1—2,3)o | 0,7 (0,4—1,0)o |
| Концентрация альбумина в крови, ммоль/л | 56 (46—59)D | 42 (37—49)p | 40 (35—44) | 41 (40—46) |
| Концентрация мочевины в крови, ммоль/л | 9,7 (8,5—12,6)E | 8,6 (7,3—10,8)q | 7,9 (6,9—9,2)q | 7,0 (6,0—8,5)q |
| Концентрация креатинина в крови, мкмоль/л | 116 (98—127)F | 90 (79—109)r | 86 (79—96)r | 74 (62—83)r |
| ЕАА | 0,72 (0,64—0,79) | 0,65 (0,59—0,68)s | 0,54 (0,51—0,59)s | 0,48 (0,44—0,5)s |
| Фагоцитирующая способность нейтрофилов | 0,56 (0,5—0,61) | 0,58 (0,57—0,63) | 0,6 (0,59—0,65) | 0,65 (0,62—0,73)t |
Примечание. Различия статистически значимы: A — по сравнению с показателями 1-й группы; B — по сравнению с показателями 1-й группы; C — по сравнению с показателями 1-й группы; D — по сравнению с показателями 1-й группы; E — по сравнению с показателями 1-й группы; F — по сравнению с показателями 1-й группы; a — между показателями 1-го и 2-го этапов; b — между показателями 1-го и 4-го этапов; c — между показателями 1—3-го и 1—4-го этапов; d — между показателями 1—2-го и 1—4-го этапов; e — между показателями 1-го и последующих этапов; f — между показателями 1-го и 4-го этапов; g — между показателями 1—3-го и 1—4-го этапов; h — между показателями 1-го и 4-го этапов; i — между показателями 1—3-го и 1—4-го этапов; j — между показателями 1-го и последующих этапов; k — между показателями 1-го и последующих этапов; l — между показателями 1-го и последующих этапов; m — между показателями 1-го и последующих этапов; n — между показателями 1-го и последующих этапов; o — между показателями 1-го и последующих этапов; p — между показателями 1-го и 2-го этапов; q — между показателями 1-го и последующих этапов; r — между показателями 1-го и последующих этапов; s — между показателями 1-го и последующих этапов; t — между показателями 1-го и 4-го этапов. VIS — Vasoactive Inotrope Score, индекс потребности в инотропных и вазопрессорных препаратах; ЕАА — Endotoxin Activity Assay, количественный анализ активности эндотоксина.
Таблица 2. Характеристика инотропной и вазопрессорной поддержки
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | |||
| До ЭКД | После ЭКД | До ЭКД | После ЭКД | До ЭКД | После ЭКД | |
| Норэпинефрин | 0,6 (0,2—0,9) | 0,5 (0,25—0,7) | 0,4 (0,25—0,75) | 0,4 (0,15—0,6) | 0,5 (0,3—0,9) | 0,3a (0,05—0,3) |
| Эпинефрин | 0,2 (0,05—0,4) | 0,2 (0,15—03) | 0,15 (0,04—0,25) | 0,1 (0,02—0,12) | 0,3b (0,25—0,7) | 0,15c (0,04—0,25) |
| Добутамин | 20 (11—20) | 1c (9—17) | 17 (9—19) | 13 (5—15) | 15 (10—20) | 10a (5—14) |
| Дофамин | 15 (12—20) | 10 (5—15) | 20 (11—20) | 15 (11—20) | 15 (7,5—15) | 10bc (5—10) |
Примечание. a — различия статистически значимы по сравнению с показателями 1-й группы; b — различия статистически значимы по сравнению с показателями 2-й группы; c — различия статистически значимы внутри группы. ЭКД — экстракорпоральная детоксикация.
Таблица 3. Динамика показателей азотистого обмена и кислотно-основного состояния
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | |||
| до ЭКД | после ЭКД | до ЭКД | после ЭКД | до ЭКД | после ЭКД | |
| Мочевина, ммоль/л | 34,7 (25,1—39,8) | 19,0a (13,2—24,6) | 11,2 (8,3—14,0) | 8,3a (6,5—10,4) | 9,7 (7,2—13,1) | 7,0a (6,0—11,6) |
| Креатинин, мкмоль/л | 407 (352—474) | 221a (184—269) | 104 (82—187) | 84a (71—122) | 117 (94—148) | 90a (74—116) |
| Калий, ммоль/л | 6,0 (5,3—6,4) | 4,2a (3,8—4,4) | 4,7 (4,2—5,1) | 4,3 (4,0—4,5) | 3,9 (3,6—4,2) | 4,1a (3,6—4,3) |
| рН | 7,24 (7,21—7,28) | 7,32a (7,27—7,35) | 7,31 (7,28—7,36) | 7,36a (7,33—7,41) | 7,32 (7,29—7,38) | 7,37a (7,32—7,4) |
| BE, ммоль/л | –12,6 [(–14,9)—(–10,1)] | –6,8a [(–8,0)—(–4,8)] | –5,7 [(–8,2)—(–4,2)] | –3,3a [(–5,0)—(0,9)] | –5,9 [(–7,7)—(–4,0)] | –3,0a [(–4,6)—(1,1)] |
Примечание. a — различия статистически значимы по сравнению с показателями до операции; ЭКД — экстракорпоральная детоксикация.
После проведения ЭКГК отмечено статистически значимое снижение концентрации мочевины, креатинина и калия, нормализация показателей pH и величины дефицита оснований у пациентов всех групп.
Более выраженное снижение концентрации азотистых метаболитов характерно для пациентов 1-й группы: уровень мочевины снизился на 45,2%, а креатинина — на 45,5%. Аналогичная динамика характерна для концентрации калия и величины дефицита оснований.
При анализе динамики концентрации лактата после проведения ЭКД установлено, что у пациентов 1-й группы она снизилась на 26,9%, у пациентов 2-й группы — на 27,9%, у пациентов 3-й группы — на 42,1% (рис. 1).
Рис. 1. Динамика концентрации лактата в плазме крови в течение первых семи суток после проведения экстракорпоральной детоксикации.
Статистически значимое снижение VIS по сравнению с исходными показателями отмечено у пациентов двух групп: во 2-й группе — на 1 балл (на 18,75%), в 3-й группе — на 2 балла (на 43,74%). Показатели VIS и характеристика гемодинамической поддержки до и после операции представлены в табл. 1, 2.
У пациентов, которым проводилась РМХ-гемоперфузия, через сутки после операции выявлено статистически значимое снижение уровня ЕАА — с 0,69 до 0,52 (p<0,01) и увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов непосредственно после манипуляции, о чем свидетельствует повышение показателя теста Response с 0,56 до 0,6 (p<0,05).
После проведения ЭКД у детей всех групп отмечалось увеличение СИ: в 1-й группе — с 2,8 до 2,9 л/мин/м2, во 2-й группе — с 3,3 до 3,4 л/мин/м2, в 3-й группе — с 3,1 до 4,0 л/мин/м2, однако статистически значимые различия значений СИ до и после ЭКД имелись лишь у пациентов 3-й группы (p<0,05). Повышение СИ в данной группе составило 29% от исходного (p<0,05).
При оценке сроков восстановления самостоятельного дыхания и отлучения от инвазивной искусственной вентиляции легких установлено, что число пациентов, отлученных от инвазивной респираторной поддержки на протяжении первых 6 сут после проведения ЭКГК, в 3-й группе было статистически значимо больше, чем в 1-й и 2-й группах (рис. 2). Число экстубированных пациентов во 2-й группе было статистически значимо больше, чем в 1-й группе (p<0,05).
Рис. 2. Частота случаев отлучения от искусственной/вспомогательной вентиляции легких (ИВЛ/ВВЛ) в течение первой недели после проведения экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) (в% от общего числа выживших пациентов в группе).
* — статистически значимые различия (точный критерий Фишера, p<0,05) долей пациентов, отлученных от ИВЛ/ВВЛ, между 1-й и 3-й группами в период между 0 и 6-ми сутками после ЭКД; ** — статистически значимые различия (точный критерий Фишера, p<0,05) долей пациентов, отлученных от ИВЛ/ВВЛ, между 2-й и 3-й группами в период между 1-ми и 5-ми сутками после ЭКД; *** — статистически значимые различия (точный критерий Фишера, p<0,05) долей пациентов, отлученных от ИВЛ/ВВЛ, между 1-й и 2-й группами в период между 1-ми и 6-ми сутками после ЭКД.
Среди выживших детей всех групп в 89,9% случаев отмечено восстановление функции почек. При этом частота развития терминальной почечной недостаточности, при которой потребовалось применение программного гемодиализа, составила 11,1%. Статистически значимые различия данного показателя между группами не выявлены. Динамика показателей азотистого обмена и кислотно-основного состояния до и после ЭКД представлена в табл. 3. Во всех группах отмечено наличие статистически значимых различий между показателями до и после операции.
При оценке частоты развития ОПП у пациентов 2-й и 3-й групп в течение всего периода наблюдения установлены статистически значимые различия (рис. 3).
Рис. 3. Частота развития острого повреждения почек (ОПП) различных стадий (по KDIGO) у пациентов 2-й и 3-й групп.
* — статистически значимые различия (точный критерий Фишера, p<0,05) между частотой развития ОПП во 2-й и 3-й группах.
Во 2-й группе развитие ОПП зарегистрировано у 66,5% детей. При этом в большинстве случаев (57,1%) это была неолигурическая форма ОПП, характеризующаяся повышением уровня азотистых оснований. Наиболее часто у пациентов 2-й группы развивалось ОПП 1-й стадии. Септический шок с ОПП наблюдался у каждого третьего пациента. Наиболее тяжелая стадия ОПП отмечена у 14,2% детей 2-й группы. Статистически значимо меньшая частота развития ОПП была у пациентов 3-й группы.
Признаки повреждения почек выявлены у 7 (31,8%) пациентов 3-й группы. Несмотря на то что структура выраженности развившегося ОПП у пациентов 2-й и 3-й групп в целом существенно не различалась, то есть в 3-й группе также превалировало ОПП 1-й стадии, статистически значимые различия имелись при сравнении частоты возникновения каждой стадии ОПП в группах. При этом следует отметить, что наиболее тяжелая стадия ОПП наблюдалась лишь у 1 пациента 3-й группы.
При оценке летальности между исследуемыми группами выявлены статистически значимые различия. Число умерших пациентов 1-й группы составило 11 человек, 2-й группы — 8 человек, 3-й группы — 4 человека (p<0,005). Соотношение числа выживших и умерших пациентов в группах представлено на рис. 4.
Рис. 4. Распределение выживших и умерших пациентов в исследуемых группах, %.
Основной причиной летальных исходов как в 1-й, так и во 2-й группах явилось прогрессирование рефрактерного септического шока. У трех пациентов 1-й и 2-й групп диагностирована тромбоэмболия легочной артерии. В 3-й группе причиной смерти явилось прогрессирование острого респираторного дистресс-синдрома, у 1 ребенка диагностирована тромбоэмболия легочной артерии и еще у 1 пациента летальный исход развился на фоне тяжелых нарушений гемостаза. Летальных исходов, обусловленных рефрактерным септическим шоком, в 3-й группе не было.
Более половины (57,9%) пациентов 1-й группы умерли, несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию. Во 2-й группе по сравнению с 1-й группой наблюдали снижение летальности и, соответственно, увеличение выживаемости почти на 20%. При анализе госпитальной летальности в 3-й группе установлено, что данный показатель более чем в 3 раза ниже по сравнению с таковым в 1-й группе и более чем в 2 раза ниже, чем во 2-й группе.
Статистически значимые различия также выявлены при анализе длительности искусственной вентиляции легких, лечения в ОРИТ и стационаре (табл. 4). В 3-й группе средние сроки лечения в ОРИТ в 2 раза (на 7 сут) меньше, чем в 1-й группе, и на 3 сут меньше, чем во 2-й группе. Сокращение сроков стационарного лечения в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами составило соответственно 10 сут и 4 сут. Статистически значимое сокращение сроков лечения в ОРИТ и пребывания в стационаре отмечено во 2-й группе по сравнению с 1-й группой — на 4 сут и 6 сут соответственно.
Таблица 4. Исходы в группах на фоне экстракорпоральной гемокоррекции
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа |
| Длительность ИВЛ, ч | 195 | 124a | 98ab |
| Длительность лечения в ОРИТ, сут | 14 | 10a | 7ab |
| Продолжительность лечения в стационаре, сут | 29 | 23a | 19ab |
| Летальность, % | 57,9 | 38,1a | 18,2ab |
Примечание. a — различия статистически значимы по сравнению с показателями 1-й группы; b — различия статистически значимы по сравнению с показателями 2-й группы. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Обсуждение
На основании результатов проведенного исследования можно утверждать, что раннее комбинированное применение РМХ-гемоперфузии и продленной заместительной почечной терапии позволяет существенно снизить дозу катехоламинов для медикаментозной гемодинамической поддержки по сравнению с изолированным использованием указанных методик. Одним из достоинств данной терапевтической стратегии является более быстрое регрессирование дыхательной недостаточности на фоне применения методик ЭКД за счет нормализации белкового состава альвеолярно-капиллярной мембраны и устранения гипергидратации [20].
Обращает на себя внимание и то, что при раннем применении методик ЭКД частота развития ОПП намного меньше, при этом чаще всего имеет место 1-я стадия патологического процесса.
С учетом изложенного разработан алгоритм ЭКГК в комплексной терапии септического шока у детей (рис. 5).
Рис. 5. Алгоритм экстракорпоральной гемокоррекции у детей с септическим шоком.
При септическом шоке и подозрении на наличие грамотрицательной инфекции следует максимально рано начинать РМХ-гемоперфузию и низкопоточную ПЗПТ. РМХ-гемоперфузия оправданна во всех случаях, когда для поддержания адекватного среднего АД требуется гемодинамическая поддержка с использованием катехоламинов. Оптимальная продолжительность РМХ-гемоперфузии составляет 6 ч, а низкопоточной ПЗПТ — не менее 12 ч. При проведении ПЗПТ следует использовать гемофильтрацию или гемодиафильтрацию, так как они обеспечивают наибольший клиренс достаточно широкого спектра факторов эндогенной интоксикации (РАМР, DAMP, токсины, цитокины и др.) с относительно большой молекулярной массой (приблизительно до 30 кДа). ПЗПТ можно проводить одновременно или сразу после РМХ-гемоперфузии. Параметры ПЗПТ следует устанавливать, исходя из степени эндотоксемии, степени выраженности нарушений кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, возраста и массы тела ребенка [17].
Выводы
1. Раннее применение продленной заместительной почечной терапии в сочетании с полимиксиновой гемоперфузией позволяет значительно сократить продолжительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии и улучшить результаты лечения септического шока у детей.
2. Максимально раннее применение полимиксиновой гемоперфузии в комплексной терапии септического шока у детей (в первые 6 ч от момента появления признаков шока) позволяет существенно улучшить результаты лечения и увеличить выживаемость пациентов до 81,8%.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Середняков К.В., Александрович Ю.С.
Сбор и обработка материала — Середняков К.В.
Статистический анализ данных — Середняков К.В.
Написание текста — Середняков К.В., Пшениснов К.В.
Редактирование — Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.