Введение

Хирургическая помощь является неотъемлемой частью здравоохранения. Ежегодно в мире выполняется более 300 млн хирургических процедур [1]. Несмотря на то что хирургические вмешательства в значительной степени обеспечивают выживание пациентов и способствуют сохранению качества их жизни, они сами по себе приводят к развитию острой боли. Всемирная организация здравоохранения определила рациональное лечение боли как важную задачу системы здравоохранения. Несмотря на то что острая боль в периоперационном периоде является очевидной проблемой, ее лечение остается открытым вопросом для врачей — анестезиологов-реаниматологов [2].

Неадекватное лечение послеоперационной боли напрямую связано с ухудшением состояния пациентов и имеет неблагоприятные последствия, включая появление хронической боли и опиоидной зависимости [3].

Умеренная или сильная боль возникает у 30—80% пациентов в первые послеоперационные сутки [1]. Если послеоперационная боль не купируется должным образом, это может привести к центральной сенситизации и хронической послеоперационной боли. Опиоиды часто используются в послеоперационном периоде благодаря их анальгетическим свойствам. Однако, несмотря на то что эти препараты уменьшают ноцицептивную соматическую, висцеральную и невропатическую боль, они могут приводить к нежелательным эффектам, таким как угнетение дыхания, задержка мочи, тошнота и рвота, запор, зуд, индуцированная опиоидами гипералгезия, толерантность, послеоперационная иммуносупрессия, опосредованное действием опиоидов снижение мощности местных анестетиков [4, 5]. Более того, чрезмерное назначение наркотических препаратов способствует развитию опиоидного кризиса. Протокол ранней активизации пациентов после оперативных вмешптельств (ERAS) рекомендует избегать длительного действия или высоких доз опиоидов, чтобы уменьшить их побочные эффекты в послеоперационном периоде.

Широкое признание необходимости обезболивания и последующий всплеск применения наркотических анальгетиков в конце XVIII — начале XIX века привели к тому, что 2017 г. провозглашен годом опиоидной эпидемии [4, 5]. Общенациональная эпидемия опиоидной зависимости в значительной степени вызвана либеральной практикой хирургов в отношении назначения опиоидов для периоперационного обезболивания в 90-х годах XIX века и поддерживалась фармацевтической промышленностью. Только в США около 500 000 человек умерли за период с 1999 по 2019 г. от передозировки опиоидов. Возникший опиоидный кризис спровоцировал медицинское сообщество и врачей-анестезиологов пересмотреть стратегии лечения боли и найти баланс между разумным использованием опиоидов, когда они показаны, и при этом избежать вреда, связанного с опиоидами, и эффективно справиться с болью [6].

Предложен ряд методов, которые можно использовать для минимизации использования опиоидов до, во время и после операции. К ним относятся выявление и оптимизация лиц с риском долгосрочной опиоидной зависимости, а также использование мультимодального подхода в периоперационном периоде при лапароскопических методах лечения [6, 7]. Это относительно новый метод, и последние исследования говорят о том, что, отказавшись от опиоидов в период проведения операции, заменив их адъювантами, в послеоперационном периоде можно получить отличные результаты в отношении послеоперационного болевого синдрома. Действительно, опиоиды имеют свои ограничения, и в литературе уже много лет предлагается снижение дозы опиоидов в периоперационном периоде. Таким образом, получается, что мультимодальная послеоперационная анальгезия уже более 25 лет является «золотым стандартом» [7, 8]. Безопиоидная анестезия (opioid free anesthesia — OFA) позволяет сократить использование наркотических веществ и получить лучшие результаты, чем при использовании морфина/фентанила/промедола в качестве единственного анальгетика после операции. Метод OFA в первую очередь основан на концепции комплексного подхода, поскольку один препарат не может заменить опиоидную анальгезию. OFA — это сочетание лекарств и/или методов, позволяющих проводить общую анестезию хорошего качества без необходимости применения опиоидов. В схемы OFA могут входить антагонисты N-метил-D-аспартата (NMDA), например кетамин, местные анестетики (лидокаин), нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды (дексаметазон) и агонисты α₂-адренорецепторов (дексметедомидин, клонидин). Конечно, из соображений токсичности все эти препараты не могут применяться одновременно у одного и того же пациента. Более того, у всех этих препаратов зарегистрированы побочные эффекты.

Идея OFA захватывающая! На сегодняшний день доступно много ретроспективных исследований о случаях или опыте использования данного метода, но до сих пор опубликовано лишь несколько описаний хорошо спланированных исследований, в которых представлены доказательства преимуществ OFA для пациентов. Именно поэтому в данном обзоре мы сначала сосредоточимся на принципах и физиологии, на которых основан метод OFA, а затем подробно разберем, что известно на данный момент о том, как выполнять OFA, и, наконец, рассмотрим доказательную базу преимуществ/рисков, связанных с этим методом.

Цель обзора — изучить преимущества и риск метода безопиоидной анестезии на основе доказательной медицины.

Материал и методы

Проведен поиск в базах MedLine, Embase, Кокрановской библиотеке, Scopus, PubMed за период с 2008 по 2023 г. Просмотрены статьи и извлечены данные. Первичными исходами работ, представляющими интерес, были интенсивность боли, о которой сообщали сами пациенты в 1-й день после выписки (стандартизировано по визуальной аналоговой шкале 0—10 см), и рвота в период до 30 дней. Оценивали также интенсивность боли в последующем, влияние боли на качество жизни, другие неблагоприятные события, риск неудовлетворенности и повторное обращение за медицинской помощью.

Результаты

В обзор включено 49 статей, в том числе 6 метаанализов и 4 систематических обзора. В 15 (30%) публикациях приведено описание плановых малых операций (стоматологических операций), в 34 (70%) публикациях — описание процедур средней степени (ортопедических и общих хирургических операций). По сравнению с безопиоидной анальгезией назначение опиоидов не уменьшало боль в 1-й день после выписки или в другие послеоперационные сроки. Назначение опиоидов связано с повышенным риском рвоты и других нежелательных явлений, включая тошноту, запор, головокружение и сонливость. На другие исходы опиоиды не влияли. Мы не обнаружили данных ни одного мониторинга, надежно и достоверно определяющего уровень ноцицепции. Тем не менее найдены доказательства, подтверждающие определенные показания к OFA в таких областях, как бариатрическая, онкологическая, лапароскопическая хирургия. Мы обнаружили, что уязвимые пациенты могут получить больше пользы от OFA. Предложено много методов и препаратов, что делает невозможным рассмотрение OFA как единого метода. Наши результаты показывают, что обширная область остается неисследованной. В частности, более глубокое понимание было бы хорошей отправной точкой, прокладывающей путь к персонализированной OFA.

Комбинированная общая анестезия. Почему мы применяем интраоперационно опиоиды?

Комбинированная общая анестезия — искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникают сон, потеря сознания, расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность. Комбинированная общая анестезия — самая распространенная стратегия, используемая в последние десятилетия [5].

Учебники по анестезиологии, изданные за последние 50 лет, содержат абзац, касающийся использования опиоидов во время анестезии с двойной целью: во-первых, обеспечить эффективную анальгезию, во-вторых, уменьшить потребность в седативных и гипнотических препаратах. Появление синтетического морфина в 60-х годах XX века произвело революцию в практике анестезии, позволив сократить потребление гипнотиков и ингибировать симпатическую систему без сердечно-сосудистого коллапса или выброса гистамина. Что касается анальгезии, то целью является ограничение реакции на ноцицептивные стимулы, в частности обеспечение контроля возникающих сердечно-сосудистых реакций [5]. Таким образом, как только появились синтетические опиоиды, они получили широкое распространение для ограничения побочных эффектов доступных в то время снотворных средств за счет снижения их доз, улучшения гемодинамической стабильности, снижения сердечного выброса без уменьшения коронарной перфузии, блокирования спонтанного дыхания и облегчения искусственной вентиляции легких. Опиоиды блокируют восходящие ноцицептивные стимулы, поэтому действительно очень эффективны.

Однако боль и ноцицепция — разные вещи! Согласно определению, предложенному Международной ассоциацией по изучению боли (IASP), «боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей, или описываемое человеком в терминах такого повреждения». Ноцицепция (ноциперцепция; физиологическая боль) — это активность в афферентных (чувствительных) нервных волокнах периферической и центральной нервной системы, возбуждаемая разнообразными стимулами, которые характеризуются пульсирующей интенсивностью. Таким образом, антиноцицепция — это подавление последствий стимуляции болевых рецепторов. То, что мы обычно называем интраоперационной анальгезией, на самом деле следует называть интраоперационным контролем последствий стимуляции болевых рецепторов или контролем ответа автономной нервной системы на ноцицепцию [9]. С точки зрения физиологии в путях ноцицепции участвуют различные медиаторы: серотонин, норадреналин, энкефалин, пептиды и т.д. Когда антиноцицептивное воздействие может быть получено за счет воздействия на различные нейромедиаторы, а не только за счет воздействия на энкефалины опиоидами, тогда опиоиды не являются незаменимыми для общей анестезии. Однако в настоящее время нам не хватает точного и проверенного мониторинга для измерения интраоперационной ноцицептивной боли [10].

Побочные эффекты, связанные с опиоидами

Наиболее важным побочным эффектом опиоидов является угнетение дыхания. Это особенно важно для пациентов с ожирением, апноэ во сне, хронической обструктивной болезнью легких и при операциях, которые связаны с высокой частотой послеоперационной дыхательной недостаточности. Растяжение брюшной полости также является распространенной причиной дегисценции хирургической раны. Парез желудочно-кишечного тракта, вызванный опиоидами, также в значительной степени способствует аспирации во время индукции анестезии, а в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) это приводит к невозможности энтерального питания. Указанные факты подталкивают нас к отказу от использования опиоидов в качестве стандартных седативных средств в ОРИТ, поскольку появились более эффективные препараты, такие как, например, дексмедетомидин [5].

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР; postoperative nausea and vomiting), вызванная опиоидами, представляет собой особенно серьезную проблему после операций на глазах, верхних отделах желудочно-кишечного тракта, в хирургии головы, шеи и нейрохирургии, где маневр Вальсальвы, связанный с процессом рвоты, может спровоцировать кровотечение или ликворею. Зуд может быть более серьезной проблемой, чем боль. В этом случае часто назначают антигистаминные препараты, которые приносят лишь частичное облегчение, но вызывают нежелательную седацию.

Опиоиды угнетают клеточно-опосредованный иммунитет, и в некоторых исследованиях обнаружено, что они связаны с увеличением частоты рецидивов опухолей после онкологических операций [11].

Кроме того, у пациентов, получающих наркотические анальгетики при проведении общей анестезии, а впоследствии и в отдаленном послеоперационном периоде, выявляется повышенный риск опиоидной зависимости [12]. На этом фоне дискуссионным остается вопрос, является ли периоперационное введение опиоидов целесообразным или необходимым в современной клинической практике [13].

В связи с распространением чрезмерного употребления опиоидов и их побочными эффектами появились новые стратегии достижения мультимодальной общей анестезии. Концепция мультимодальной анестезии расширена, чтобы включить больше препаратов, которые нацелены на различные нейрофизиологические механизмы [2, 5, 14].

Есть данные связанных с расширением концепции общей мультимодальной анестезии новых исследований о целесообразности уменьшения употребления опиоидов, появилась новая концепция: безопиоидная анестезия (OFA) [5, 15].

Безопиоидная анестезия

OFA — это метод, при котором полностью исключается интраоперационное использование системных, нейроаксиальных или внутриполостных опиоидов [16—19]. В методах опиоидной щадящей анестезии (opioid safe anesthesia — OSA) небольшое количество опиоидов может использоваться как компонент мультимодальной анальгезии [17].

Концепция OFA/OSA может быть особенно полезна при ведении пациентов с высоким риском респираторных осложнений, связанных с опиоидами. К этой группе могут быть отнесены пациенты с обструктивным апноэ во сне, пациенты, которым назначены бариатрические операции, и пациенты с легочными заболеваниями, включая обструктивные заболевания дыхательных путей. OFA/OSA также имеет особые преимущества у пациентов, толерантных к опиоидам, у пациентов с хронической болью или болью, связанной с онкологическим процессом, и у пациентов с опиоидной зависимостью.

Использование опиоидов подавляет активность иммунной системы за счет уменьшения прогениторных клеток лимфоцитов и макрофагов и иммунитет, опосредованный Т-клетками [15]. Эта иммуномодуляция опиоидами также оправдывает необходимость OFA/OSA при онкологических заболеваниях.

При использовании безопиоидной анестезии при лапароскопических методах лечения уменьшается потребность во введении интраоперационно системных и нейроаксиальных препаратов для обезболивания, что, в свою очередь, может свидетельствовать об опиоид-сберегающих методиках [11, 20, 21]. Безопиоидную анестезию также можно использовать в сочетании с регионарной анальгезией для улучшения контроля боли при лапароскопических методах лечения, однако это не является обязательным условием [20]. Мультимодальная анальгезия настоятельно рекомендуется для эффективного лечения послеоперационной боли в отличие от использования монотерапии опиоидами [15, 22].

Кеторолак

Кеторолак — нестероидный противовоспалительный препарат со значительным анальгетическим действием [23, 24]. Он может быть использован для ограничения побочных эффектов опиоидов и особенно полезен при лечении болезненных маточных спазмов, которые опосредуются простагландинами. Его применения следует избегать у больных бронхиальной астмой, поскольку вмешательство в механизм простагландинов может вызвать бронхоспазм. Известно о риске кровотечения, почечной недостаточности, гастрита и пептической язвы при приеме препарата в течение нескольких дней. В своей работе Y. Mikhaylov и соавт. (2018) не отмечали повышения частоты кровотечений после операций на молочной железе [23], однако B. Gao и соавт. (2018) зафиксировали большее количество кровотечений после операции циркумцизии в группе кеторолака [25]. В отличие от кеторолака селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 не связаны с кровотечениями, но имеют более высокую частоту тромботических событий, и их следует избегать у пациентов с риском инфаркта миокарда или инсульта. Опиоид-сберегающий эффект кеторолака связан со снижением частоты рецидивов рака после операций по поводу рака молочной железы [14]. Кеторолак также препятствует сращению костной ткани после операций на позвоночнике и не должен использоваться в этих случаях [26, 27]. Применения кеторолака также лучше избегать у пожилых людей с сопутствующими нарушениями функции почек.

Дексмедетомидин

Дексмедетомидин — это агонист α₂-адренорецепторов с анальгетическим действием, вызывающий гораздо меньшую гипотензию, чем клонидин. После приема дексмедетомидина уровень артериального давления транзиторно повышается, а затем уменьшается до 10% ниже исходных значений [28]. В отличие от опиоидов он не ассоциируется со значительным угнетением дыхания, ПОТР, зудом, запором, илеусом или делирием [20]. Применение дексмедетомидина может снизить интраоперационное введение опиоидов более чем на 50% [22]. В одном из исследований установлено, что при лапароскопических операциях этот препарат обеспечивает адекватную анальгезию в качестве единственного анальгетика [20, 29]. В другом исследовании показано, что дексмедетомидин при использовании для внутривенной индукции обеспечивает лучший контроль частоты сердечных сокращений после интубации, чем фентанил [30]. В ряде работ авторы применяли дексмедетомидин в качестве препарата для пациент-контролируемой анальгезии (ПКА) в комбинации с опиоидами, что обеспечивало лучшую анальгезию с меньшим количеством случаев ПОТР, чем при использовании опиоидов в чистом виде [31]. Дексмедетомидин можно применять у пациентов с апноэ во сне, ожирением, при операции желудочного шунтирования и с наличием в анамнезе ПОТР или делирия. Он является мощным бронхолитиком и предпочтителен у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой [26]. Брадикардия является основным побочным эффектом, ограничивающим дозу, и она легко купируется введением атропина.

Ацетаминофен

Ацетаминофен — это неопиоидный анальгетик с мощным жаропонижающим, но очень слабым противовоспалительным действием [12, 20].

Ацетаминофен может быть гепатотоксичным при передозировке, поэтому его суточное введение внутривенно не должно превышать 15 мг на 1 кг массы тела каждые 6 ч. Максимальная суточная доза ацетаминофена не должна превышать 4 г [29]. Необходимо соблюдать осторожность при применении этого препарата у пациентов с заболеваниями печени, максимальная суточная доза ацетаминофена у таких пациентов должна быть ограничена 2 г [13] (таблица).

Таблица. Лекарственные средства, используемые для мультимодальной анальгезии

Кетамин

Кетамин — антагонист NMDA-рецепторов, который оказывает глубокое обезболивающее действие в субанестетических дозах. Болюсные дозы должны быть ограничены 0,25 мг на 1 кг массы тела для предотвращения тахикардии и гипертензии. Из-за длительного периода полувыведения (2—3 ч) в ряде случаев целесообразно вводить препарат внутривенно болюсно, а не продолжать инфузию. Однако следует избегать болюсных доз более 0,25 мг на 1 кг массы тела, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца, поскольку возникающие при этом тахикардия и гипертензия могут привести к ишемии миокарда. Кетамин ассоциируется с феноменом отмены [26] и приводит к уменьшению боли в послеоперационном периоде. Он также эффективен при лечении нейропатической боли, которая обычно не поддается лечению опиоидами. Недавно отмечено, что кетамин вызывает выраженный антидепрессивный эффект [14, 27]. Наиболее значимым побочным эффектом кетамина при высоких дозах является дисфорический синдром с галлюцинациями и внетелесными переживаниями. Его можно избежать при помощи бензодиазепинов, но, как показывает практика, лучше всего не вводить препарат в дозе более 0,5 мг на 1 кг массы тела [10, 11].

Совместное применение кетамина и дексмедетомидина в виде комбинации открыло новое измерение в области OFA, концепция заключается в том, что слабость одного становится силой другого. Комбинация небольшой дозы кетамина и дексмедетомидина обеспечивает эффективное обезболивание, умеренный седативный эффект и гемодинамическую стабильность без послеоперационных галлюцинаций [30].

Лидокаин

Лидокаин — это аминоамидный местный анестетик, который обладает глубоким обезболивающим действиеми, значительно снижает потребность в опиоидах и, как следствие, уменьшает их побочные эффекты [32]. Нагрузочная доза составляет 1—2 мг на 1 кг массы тела с последующей инфузией 1—2 мг на 1 кг массы тела в час [33]. Скорость введения следует снижать на 50% каждые 6 ч. Препарат может быть эффективным нейропротекторным средством для предотвращения ранней послеоперационной когнитивной дисфункции [34]. Он также эффективен при нейропатической боли.

Лидокаин метаболизируется в печени, поэтому при низком сердечном выбросе, связанном с плохой перфузией печени, для предотвращения токсичности необходимо снизить скорость введения. Побочными эффектами являются периоральная парестезия, металлический привкус, шум в ушах и судороги. Под анестезией единственными проявлениями токсичности могут быть брадикардия и широкие комплексы QRS. Токсичность лидокаина с большей вероятностью проявляется, когда его уровень в плазме достигает 5 мкг/мл [35, 36]. Болюсная доза 1 мг на 1 кг массы тела с последующей инфузией 1,5 мг на 1 кг массы тела в час обычно приводит к концентрации в плазме около 2 мкг/мл [37]. Таким образом, существует встроенный запас безопасности при введении этой дозы. При сильной токсичности возможна остановка сердца, поэтому, учитывая низкий терапевтический индекс лидокаина, целесообразно вводить его путем непрерывной инфузии, а не большими болюсными дозами внутривенно. При подозрении на системную токсичность местного анестетика следует ввести болюсную дозу 1,5 мл на 1 кг массы тела интралипида с последующей инфузией 0,25 мл на 1 кг массы тела в минуту [35].

Габапентин/прегабалин

Габапентин одобрен FDA в 1993 г. для лечения судорог, вместе с тем в последнее время он все чаще применяется в лечении послеоперационной боли, хронической боли и боли, связанной с диабетической нейропатией.

Габапентиноиды являются производными тормозного нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Габапентин 300 мг per os и прегабалин 150 мг per os — эффективные анальгетики, которые полезны и при нейропатической боли. Их применение приводит к снижению оценки боли, уменьшению потребления опиоидов и побочных эффектов, связанных с опиоидами [38, 39]. Оба габапентиноида (габапентин и прегабалин) опробованы в качестве компонента мультимодальной анестезии.

Магния сульфат

Магния сульфат оказывает обезболивающее действие, регулируя поток кальция в клетку и действуя как антагонист NMDA-рецепторов. Он также способен влиять на нейропатический компонент болевого синдрома. В ряде работ показано, что он снижает потребность в послеоперационном потреблении опиоидов и улучшает оценку послеоперационной боли [24]. Его нагрузочная доза составляет 30—50 мг на 1 кг массы тела, после чего может проводиться внутривенная инфузия 10 мг на 1 кг массы тела в час. Магния сульфат оказался многообещающим в ослаблении периоперационной боли и притуплении соматических, вегетативных и эндокринных рефлексов, вызванных повреждающими раздражителями. Некоторые исследователи также сообщили, что применение магния сульфата способствует снижению потребности не только в анестетиках, но и в миорелаксантах, а также может эффективно снизить потребление опиоидов в первые 24 ч после операции. Побочными эффектами магния сульфата являются гипотензия и брадикардия, которые легко поддаются стандартной терапии, но чаще встречаются при введении более высоких доз.

Регионарная анестезия

Многие операции могут быть выполнены под регионарной или эпидуральной анестезией. Использование катетеров для постоянной послеоперационной инфузии может значительно ограничить или полностью исключить периоперационное использование опиоидов. Многие периневральные региональные техники с успехом используются при проведении оперативных вмешательств на конечностях в травматологии и ортопедии [40]. Инфильтрация раны местным анестетиком стала распространенной в хирургии замены суставов нижних конечностей из-за высокой эффективности и отсутствия моторного блока. Блокада поперечного пространства живота (TAP-блок) и мышц выпрямителей спины (ESP) при абдоминальных и торакальных операциях приводит к лучшей анальгезии и снижению потребления опиоидов [41].

Регионарная анестезия и блокады нервов добавляют еще один очень важный аспект в OFA при лапароскопических операциях. Регионарная анестезия стала более эффективной с появлением ультразвуковой навигации нервных стволов и сплетений. Применение регионарной анестезии дает много существенных преимуществ, таких как более низкие показатели боли в послеоперационном периоде, ранняя выписка из больницы, снижение частоты ПОТР и сокращение использования дополнительных анальгетиков. Кроме того, регионарная анестезия является не только важным компонентом обезболивания. Полученные данные свидетельствуют о том, что она также может играть роль в торможении прогрессирования онкологического процесса [39].

Важность регионарной анестезии для принятия безопиоидной терапии продемонстрирована в проспективном исследовании 2382 блокад периферических нервов верхних и нижних конечностей, при этом 90% пациентов не нуждались в применении наркотических анальгетиков в палате пробуждения после операции [42, 43]. Таким образом, применение регионарной анестезии можно считать краеугольным камнем OFA.

Немедикаментозное лечение

В условиях OFA оптимизация периоперационного ухода с помощью немедикаментозных подходов для снижения ноцицепции является потенциально недостаточно изученной стратегией, при этом в литературе в настоящее время преобладают исследования фармакологических вмешательств.

J.F. Fiore Jr. и соавт. в предварительном обзоре, проведенном в 2019 г., выявили только 13 исследований, посвященных конкретно немедикаментозным вмешательствам в OFA [44].

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) является одной из наиболее изученных немедикаментозных стратегий улучшения обезболивания у хирургических пациентов и используется для обезболивания как острой, так и хронической боли независимо от причины. Роль ЧЭНС в послеоперационной анальгезии может быть еще спорной [39], вместе с тем обнаружено, что ЧЭНС существенно снижает послеоперационное потребление анальгетиков [42] и оказывает положительное влияние на послеоперационную боль после торакотомии, стернотомии, тотального эндопротезирования коленного сустава, торакальной хирургии и кесарева сечения.

Акупунктура признана еще одной потенциальной методикой для уменьшения боли в послеоперационном периоде. Она была эффективна по сравнению с контрольной группой в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) пластики паховой грыжи. Последние данные литературы свидетельствуют об успешном использовании электрической акупунктуры, которая оказалась более эффективной, чем традиционная акупунктура, в РКИ с включением пациентов (всего 121 человек), нуждающихся в операции на щитовидной железе [11].

Среди других немедикаментозных вмешательств после геморроидэктомии предложены сидячие ванны и прижигание. Ароматерапия успешно использовалась для снижения уровня боли после кесарева сечения и лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, причем боль после операции после вдыхания эссенции лаванды значительно уменьшалась по сравнению с группами плацебо. В систематическом обзоре и метаанализе 2020 г. показано, что ароматерапия эффективна в снижении показателей боли у пациентов с острой и хронической болью, хотя авторы указывают, что относительно небольшое количество исследований с существенно различающимися протоколами, анализирующих разные типы боли, может ограничить убедительность их выводов [45].

В качестве естественной реакции на опиоидную эпидемию в анестезиологическом сообществе распространено несколько протоколов OFA. В целом эти подходы специально нацелены на отказ от одного класса медицинских препаратов и сосредоточены только на времени, которое пациенты проводят в стенах операционной. Как анестезиологам-реаниматологам, так и специалистам по лечению боли необходимо признать важную роль опиоидов в периоперационном обезболивании, особенно в контексте лечения висцеральной боли [11, 46]. Несмотря на то что следует избегать потенциально вредного воздействия опиоидов, наркотические анальгетики могут безопасно назначаться анестезиологами-реаниматологами и хирургами в периоперационном периоде при лапароскопических вмешательствах с соблюдением соответствующих рекомендаций. Семь принципов лечения острой периоперационной боли одобрены 14 медицинскими организациями в США и опубликованы в 2019 г. [41]. Эти принципы подчеркивают рутинное использование мультимодальной анальгезии с основной целью — улучшения качества обезболивания. Мультимодальные схемы обезболивания часто включают немедикаментозные вмешательства, неопиоидные системные анальгетики, местную анестезию и различные регионарные методики. Потребность пациентов в опиоидах доказанно снижается при эффективном использовании мультимодальной анальгезии, но это можно отнести к разряду полезного побочного эффекта, в то время как основной ее целью является улучшение периоперационного обезболивания.

Таким образом, злоупотребление опиоидами всегда было серьезной проблемой. Бесконтрольное применение наркотических анальгетиков наносит больше вреда, чем пользы из-за формирования зависимости при их постоянном употреблении. Однако существует много способов, с помощью которых врачи — анестезиологи-реаниматологи, врачи-хирурги могут ограничить воздействие опиоидов и свести к минимуму их вред для пациента.

Протокол ранней активизации пациентов после оперативных вмешательств (ERAS) является подходящим руководством для реализации OFA или OSA. Он предполагает использование мультимодальной анальгезии, в основном с применением неопиоидных анальгетиков и методов регионарной анестезии. Успех ERAS зависит от правильного сочетания мультимодальных методов обезболивания, сопровождающихся минимальной ПОТР, и ранней мобилизации в послеоперационном периоде. ERAS является хорошо принятой глобальной инициативой, но серьезной проблемой в странах с низким и средним уровнем дохода. Неадекватные научные данные ограничивают полезность ERAS и внедрение протоколов без опиоидов, не увеличивающих стоимость лечения [14].

Пока преждевременно делать вывод о том, что опиоиды могут быть полностью исключены из анестезиологической практики при лапароскопических операциях, особенно когда они являются основным препаратом для внутривенной контролируемой анальгезии, при которой быстрое начало действия и предсказуемая продолжительность действия дают им явное преимущество перед OFA. Применение неопиоидных анальгетиков ограничено спектром их побочных эффектов и влиянием на системы органов.

Требуются дополнительные данные об использовании различных препаратов в режиме OFA и показаниях к их применению при конкретных операциях, а также об оптимальных сроках введения. На сегодняшний день существенными препятствиями для эффективного применения OFA являются нежелание каких-либо изменений со стороны персонала, стоимость безопиоидной терапии, потребность в дополнительных исследованиях и практике, основанных на принципах доказательной медицины, а также отсутствие обучения наряду с четко определенными рекомендациями. Однако, несмотря на все трудности и преграды, путь OFA/OSA уже начался, и мы можем достичь финишной черты только с помощью детального анализа преимуществ и недостатков OFA/OSA.

Таким образом, мы должны предвидеть изменения, отслеживать изменения и адаптироваться к изменениям, для того чтобы идти в ногу со всеми достижениями научного прогресса. Тем не менее OFA/OSA — это захватывающая область для исследований в сообществе анестезиологов-реаниматологв во всем мире.

Заключение

Назначение опиоидов в периоперационном периоде не только снижает интенсивность боли, но и увеличивает количество побочных эффектов. Доказательства основаны на исследованиях, посвященных плановым операциям малой и средней степени тяжести, при выполнении которых специалисты могут рассмотреть возможность назначения безопиоидной анальгезии. Данные в основном получены из исследований, в которых не участвовали пациенты, перенесшие большие или сложные хирургические вмешательства. Учитывая указанные ограничения, следует отметить большую потребность в повышении качества и масштабов исследований в этой области.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.