Введение

«Золотым стандартом» хирургического вмешательства при первичном обструктивном мегауретере (ПОМ) является реимплантация мочеточника — процедура, которая традиционно выполняется с использованием открытого подхода. В последние годы наблюдается быстрое распространение минимально инвазивных методов в лечении больных с различными врожденными урологическими аномалиями. С переходом на малоинвазивный подход большинство урологов приняли методы, которые имитируют стандартные открытые техники. Однако некоторые из этих техник по-прежнему трудно выполнимы для широкого круга эндоскопических хирургов.

Открытая экстравезикальная реимплантация мочеточника была первоначально описана в литературе в 1970 г. [1], затем реализована Lich—Gregoir в 1977 г. [2] и популяризирована M. Zaontz в 1987 г. с показателем успеха 93% [3]. Минимально инвазивный подход стали применять только в 2000 году, когда Y. Lakshmanan и L. Fung [4] впервые продемонстрировал жизнеспособность лапароскопической версии техники Lich—Gregoir. В 2004 г. G. Peters и R. Woo [5] представили серию случаев роботизированной лапароскопической экстравезикальной реимплантации мочеточника с вероятностью успеха 88%. В последующих немногочисленных сериях минимально инвазивной реимплантации мочеточника показатели успеха этой операции варьировали от 72 до 98% [6]. Эти сообщения затрагивали большей частью рефлюксирующие мочеточники, не требующие их отсечения и реимплантации, и не касались обструктивных мочеточников, при которых необходимо выполнять отсечение устья и уретероцистонеоимплантацию. Однако некоторые наиболее опытные и смелые представители детской лапароскопической хирургии приблизились к выполнению этой неразрешимой задачи [4, 7—12]. Безусловно, что с момента первого использования лапароскопической реимплантации мочеточника хирургическая техника этой операции не была стандартизирована [13]. Мы считаем, чтобы внести изменения в показатели успеха лапароскопической операции Lich—Gregoir и улучшить кривую обучения, необходимо стандартизировать текущую технику этой малоизвестной процедуры.

Материал и методы

Протокол дооперационной оценки ПОМ состоял из микционной цистоуретрографии, ультразвукового сканирования почек и мочеточников, допплерографии почечных сосудов и радионуклидного сканирования почек. Послеоперационную цистоуретрографию выполняли через 6 мес после операции с целью исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Ультразвуковое сканирование и допплерографию почек проводили через 1, 6 и 12 мес после операции. Радионуклидное сканирование почек осуществляли через 6 мес после операции. Успех операции расценивали как уменьшение диаметра мочеточников, отсутствие везикоренального рефлюкса, улучшение почечного кровотока и дифференцированной функции почек.

Техника операции. У всех пациентов операцию начинали с цистоскопии. После визуализации стенозированного устья мочеточника с помощью иглы выполняли подслизистую инъекцию раствора гидроэксиэтилкрахмала (6% волювен — Fresenius Kabi Deutschland, Германия), образующего продольный валик в месте будущего ложа мочеточника. Иглу вкалывали в подслизистый слой над устьем мочеточника в краниальном направлении. Объем вводимого препарата составлял 2 мл. Оптическую систему удаляли из мочевого пузыря с оставлением мочевого катетера.

Следующим шагом выполняли лапароскопию. Процедуру начинали с формирования карбоперитонеума путем трансумбиликальной установки иглы Veresh и инсуффляции углекислого газа (поток 2 л/мин, давление 8 мм рт.ст.) с последующим размещением лапаропортов на брюшной стенке в следующем порядке: оптический — параумбиликально, два других инструментальных — билатерально слева и справа в нижних отделах брюшной стенки.

Первым шагом проводили визуализацию мочеточника в области малого таза. Затем вскрывали брюшину над ним. Позже мочеточник мобилизовали до уровня семявыносящего протока или маточной артерии (рис. 1 на цв. вклейке). Создавали окно брюшины дистальнее семявыносящего протока или маточной артерии, а мочеточник освобождали вниз, сохраняя эти структуры. После этого мочевой пузырь наполняли 50 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида с тем, чтобы разместить транспариетальный шов, предназначенный для поднятия мочевого пузыря и улучшения визуализации пузырно-мочеточникового соединения. Для выполнения детрузоротомии использовали коагуляционный крючок. Предварительно на мочевом пузыре разместили два якорных транспариетальных шва, которые значительно облегчали выполнение детрузоротомии и подслизистой диссекции (рис. 2 на цв. вклейке). Рассечение детрузора осуществляли в краниальном направлении так, чтобы предупредить в будущем ангуляцию мочеточника, которая могла возникнуть после укладки его в тоннель. Длина детрузоротомии составляла не менее 3—4 см. Место соединения мочеточника и мочевого пузыря выпрямляли и освобождали до уровня слизистой оболочки путем циркулярного рассечения мышечного слоя. Затем отсекали устье мочеточника вместе с зоной стеноза (рис. 3 на цв. вклейке). Отверстие, сформированное в мочевом пузыре, не превышало диаметр мочеточника, предназначенного для анастомозирования. Мочеточниково-пузырный анастомоз выполняли путем наложения отдельных швов PDS II 6/0 первоначально на заднюю стенку с захватом детрузора, а затем на переднюю стенку с захватом только слизистой оболочки мочевого пузыря (рис. 4 на цв. вклейке). В мочевой пузырь повторно вводили стерильный изотонический раствор натрия хлорида с целью инспекции герметичности нового соустья. После этого мочеточник укладывали в сформированный подслизистый тоннель и сшивали детрузор над ним так, чтобы в дистальной точке детрузорорафии не было отмечено сужения мочеточника (рис. 5 на цв. вклейке). В конце процедуры удаляли транспариетальные якорные швы, лапароцентезные отверстия ушивали отдельными швами. После операции большинство пациентов наблюдали в стационаре в течение одной (односторонняя реимплантация) или двух (двусторонняя реимплантация) ночей. Перед выпиской мочевой катетер извлекали и выполняли сканирование брюшной полости в области малого таза для контроля возможной утечки анастомоза и формирования уриномы.

Рис. 1. Размещение якорных швов и мобилизация мочеточника до уровня соединения с мочевым пузырем.

Рис. 2. Выполнение детрузоротомии.

Рис. 3. Отсечение устья мочеточника.

Рис. 4. Уретеровезикостомия.

Рис. 5. Детрузорорафия над мочеточником — антирефлюксная процедура.

Результаты

Все операции были успешно выполнены полностью лапароскопически. Мы не отмечали существенных интраоперационных осложнений: кровотечения, травмы слизистой оболочки мочевого пузыря в области тоннеля, повреждения соседних анатомических структур — семенного канатика, подвздошных сосудов, маточной артерии. Средняя продолжительность операции составила 120 мин. Средняя продолжительность пребывания в стационаре была 3,0 дня (диапазон 1—6 дней), среднее время наблюдения — 12 мес (диапазон 6—24 мес). В отдаленном периоде наблюдения не отмечалось формирование осложнений в области мочеточника, таких как везикоренальный рефлюкс или вторичная обструкция мочеточника. Уменьшение диаметра мочеточника отмечено у всех больных. Произошло также заметное улучшение функции почек, которое подтверждалось данными допплерографии и радионуклидного исследования почек.

Обсуждение

Дети с дистальной обструкцией мочеточника, особенно те, которым требуется операция из-за инфекции мочевого тракта, или те, у которых существует тяжелое нарушение функции почек, представляют серьезную проблему для детского уролога и хирурга. На протяжении длительного времени существует противоречие относительно того, следует ли выполнять первичную реконструкцию дистальной части мочеточника или обеспечить временный дренаж мочи первоначально с последующим намерением произвести окончательную реконструкцию мочевого тракта в более позднем возрасте [14—16]. Основная цель первичного лечения пациентов с высокой степенью обструкции дистального отдела мочеточника является сохранение функции верхних мочевых путей. Однако методы обеспечения временного внутреннего или наружного дренирования мочи, которые в настоящее время широко используются повсеместно, имеют свои ограничения. Временное дренирование мочи до момента хирургической реконструкции мочеточника имеет очевидные недостатки, включающие трудности установки и фиксации стентов, неизбежную инфекцию мочевыводящих путей, связанную с имплантатами [11, 17, 18]. На фоне методов временного лечения, использующихся до достижения определенных возрастных и морфофункциональных параметров, первичная реконструкция мегауретера, заключающаяся в реимплантации мочеточника, представляет собой привлекательной вариант лечения [14, 19]. Однако длительное время считалось, что этот подход имеет технические ограничения в первый год жизни и его лапароскопическая версия практически невыполнима. Две причины длительное время сдерживали использование лапароскопической реимплантации при ПОМ. Первая состояла в том, что техника пересадки мочеточника при ПОМ предполагала иссечение суженного устья мочеточника и естественным образом приводила к нарушению герметичности мочевого пузыря с угрозой развития урином и мочевого перитонита. Другой резон был представлен исторически сложившимися представлениями о необходимости суживания мочеточника перед его реимплантацией, что делало задачу полностью лапароскопической реимплантации мочеточника при его обструктивном поражении практически невозможной.

В большинстве опубликованных серий лапароскопической экстравезикальной реимплантации, включающих операции на рефлюксирующих и обструктивных мочеточниках, показатели успеха хирургических вмешательств варьировали в широком диапазоне от 72 до 98% [20—22]. Наше исследование сосредоточено на изучении результатов этих операций у пациентов с ПОМ и продемонстрировало 100% эффективность.

В течение периода исследования мы отметили два момента операции, которые побудили нас изменить ее технику. Несколько теоретических и интуитивных изменений, сделанных в нашем исследовании, могут иметь далеко идущие последствия, улучшающие послеоперационные результаты. Сначала мы стали использовать дооперационную цистоскопию и подслизистую инъекцию раствора гидроэксиэтилкрахмала (6% волювен — Fresenius Kabi Deutschland, Германия). Этот маневр во время лапароскопии значительно упростил формирование подслизистого тоннеля, предназначенного для антирефлюксной защиты. Затем мы стали применять транспариетальные якорные швы. Один из них приподнимал мочевой пузырь и одновременно являлся маркером необходимой длины детрузоротомии. Два других обеспечивали дополнительное удобство при выполнении детрузоротомии и диссекции слизистой оболочки.

Оптимальная длина туннеля детрузора для достижения оптимальной антирефлюксной защиты обструктивного мочеточника неизвестна, хотя классические представления, существующие при выполнении операций на рефлюксирующих мочеточниках, предполагают отношение длины туннеля к диаметру мочеточника 5:1 [20]. Мы считаем, что это измерение не может быть надежно оценено у пациентов с ПОМ, поскольку мочеточник представляет собой динамическую полую структуру, которая не имеет фиксированного диаметра. Вместо этого мы приняли практику определения стандартизированной длины туннеля детрузора не менее 3 см, которая использовалась для оптимизации результатов у всех пациентов.

Единственным существующим ограничением нашего исследования, которое мешает нам принять окончательное заключение о том, что рекомендуемая нами техника операции служит причиной улучшения результатов, является малое число пациентов. Тем не менее эта научная работа — одна из немногих, которые могут напрямую улучшить успех лапароскопической реимплантации мочеточников при ПОМ.

Заключение

Представленная техника может служить определенным руководством для хирургов, впервые выполняющих операции реимплантации мочеточников — наиболее сложные лапароскопические процедуры у детей, поскольку до настоящего времени сопровождаются риском развития угрожающих жизни осложнений. Хирургическая техника на уровне работы эксперта в области детской эндохирургии и опыт выполнения других лапароскопических процедур (например, пиелопластики) важны перед тем, как приступить к этой технически сложной процедуре в анатомической зоне с ограниченным рабочим пространством.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.А. Козлов, А.А. Распутин

Сбор и обработка материала — П.А. Барадиева, В.С. Черемнов

Статистическая обработка — Ч.Б. Очиров

Написание текста — Ю.А. Козлов, К.А. Ковальков, В.М. Капуллер

Редактирование — Ю.А. Козлов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.