Яковенко И.Ю.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Мкртумян А.М.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ботов А.А.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;
ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД-Медицина" им. Н.А. Семашко»

Елагин И.Б.

ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД-Медицина" им. Н.А. Семашко»

Струсов В.В.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Осокин Г.Ю.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;
ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД-Медицина" им. Н.А. Семашко»

Самратов Т.У.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Желудочное шунтирование с одним анастомозом: путь к нормализации секреции инсулина у больных с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа вне зависимости от клинически значимой потери массы тела

Авторы:

Яковенко И.Ю., Мкртумян А.М., Ботов А.А., Елагин И.Б., Струсов В.В., Осокин Г.Ю., Самратов Т.У.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2021;27(6): 38‑42

Просмотров: 899

Загрузок: 18


Как цитировать:

Яковенко И.Ю., Мкртумян А.М., Ботов А.А., Елагин И.Б., Струсов В.В., Осокин Г.Ю., Самратов Т.У. Желудочное шунтирование с одним анастомозом: путь к нормализации секреции инсулина у больных с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа вне зависимости от клинически значимой потери массы тела. Эндоскопическая хирургия. 2021;27(6):38‑42.
Yakovenko IY, Mkrtumyan AM, Botov AA, Elagin IB, Strusov VV, Osokin GY, Samratov TU. One anastomosis gastric bypass: a way to normalize insulin secretion in patients with obesity and type 2 diabetes mellitus, regardless of clinically significant weight loss. Endoscopic Surgery. 2021;27(6):38‑42. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/endoskop20212706138

Рекомендуем статьи по данной теме:
Пеп­ти­ды опиоид­ной сис­те­мы в ре­гу­ля­ции пи­ще­во­го по­ве­де­ния и ап­пе­ти­та. (Об­зор ли­те­ра­ту­ры). До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(1):79-85
Рас­простра­нен­ность фак­то­ров рис­ка раз­ви­тия сер­деч­но-со­су­дис­тых за­бо­ле­ва­ний у школь­ни­ков г. Ма­га­да­на. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(3):39-44
Про­фи­лак­ти­ка ок­си­да­тив­но­го стрес­са как эф­фек­тив­ная пре­вен­тив­ная стра­те­гия при са­хар­ном ди­абе­те 2-го ти­па. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(3):117-123
Как из­ме­ня­ет­ся уро­вень гре­ли­на у па­ци­ен­тов, пе­ре­нес­ших ба­ри­ат­ри­чес­кие вме­ша­тельства. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(4):49-54
Осо­бен­нос­ти фор­ми­ро­ва­ния али­мен­тар­но-обус­лов­лен­ных рис­ков здо­ровью у лиц, при­дер­жи­ва­ющих­ся тра­ди­ци­он­но­го и ве­ге­та­ри­ан­ско­го ти­пов пи­та­ния. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(4):38-44
Осо­бен­нос­ти ожи­ре­ния у мо­ло­дых лю­дей. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(4):109-115
Вза­имос­вязь стрес­са и ожи­ре­ния. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(5):123-127
При­ме­не­ние мор­фи­на для эпи­ду­раль­ной аналь­ге­зии у па­ци­ен­тов с ожи­ре­ни­ем и син­дро­мом обструк­тив­но­го сон­но­го ап­ноэ пос­ле ар­троп­лас­ти­ки ко­лен­но­го сус­та­ва. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(3):30-34
Обес­пе­че­ние про­хо­ди­мос­ти ды­ха­тель­ных пу­тей у па­ци­ен­тов с ожи­ре­ни­ем: об­зор ли­те­ра­ту­ры. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(3):67-73
Мо­че­вая кис­ло­та сы­во­рот­ки кро­ви — ме­та­бо­ли­чес­кий мар­кер не­ал­ко­голь­ной жи­ро­вой бо­лез­ни пе­че­ни. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(2):36-42

Введение

Сахарный диабет 2-го типа (СД-2) по-прежнему представляет колоссальную угрозу для здоровья населения. Несмотря на бурное развитие медицинской науки и появление новых фармацевтических средств лечения, общее число больных и темпы роста заболеваемости СД-2 увеличиваются с каждым годом. По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом в РФ на начало 2019 г. количество зафиксированных случаев СД-2 приблизилось к отметке 4,2 млн. Однако это лишь малая часть от реального числа больных — только зарегистрированные случаи. По данным эпидемиологического исследования NATION, официальная статистика скомпрометирована, а общее число больных СД-2 в Российской Федерации может достигать 8—9 млн [1]. В свою очередь, по данным Международной диабетической ассоциации (IDF) число больных СД в мире возросло с 108 млн в 1980 г. до 463 млн в 2019 г., а к 2045 г. аналитики ждут увеличения числа больных до 700 млн, что составит практически 9% населения Земли [2].

Исследования показывают, что фактически 90% больных СД-2 имеют избыточную массу тела или ожирение [3]. При этом эксперты IDF отмечают и обратную зависимость: почти 85% больных ожирением страдают СД-2. Увеличение жировой массы тела, особенно висцерального жира, приводит к нарушению чувствительности периферических тканей к инсулину, что может как провоцировать развитие СД-2, так и усугублять его течение. Таким образом, особым фактором в развитии и распространении СД-2 представляются избыточная масса тела и ожирение. При этом число больных ожирением также неуклонно растет, и в настоящее время эту проблему определяют как новую пандемию XXI века. По данным Л.В. Ткаченко [4], в Российской Федерации на конец 2016 г. зафиксировано около 23,5 млн жителей с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м2. В мире же число больных с ожирением с 1980 г. увеличилось в 2 раза: почти 1,9 млрд (39%) взрослого населения планеты имеют избыточную массу тела, из них около 650 млн (14%) населения Земли страдают от ожирения [5].

Ввиду тесной взаимосвязи СД-2 с ожирением особенно пристальное внимание в лечении таких больных уделяется в последние годы бариатрической хирургии. Изучено, что стойкое снижение жировой массы тела, достигаемое посредством бариатрических процедур, благоприятно влияет на чувствительность тканей к инсулину и способствует постепенной регрессии СД-2. Так, по данным одной из наиболее крупных авторских работ J. Ruiz-Tovar и соавт. [6], стойкая нормализация углеводного обмена через 5 лет после гастрошунтирования по Ру отмечается в 86% случаев, при рукавной резекции желудка — в 82% и в случае желудочного шунтирования с одним анастомозом (MGB/OAGB) — у 95% больных [6]. Таким образом, бариатрические операции демонстрируют существенный успех в лечении не только ожирения, но и СД-2, в связи с чем привлекают сегодня к себе все больше и больше внимания.

Накоплен немалый опыт в изучении процессов нормализации углеводного обмена после бариатрических операций. Однако ряд исследователей полагают, что описанный выше механизм — похудение и снижение жировой массы тела — не единственный, и, возможно, не основной фактор, определяющий соответствующие изменения. Так, широко известно, что бариатрические операции шунтирующего типа за счет обеспечения раннего контакта пищевых масс со слизистой оболочкой подвздошной кишки способствуют ранней активации L-клеток и усиленной продукции инкретинов, в первую очередь глюкагоноподобного полипептида-1 (ГПП-1) [7]. Данный интестинальный пептид помимо множества изученных влияний в первую очередь участвует в регуляции глюкозозависимой секреции инсулина [8].

Известно также, что у большинства больных СД-2 значительно нарушена или полностью утрачена именно первая фаза секреции инсулина. В свою очередь, последняя несет ответственность за целый ряд необходимых механизмов в контроле над гликемией: обеспечивает немедленное подавление продукции глюкозы печенью, подавляет секрецию глюкагона и повышает чувствительность периферических тканей к действию инсулина, секретируемого в последующем [9]. Не исключена взаимосвязь инкретиновой реакции и первой фазы секреции инсулина, поскольку такие процессы происходят в один и тот же временной промежуток после приема пищи. Изложенное косвенно подтверждает ряд исследований, демонстрирующих статистически значимый прирост секреции инсулина в первую фазу после Ру-гастрошунтирования [10]. Важно также, что, по данным группы исследователей во главе с C. Dirksen, при пероральной стимуляции глюкозой происходит более, чем при внутривенной стимуляции, активная секреция инсулина в первую фазу [11]. Это может дополнительно подтверждать соображения о том, что вмешательство в анатомию и физиологию тонкой кишки коррелирует с изменениями секреции инсулина. Однако некоторым недостатком имеющихся исследований является, на наш взгляд, срок оценки результатов — в позднем послеоперационном периоде. В этот период помимо метаболических перестроек в гормональной активности кишечной трубки происходит потеря массы тела, что может самостоятельно влиять на результаты исследования.

Учитывая нехватку объективных данных о влиянии бариатрических операций по типу желудочного шунтирования на секрецию инсулина у больных с ожирением и СД-2, мы приняли решение провести оценку динамики секреции инсулина в первой фазе в максимально ранние сроки после операции — на 3-и сутки после операции.

Цель исследования — оценка постпрандиальной секреции инсулина в первую фазу у больных с ожирением и СД-2 в раннем послеоперационном периоде (вне зависимости от клинически значимой потери массы тела) при выполнении операции желудочного шунтирования с одним анастомозом.

Материал и методы

Данное исследование является клиническим проспективным и проведено на клинической базе кафедры Общей хирургии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ — в ЧУЗ «КБ "РЖД-Медицина" им. Н.А. Семашко». За период с апреля 2019 г. по октябрь 2019 г. были прооперированы и обследованы 15 пациентов с ожирением и СД-2. Из них 8 мужчин и 7 женщин. Средний возраст пациентов составил 47±4,6 года, ИМТ 48±5,3 кг/м2.

Критериями включения в исследование стали возраст от 25 до 60 лет, ИМТ >35 кг/м2, две и более безуспешные попытки консервативного способа снижения массы тела в анамнезе с рецидивом ожирения в последующем, верифицированный предиабет (гликированный гемоглобин 5,7—6,4%), верифицированный СД, добровольное информированное согласие на оперативное лечение бариатрическим методом. Критериями отказа от включения: верифицированный сахарный диабет 1-го типа, длительно текущий СД-2, требующий инсулинотерапии, тяжелый хронический панкреатит или хирургические вмешательства на поджелудочной железе в анамнезе, состояние на учете по поводу психической или онкологической патологии. Критериями исключения стали хирургические осложнения в раннем послеоперационном периоде, потребовавшие повторного хирургического вмешательства (внутрибрюшное или внутрипросветное кровотечение, раневые инфекционные осложнения, несостоятельность аппаратного шва и т.д.), осложнения иного характера, потребовавшие пребывания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (тромбоэмболические осложнения, crush-синдром с нарушением функции почек и т.д.), отказ пациента от участия в исследовании на любом из его этапов.

Всем пациентам в нашем исследовании было выполнено лапароскопическое гастрошунтирование с одним анастомозом как наиболее активная в метаболическом плане процедура. Эта операция по данным литературы демонстрирует более значимый эффект по контролю гликемии в сравнении с классическим гастрошунтированием по Ру [6]. С целью оценки постпрандиальной секреции инсулина в первую фазу был выполнен следующий лабораторный комплекс: определение инсулина в периферической венозной крови натощак и через 5 мин после стимулирования посредством перорального глюкозозависимого инкретинотропного теста (прием напитка, содержащего 24 г сухой глюкозы). За основу для разработки этого теста был взят классический опыт M. Nauck, который впервые продемонстрировал секрецию инкретинов в ответ на прием пищи у больных СД-2 [12]. Изучаемые показатели оценены до операции и на 3-и сутки после хирургического вмешательства (вне зависимости от клинически значимого снижения массы тела).

Статистический анализ полученных данных проведен при помощи программы IBM SPSS Statistics.

Результаты и обсуждение

Все 15 пациентов, включенные в итоговую выборку, прошли критерии исключения. При изучении установленных в изложенном протоколе явлений были получены результаты, представленные на рис. 1 и 2. Как видно из представленных данных, в ходе исследования наблюдались значимые изменения в продукции инсулина: отмечалась четкая тенденция к восстановлению первой фазы секреции данного гормона (p<0,001). До операции количественный прирост инсулина после первой фазы секреции относительно базального уровня был равен в среднем 114%, а на 3-и сутки после оперативного лечения увеличился в среднем до 156% (см. рис. 1). Таким образом, уже в раннем послеоперационном периоде, т.е. вне зависимости от клинически значимой потери массы тела, отмечено усиление пика первой фазы секреции инсулина в среднем на 36,8%. Лишь у одного пациента из всех исследуемых этот показатель не имел тенденции к росту и составил 140,6% до операции и 137,2% после нее. Причина данного случая остается неясной, тем не менее такое отклонение не повлияло на статистически значимый результат, на базе которого сделан окончательный вывод в исследовании.

Рис. 1. Прирост секреции инсулина в первую фазу относительно базального уровня секреции до (1) и после (2) оперативного лечения (%).

Рис. 2. Базальная секреция инсулина до (1) и после (2) оперативного лечения (мкМЕд/мл).

При этом у всех 15 больных количественный показатель выделяемого инсулина базально снизился (p<0,02), составив в среднем 24,3 мкМЕд/мл до оперативного лечения и в среднем 15,5 мкМЕд/мл после него (см. рис. 2). Таким образом, среднее количество выделяемого инсулина базально снизилось на 36,3%. Этот факт мы трактуем как компенсацию гиперинсулинемии за счет раннего, независимого от потери массы тела, улучшения чувствительности периферических тканей к инсулину. Мы можем отслеживать феномен снижения базальной секреции и в иных схожих работах [13], что усиливает наш довод, однако требует дополнительного пристального изучения.

По всей видимости, основой в восстановлении пика первой фазы выделения инсулина относительно базальной секреции стало именно снижение базальной гиперпродукции инсулина, а не количественное увеличение инсулина, выделяемого на пищевой стимул. Такой факт как снижение гиперинсулинемии натощак мы считаем безусловно позитивным.

Заключение

Лапароскопическое желудочное шунтирование с одним анастомозом способствует восстановлению пика первой фазы секреции инсулина уже на третьи сутки после операции. Кроме того, в эти же сроки у больных наблюдается значимое снижение базальной гиперинсулинемии. Данные положения демонстрируют влияние желудочного шунтирования с одним анастомозом на обмен инсулина и течение сахарного диабета 2-го типа у больных с ожирением вне зависимости от клинически значимой потери массы тела.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Ю. Яковенко, А.М. Мкртумян, А.А. Ботов

Сбор и обработка материала — И.Б. Елагин, А.А. Ботов

Статистическая обработка — Самратов Т.У., Осогин Г.Ю.

Написание текста — А.А. Ботов

Редактирование — И.Ю. Яковенко, А.М. Мкртумян, В.В. Струсов

Participation of authors:

Concept and design of the study — I.Y. Yakovenko, A.M. Mkrtumyan, A.A. Botov

Data collection and processing — I.B. Elagin, A.A. Botov

Statistical processing of the data — T.U. Samratov, G.Y. Osokin

Text writing — A.A. Botov

Editing — I.Y. Yakovenko, A.M. Mkrtumyan, V.V. Strusov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.