Введение

В настоящее время лучевая терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов со злокачественными опухолями органов малого таза (рак вульвы, шейки, тела матки, простаты и прямой кишки). Несмотря на применение современного оборудования и методик лучевой терапии, частота развития поздних лучевых осложнений остается высокой и достигает 20%. Наиболее частым осложнением лучевой терапии является хронический лучевой проктит, который клинически проявляется ректальными кровотечениями [1]. Несвоевременное оказание адекватной медицинской помощи пациентам данной категории может приводить к развитию анемии тяжелой степени, требует переливания компонентов крови и сопровождается значительным снижением качества жизни вплоть до летального исхода.

Ввиду особенностей возникновения хронического лучевого проктита, в настоящее время отсутствуют патогенетические методы лечения [2]. Под действием радиационного излучения происходит массивная гибель клеток слизистого и подслизистого слоя стенки прямой кишки. Наблюдается активация цитокиновой системы и каскада реакций, приводящих к хронической ишемии слизистой, прогрессирующей атрофии эпителия, фиброзу и развитию облитерирующего эндартериита. В подслизистом слое прямой кишки образуются патологические сосудистые сплетения — телеангиоэктазии, которые и служат источником рецидивирующих кровотечений [3].

Эндоскопические методы являются приоритетными в лечении пациентов с ректальными кровотечениями на фоне хронического лучевого проктита. Радиочастотная абляция (РЧА) в настоящее время зарекомендовала себя как эффективная методика в лечении пищевода Барретта [4]. Однако применение данной методики в лечении хронического лучевого проктита является сравнительно новой технологией, что подтверждается немногочисленными статьями в научной литературе с ограниченным числом клинических наблюдений [5].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности применения эндоскопической РЧА в лечении пациентов с хроническим лучевым проктитом.

Материал и методы

Данная работа является частью проспективного исследования по оценке эффективности применения эндоскопических технологий в лечении пациентов с поздними лучевыми повреждениями прямой кишки. Проведен анализ медицинской документации пациентов, прошедших лечение и динамическое наблюдение в ГБУЗ «Московской клинический научно-практический центр им. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы. В исследование были включены больные согласно критериям включения: 1) наличие подтвержденного хронического лучевого проктита II—III степени (RTOG/EORC); 2) появления ректальных кровотечений через 3 мес и более после окончания лучевой терапии; 3) отсутствие эффекта от консервативной терапии; 4) отсутствие рецидива и прогрессии злокачественной опухоли. Выбор способа эндоскопического лечения между аргоноплазменной коагуляцией или РЧА проводился методом рандомизации. При этом 21 пациент был отобран для проведения РЧА слизистой оболочки прямой кишки (СОПК) под тотальной внутривенной анестезией.

При анализе параметров оперативного вмешательства учитывали продолжительность операции, объем кровопотери, число и характер интраоперационных осложнений, число использованных электродов-катетеров.

Оценку течения раннего послеоперационного периода (первые 30 сут после РЧА) проводили на основании изучения характера и длительности болевого синдрома, продолжительности выделения крови из прямой кишки, частоты развития послеоперационных осложнений, длительности стационарного лечения и качества жизни пациентов. Степень выраженности болевого синдрома определяли в баллах по визуальной аналоговой шкале ежедневно на протяжении времени, когда для купирования болевого синдрома возникала необходимость применения препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств.

Продолжительность послеоперационного периода определялась числом дней пребывания пациентов в стационаре. Среди параметров, характеризующих течение послеоперационного периода, учитывали частоту кровотечений из прямой кишки, гнойно-воспалительные осложнения и летальность. Изменение качества жизни пациентов после РЧА оценивали с помощью опросника EORTC-QLQ-PRT 23.

Оценку отдаленного послеоперационного периода проводили через 90 дней после РЧА. Выполняли ректоскопию с целью оценки состояния СОПК (плотность ректальных телеангиоэктазий, наличие рубцовых изменений и язвенных дефектов). Качество жизни больных оценивали с помощью опросника EORTC-QLQ-PRT 23.

Для статистической обработки полученных данных использовали прикладное программное обеспечение Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США) и онлайн-калькулятор для расчета статистических критериев электронной платформы medstatistic.ru.

Техника вмешательства. Техника эндоскопической радиочастотной абляции СОПК имела технические особенности и отличия по сравнению с применяемой в пищеводе. Анатомические особенности и большой диаметр ампулярного отдела прямой кишки практически исключали возможность эффективного использования циркулярных абляционных катетеров в связи с невозможностью обеспечить плотный контакт электрода с поверхностью слизистой оболочки. Поэтому приоритетным было использование электродов локального воздействия. Второй особенностью РЧА СОПК являлся приоритет работы в инверсионном положении эндоскопа на начальном этапе. При этом четко визуализировались дистальная граница расположения телеангиоэктазий относительно зубчатой линии, термическое повреждение которой может вызвать выраженный трудно купируемый болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.

Для оперативного вмешательства использовали гастроскоп и абляционный катетер HALO 90 размерами 1,3×2,0 см (рис. 1). Первым этапом проводили диагностическую ректоскопию с целью утонения площади поражения и максимальной санации просвета прямой кишки (рис. 2 на цв. вклейке). При монтаже рабочий электрод располагали в нижней полуокружности поля зрения аппарата.

Рис. 1. Оборудование для проведения РЧА СОПК.

а — генератор для РЧА; б — позиционирование абляционного катера на дистальный конец гастроскопа. РЧА — радиочастотная абляция; СОПК — слизистая оболочка прямой кишки.

Рис. 2. Диагностическая ректоскопия. Сливные телеангиоэктазии нижнеампулярного отдела прямой кишки (а, б).

Оптимальными параметрами плотности энергии считали 10—12 Дж/см². Генератор тока автоматически устанавливает мощность тока в зависимости от типа электрода и размеров его рабочей части. Радиочастотное воздействие осуществляется с равномерной интенсивностью по всей площади контакта рабочей части электрода со слизистой оболочкой и имеет ограниченное распространение по глубине с минимальными рисками термического повреждения глубоких слоев стенки кишки и формирования стриктуры.

Для обеспечения оптимального гемостаза осуществляли плотный контакт электрода с поверхностью СОПК. Сам электрод должен быть свободным от коагуляционного струпа, возникающего в процессе работы. С этой целью после каждых 8 циклов активации РЧА извлекали электрод и проводили его очистку.

РЧА СОПК начинали с отступом не менее 1 мм от зубчатой линии с целью профилактики повреждения чувствительной зоны слизистой оболочки анального канала и возникновения болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Для профилактики стриктуры прямой кишки считали нецелесообразным подвергать одномоментной циркулярной абляции более 6 см кишки. При обширном поражении выполняли абляцию в несколько этапов. Для полноценной обработки всей поверхности слизистой оболочки электрод последовательно перемещали по окружности кишки с небольшим перекрыванием области радиочастотного воздействия (рис. 3, а, на цв. вклейке).

Рис. 3. Воздействие электродом РЧА на СОПК (а) и общий вид СОПК после оперативного вмешательства (б).

РЧА — радиочастотная абляция; СОПК — слизистая оболочка прямой кишки.

Эффективность коагуляционного воздействия контролировали по параметрам генератора тока, показывающим степень доведения тока до тканей в процентном отношении, а также по визуальным характеристикам в виде определения поверхностного белесоватого струпа и исчезновения телеангиоэктазий. Как правило, проводится последовательная двукратная обработка слизистой оболочки с последующем перемещением электрода на прилегающий участок с небольшим перекрытием обработанной области. После завершения обработки слизистой оболочки дистального сегмента поражения электрод перемещали более проксимально и цикл повторяли на другом уровне (рис. 3, б, на цв. вклейке).

Пациенты. В отделениях колопроктологии и оперативной эндоскопии ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова ДЗМ» пролечен 21 пациент с хроническим лучевым проктитом II—III степени по RTOG/EORC с применением РЧА СОПК. У 11 мужчин проктит развился после лучевой терапии по поводу рака простаты. Среди 10 женщин позднее лучевое повреждение прямой кишки диагностировано после терапии рака анального канала (4,8%), нижнеампулярного отдела прямой кишки (4,8%), тела матки (9,5%), шейки матки (80,9%).

Суммарная очаговая доза лучевой терапии, после которой развились поздние осложнения у пациентов данной группы, составила 53,0±12,98 Гр. Лучевой проктит клинически манифестировал и был диагностирован через 15,2±5,64 мес после окончания лучевой терапии.

Возраст пациентов колебался от 51 года до 86 лет (70,0±8,75 года). Все пациенты были с нормальной или избыточной массой тела, индекс массы тела равнялся 24,9±3,1 кг/м². У 90,5% пациентов имелся коморбидный сопутствующий фон, обусловленный наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы. Риск развития операционно-анестезиологических осложнений по шкале ASA соответствовал II—III степени. Постоянный прием антикоагулянтных препаратов требовался по жизненным показаниям 2 (9,5%) пациентам. У 57,1% больных имелись признаки хронической анемии легкой и средней степени тяжести. При предоперационном обследовании были исключены прогрессирование и рецидивы основного заболевания. По данным ректоскопии, эндоскопическая картина поражения прямой кишки соответствовала III степени шкалы плотности ректальных телеангиоэктазий.

Оперативное лечение выполнялось одной бригадой хирургов, имеющих большой опыт применения РЧА в лечении пищевода Барретта.

Результаты

Для оценки безопасности и эффективности РЧА СОПК в лечении пациентов с хроническим лучевым проктитом нами проанализированы параметры интра- и послеоперационного периодов.

Операции были непродолжительными, средняя длительность хирургического вмешательства составила 22,5±7,61 мин. Интраоперационных осложнений не было.

При оценке результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде обращает внимание клиническая картина у 1 (4,8%) пациентки, у которой в первые минуты после операции возникли выраженные схваткообразные боли в нижних отделах живота и прямой кишке, характеризующиеся пациенткой «как схватки в родах». С целью купирования данного состояния в раннем послеоперационном периоде пришлось использовать внутримышечное введение раствора диазепама. У других 95,2% пациентов был незначительный болевой синдром, не требующий приема наркотических препаратов.

В раннем послеоперационном периоде у 1 (4,8%) пациента через 6 ч после операции зафиксирован эпизод подъема температуры тела до фебрильной с повышением уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз до 14,5×10³, нарастание C-реактивного белка до 14,9 мг/л), что потребовало назначение антибактериальной терапии. Осложнений II—V степени по классификации Clavien—Dindo у пациентов данной группы не зарегистрировано. На 1-е сутки после хирургического лечения выписаны 95,2% пациентов.

При оценки отдаленных результатов через 3 мес после РЧА СОПК все пациенты клинически отметили положительную динамику в виде уменьшения ректальных кровотечений и улучшения качества жизни по данным опросника EORTC-QLQ-PRT 23. Однако по данным ректоскопии, эндоскопические изменения СОПК не соответствовали клинической картине. У 2 (9,52%) пациентов диагностированы поверхностные язвы прямой кишки; 10 (47,6%) больным в связи с сохраняющимися ректальными кровотечениями меньшей интенсивности потребовалось проведение второго этапа лечения, направленного на достижение максимального клинического эффекта. Стриктуры прямой кишки после РЧА СОПК у данных пациентов не выявлены.

Обсуждение

В нашей работе мы продемонстрировали безопасность применения РЧА в лечении пациентов с хроническим лучевым проктитом, о чем свидетельствуют показатели интра- и послеоперационного периодов. Осложнений II—V степени по классификации Clavien—Dindo в раннем послеоперационном периоде не было. Отсутствие у данных пациентов глубоких язв, свищей и стриктур прямой кишки в отдаленном периоде после РЧА подтверждает безопасность и перспективность данной методики в лечении больных с хроническим лучевым проктитом. На небольшой выборке пациентов нам удалось продемонстрировать эффективность применения РЧА СОПК в лечении пациентов данной категории. Все пациенты объективно отметили уменьшение ректальных кровотечений и улучшение качества жизни.

Подробно описанная хирургическая техника РЧА СОПК при хроническом лучевом проктите является технически выполнимой. Доказательством этого служит небольшая продолжительность хирургического вмешательства (22,5±7,61 мин). Благодаря техническим особенностям устройства абляционного катетера одномоментно можно выполнять поверхностную циркулярную обработку поврежденной СОПК. Это может быть преимуществом перед другими альтернативными эндоскопическими методами лечения хронического лучевого проктита. Однако при анализе отдаленных результатов нами выявлено, что практически 50% пациентов требуется этапное лечение с целью достижения максимального клинического эффекта.

РЧА зарекомендовала себя как безопасный и эффективный метод лечения пациентов с пищеводом Барретта. Совершенствование медицинского оборудования и появление фокальных абляционных катетеров позволило применять данную методику в лечении больных с поздними лучевыми повреждениями в виде лучевых проктитов. Прошло 12 лет после первого применения РЧА в лечении больных с лучевым проктитом, однако до сих пор данная методика в России не имеет широкого клинического применения. В зарубежной литературе имеются исследования лишь с небольшой выборкой пациентов, доказывающие эффективность и безопасность данной методики [6].

В настоящее время число пациентов, прошедших лучевую терапию по радикальной программе по поводу злокачественных опухолей тазовой локализации с каждым годом растет, соответственно, увеличивается число больных с подними лучевыми повреждениями прямой кишки. Несмотря на широкий спектр возможных методов лечение хронического лучевого проктита (лекарственные препараты, применение формалина, гипербарическая оксигенация), эндоскопические технологии остаются приоритетными [2, 7].

Среди эндоскопических методов лечения аргоноплазменная коагуляция получила наибольшее клиническое применение. Однако эндоскопическая РЧА в настоящее время является привлекательной альтернативной методикой, которая из-за своих технических особенностей преимущественно может применяться в лечении пациентов с циркулярным или полуциркулярным поражением прямой кишки, позволяя обрабатывать обширные поражения с минимальным риском термического повреждения тканей [8]. Благодаря техническим особенностям радиочастотного воздействия на СОПК, связанным с ограниченным и сфокусированным проникновением энергии, это позволяет снизить частоту развития язв, стриктур прямой кишки, уменьшить необходимость использования многоэтапного лечения.

Заключение

По данным проведенного исследования можно сделать вывод о безопасности и эффективности применения эндоскопической радиочастотной абляции при лечении хронического лучевого проктита, особенно у пациентов с преимущественным циркулярным или полуциркулярным поражением прямой кишки. Использование этой методики позволяет сократить необходимость многоэтапного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Леонтьев, К.В. Шишин

Сбор и обработка материала — А.В. Леонтьев, Е.А. Гришина

Статистическая обработка — М.А. Данилов

Написание текста — А.В. Леонтьев, Е.А. Гришина

Редактирование — И.Е. Хатьков, К.В. Шишин

Participation of authors:

Concept and design of the study — А.V. Leontev, K.V. Shishin

Data collection and processing — А.V. Leontev, E.A. Grishina

Statistical processing of the data — M.A. Danilov

Text writing — А.V. Leontev, E.A. Grishina

Editing — K.V. Shishin, I.E. Khatkov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.