Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Необходимыми условиями эффективного прогнозирования и профилактики осложнений хирургических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением являются тщательный мониторинг периоперационного состояния больного, выявление факторов риска, правильная подготовка пациента к операции с учетом возможных клинических проявлений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. В основе успешного или, напротив, неблагоприятного ближайшего исхода операции лежат многие факторы, среди которых большинство исследователей выделяют факторы пациента, факторы оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. К таким факторам относятся исходная степень хирургического и анестезиологического риска, травматичность самой операции, продолжительность хирургического вмешательства, степень кровопотери, адекватность мероприятий по профилактике дыхательных и гемодинамических расстройств, тромбоэмболических осложнений [1, 2].

Исключительное значение для исхода бариатрической операции имеет ее продолжительность, поскольку, как показывают ряд исследований и данные литературы, она в целом отражает травматичность операции и непосредственно влияет на профиль безопасности пациента, частоту развития респираторных, гемодинамических, хирургических осложнений, рабдомиолиза; выраженность болевого синдрома и другие связанные показатели [3, 4]. Большинство исследований на эту тему посвящено изучению зависимости длительности операций от типа вмешательства, хотя не менее важной является оценка влияния таких факторов, как опыт хирурга, индекс массы тела (ИМТ) пациента, хирургический анамнез, состояние передней брюшной стенки и ряд других показателей.

Цель исследования — анализ длительности бариатрических операций как одного из важнейших интраоперационных показателей у пациентов с ожирением и оценка факторов, влияющих на данный параметр.

Материал и методы

В исследование включены 752 пациента с морбидным ожирением, которым были выполнены различные виды бариатрических вмешательств в период с 2013 по 2020 г. Критерии включения и исключения соответствовали стандартным показаниям и противопоказаниям в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [5]. По половозрастному составу среди пациентов преобладали женщины (561 женщина и 191 мужчина), однако существенных и статистически значимых различий по среднему возрасту между ними не было (медиана возраста 39 и 40 лет соответственно). Исходно средний ИМТ у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин (медиана 42 и 47 кг/м² соответственно). У мужчин наблюдалось существенное и статистически значимое преобладание ожирения III степени (морбидного), суперожирения и супер-суперожирения по сравнению с группой женщин (суммарно 79,3 и 61,1% соответственно; p<0,001). Кроме того, отмечены статистически значимые большая частота выявления тяжелых форм ожирения и высоких ИМТ в целом у лиц более старшего возраста. У большинства пациентов имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, предположительно или явно связанных с ожирением. Все выполненные нами бариатрические операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Типы и количество бариатрических операций у пациентов с ожирением

Примечание. Здесь и в табл. 2: MGB-OAGB — минижелудочное одноанастомозное шунтирование; LAGB — бандажирование желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Band); BPD — билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic Diversion); IB — установка внутрижелудочного баллона (Intragastric Balloon); RYGB — гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass); SG — продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy); Другие — операция SADI, ревизионные вмешательства, реконструкция анастомоза.

Все операции выполнялись одним хирургом в нескольких центрах в три временных периода: 2012—2014 гг., 2015—2017 гг., 2018—2020 гг.

Оценивали такие факторы, влияющие на длительность процедуры, как тип оперативного вмешательства, факторы хирурга (опыт и этапы работы, количество выполненных операций), факторы пациента (пол, возраст, исходные масса тела и ИМТ, хирургический анамнез и перенесенные операции, возрастная категория, принадлежность к различным клинико-демографическим кластерам). При анализе зависимости длительности операций от опыта хирурга исходили из того, что для исключения ошибки 1-го типа (влияние случайных внешних факторов) такой анализ должен включать накопление опыта одного и того же хирурга в выполнении одной и той же операции по аналогичным показаниям у пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими характеристиками. Такой анализ представлен для продольной резекции желудка, выполняемой по стандартным показаниям у пациентов с морбидным ожирением [5]. Дополнительно проанализировали зависимость риска развития осложнений в ближайший послеоперационный период от длительности операций.

Статистические методы. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Для создания прогностических моделей, основанных на оценке одновременного влияния нескольких категориальных переменных на риск развития осложнений или недостаточной эффективности, использовали метод бинарной или мультиномиальной логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения (cut-off) определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность всех выполненных нами операций составила 110,2±14,2 мин, медиана — 100 [80; 130] мин. Эти показатели в целом соответствуют результатам других авторов [2, 4]. Самая короткая операция заняла 10 мин (IB), самая продолжительная — 460 мин (RYGB у пациента с выполненной 15 лет назад вертикальной гастропластикой). Безусловно, основным фактором, влияющим на длительность бариатрической операции, является тип оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость длительности бариатрических операций от типа вмешательства

Статистически значимые различия по длительности имелись между операциями, выполняемыми из эндоскопического (IB), лапароскопического (MGB-OAGB, LAGB, RYGB, SG) и лапаротомного (BPD) доступов, а также между операциями с двумя анастомозами (RYGB, BPD) и одним анастомозом (MGB-OAGB) или без анастомозов (SG, LAGB), медианы 155, 240, 100, 95 и 90 мин соответственно. Следует отметить статистически значимое различие по длительности между операциями гастрошунтирования по Ру и одноанастомозного минижелудочного шунтирования (медианы 155 и 100 мин соответственно; p<0,001). Обе эти операции несут в основе как рестриктивный, так и гипоабсорбтивный компоненты, т.е. имеют сходные бариатрический и метаболический механизмы воздействия, но сокращение в 1,5 раза длительности операции и в 2 раза количества анастомозов создает для MGB-OAGB предпосылки для более высокой эффективности и большей безопасности вмешательства.

Зависимость длительности операций от факторов пациента представлена на рис. 1. В целом длительность операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин — медианы 110 и 95 мин соответственно (p=0,006).

Рис. 1. Зависимость длительности бариатрических операций от пола пациентов.

Наблюдаемая зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный» (рис. 2) можно описать следующим уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Длительность операции}=0,901·X_{ИМТ исходный}+69,617.

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «длительность операции» от показателя «ИМТ исходный».

При увеличении исходного ИМТ на 1 следует ожидать увеличение длительности операции на 0,901 мин.

При сравнении длительности операций у пациентов с различной тяжестью ожирения по критериям ВОЗ и IFSO [6] были установлены статистически значимые различия (p<0,001). У пациентов с суперожирением продолжительность операции была существенно и статистически значимо больше, чем у пациентов с ИМТ 30—40 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость длительности бариатрических операций от категории ожирения

При анализе зависимости длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов (рис. 3) установлено, что у пациентов старшей возрастной группы медиана длительности бариатрических вмешательств была больше, чем у более молодых пациентов, однако это различие не достигло статистической значимости.

Рис. 3. Зависимость длительности бариатрических операций от возрастной категории пациентов.

Весьма существенное влияние на длительность бариатрической операции оказало наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость длительности бариатрических операций от хирургического анамнеза

Существенно и статистически значимо увеличивало длительность бариатрической операции наличие в анамнезе лапаротомической или лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, операции по поводу грыж живота и пищеводного отверстия, адреналэктомия). В то же время перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости практически не влияли на продолжительность бариатрической операции.

Установлено, что между накоплением опыта операций и их продолжительностью существует явная и статистически значимая корреляция (рис. 4).

Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «Длительность операции» от числа последовательно выполненных операций.

При анализе длительности операции SG в различные периоды установлено, что достоверно наименьшая продолжительность операций была достигнута в период 2018—2020 гг., и это свидетельствует о длительно сохраняющемся влиянии накопления хирургического опыта в одних руках на длительность операций (рис. 5).

Рис. 5. Анализ показателя «Длительность операции» в зависимости от периодов работы хирурга.

Нами выполнено 125 симультанных операций (16,6% от всех бариатрических вмешательств), которые включали как бариатрический/метаболический компонент, так и этап, направленный на коррекцию сопутствующей хирургической патологии (герниопластика, круроррафия, холецистэктомия). Впервые была выполнена серия из 11 симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза [7, 8]. Практически все дополнительные вмешательства, кроме круроррафии, достоверно увеличивали длительность операции. Вместе с тем ближайшие результаты симультанных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения и новообразований органов малого таза убедительно свидетельствуют, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с опухолями репродуктивной системы сопоставимы с таковыми у раздельных операций. При этом можно отметить несомненные преимущества таких операций, заключающиеся в сокращении количества анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышении приверженности лечению.

В качестве критерия значимости исследуемого показателя длительности бариатрической операции и влияющих на него факторов мы проанализировали зависимость риска развития ранних послеоперационных осложнений от длительности операции (рис. 6, 7).

Рис. 6. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности наступления осложнений от длительности операции.

Рис. 7. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя «Длительность операции (мин)».

При оценке зависимости вероятности наступления осложнений от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,799±0,045 с, 95% ДИ 0,710—0,887. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение показателя «длительность операции (мин)» в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 130,0 мин. При значении показателя «длительность операции (мин)» выше данной величины или равном ей вероятность наступления осложнений превышает вероятность неосложненного течения послеоперационного периода. Чувствительность и специфичность модели составили 69,4 и 75,3% соответственно. Таким образом, нами установлено, что при длительности любой бариатрической операции более 2 ч 10 мин риск развития осложнений значительно возрастает и обусловливает необходимость применения технических приемов и устройств, сокращающих период нахождения пациента с морбидным ожирением на операционном столе. Сходные закономерности отмечают ряд зарубежных авторов в публикациях последних лет. Так, C. Inaba и соавт. [9] заявляют о повышении шансов смерти в среднем в 1,04 раза, риска несостоятельности в 1,07 раза и любых нежелательных явлений в 1,03 раза при увеличении продолжительности операции на каждые дополнительные 10 мин.

Мы получили клинически значимый выигрыш в длительности операции минижелудочного шунтирования при использовании разработанного нами способа одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении MGB-OAGB [10]. При сравнительном анализе длительности операций с использованием данного способа (32 операции) и традиционного укрепления зоны анастомоза и создания антирефлюксной шпоры с помощью интракорпоральных швов (28 операций) установлено, что в первом случае средняя длительность оперативного вмешательства была на 16,2 мин меньше (97,8±10,1 и 114,0±8,4 мин соответственно; p<0,05).

Заключение

Общее планирование хирургического лечения и выбор объема бариатрической операции необходимо проводить с учетом того, чтобы не превышать критической временной точки (в нашем исследовании 2 ч 10 мин), превышение которой резко увеличивает риск развития осложнений и снижает безопасность вмешательства. При имеющихся потенциальных рисках в сложной группе больных необходимо использовать различные методики и подходы, позволяющие сократить длительность операции.

При наличии показаний к более сложным — гипоабсорбтивным видам бариатрических процедур целесообразно отдать предпочтение одноанастомозным вмешательствам (MGB-OAGB), при одинаковой эффективности позволяющим сократить время операции в 1,5 раза, что снижает риск развития осложнений и позитивно влияет на безопасность в целом.

С учетом выявленной прямой зависимости продолжительности бариатрической операции от массы тела и индекса массы тела, у пациентов с суперожирением следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Это позволяет влиять на снижение риска развития осложнений в данной группе больных и вписывается в современную концепцию мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.

При персональном планировании объема бариатрического вмешательства следует обязательно учитывать хирургический анамнез, а у пациентов с суперожирением, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, стремиться отдавать предпочтение процедурам, позволяющим их выполнить в минимальные сроки. У пациентов данной группы с учетом показаний приоритетный выбор остается за SG или MGB-OAGB.

Бариатрические вмешательства у «тяжелых» пациентов с высоким хирургическим риском (при суперожирении, тяжелом коморбидном фоне, при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости и т.д.) должны проводиться наиболее опытными бариатрическими хирургами, выполнившими наибольшее количество операций данного вида. Это минимизирует время операции и снижает риски, что служит залогом наиболее быстрого и безопасного исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Э. Восканян, В.С. Самойлов

Сбор и обработка материала — В.С. Самойлов, А.Н. Редькин

Статистическая обработка данных — А.Н. Редькин, В.С. Самойлов

Написание текста — В.С. Самойлов

Редактирование — С.Э. Восканян

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.E. Voskanyan, V.S. Samoylov

Data collection and processing — V.S. Samoylov, A.N. Redkin

Statistical processing of the data — A.N. Redkin, V.S. Samoylov

Text writing — V.S. Samoylov

Editing — S.E. Voskanyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.