Введение
Проблема ожирения в XXI веке принимает масштабы эпидемии и является весомой причиной для того, чтобы вызывать серьезную озабоченность как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. Морбидное (патологическое) ожирение (МО) одновременно негативно влияет на множество систем организма и вместе с сопутствующими ему осложнениями приводит к общему снижению ожидаемого качества жизни [1].
В последние годы хирургия ожирения доказала свое абсолютное превосходство над консервативными способами борьбы с избыточной массой тела. Это привело к разработке новых хирургических стратегий управления массой тела [2]. В настоящее время существует несколько стандартных бариатрических хирургических вмешательств, таких как продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy), гастроеюношунтирование по Ру (RYGB, РуГШ), минигастрошунтирование (MGB/OAGB, МГШ) и др.
В 1993 г. американские хирурги Witgrove и Clark выполнили первое лапароскопическое РуГШ. В Европе подобную операцию впервые выполнил шведский хирург Lonroth в 1996 г. РуГШ в настоящее время — одна из наиболее часто выполняемых бариатрических операций во всем мире. На долю РуГШ приходится почти 45% всех бариатрических вмешательств [3], РуГШ стало «золотым стандартом» в лечении метаболических нарушений в большинстве международных центров бариатрической хирургии и постоянно используется в последние 20 лет [4]. На протяжении всего этого периода РуГШ достойно выдерживает испытания временем за счет достижения хороших долгосрочных результатов в плане снижения массы тела у перенесших такое вмешательство. Вместе с тем РуГШ является технически сложной операцией и требует от хирурга высокого мастерства и знания канонов желудочной хирургии.
Относительно недавно в мировую практику внедрено шунтирование желудка с одним анастомозом, или минигастрошунтирование (МГШ). Этот метод предложен как довольно простой, быстрый и эффективный способ лечения больных с МО. Вмешательство разработано Робертом Ратледжем (Robert Rutledge) в конце XX века, прежде всего как альтернатива РуГШ. По состоянию на 2017 г. МГШ занимало примерно 4,8% от всех метаболических операций в мире [5]. МГШ имеет такие технические преимущества, как более короткое время операции и меньшая частота развития послеоперационных осложнений. МГШ довольно быстро завоевало мировую популярность, подтвердив результаты, аналогичные результатам РуГШ, по снижению массы тела и разрешению сочетанных состояний. Доказано, что МГШ способствует достижению отличного метаболического результата. Однако, несмотря на многообещающие результаты, существуют опасения касательно безопасности МГШ и сопутствующих осложнений, особенно по сравнению с РуГШ, так как МГШ разрушает представления о классической желудочной хирургии вследствие специфической формы культи желудка, оставления функционирующей гастринпродуцирующей зоны и прочих технических особенностей. Выраженный желчный рефлюкс является одним из главных спорных моментов этого метода [4]. Сравнительные результаты эффективности МГШ и РуГШ порождают активные споры и до сих пор остаются неясными из-за малого количества доказательных данных и по тому, и по другому методу [2, 6—10].
Цель исследования — оценка морфофункционального состояния слизистой оболочки (СО) культи желудка после МГШ и РуГШ с использованием индекса билиарного рефлюкса (bile reflux index — BRI).
Материал и методы
Данное ретроспективно-проспективное исследование включает результаты хирургического лечения пациентов, перенесших операцию РуГШ или МГШ в Центре бариатрической хирургии ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД-Медицина" г. Ростов-на-Дону».
Дизайн исследования. На первом этапе исследования проанализированы медицинские карты 298 пациентов, перенесших шунтирующие бариатрические операции, а именно РуГШ и МГШ, за 3 года и более до момента анализа карт.
Критерии включения в исследование: индекс массы тела (ИМТ) более 40 кг/м2, ИМТ более 35 кг/м2 при наличии хотя бы одного из сопутствующих заболеваний (сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, синдром ночного апноэ во сне, дислипидемия, артроз); возраст от 18 до 65 лет; ручной гастроэнтероанастомоз; согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: возраст старше 65 лет, наличие рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита при догоспитальной гастроскопии; тяжелая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), резистентная к приему высоких доз блокаторов протонного насоса (более 80 мг/сут омепрозола), а также эндоскопические признаки выраженного атрофического гастрита; аппаратный гастроэнтероанастомоз; объем желудка боле 40 мл при РуГШ; длина желудочной трубки менее 18 см при МГШ; наличие предшествующих бариатрических операций в анамнезе; отказ от участия в исследовании.
Все операции выполняли с помощью оборудования Karl Storz IMAGE1 S™ H3-LINK (TC 300) + CONNECT™ (TC 200) (Германия). Под эндотрахеальным наркозом применяли стандартную 5-троакарную методику.
После первичной обработки медицинских карт из исследования были исключены 57 пациентов. Затем наши специалисты связались с оставшимися пациентами (n=241). Из них согласие на участие в исследовании было получено от 185 пациентов. Вследствие широкой географии места жительства наших пациентов для участия в очной консультации с последующим выполнением видеогастроскопии с биопсией слизистой оболочки желудка (СОЖ) удалось пригласить только 121 пациента.
Таким образом, в настоящее исследование включены результаты анализа хирургического лечения 121 пациента: 63 (52%) пациентов, перенесших РуГШ (группа РуГШ, или 1-я группа), и 58 (48%) пациентов, перенесших МГШ (группа МГШ, или 2-я группа).
Всем пациентам, принявшим решение участвовать в исследовании, предлагалось ответить на вопросы опросника GERD-HRQL (Gastroesophageal Reflux Disease — Health-Related Quality of Life questionnaire) с целью выявления клинических симптомов рефлюкса.
Оценку результатов опроса пациентов с помощью анкеты оценки качества жизни (GERD-HRQL) производилась по 5-балльной шкале, где 0 — симптомы отсутствуют; 1 — симптомы заметны, но не постоянны; 2 — симптомы заметны и причиняют страдания, но не каждый день; 3 — симптомы заметны и причиняют страдания каждый день; 4 — симптомы влияют на повседневную деятельность; 5 — симптомы являются постоянными, ухудшают качество жизни, мешают осуществлять повседневную деятельность.
Оценка выраженности симптомов: 1,0—1,5 — умеренно выражены; 1,5—2,0 — выражены; 2,0—2,5 — сильно выражены.
В отдаленном послеоперационном периоде у всех пациентов оценивали наличие признаков рефлюкса с помощью видеогастроскопии с прицельной биопсией СО культи желудка и микроскопии биопсийных материалов.
Видеогастроскопию с биопсией выполняли на аппарате Olympus GIF-Q510 (Япония). Во время исследования проведена мультифокальная биопсия культи желудка. Особое внимание уделяли определению морфологических изменений СО культи желудка как наиболее точным показателям развития патологического энтерогастрального рефлюкса. Микроскопию биоптатов проводили с помощью светового микроскопа Leica DM 4000B. Препараты окрашивали с помощью гематоксилина и эозина. Патологоанатом, который не имел представления о клинических данных пациентов, оценивал каждый образец ткани желудка в соответствии с Сиднейской системой оценки билиарного рефлюкса (рис. 1 на цв. вклейке). Данная картина соответствует отеку собственной пластинки (Е) — 1, кишечной метаплазии (IM) — 2, хроническому воспалению (CI) — 2, колонизации Helicobacter pylori — 0 и соответствует BRI 21 балл. При определении данных показателей использовали визуально-аналоговые шкалы (рис. 2, 3 на цв. вклейке).
Рис. 1. Световая микроскопия биопсийного материала слизистой оболочки желудка из области гастроэнтероанастомоза. Окраска гематоксилином и эозином, ×200. Объяснение в тексте.
Рис. 2. Визуально-аналоговая шкала градации выраженности инфильтрации эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки желудка мононуклеарными клетками (а) и нейтрофильными лейкоцитами (б).
Рис. 3. Визуально-аналоговая шкала градации выраженности атрофии слизистой оболочки желудка.
Таким образом, в данном исследовании мы проводили сравнительный анализ отдаленных результатов влияния РуГШ и МГШ на развитие клинических и морфологических признаков рефлюкс-ассоциированных изменений СОЖ. Для оценки клинических симптомов применяли опросник GERD-HRQL. Оценку морфофункциональных изменений дополняли видеогастроскопией с прицельной биопсией и гистологическим исследованием полученных биоптатов с использованием Сиднейской системы оценки билиарного рефлюкса (BRI).
Статистический анализ. Сбор данных и формирование электронной базы данных проводили при помощи персонального компьютера и программы MS Excel 13 (США).
Статистическую обработку данных выполняли при помощи пакета программ SPSS Statistica 26.0 (США) и программы MS Excel 13 (США).
На первоначальном этапе статистического анализа все количественные данные проверяли на подчинение закону нормального распределения (ЗНР) согласно критериям Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова, при p<0,05 распределение признаков не подчиняется ЗНР, при p>0,05 — подчиняется ЗНР. В группах, где признаки были распределены согласно ЗНР, описательные данные целесообразно представлять в виде M±SD, где М — среднее значение, SD — стандартное отклонение. В группах, где признаки не были распределены согласно ЗНР, описательные данные лучше представлять в виде медианы (Me) с указанием нижнего и верхнего квартилей (Q1 и Q3), т.е. интерквартильного размаха (range, IQR) [25-й процентиль; 75-й процентиль]. Кроме того, для всех выборок представлены минимальные и максимальные значения. Сравнительный анализ выборок, подчиняющихся ЗНР, проводили по t-критерию Стьюдента, а выборок, не подчиняющихся ЗНР, по критерию Манна—Уитни.
Для номинальных и категориальных данных описательную статистику представили в виде абсолютного (число пациентов) и относительного (%) значения. Значимость различий проверяли при помощи точного критерия Фишера и/или критерия хи-квадрат (χ2) Пирсона.
Различия считали статистически значимыми при p≤0,05, при p>0,05 различия считали статистически незначимыми.
Результаты
Период наблюдения пациентов составлял от 36 до 64 мес, в среднем 42,6±4,5 мес. Пациентам (n=121), которые приняли участие в очной части исследования, предлагалось ответить на вопросы анкетирования, выполнялись антропометрические, общеклинические исследования, видеогастроскопия с прицельной биопсией СО культи желудка. По данным антропометрических, общеклинических исследований статистически значимых различий между показателями снижения массы тела, нормализации углеводного обмена через 42,6±4,5 мес не выявлено (табл. 1).
Таблица 1. Динамика антропометрических показателей и показателей углеводного обмена (M±SD)
| Показатель | Группа | Период наблюдения | p | Изменения, % | |
| исходно | после ОП | ||||
| Масса тела, кг | РуГШ | 124±2,3 | 78,4±2,7 | 0,001* | ↓58,1 |
| МГШ | 125,7±2,7 | 77,5±2,3 | 0,001* | ↓62,2 | |
| p | 0,87 | 0,96 | |||
| ИМТ, кг/м2 | РуГШ | 46,7±1,8 | 28,0±1,7 | 0,001* | ↓66,78 |
| МГШ | 44,8±1,5 | 27,7±1,5 | 0,001* | ↓61,7 | |
| p | 0,74 | 0,97 | |||
| Глюкоза крови, ммоль/л | РуГШ | 7,2±0,4 | 5,9±0,4 | 0,03* | ↓22 |
| МГШ | 7,7±0,2 | 5,6±0,2 | 0,02* | ↓37,5 | |
| p | 0,93 | 0,98 | |||
| HbA1С, % | РуГШ | 7,5±0,4 | 5,9±0,3 | 0,02* | ↓27,1 |
| МГШ | 7,8±0,5 | 5,2±0,6 | 0,01* | ↓50 | |
| p | 0,95 | 0,94 | |||
Примечание. * — различия статистически значимы при p≤0,05 по t-критерию Стьюдента.
Для анализа частоты выявления симптомов ГЭРБ и ее влияния на качество жизни пациентов мы применили специальный опросник GERD-HRQL [8]. По оценкам некоторых специалистов, основным и наиболее распространенным признаком ГЭРБ является изжога, особенно при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа или после приема определенной пищи [3]. Именно поэтому основная выраженность проявлений, по данным опросника, пришлась на изжогу. Анализ результатов показал, что выраженность симптомов ГЭРБ, особенно изжоги, и их влияние на качество жизни в исследуемых группах пациентов, достоверно различались между группами. Выраженность общей тяжести изжоги составила 2,5 балла и 3,2 балла в группе РуГШ и МГШ соответственно (p=0,034). Статистически значимые различия между группами зафиксированы также при оценке изжоги в положении лежа и после еды. При оценке симптома регургитации различия выявлены лишь в одном показателе, требующем смены диеты. Относительно функции глотания в послеоперационном периоде пациенты отметили появление дисфагии и болей при глотании с оценкой 1 балл, при этом статистически значимых различий между группами не отмечалось (p>0,05). Результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты оценки проявлений ГЭРБ до и после бариатрических операций (опросник GERD-HRQL) в отдаленные послеоперационные сроки
| Симптом ГЭРБ | Оценка по GERD-HRQL, баллы | |||
| 1-я группа, n=63 | 2-я группа, n=58 | p | ||
| Изжога | общая тяжесть | 2,5±0,2 | 3,2±0,4 | 0,02* |
| в положении лежа | 2±0,3 | 3,5±0,5 | 0,03* | |
| в положении стоя | 1,8±0,3 | 2,7±0,4 | 0,07 | |
| после еды | 2,2±0,5 | 3,7±0,3 | 0,1 | |
| требует изменение диеты | 2,1±0,4 | 1,9±0,2 | 0,04* | |
| приводит к нарушению сна | 0,3±0,08 | 0,5±0,07 | 0,01 | |
| Регургитация | общая тяжесть | 2,2±0,4 | 2,8±0,6 | 0,04* |
| в положении лежа | 0,9±0,2 | 1,8±0,4 | 0,001* | |
| в положении стоя | 0,8±0,1 | 1,5±0,3 | 0,06 | |
| после еды | 1,5±0,3 | 2,1±0,6 | 0,06 | |
| требует изменение диеты | 1,6±0,4 | 1±0,2 | 0,02* | |
| приводит к нарушению сна | 0 | 0 | — | |
| Функция глотания | дисфагия | 1 | 1 | — |
| боль при глотании | 1 | 1 | — | |
| влияние приема лекарственных средств на купирование симптомов | 0 | 0 | — | |
| необходимость принимать лекарственные средства | 0 | 0 | — | |
Примечание. * — различия статистически значимы (p≤0,05) согласно критерию Манна—Уитни.
Результаты анализа данных эндоскопического исследования культи желудка представлены в табл. 3.
Таблица 3. Эндоскопические критерии оценки состояния слизистой оболочки культи желудка и гастроэнтероанастомоза в отдаленные послеоперационные сроки
| Симптом | Число случаев, абс. (%) | ||
| 1-я группа, n=63 | 2-я группа, n=58 | p | |
| Гастрит культи желудка | 12 (19,1) | 26 (44,8) | 0,003* |
| Поверхностный анастомозит | 7 (11,1) | 22 (37,9) | <0,001* |
| Эрозивный анастомозит | 9 (14,3) | 15 (25,9) | 0,1 |
| Язва гастроэнтероанастомоза | 2 (3,2) | 5 (8,6) | 0,2 |
Примечание. * — различия статистически значимы при p≤0,05 согласно точному критерию Фишера (двустороннему).
В 12 (19,1%) случаях в 1-й группе и в 26 (44,8%) случаях во 2-й группе наблюдались признаки активного гастрита культи желудка, СО при этом была отечна, гиперемирована, определялось усиление сосудистого рисунка. В 7 (11,1%) случаях в 1-й группе и в 22 (37,9%) случаях во 2-й группе аналогичные признаки наблюдались в области гастроэнтероанастомоза. В 9 (14,3%) случаях в 1-й группе и в 15 (25,9%) случаях во 2-й группе были выявлены множественные поверхностные дефекты СО области анастомоза округлой или овальной формы размерами 0,1—0,5 см с дном бледно-розового цвета, покрытым полупрозрачными белесовато-серыми наложениями в виде тонких пленок, расцененные как острые эрозии. Язвы в области гастроэнтероанастомоза выявлены в 2 (3,2%) случаях в 1-й группе и в 5 (8,6%) случаях во 2-й группе, они локализовывались в тощей кишке, в месте ее соустья с желудком или вблизи анастомоза. Это были глубокие дефекты СО с приподнятыми краями, размерами 0,5—2,5 см, прикрытые плотными наложениями фибрина. При этом следует отметить, что в 2 случаях язвы часто рецидивировали и не поддавались консервативному лечению, вследствие чего нами впервые была выполнена PRP-терапия рецидивных язв (введение плазмы, богатой тромбоцитами).
По данным микроскопии биоптатов СО культи желудка, индекс желчного рефлюкса положительно коррелировал с результатами ВГДС у пациентов, перенесших МГШ (у пациентов с признаками желчного рефлюкса по данным ВГДС выявлены гистологические признаки патологического билиарного рефлюкса; χ2=0,76; p=0,001), но корреляционная связь отсутствовала в группе РуГШ (p>0,05). Наличие патологического желчного рефлюкса не коррелировало с возрастом, ИМТ, наличием сахарного диабета 2-го типа, дуоденогастрального рефлюкса по данным предоперационной ВГДС или послеоперационными осложнениями ни в одной из групп в нашем исследовании.
Статистически значимая разница по частоте развития рефлюкса желчи между группами РуГШ и МГШ была обнаружена по данным Сиднейской системы оценки билиарного рефлюкса.
В 1-й группе BRI >14 баллов определен у 3 (4,8%) пациентов, во 2-й группе— у 12 (20,7%) пациентов; различия статистически значимы (p=0,008) (табл. 4). Таким образом, число пациентов с BRI >14 баллов статистически значимо больше во 2-й группе. Вероятность того, что у пациентов будет BRI ≤14 в группе РуГШ выше в 5,2 раза, чем в группе МГШ; различия статистически значимы (отношение шансов — 5,2; 95% доверительный интервал — 1,39—19,5).
Таблица 4. Значение BRI в исследуемых группах в отдаленные послеоперационные сроки
| Параметр | 1-я группа, n=63 | 2-я группа, n=58 | p | ||
| Суммарный индекс BRI, баллы | BRI ≤14 | BRI >14 | BRI ≤14 | BRI >14 | |
| Число пациентов, абс. (%) | 60 (95,2) | 3 (4,8) | 46 (79,3) | 12 (20,7) | 0,008* |
| Среднее значение показателя: | |||||
| Гистологические параметры BRI | BRI ≤14 | BRI >14 | BRI ≤14 | BRI >14 | |
| Отек в собственной пластинке слизистой оболочки (E) | 1,2±0,3 | 1,1±0,2 | 1,2±0,2 | 1,5±0,2 | p1=0,9 p2=0,01* |
| p | p3=0,8 | p4=0,04* | |||
| Кишечная метаплазия (IM) | 0,5±0,08 | 2±0,6 | 0,5±0,07 | 2,5±0,4 | p1=0,9 p2=0,03* |
| p | p3=0,01* | p4=0,01* | |||
| Хроническое воспаление (CI) | 1 | 2 | 2 | 2 | |
| Колонизация Helicobactor pylori | 1,3±0,4 | 0 | 0,7±0,06 | 0 | p1=0,03* |
Примечание. * — различия статистически значимы (p≤0,05): p1 — между BRI ≤14 баллов 1-й группы и 2-й группы; p2 — между BRI >14 баллов 1-й группы и 2-й группы; p3 — между BRI ≤14 баллов и BRI >14 баллов 1-й группы; p4 — между BRI ≤14 баллов и BRI >14 баллов 2-й группы.
Кроме того, при корреляционном анализе мы не выявили статистически значимых связей между степенью выраженности клинических проявлений билиарного рефлюкса и данными гастроскопии и микроскопии в обеих группах (во всех случаях, согласно непараметрическому критерию Спирмена, rx не более 0,2, что свидетельствует о слабой связи, но при этом p>0,05, т.е. во всех случаях связи статистически незначимы).
Обсуждение
В последнее время появилось множество исследований, посвященных сравнительному анализу результатов классического РуГШ и МГШ [11—13]. В большинстве этих исследований проводится сравнение динамики антропометрических показателей пациентов, перенесших РуГШ или МГШ, воздействия РуГШ и МГШ на течение сахарного диабета и других сочетанных заболеваний.
Снижение массы тела и коррекция гликемического профиля, достигнутые после обеих процедур желудочного шунтирования, в нашем исследовании были значительными, однако они не имели статистически значимой разницы в обеих группах, что соответствует данным литературы [14—17].
Следует отметить, что в современной литературе можно встретить лишь небольшое количество исследований, в которых проводится не только сравнительная оценка влияния РуГШ и МГШ на изменение антропометрических показателей, течение сахарного диабета 2-го типа и других сочетанных заболеваний, но и исследование признаков ГЭРБ. В этих исследованиях основным инструментом оценки признаков ГЭРБ является определение клинических симптомов, в некоторых исследованиях пациентам выполнялось эндоскопическое исследование верхних отделов МГШ [15, 18, 19]. И лишь в одном исследовании проводится оценка морфологических изменений СО культи желудка. В этом исследовании группа ученых из Исфаханского медицинского университета (Иран) во главе с B. Keleidari [4] сравнивали МГШ с длиной билиарной петли 150—200 см и РуГШ с длиной алиментарной петли 50—70 см и билиарной петлей 120—150 см. Через 12 мес пациентам выполняли видеогастроскопию с биопсией СОЖ, а также проводили гистологический анализ биоптатов с применением Сиднейской системы определения индекса билиарного рефлюкса. Авторы пришли к выводу, что снижение массы тела, улучшение липидного состава крови, а также послеоперационные осложнения в группах МГШ и РуГШ отмечаются одинаково часто. Частота развития билиарного рефлюкса, а также осложнений, связанных с ним, статистически значимо не различалась по данным Сиднейской системы оценки билиарного рефлюкса (BRI) [4]. По нашему мнению, результаты этого исследования можно принимать во внимание только в контексте данного исследования, так как в классическом варианте исполнения РуГШ длина алиментарной петли составляет более 100 см. В таком исполнении РуГШ является одним из самых надежных антирефлюксных методов бариатрической хирургии. Тем не менее данное исследование — одно из первых, в котором предприняты попытки применения четких критериев определения морфологических изменений СО культи желудка после бариатрических операций. Эта статья стала в своем роде катализатором для выполнения настоящего исследования.
В представленном нами исследовании для оценки клинических признаков рефлюкса в отдаленные сроки после РуГШ с длиной алиментарной петли 150 см и билиарной петлей 100 см и МГШ с билиопанкреатичской петлей 200 см применялось анкетирование пациентов с помощью опросника GERD-HRQL. По его данным, пациенты, перенесшие операцию МГШ, имели более выраженные признаки изжоги и регургитации, особенно в положении лежа, что требовало смены диеты. Однако следует отметить, что тяжесть клинических симптомов рефлюкса не всегда коррелирует со степенью патоморфологических изменений СОЖ. Поэтому для более детального анализа изменений СО культи желудка, происходящих в отдаленные сроки после шунтирующих операций, мы использовали видеогастроскопию с возможностью визуальной оценки изменений и гистологический анализ биоптатов СО культи желудка.
Видеогастроскопия с биопсией в данном исследовании была выполнена 121 пациенту. По данным ВГДС, эрозии встречались в 9 (14,3%) случаях в группе РуГШ и в 15 (25,9%) случаях в группе МГШ. Язвы гастроэнтероанастомоза выявлены у 2 (3,2%) пациентов из группы РуГШ и у 5 (8,6%) пациентов с МГШ в анамнезе. Эти данные коррелируют с общемировыми данными литературы [15, 18, 19]. В 2 случаях пациентам после МГШ потребовалось выполнение ревизионной операции с выполнением РуГШ. В одном случае у пациента имелась длительно персистирующая язва гастроэнтероанастомоза, не поддающаяся консервативной терапии. В другом случае пациентке пришлось выполнить РуГШ после перенесенного МГШ вследствие развития выраженного гастроэзофагального рефлюкса и пищевода Барретта. Эти пациенты были исключены из настоящего исследования.
Гистологическую оценку патоморфологических изменений СО культи желудка мы проводили с использованием Сиднейской системы оценки билиарного рефлюкса (BRI). По данным BRI, рефлюкс-ассоциированные патоморфологические изменения СО достоверно чаще встречались в группе пациентов, перенесших МГШ, они составляли 12,1%. Эти результаты выше, чем частота развития желчного рефлюкса, полученная в исследовании M. Bruzzi и соавт. (2015) [13], по данным которого всего у 2 (1,6%) из 126 пациентов, перенесших МГШ, развился билиарный рефлюкс. Систематический обзор F. Wang и соавт. [14], в котором проводится сравнительный анализ МГШ и лапароскопической продольной резекции желудка, также показал, что частота развития желчного рефлюкса у пациентов с МГШ составляет 0—1,6%. Различия полученных данных могут быть обусловлены использованием различных методов определения рефлюкса желчи. Так, M. Bruzzi и соавт. [13] оценивали рефлюкс желчи, используя анамнестические данные, тогда как в нашем исследовании рефлюкс определяли с помощью гистологического анализа, используя систему BRI.
Мы также обнаружили, что клинические симптомы билиарного рефлюкса и результаты гастроскопии положительно коррелируют с Сиднейским индексом билиарного рефлюкса (BRI) у пациентов с МГШ. Это может помочь хирургам точнее оценить состояние пациента и определить возможные послеоперационные осложнения, используя анамнестичекие данные и результаты фиброгастродуоденоскопии.
У пациентов, перенесших МГШ и имеющих клинические признаки билиарного рефлюкса, не ответивших на медикаментозное лечение, или у пациентов с острыми язвами следует рассмотреть возможность ревизионной операции и перехода на РуГШ. Несмотря на то что основным методом лечения при симптоматическом рефлюксе желчи является хирургическое вмешательство, необходимость этих вмешательств у пациентов с субклиническими формами билиарного рефлюкса (у пациентов с гистологически подтвержденным рефлюксом желчи, но без клинических симптомов) неизвестна. Это представляет задачу для дальнейших дискуссий и более углубленного изучения данной тематики среди бариатрических хирургов.
Выводы
1. Настоящее исследование продемонстрировало, что минигастрошунтирование имеет сопоставимые с гастрошунтированием по Ру результаты снижения массы тела и нормализации сочетанных состояний. Однако частота развития щелочного желчного рефлюкса по данным опросника, видеогастоскопии и гистологического анализа биоптатов слизистой оболочки культи желудка статистически выше в группе пациентов, перенесших операцию минигастрошунтирования.
2. На основании полученных данных мы рекомендуем минигастрошунтирование как эффективный метод бариатрической хирургии с сопоставимыми с гастрошунтированием по Ру результатами снижения массы тела и коррекции сопутствующей патологии. Однако такие пациенты нуждаются в постоянном контроле ввиду высокого риска развития рефлюкс-ассоциированных осложнений для отбора кандидатов на ревизионную операцию и переход в гастрошунтирование по Ру.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Г. Хитарьян, А.В. Межунц
Сбор и обработка материала — А.В. Саркисян, Д.А. Мельников, А.А. Абовян
Статистическая обработка — А.В. Межнц, А.А. Орехов, А.А. Рогут
Написание текста — А.В. Саркисян, А.В. Межунц
Редактирование — А.Г. Хитарьян, О.В. Воронова, С.С. Тодоров
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.G. Khitaryan, A.V. Mezhunts
Data collection and processing — A.V. Sarkisyan, D.A. Melnikov, A.A. Abovyan
Statistical processing of the data — A.V. Mezhunts, A.A. Orekhov, A.A. Rogut
Text writing — A.V. Sarkisyan, A.V. Mezhunts
Editing — A.G. Khitaryan, O.V. Voronova, S.S. Todorov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.