Введение
В настоящее время радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией является широко применяемым вариантом оперативного лечения при многих злокачественных опухолях матки. По данным большинства авторов, отмечается тенденция к максимальному снижению травматичности оперативного вмешательства, числа интра- и послеоперационных осложнений [1—4].
Минимально инвазивные вмешательства позволяют повысить общую безрецидивную выживаемость [5—7].
В зарубежной литературе появляется все больше публикаций, посвященных роботическим вмешательствам в гинекологии как варианту видеоэндоскопических вмешательств, имеющему ряд преимуществ: меньшую частоту конверсии; уменьшение кровопотери, послеоперационного болевого синдрома, применения обезболивающих препаратов и продолжительности пребывания в стационаре [8—11].
Основным преимуществом роботизированной хирургии над открытой операцией и лапароскопией является улучшенное мастерство благодаря улучшенным движениям, достигаемым благодаря уникальным сочленениям роботизированных рук, которые работают почти полностью без тремора, в сочетании с лучшим эргономическим положением для хирурга за счет конструкции консоли робота, облегчая выполнение сложных вмешательств, особенно у пациентов с избыточной массой тела [11—13].
Материал и методы
За период 2016—2022 г. в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации на роботическом комплексе da Vinci S выполнено 24 операции пациентам с диагнозом: «рак эндометрия». Данные по пациенткам представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1. Распределение пациенток по возрасту
| Возраст, лет | Абс. число | % |
| 41—50 | 1 | 4,17 |
| 51—60 | 7 | 29,17 |
| 61—70 | 11 | 45,83 |
| 71—80 | 5 | 20,83 |
Таблица 2. Распределение пациенток по стадиям заболевания
| Стадия заболевания | Абс. число | % | |
| T1N0M0 | T1aN0M0 | 16 | 66,67 |
| T1bN0M0 | 7 | 29,16 | |
| T1N1M0 | — | 1 | 4,17 |
Преимуществами применения роботических комплексов является возможность выполнения вмешательства с увеличением, «особенная» конструкция инструментария, что позволяет выполнять движения, схожие с движениями в лучезапястном суставе. Особенности конструкции консоли позволяют оперирующему хирургу выполнять вмешательство без обработки рук. Кроме того, отсутствует естественный тремор, что важно при проведении вмешательства с увеличением.
Критериями включения для роботической операции были рак тела матки I стадии, гистологическая верификация: высоко- и умереннодифференцированная аденокарцинома и отсутствие медицинских противопоказаний к эндоскопическим вмешательствам.
Все хирурги, выполняющие вмешательство, имели опыт обучения работе на системе DaVinchi. Оценке подвергались длительность вмешательства, длительность пребывания в стационаре и послеоперационного периода, интра- и послеоперационные осложнения.
Ранее выполненное оперативное вмешательство на органах брюшной полости не являлось противопоказанием. Перед проведением вмешательства диагноз во всех случаях был гистологически верифицирован. Все пациенты были обследованы в целях выявления отдаленных метастазов.
У 13 пациенток выполнена гистерэктомия, у 11 — расширенная гистерэктомия. Все вмешательства выполняли под общим обезболиванием с эндотрахеальной интубацией. Перед выполнением вмешательства осуществляли катетеризацию мочевого пузыря для контроля и возможности манипуляций при выполнении вмешательства. Маточный манипулятор устанавливали в полость матки через шейку. Вмешательство выполняли с использованием 3 инструментов: биполярных щипцов, монополярных изогнутых ножниц и щипцов Prograsp. Пациентка находилась в положении лежа на спине, обе руки были удобно сложены, а ноги разведены для размещения помощника хирурга.
В условиях общего обезболивания проводили разрез кожи и подкожной клетчатки в области пупочного кольца. После пункции брюшной полости иглой Вереша и карбоксиперитонеума до 16 мм вод.ст. устанавливали троакар 14 мм, через который проводили оптику. Затем под визуальным контролем устанавливали еще 3 троакара по 8 мм и 1 порт 10 мм (рис. 1). Выполняли клипирование (или коагуляцию) маточных труб. В цервикальный канал матки устанавливали маточный манипулятор. Пациентку переводили в положение Тренделенбурга. После вскрытия артериовенозного промежутка подвздошных сосудов проводили лимфодиссекцию справа и слева с удалением паравазальной клетчатки с лимфатическими узлами от места отхождения внутренней подвздошной артерии до запирательного отверстия. Поэтапно осуществляли экстирпацию матки и придатков (рис. 2 на цв. вклейке). Удаленные органы извлекали из брюшной полости через влагалище. Паравазальную клетчатку также извлекали через влагалище в контейнере. Культю влагалища прошивали обвивным швом (V—Loc 3—0). Перитонизацию не проводили. В малый таз устанавливали силиконовый дренаж через левый боковой порт. Ушивали кожные разрезы.
Рис. 1. Слаживание (докинг). Интраоперационное фото.
Рис. 2. Этапы экстирпации матки и придатков. Интраоперационное фото.
а — мобилизация круглой связки матки; б — пересечение круглой связки матки; в — мобилизация заднего листка; г — мобилизация пузырно-маточной складки; д — коагуляция маточной артерии; е — кольпотомия.
Результаты
Во всех случаях вмешательство выполняли по указанной выше схеме. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 130 мин (в среднем 90 мин). Объем интраоперационной кровопотери составлял от 50 до 100 мл (среднее значение 75 мл), что не требовало выполнения гемотрансфузий как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде.
Интраоперационных осложнений и конверсий не отмечено. Осложнений в послеоперационном периоде не зарегистрировано. Во всех случаях обезболивание в послеоперационном периоде в 1-е сутки осуществляли с использованием наркотических анальгетиков однократно, а затем с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов. Случаев нарушения перистальтики, возникновения пареза кишечника в послеоперационном периоде и инфекционных осложнений не отмечено. При оценке удаленной матки и придатков опухолевой ткани в зонах отсечения не выявлено. Во всех случаях при оценке удаленных лимфатических узлов данных, подтверждающих их метастатическое поражение, не выявлено.
Выписка пациенток из стационара проводилась на 3—4-е сутки.
При наблюдении за пациентками в послеоперационном периоде рецидива заболевания, отдаленных метастазов не выявлено.
Обсуждение
Роботизированная хирургия в гинекологии находится на стадиях внедрения, и необходимы доказательства высокого уровня относительно ее полезности [14—16]. В исследовании T. Deimling и соавт. [17] отмечено, что при наличии большого опыта оперативных вмешательств как в роботизированной, так и в стандартной лапароскопической хирургии, применение роботизированных систем не уступает стандартным лапароскопическим методам в отношении времени выполнения вмешательства, объема кровопотери. По мнению D. Park и соавт. [2], роботизированная хирургия по сравнению с лапароскопическим подходом связана с лучшими периоперационными исходами из-за уменьшения длительности вмешательства, а также частоты развития осложнений. Этого же мнения придерживаются и другие специалисты [5, 6, 18]. В частности, по данным M. Brunes и соавт. [19], C. Cusimano M. и соавт. [20], применение роботическиих вмешательств позволяет снизить частоту конверсии и кровотечений у пациенток с избыточной массой тела. А по данным A. Moon и соавт. [21], отмечено снижение частоты повреждений мочевыводящих путей, длительности пребывания в стационаре, но отсутствует значимое различие по частоте развития послеоперационных инфекционных осложнений [20—23]. Роботизированное устройство способно трансформировать движения рук в точные микродвижения инструмента с «особыми» возможностями благодаря стабильности движений, что позволяет прецизионно решать вопросы обработки сосудов и нервов. Из-за особенностей сгибания инструментов значительно сокращается длительность оперативного вмешательства, не требуется замена оборудования.
По мнению A. Pellegrino и соавт. [5], J. Nie и соавт. [6], R. Pasic и соавт. [22], H. Schreuder и R. Verheijen [24], роботические операции более безопасны с точки зрения интра- и послеоперационных осложнений, что в том числе связано с эргономикой используемого инструментария.
Риск формирования метастазов в местах установки портов невысок и не был четко определен A. Pellegrino и соавт. [5], что связано с небольшим числом пациентов. Особенно важно применение роботических технологий в гинекологии при радикальной гистерэктомии, при которой требуется деликатное и точное выполнение рассечения и обработки структур малого таза (кардинальной связки, мочеточника, лимфатических узлов и кровеносных сосудов органов малого таза), обеспечивая хорошую визуализацию нервов тазового сплетения, что позволяет проводить вмешательство без повреждения нервов, включая низкий риск развития краткосрочных и долгосрочных осложнений.
Безусловно, важной является отработка технических навыков вмешательства. Полученные нами результаты совпадают с мнением зарубежных коллег и указывают на высокую эффективность вмешательства, отсутствие осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде. Для адекватного сравнения роботизированной и стандартной лапароскопии хирурги должны иметь значительный опыт работы обоими методами [2, 6, 8, 17, 22, 25—29].
Наше исследование также указывает на то, что роботическая гистерэктомия в настоящее время отражает оптимальную хирургическую стратегию благодаря оценке результатов хирургической безопасности, периоперационной эффективности, онкологических результатов по сравнению с традиционными подходами (лапароскопия или открытая хирургия) [2, 5, 8, 22, 28].
При заочном сравнении результатов наших вмешательств с ретроспективным анализом результатов лапароскопической гистерэктомии можно утверждать, что вмешательство имеет преимущества в уменьшении общих осложнений, включая раневую инфекцию, лихорадку и инфекцию мочевыводящих путей, кровопотерю, необходимость гемотрансфузии.
Более высокая, чем обычная лапароскопия, стоимость роботизированной хирургии является основной проблемой для широкого распространения этого метода. Вопрос стоимости вмешательства различен в зависимости от страны и зависит в том числе от того, определены ли все затраты, включая оборудование (одно- или многоразовое) [2, 17]. Так, в исследовании E. Lundin и соавт. [30] приводятся сведения о том, что роботические операции дороже на 20% «стандартных» лапароскопических вмешательств. Многие авторы высказывают мнение, что роботическая хирургия должна стать более доступной в будущем из-за снижения стоимости [6].
Кроме того, хирурги должны учитывать и проводить отбор пациентов, фокусируя внимание на послеоперационном исходе (выраженность болевого синдрома, косметические результаты и т.д.).
По мнению многих специалистов, выполняющих роботические операции при новообразованиях матки [15, 16, 20, 21], необходимы хорошо спланированные долгосрочные проспективные контролируемые исследования и рандомизированные контролируемые исследования в будущем для подтверждения действительной эффективности и оценки периоперационного периода, ближайших и отдаленных результатов.
Заключение
Преимуществом роботической хирургии являются 3D-визуализация, 7 степеней свободы манипуляторов, «многорукость», фиксированное положение свободной руки, сглаживание физиологического тремора, роботический инструмент EndoWrist, двойная хирургическая консоль, что позволяет снизить число периоперационных осложнений (уменьшение кровопотери, уменьшение вероятности ятрогенного повреждения соседних органов), отсутствие в необходимости трансфузии крови, уменьшение потребности в наркотических анальгетиках, более раннее восстановление моторики кишечника, снижение числа инфекционных осложнений.
Хирургическая система da Vinci позволяет выйти за пределы ограничений открытой хирургии и лапароскопии, расширяя способности хирурга благодаря внедрению ряда инженерных инноваций, улучшающих визуализацию, манипулирование в минимально инвазивной среде, а также эргономику хирурга.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, С.Э. Красильников
Сбор и обработка материала — П.А. Таранов, М.И. Крылышкин, К.А. Погребницкий
Статистическая обработка — К.А. Погребницкий, М.И. Крылышкин
Написание текста — П.А. Таранов, М.И. Крылышкин,
Редактирование — Е.А. Дробязгин, С.Э. Красильников
Participation of authors:
Concept and design of the study — S.E. Krasilnikov, E.A. Drobyazgin
Data collection and processing — P.A. Taranov, K.A. Pogrebnitskiy, M.I. Krylyshkin
Statistical processing of the data — K.A. Pogrebnitskiy, M.I. Krylyshkin
Text writing — P.A. Taranov, M.I. Krylyshkin
Editing — S.E. Krasilnikov, E.A. Drobyazgin
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.