Ввиду того что оперативное вмешательство на щитовидной железе (ЩЖ) даже в неосложненном виде может приводить к негативному воздействию на послеоперационное качество жизни (КЖ) пациентов, а развитие осложнений грозит постоянным снижением его показателей, в настоящее время ведется активное изучение вопросов, связанных с возможностью улучшения течения послеоперационного периода в тиреоидной хирургии. В том числе с целью дальнейшего повышения уровня безопасности оперативного лечения исследуются факторы, влияющие на послеоперационные показатели у пациентов, перенесших эндоскопические операции на ЩЖ. При этом следует заметить, что именно эндохирургические вмешательства при заболеваниях ЩЖ представляют собой наиболее активно развивающееся и перспективное направление исследований в хирургии ЩЖ. Необходимо подчеркнуть, что особенно серьезными осложнениями как открытых, так и эндоскопических операций на ЩЖ, которые значительно снижают послеоперационное КЖ пациентов, являются паралич возвратного гортанного нерва (ВГН) и гипокальциемия (гипопаратиреоз). В то же время не следует игнорировать такие состояния, как дисфагия, дисфония, не связанные с повреждением ВГН, болевым синдромом, кожными парестезиями. Кроме того, наличие рубца на передней поверхности шеи после традиционных и ряда минимально инвазивных операций для значительного числа пациентов существенно влияет на послеоперационное КЖ [1—8].
Одним из наиболее грозных осложнений, возникающих после хирургического вмешательства на ЩЖ, которое впоследствии может привести к инвалидизации и значительному ухудшению КЖ пациентов, является постоянный или преходящий паралич гортани при интраоперационном повреждении ВГН. По статистике, которую привели J. Jeannon и соавт. [9], частота возникновения постоянного паралича гортани после операций на ЩЖ варьирует в пределах 0,3—3,5%, а частота возникновений преходящего пареза гортани составляет 3,0—8,9%.
Вторым наиболее значимым осложнением после операций на ЩЖ является гипокальциемия. По данным D. Păduraru и соавт. [10], послеоперационная гипокальциемия имеется у 1,2—40,0% пациентов, а частота выявления постоянного послеоперационного гипопаратиреоза достигает 3%.
При рассмотрении особенностей течения послеоперационного периода в зависимости от развития осложнений со стороны ВГН и околощитовидных желез (ОЩЖ), а также разновидности эндоскопического оперативного доступа целесообразно отметить ряд исследований. Например, R. Cong и соавт. [11] изучили послеоперационные результаты операции по методике трансаксиллярной эндоскопической тиреоидэктомии без инсуффляции газовой смеси. Вмешательства были проведены у 51 пациента. В 9 случаях причиной выполнения операции была солитарная или кистозная аденома ЩЖ (была выполнена операция в объеме гемитиреоидэктомии) и в 42 случаях — злокачественная опухоль ЩЖ (была выполнена операция в объеме тиреоидэктомии). В послеоперационном периоде у 2 (3,9%) пациентов развился временный паралич голосовых связок. Ни одного случая развития стойкого паралича гортани и гипопаратиреоза зарегистрировано не было. Также не было выявлено ни одного случая рецидива заболевания. M. Piccoli и соавт. [12] изучили течение послеоперационного периода у пациентов, которым были выполнены операции на ЩЖ посредством «безгазового» трансаксиллярного доступа с использованием эндоскопической и роботической технологий. В общей сложности в исследовании участвовало 472 пациента, средний возраст которых на момент операции составил 44,1±12,1 года, а средний индекс массы тела составил 23,9±3,9 кг/м2. Показаниями к выполнению вмешательства были доброкачественные новообразования диаметром менее 5 см, болезнь Грейвса, высокодифференцированный рак ОЩЖ и аденома ОЩЖ. В 16 случаях операция была проведена из «безгазового» эндоскопического трансаксиллярного доступа и в 456 случаях — с использованием робота. При анализе результатов транзиторная гипокальциемия была отмечена у 72 (16,03%) пациентов, случаев постоянной гипокальциемии не было. В 15 случаях были подтверждены осложнения в области гортани (9 латеральных параличей голосовых связок и 6 медиальных параличей голосовых связок); 13 больным была проведена специфическая логопедическая терапия, тогда как 2 пациента решили обратиться в другой институт. При последующем наблюдении в 12 случаях было отмечено полное функциональное восстановление, а у 1 пациента зафиксирован стойкий медиальный паралич гортани.
J. Choi и соавт. [13] оценили частоту возникновения преходящего и постоянного паралича гортани и гипопаратиреоза в послеоперационном периоде у 512 пациентов, которым выполнялась тиреоидэктомия по методике билатерального подмышечно-грудного доступа (BABA). Показанием к выполнению хирургического вмешательства в 397 случаях была злокачественная опухоль, у 115 пациентов — доброкачественная опухоль. Транзиторная послеоперационная гипокальциемия имелась у 159 (31,1%) пациентов, а постоянный гипопаратиреоз — у 20 (4,2%). Что касается послеоперационного пареза гортани, то преходящий парез был выявлен у 104 (20,3%) пациентов, тогда как стойкий паралич гортани развился у 9 (1,7%).
Группой авторов из Южной Кореи [14] в многоцентровом исследовании была изучена частота возникновения гипопаратиреоза и пареза гортани после выполнения операции по методике BABA с использованием роботической и эндоскопической технологий. Результаты анализировались на сроках 2 нед, 3 и 6 мес после вмешательства. Пациенты ретроспективно были распределены на две группы. Группа, в которой операция была выполнена с использованием эндоскопического оборудования, включала 1029 пациентов (ET), в то время как в группе с использованием роботизированного оборудования было 2003 пациента (RT). Пациенты обеих групп имели сопоставимые демографические характеристики, включая возраст, пол, размер новообразования и т.д. При анализе результатов в группах ET и RT не было выявлено статистически значимых различий по частоте возникновения транзиторного гипопаратиреоза после тотальной тиреоидэктомии (31,7% против 28,0%; p=0,303). В то же время в группе ET отмечена более высокая частота постоянного гипопаратиреоза (5,2% против 2,3%; p=0,05). Частота преходящего пареза голосовых связок на сроке 2 нед после операции в группе ET была статистически значимо больше, чем в группе RT (14,4% против 9,1%; p=0,006), однако через 3 и 6 мес после вмешательства по данному показателю статистически значимой разницы не было (0,8% против 0,8%; p=0,219). По данным динамического наблюдения, рецидив заболевания у больных раком ЩЖ в группе ET возник в 1,4% случаев, а в группе RT — в 0,3% (p<0,001). Авторы отмечают, что исследование имело несколько ограничений, в том числе ретроспективный дизайн, и констатируют необходимость в проведении дальнейших проспективных рандомизированных контролируемых исследований. Кроме того, большинство хирургов, принимавших участие в данной работе, имели опыт эндоскопической тиреоидэктомии до начала выполнения роботических вмешательств, что, по мнению авторов, могло повлиять на результаты хирургических вмешательств в сравнительном аспекте.
Трансоральный доступ сегодня является одной из наиболее активно внедряемых и изучаемых методик в эндохирургии ЩЖ, поэтому ряд исследований посвящен анализу послеоперационных результатов при его применении. В частности, R. Lira и соавт. [15] сравнили частоту возникновения пареза голосовых связок при операциях на ЩЖ с использованием методики трансоральной эндоскопической тиреоидэктомии из вестибулярного доступа (TOETVA) и традиционной открытой методики. В исследование были включены 56 пациентов, которым операция была выполнена по методике TOETVA, и 745 больных, которым была проведена из открытого доступа. В группе больных, у которых выполнялась эндоскопическая операция, временный парез голосовых связок был выявлен у 4 (7,2%), случаев постоянного паралича гортани не зарегистрировано. В группе, в которой операция была выполнена из традиционного доступа, временный парез гортани развился у 56 (7,5%) пациентов, а постоянный паралич гортани — у 6 (0,8%). A. Anuwong и соавт. [16], проанализировали частоту возникновения паралича гортани и гипопаратиреоза после операций по методике TOETVA. В исследование были включены 425 пациентов. После статистической обработки данных было выявлено, что у 25 (5,9%) пациентов развился транзиторный парез голосовых связок, а у 46 (10,9%) — преходящий гипопаратиреоз. Однако случаев постоянного паралича гортани и гипопаратиреоза зафиксировано не было. Группой ученых из Сеула во главе с Y. Chai [17] был проведен анализ частоты возникновения парезов гортани и гипокальциемии у 110 пациентов, которым была проведена эндоскопическая тиреоидэктомия по методике TOETVA по поводу рака ЩЖ. Средний возраст больных составил 39,7±9,7 года, а средний размер опухоли — 1,0±0,7 см. У 5 (4,5%) пациентов в послеоперационном периоде был зарегистрирован преходящий паралич голосовых связок, а у 1 (1,1%) пациента отмечен постоянный паралич голосовых связок. Транзиторный гипопаратиреоз был выявлен у 1 (1,1%) пациента, случаев стойкого гипопаратиреоза не выявлено. H. Sun и соавт. [18] провели сравнительный анализ частоты развития послеоперационных парезов гортани и гипопаратиреоза у пациентов, которым выполнялось хирургическое лечение заболеваний ЩЖ из трансорального эндоскопического и открытого доступов. У 28 пациентов была выполнена операция с применением методики TOETVA, а 56 пациентам тиреоидэктомия была осуществлена посредством традиционного открытого доступа. В сравниваемых группах не было статистически значимых различий по доле пациентов с преходящим гипопаратиреозом (67,9 и 66,1% соответственно; p=0,870) или стойким гипопаратиреозом (0 против 1,8%; p=1,000). Временный паралич голосовых связок развился у 1 (3,6%) пациента после TOETVA и разрешился в течение 3 мес. Ни одного случая стойкого паралича гортани, который затем приводил бы к инвалидизации пациента, не зарегистрировано.
Следует отметить, что в принципе рекомендуется отдельно учитывать полную послеоперационную неподвижность голосовых связок (паралич) и их гипомобильность (парез), что может быть выявлено при ларингоскопии. Так, M. Schneider и соавт. [19] изучили частоту возникновения паралича и пареза гортани у 4707 пациентов, перенесших операции на ЩЖ. У 374 (4,68%) пациентов был диагностирован паралич голосовых связок, из них у 36 (0,45%) развилась необратимая потеря функции голосовых связок (p<0,001). Парез голосовых связок был отмечен у 114 (1,43%) пациентов. Нормальная функция голосовых связок в среднем значительно быстрее восстановилась у пациентов с парезом голосовых связок по сравнению с пациентами, у которых был выявлен паралич гортани (6,96±6,506 против 10,77±7,827 нед). Существуют также исследования, свидетельствующие о наличии корреляции между повреждением ВГН и развитием послеоперационной гипокальциемии. Например, H. Kazaure и соавт. [20] представили данные о частоте возникновения тяжелой гипокальциемии после тиреоидэктомии и факторах, способствующих возникновению данного осложнения. Критериями тяжелой гипокальциемии считались случаи, требовавшие внутривенного введения препаратов кальция и неотложной госпитализации в клинику. В исследование были включены 7366 пациентов, перенесших тиреоидэктомию. Тяжелая гипокальциемия отмечена у 428 (5,8%) пациентов. При этом у 164 (38,3%) пациентов она возникла после выписки из стационара, а у 97 (59,1%) тяжелая гипокальциемия развилась, несмотря на то что пациенты принимали препараты кальция и витамин D после выписки. По данным исследования, пациенты с тяжелой гипокальциемией имели более высокую частоту повреждения ВГН (13,4% против 6,6%; p<0,01), частоту выполнения повторных операций (4,4% против 1,3%; p<0,01) и более длительное пребывания в стационаре (30,4% против 6,2% пациентов находились в стационаре в течение 3 дней и более; p<0,01).
Анализируя результаты представленных работ относительно проявления повреждений ВГН и ОЩЖ в послеоперационном периоде, можно сделать вывод о том, что продемонстрированная безопасность эндоскопических операций, данные различных исследований довольно неоднозначны и противоречивы. Это показывает необходимость в проведении дальнейший изысканий, направленных на изучение влияния особенностей оперативной техники эндоскопических операций на ЩЖ на послеоперационный период, а также на более подробный анализ показателей его течения.
Одними из состояний, которые могут наблюдаться у пациентов, перенесших операции на ЩЖ и зачастую не учитывающиеся в качестве осложнений, являются дисфагия и дисфония, не связанные с повреждением ВГН. Очевидно, что подобные состояния оказывают влияние на послеоперационное КЖ больных и нуждаются в отдельном рассмотрении.
Следует отметить, что жалобы на затруднения при глотании — частое явление после операции на ЩЖ, но обычно ожидается, что симптомы должны исчезнуть самостоятельно в течение 2 нед после вмешательства. Длительное сохранение нарушений акта глотания представляет собой более серьезную проблему, приводя к ощущению комка, чувству удушья и психологическому стрессу.
Высокую частоту развития нарушений акта глотания после операций на ЩЖ подчеркивает работа B. Krekeler и соавт. [21]. Авторы в клинике университета Висконсина провели исследование, направленное на оценку влияния симптомов дисфагии на КЖ пациентов после тиреоидэктомии через 2 и 6 нед и 6 мес после выполнения вмешательства. В исследование были включены 26 пациентов, в том числе 18 (69%) женщин и 8 (31%) мужчин в возрасте от 21 года до 73 лет. Через 2 нед после операции 14 (53%) пациентов отметили явления дисфагии и по 3 (12%) пациента сообщили о сохранении проблем при глотании спустя 6 нед и 6 мес. Наиболее частым проявлением дисфагии спустя 2 нед после операции была боль при глотании (46%). Через 6 нед после хирургического лечения 2 (8%) пациента отметили ощущение удушья и дискомфорт при глотании, а 2 (8%) пациента спустя 6 мес отмечали ощущение застревания пищи.
K. Hyun и соавт. [22] оценили степень нарушения глотания после «безгазовой» трансаксиллярной эндоскопической тиреоидэктомии и традиционной открытой тиреоидэктомии, используя субъективный индекс нарушения глотания (SIS-6). Кроме того, для измерения степени подвижности подъязычной кости была применена видеофлюороскопия с бариевой взвесью. Всего в исследование были включены 47 пациентов. Из них 24 была выполнена открытая тиреоидэктомия, а у 23 была осуществлена тиреоидэктомия из «безгазового» трансаксиллярного эндоскопического доступа. При анализе результатов отмечено, что в группе открытой тиреоидэктоми были зафиксированы более высокие балльные оценки по шкале SIS-6 по сравнению с группой, в которой проводилась операция из эндоскопического доступа. Это указывает на большую степень нарушения глотания в группе с открытой тиреоидэктомией. По данным послеоперационной видеофлюороскопии, степень подвижности подъязычной кости у пациентов, перенесших открытую тиреоидэктомию, уменьшилась соответственно до 55,46 и 56,75% через 3 дня и 1 мес после операции, тогда как в группе эндоскопической операции подвижность подъязычной кости снизилась соответственно до 84,04 и 83,69% от предоперационного уровня. По мнению авторов, после открытой тиреоидэктомии образовались спаечные сращения между подкожной мышцей шеи и подъязычной мышцей, что и послужило причиной возникновения дисфагии; эти явления отсутствовали после выполнения «безгазовой» трансаксиллярной эндоскопической тиреоидэктомии.
S. Han и соавт. [23] провели исследование, в котором оценили субъективные и объективные изменения голоса и глотания у пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию по методике TOETVA, в сравнении с изменениями у больных, перенесших традиционные открытые операции. Изменение голоса оценивались при помощи опросника, а также при акустическом и аэродинамическом исследовании. Нарушения функции глотания оценивалась с использованием шкалы SIS-6. Все показатели были оценены до операции и спустя 3 и 6 мес после вмешательства. Всего в исследование были включены 102 пациента (52 пациента в группе эндоскопической операции и 50 пациентов, которым была выполнена операция из открытого доступа). Из исследования были исключены 2 пациента по причине паралича голосовых связок и из-за конверсии оперативного доступа. Статистически значимых различий, с точки зрения изменения голоса, между двумя сравниваемыми группами при сравнении по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), шкале определения звучности голоса (GRBAS) и индексу голосового гандикапа 10 (VHI-10), а также при сравнении акустических и аэродинамических показателей до операции и через 3 и 6 мес после вмешательства не отмечено. При сравнении оценок по шкале SIS-6 через 3 мес после операции обе группы имели сопоставимые результаты (2,3±3,4 балла против 2,7±3,7 балла; p=0,529), а через 6 мес в группе эндоскопической операции оценки по шкале SIS-6 были ниже (1,1±1,7 балла против 3,6±4,3 балла; p=0,004). Спустя 12 мес оценки по шкале SIS-6 были вновь сопоставимы между сравниваемыми группами. В итоге авторы пришли к выводу, что изменения голоса и проявления дисфагии не демонстрируют принципиальных отличий после проведения операций по методике TOETVA и после выполнения открытых вмешательств.
K. Park и соавт. [24] проспективно изучили объективные и субъективные изменения голоса через 1 и 6 мес после тиреоидэктомии из «безгазового» эндоскопического аксиллярно-маммарного и традиционного открытого доступов. Изначально в исследование были включены 110 пациентов, 75 из которых прошли наблюдение в течение 6 мес. Через 1 мес после вмешательства в группе открытых операций ухудшились 2 объективных и 5 субъективных параметров голоса, причем снижение 2 субъективных параметров сохранялось в течение 6 мес (p<0,05). В группе вмешательств из эндоскопического доступа через 1 мес ухудшились 3 объективных и 6 субъективных параметров, а снижение 3 субъективных параметров отмечалось также через 6 мес (p<0,05). В соответствии с полученными результатами авторы отметили, что изменения голоса часто возникают как после открытой, так и после эндоскопической операции на ЩЖ, причем у ряда пациентов они могут сохраняться в течение 6 мес и более после вмешательства. T. Ha и соавт. [25] сравнили частоту нарушений функции глотания, изменения голоса и дискомфорта в области шеи после открытой (169 пациентов), эндоскопической (32 пациента) и робот-ассистированной (53 пациента) тиреоидэктомии. Средний период между операцией и контрольным обследованием составил 42,7; 50,2 и 9,2 мес соответственно. По результатам обследования не было выявлено статистически значимых различий по нарушениям функции глотания и голоса между сравниваемыми группами, однако ощущения дискомфорта в области шеи чаще отмечались у пациентов, которым была выполнена эндоскопическая и робот-ассистированная тиреоидэктомия.
С учетом различных вариантов оперативной техники эндоскопических операций на ЩЖ значительный интерес представляет работа N. Aygun и соавт. [26]. Они изучали влияние пересечения передних мышц шеи на изменение голоса и акта глотания у пациентов без поврежденного ВГН. Были проанализированы результаты хирургического лечения 34 пациентов. В 17 случаях передние мышцы шеи были пересечены и в 17 случаях операция проводилась без пересечения мышц данной группы. В обеих группах клинически значимые изменения голоса и глотания возникали в 1-ю неделю после операции, а через 6 мес индекс нарушения глотания (SIS) и индекс нарушена голоса (VIS) были такими же, как и до операции. При этом между сравниваемыми группами статистически значимые различия при оценке по шкалам SIS и VIS отсутствовали. В соответствии с полученными результатами авторами сделан вывод, что пересечение передних мышц шеи не оказывает прямого влияния на нарушение голоса и глотания.
Исходя из изложенного, можно сделать вывод, что дисфагия и дисфония, не связанные с повреждением ВГН, часто возникают после как эндоскопических, так и открытых операций на ЩЖ. В то же время применение эндоскопических технологий может иметь перспективы с точки зрения снижения частоты возникновения данных состояний за счет отсутствия соединительнотканного рубца и спаек, которые образуются на передней поверхности шеи при открытых вмешательствах. Однако не все современные исследования эндоскопических доступов демонстрируют подобные результаты, что отражает потребность в дальнейшем изучении проявлений дисфагии и дисфонии после эндоскопических операций на ЩЖ, а также в анализе причин их развития и возможности профилактики.
Болевой синдром, возникающий после операций на ЩЖ, является одним из факторов, влияющих на КЖ пациентов в раннем послеоперационном периоде. Изучение уровня болевого синдрома после эндоскопических операций представляется чрезвычайно важным, так как значительная часть таких подходов предполагает увеличение площади диссекции тканей, например, для создания субфасциального тоннеля от подмышечной области к области передней поверхности шеи при трансаксиллярном экстрацервикальном доступе. Таким образом, сразу возникает вопрос о выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде при проведении подобных вмешательств по сравнению с традиционными операциями.
Так, J. Kang и соавт. [27] сравнили уровень послеоперационного болевого синдрома после тиреоидэктомии по методике «безгазового» эндоскопического трансаксиллярного единого доступа и после открытой тиреоидэктомии. В исследование были включены 57 пациентов, из них 30 пациентам была проведена традиционная операция, а 27 больным — эндоскопическая. Оценка уровня послеоперационного болевого синдрома проводилась по ВАШ через 1 ч, 24 ч и на 7-е сутки после вмешательства. Через 1 ч после операции уровень болевого синдрома не различался между группами сравнения. Через 24 ч после операции у пациентов, перенесших эндоскопическое вмешательство, был отмечен более выраженный болевой синдрома в области плеча, но меньший уровень боли в центральной области шеи по сравнению с таковыми у больных, перенесших открытую операцию (p<0,05). Уровни послеоперационной боли через 7 дней после операции не различались между группами. T. Ha и соавт. [25] изучили и сравнили уровень послеоперационной боли после операций из «безгазового» эндоскопического и робот-ассистированного трансаксиллярного доступов и традиционного открытого доступа. Интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью числовой оценочной шкалы и делили на легкую (1—4 балла), умеренную (5—6 балла) и сильную (7—10 баллов) степени. Всего в исследование были включены 254 пациента. В группе, в которой операция проводилась из роботического доступа, 2 (3,8%) пациента отметили сильную послеоперационную боль. В группе больных, у которых осуществлялось эндоскопическое вмешательство, сильный послеоперационный болевой синдром отметил 1 (3,1%) пациент. В группе, в которой проводилась открытая операция, случаев сильного болевого синдрома не было (p=0,026). Статистически значимых различий между сравниваемыми группами в категориях легкой и умеренной послеоперационной боль не отмечено. По результатам своего исследования, авторы отмечают, что болевой синдром чаще всего развивался после операций, проведенных посредством внепроекционных доступов с использованием эндоскопических и роботических технологий.
В исследовании, проведенном D. Zhan и соавт. [28], осуществлялась оценка болевого синдрома по ВАШ (от 0 до 10 баллов, где 0 — это отсутствие болевого синдрома, а 10 — сильная нестерпимая боль), у пациентов, перенесших тиреоидэктомию по методике TOETVA (41 случай) и тиреоидэктомию из традиционного открытого доступа (45 случаев). Всего было 26 мужчин и 60 женщин; средний возраст больных составил 42,7 года. В 1-й день после операции средний уровень болевого синдрома по ВАШ составил 2,69±1,07 и 0,5±0,3 балла (p=0,03) соответственно. На 2-й и последующие дни наблюдения у пациентов после TOETVA средняя оценка по ВАШ не превысила 1,79±2,07 балла, в то время как после открытых операций данный показатель был равен 0, что не было статистически значимым различием. Авторами был сделан вывод, что наибольшая разница в уровне болевого синдрома между группами сравнения приходилась в 1-е сутки, причем в целом различия болевого синдрома по ВАШ были расценены как минимально клинически значимые. W. Kim и соавт. [29] провели сравнительное исследование уровня боли после операций, выполненных посредством трансорального робот-ассистированного доступа (TORT) и по методике BABA (также в робот-ассистированном варианте). В общей сложности всего было проведено 90 операций, 47 из которых были выполнены посредством трансорального доступа и 43 — посредством BABA. Уровень послеоперационной боли измерялся с помощью ВАШ через 1 и 6 ч, а также 1, 2 и 10 дней после операции. Через 1 и 6 ч уровень послеоперационной боли в группах BABA и TORT был равен 4,1±0,1 против 3,1±0,2 балла и 3,1±0,1 против 2,5±0,1 балла. Через 1, 2 и 10 дней после операции уровень послеоперационной боли составил 2,4±0,1 против 1,9±0,1 балла, 1,7±0,1 против 1,2±0,1 балла и 1,1±0,1 балла против 0,4±0,1 балла соответственно. В соответствии с полученными результатами, авторами был сделан вывод, что уровень послеоперационной боли был ниже в группе TORT, при этом различий по частоте применения пероральных и внутривенных анальгетиков в сравниваемых группах не выявлено.
L. Gramática и соавт. [30] изучили уровень послеоперационной боли после минимально инвазивной видеоассистированной тиреоидэктомии (MIVAT) у 96 пациентов. Показаниями к проведению операции служили доброкачественные узловые образования диаметром менее 35 мм при объеме ЩЖ не более 30 мл. Уровень послеоперационной боли был минимальным у всех больных, что, в частности, позволило выписать всех пациентов из стационара в течение 24 ч после вмешательства. Авторы считают низкий уровень боли после MIVAT одним из преимуществ данной методики над традиционными операциями. В еще одном исследовании, посвященном результатам операции по методике MIVAT, P. Del Rio и соавт. [31] провели анализ частоты возникновения послеоперационной боли у 497 пациентов. Была применена шкала балльной оценки (от 1 до 10 баллов) на сроках 1 и 24 ч после операции. Показаниями к операции были узловые образования TIRADS 6 (182 случая), узловые образования TIRADS 3—4 (n=184), токсическая аденома (n=27), базедова болезнь (n=24), болезнь Грейвса (n=28), иные виды узлового зоба (n=52). После анализа результатов было отмечено, что уровень послеоперационной боли составил 2,3±1,2 балла через 1 ч и 1,06±0,56 балла через 24 ч (p<0,01).
Таким образом, при выполнении эндоскопических операций на ЩЖ посредством экстрацервикальных доступов может наблюдаться увеличение уровня боли в ранние сроки после вмешательства за счет большей площади диссекции тканей при осуществлении оперативного доступа. Однако стоит отметить, что уже через несколько дней после вмешательства и в отдаленном послеоперационном периоде уровни боли становятся неразличимыми. При видеоассистированных операциях уровень боли по сравнению с традиционными операциями демонстрирует снижение и на самых ранних сроках, но эти операции не решают в полной мере проблему видимого рубца на передней поверхности шеи. В целом, работ, посвященных изучению уровня боли после эндоскопических операций на ЩЖ, немного, и представляются актуальными дальнейшее изучение данного вопроса и разработка мер, направленных на снижение интенсивности боли в ранние сроки после проведения вмешательства.
Учитывая рассмотренные выше данные по различным аспектам течения послеоперационного периода после эндоскопических операций на ЩЖ, представляется абсолютно оправданным применение специальных шкал и опросников для определения КЖ пациентов, связанного со здоровьем (HRQOL), которые позволяют объективизировать и дать более интегральную оценку КЖ больных в целом.
В современной медицине отмечается, что «HRQOL следует рассматривать как «восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума». Другими словами, HRQOL — это степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества» [32]. Таким образом, HRQOL не сводится исключительно к физическому благополучию. Кроме того, подчеркивается, что «изучение HRQOL позволяет определить факторы, которые способствуют улучшению жизни и обретению ее смысла, причем единых критериев и стандартных норм HRQOL не существует. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценки. Для различных групп, регионов, стран можно определить условную норму HRQOL и в дальнейшем проводить сравнение с этим показателем» [32].
Основные исследования HRQOL в эндохирургии ЩЖ посвящены сравнению эндоскопических подходов и традиционного доступа. Например, в работе T. Li и соавт. [33] проводится сравнительный анализ показателей КЖ после трансаксиллярной эндоскопической (73 операции) и открытой гемитиреоидэктомии (99 операций). HRQOL оценивали через 1, 3, 6 и 12 мес после вмешательства с использованием опросника КЖ для рака ЩЖ. Кроме того, были изучены косметические результаты на сроке 12 мес после операции с использованием шкалы POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale). Показатели HRQOL на всех временных промежутках были сопоставимы между группами, но в группе пациентов, у которых операция проводилась из трансаксиллярного доступа, было меньше жалоб на косметические результаты в области глотки и ротовой полости через 1 мес после вмешательства (p<0,001). Косметические результаты после эндоскопической операции были значительно лучше, чем в открытой группе (p<0,05). Через 12 мес пациенты, перенесшие трансаксиллярную эндоскопическую гемитиреоидэктомию, в целом были более удовлетворены внешним видом рубца, что было подтверждено при помощи шкалы POSAS. J. Huang и соавт. [34] осуществили исследование, в котором сравнивали послеоперационное HRQOL и косметические результаты после тиреоидэктомии посредством эндоскопического трансаксиллярного единого доступа и традиционного открытого доступа у больных папиллярным раком ЩЖ. Основная группа включала 75 пациентов, а в контрольной группе было 123 пациента, которым была проведена тиреоидэктомия из открытого доступа. Оценка результатов проводилась через 1 и 6 мес после оперативного вмешательства при помощи опросника Вашингтонского университета (UW-QOL). Было отмечено, что показатели внешнего вида, удовлетворенности внешним видом, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, физических, интенсивности боли и общего состояния здоровья в основной группе были лучше, чем в контрольной группе, через 1 и 6 мес после операции. По итогам своего исследования авторы сделали вывод, что пациенты, перенесшие операцию по изучаемой методике, хорошо оценивают свое общее состояние здоровья и, вероятно, будут более социально активны.
Группа авторов во главе C. Song [35] провела сравнительный анализ послеоперационного КЖ 114 больных папиллярным раком ЩЖ, которым была выполнена тиреоидэктомия по методике TORT (57 пациентов), и традиционная открытая тиреоидэктомия (57 пациентов). Оценка КЖ проводилась при помощи опросника UW-QOL. Опрос проводился до операции, а также через 3 мес и 1 год после тиреоидэктомии. Наиболее важными критериями КЖ перед операцией пациенты считали беспокойство и настроение. Через 3 мес после открытой операции тремя наиболее важными критериями для пациентов были настроение, внешний вид шеи и речь, а после TORT — настроение, речевая функция и болевой синдром. Через год после открытого вмешательства пациенты считали беспокойство, настроение и внешний вид шеи наиболее важными показателями КЖ, в то время как после эндоскопической операции — беспокойство, настроение и речь. Средние оценки внешнего вида шеи по шкале UW-QOL были выше после хирургического вмешательства в группе TORT (76,75 балла против 58,50 балла через 3 мес и 83,07 балла против 63,60 балла через 1 год; p<0,01). При оценке речевой функции, тревоги, настроения и болевого синдрома по шкале UW-QOL не выявлено статистически значимых различий между сравниваемыми группами. Поэтому авторы сделали вывод, что показатели HRQOL после трансоральной роботизированной тиреоидэктомии выше за счет критерия, связанного с внешним видом шеи, в отсутствие других различий.
P. Kasemsiri и соавт. [36], выполняя операции по методике TOETVA, отмечают, что данная операция на ЩЖ улучшает косметические результаты и КЖ. В проведенном исследовании 32 пациентам была выполнена операция по методике TOETVA и 38 — открытое вмешательство. КЖ оценивалось через 2; 6 и 12 нед после операции с использованием специальной анкеты для операций на ЩЖ и опросника SF-36. Через 2 нед после операции параметры КЖ в группе TOETVA были значительно и статистически значимо (p<0,05) лучше, чем после открытых операций, за счет следующих показателей: физическая активность, психосоциальные нарушения, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием. Через 6 нед после вмешательства такие же результаты были зафиксированы относительно нарушений глотания, психосоциальных нарушений, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, социального функционирования и психического здоровья. Через 12 нед после операции в группе TOETVA были отмечены лучшие результаты в отношении ощущений покалывания и жизненной активности.
W. Chen и соавт. [37] отмечают, что послеоперационный фиброз тканей и рубцы влияют на КЖ пациентов после ЩЖ. В своем исследовании авторы сравнили удовлетворенность косметическим результатом и КЖ больных после MIVAT и роботизированной тиреоидэктомии по методике BABA. Ретроспективно были изучены результаты хирургического лечения 60 и 35 пациентов соответственно. Косметический результат и общая удовлетворенность проведенным лечением оценивались через 2 года после операции с использованием анкеты оценки рубцов пациента опросника SF-36. Между двумя группами не было статистически значимых различий с точки зрения восприятия рубца, однако при сравнении данных опросника SF-36 у больных в группе MIVAT был зафиксирован ряд более высоких показателей, а именно: общее состояние здоровья, жизненная активность, психическое здоровье и изменение здоровья. Еще в одном исследовании P. Alesina и соавт. [38] представили отдаленные косметические результаты тиреоидэктомии по методике MIVAT в сравнении с традиционной операцией как компонента послеоперационного КЖ больных. Группу, в которой операция проводилась по методике MIVAT, составили 48 пациентов (4 мужчины, 44 женщины, средний возраст 47,4±12,5 года), контрольная группа состояла из 48 пациентов (10 мужчин, 38 женщин, средний возраст 47,4±12,5 года), оперированных из традиционного открытого доступа. Для оценки результатов использовались шкала оценки рубцов пациентом (PSAS) и шкала оценки рубцов наблюдателем (OSAS). Среднее время наблюдения составило 31,7±6,4 мес для группы MIVAT и 32,9±4,6 мес для группы, в которой были проведены открытые операции (p=0,39). Средняя длина рубца составила 2,6 против 3,8 см (p<0,0001). Общая оценка по шкале PSAS составила 9,93 против 9,72 балла (p=0,22), а по шкале OSAS при определении независимым хирургом была равна 13,19 против 12,33 балла соответственно (p=0,01). В заключении авторы делают вывод о том, что исследование не выявило косметических преимуществ методики MIVAT по сравнению с традиционной тиреоидэктомией.
Группа ученых во главе с U. Wirth [39] провели сравнительный анализ показателей КЖ и удовлетворенности косметическими результатами между группами больных, которым была выполнена эндоскопическая тиреоидэктомия из цефалического (ретроаурикулярного) доступа (EndoCATS, 59 пациентов), двустороннего подмышечно-грудного доступа (ABBA, 52 пациента). Для оценки КЖ был применен опросник SF-12. При анализе результатов наблюдения было отмечено, что в группах ABBA и EndoCATS 89,6 и 94,2% пациентов были в целом удовлетворены хирургическим вмешательством (p=0,191). Косметический результат был оценен высокими баллами в 95,7 и 94,1% случаях соответственно (p=0,506). По результатам опроса выяснилось, что 92,7% пациентов из группы ABBA и 92,3% пациентов из группы EndoCATS рассмотрели бы возможность повторной эндоскопической операции по тем же методикам (p=0,426). По данным опросника SF-12, между группами наблюдалась статистически значимая разница по критерию физического здоровья (p<0,001) в пользу EndoCATS, при этом по критерию психического здоровья она отсутствовала (p=0,658).
Как видно из представленных сведений, именно при комплексной оценке КЖ пациентов после эндоскопических операций на ЩЖ и начинают в статистическом виде проявляться их преимущества перед традиционным вмешательством. В то же время работ, в которых подробно были бы изучены показатели HRQOL, учитывая множество разновидностей эндоскопических подходов для операций на ЩЖ, явно недостаточно, поэтому дальнейшее проведение подобных исследований представляется чрезвычайно ценным и актуальным.
Таким образом, после выполнения эндоскопических операций на ЩЖ в послеоперационном периоде могут быть отмечены некоторые особенности по сравнению с традиционным вмешательством. Как показывают проведенные исследования, эти особенности обычно не связаны со специфическими осложнениями, но могут быть обусловлены различиями в оперативной технике. В то же время отмечается, что применение видеоэндоскопических технологий позволяет детально рассмотреть труднодоступные зоны, которые иногда крайне трудно визуализировать при открытых операциях, и лучше идентифицировать важные анатомические структуры, что может способствовать снижению частоты осложнений, влияющих на течение послеоперационного периода. Приводятся также сведения о том, что за счет отсутствия спайкообразования, которое возникает при традиционных операциях с разрезом на шее, после эндоскопических операций из экстрацервикальных доступов может быть достигнуто уменьшение проявлений послеоперационной дисфагии и дисфонии, не связанной с повреждением ВГН. Однако подобные преимущества эндоскопических операций нельзя считать доказанными, так как исследования, в которых они рассматриваются, демонстрируют противоречивые результаты. При этом уровень послеоперационной боли не уменьшается после эндоскопических операций на ЩЖ, а, по данным некоторых публикаций, даже увеличивается в ранние сроки после вмешательства. Однако следует заметить, что при изучении течения послеоперационного периода после эндоскопических операций на ЩЖ наиболее интересным представляется то, что при совокупной оценке КЖ с использованием специальных шкал и опросников, такие вмешательства демонстрируют доказательные преимущества над традиционными. Очевидно, что принципиальной в данной ситуации является возможность избежать формирования видимого рубца на передней поверхности шеи, что служит одним из ключевых психологических факторов, влияющих на КЖ больных в послеоперационном периоде. В то же время не следуют ограничиваться только этим объяснением, так как есть данные, что после эндоскопических операций на ЩЖ могут быть лучше и критерии КЖ, связанные с физическим здоровьем. Между тем работы, в которых изучается КЖ после эндоскопических операций на ЩЖ, представлены в небольшом количестве, но следует ожидать, что в ближайшее время внимание к этой теме будет возрастать.
В итоге необходимо подчеркнуть, что изучение особенностей течения послеоперационного периода и КЖ пациентов после эндоскопических операций на ЩЖ вызывает интерес среди исследователей, но их результаты зачастую демонстрируют разнонаправленность. Поэтому дальнейшее рассмотрение соответствующих аспектов, связанных с применением видеоэндоскопических технологий в хирургии ЩЖ, является актуальной задачей современной эндокринной хирургии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.