Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) — представляют собой серьезную проблему у больных с нарушениями двигательных функций, среди которых преобладают центральные парезы и параличи конечностей. У 75—80% пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), которые не получают средств профилактики, развивается венозный тромбоз на паретичной конечности [1, 2]. ТЭЛА является основной причиной смерти у 25% больных с ОНМК, умерших в ранний период после перенесенного инсульта [3]. К сожалению, оптимальный алгоритм профилактики ВТЭО при ишемическом и геморрагическом инсультах до сих пор остается предметом для дискуссии [4, 5]. В последней редакции рекомендаций по лечению инсульта Европейской инициативной группы по инсульту (EUSI) [5] указано, что профилактическое использование низких доз гепарина или низкомолекулярных гепаринов показано пациентам с высоким риском ВТЭО (особенно в состоянии иммобилизации, при ожирении, диабете, повторном инсульте), поскольку применение прямых антикоагулянтов снижает риск ТГВ у больных с инсультом, в то же время не влияя на частоту ТЭЛА [6, 7]. Исследования последних лет показали также, что использование компрессионных чулок недостаточно эффективно у больных с ОНМК [8]. Предпочтительным методом диагностики ТГВ в настоящее время является ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС). Чувствительность УЗАС без учета локализации тромбоза, по данным большинства исследователей [9, 10], составляет 82—100%, специфичность — 91,7—96%. Менее оптимистичны и противоречивы данные относительно информативности дуплексного сканирования при бессимптомном ТГВ: показатели чувствительности и специфичности без учета локализации тромбоза варьируют в диапазоне 50—86 и 91—99% соответственно. Чувствительность ультразвуковых методов при бессимптомных дистальных тромбозах, по данным ряда авторов [9, 10], не превышает 33% при специфичности 91—98%. В то же время публикации последних нескольких лет свидетельствуют о том, что применение современных цифровых ультразвуковых систем экспертного класса позволяет диагностировать венозный тромбоз в любом участке системы нижней полой вены в 99% случаев [11].
Цель настоящей работы — изучение частоты, факторов риска и особенностей диагностики и течения ТГВ у больных с центральными парезами и параличами и оптимизация на основе полученных данных алгоритма профилактики ВТЭО у больных с ОНМК.
В исследование были включены 113 пациентов с центральными парезами и параличами. Большую часть (96 человек) составили пациенты, проходившие лечение в региональном нейрососудистом центре. У 42 (43,7%) из них был диагностирован ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии (СМА), у 71 (56,3%) — геморрагический инсульт. В исследование также были включены 17 пациентов с объемными образованиями головного мозга.
Диагноз основывался на клинических данных и результатах компьютерной томографии. Выраженность неврологической симптоматики, в том числе двигательных расстройств в нижних конечностях, оценивали по шкале NIHSS [12]. Наличие и выраженность функциональных нарушений жизнедеятельности оценивали по шкале Рэнкина [12]. Основную группу составили 89 пациентов с выраженными и грубыми функциональными нарушениями по шкале Ренкина. Кроме того, в исследование были включены 24 пациента с легкими и умеренными нарушениями.
Всем больным выполняли УЗИАС в 1—7, 8—14 и 14—21-е сутки от момента поступления в стационар. Исследование проводили на сканерах VividI (GE) и Vivid7 (GE) с использованием конвексного датчика 3,5—6,5 МГц и линейного датчика с частотой 5—9 МГц. Исследование проводили в горизонтальном положении пациента. Систему нижней полой вены (НПВ) исследовали от дистальных отделов берцовых вен до впадения НПВ в правое предсердие с применением режимов цветового и энергетического допплеровского кодирования. Основным признаком ТГВ на уровне бедренно-подколенно-берцового сегмента считали снижение или отсутствие сдавления просвета сосуда при компрессии датчиком [13]. Кроме того, определяли уровень Д-димера в крови в 1—7, 8—14 и 14—21-е сутки от момента поступления в стационар на аппарате Nyco Card Reader II методом иммунометрического анализа сандвичевого типа с использованием моноклональных антител.
Статистические расчеты проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 («StatSoft», США). Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот, количественные признаки — в виде медианы и интерквартильного размаха. Сравнение долей в группах проводили с использованием критерия χ2, количественные показатели сравнивали с помощью критерия Манна—Уитни. При несимметричном распределении вычисляли медиану и интерквартильный размах. При сравнении двух групп статистически значимыми считали различия при р<0,05, трех групп и более — при р<0,01.
Среди обследованных 113 больных ТГВ выявили у 56 (49,5%). Наибольшее число случаев выявления (85,6%) пришлось на первые 2 нед от начала заболевания. У 44 (78,6%) больных тромбоз был дистальным с вовлечением мышечных венозных синусов голени, задних большеберцовых, суральных и малоберцовых вен. Проксимальный ТГВ выявили у 12 (21,4%) больных, в том числе у 3 (5,4%) обнаружили поражение вен подвздошно-бедренно-подколенно-берцового сегмента, у 2 (3,6%) — изолированный сегментарный тромбоз бедренной вены, у 7 (12,5%) — тромбоз вен подколенно-берцового сегмента.
Следует отметить, что у 24 (42,8%) пациентов был выявлен ТГВ не только на паретичной, но и на контралатеральной конечности.
При выявлении ТГВ во всех случаях оценивали тип тромбоза и характер его проксимальной границы. Тромбоз носил неокклюзивый характер у 23 (41%) больных, флотирующие тромбы бедренно-подколенного сегмента были обнаружены у 2 (3,5%) пациентов.
Среди пациентов с ишемическим инсультом частота ТГВ составила 45,2% (19 больных), с геморрагическим инсультом — 48,1% (26), среди пациентов с объемными образованиями головного мозга — у 52,3% (9). В результате нашего исследования не получено статистически значимых различий частоты развития ТГВ у пациентов с различными типами инсульта и объемными образованиями головного мозга, что, вероятно, связано с включением в исследование преимущественно пациентов с тяжелыми двигательными расстройствами. В этой группе больных причина, приведшая к утрате двигательной активности, не оказывала существенного влияния на частоту тромбозов. В то же время выявлен ряд факторов, которые оказывали значительное влияние на частоту ВТЭО.
Анализ взаимосвязи выраженности двигательных расстройств и функциональных нарушений жизнедеятельности с частотой ТГВ показал, что при наличии выраженных и грубых нарушений функций ТГВ развивался более чем в 2 раза чаще, чем при легких и умеренных нарушениях функций: соотвественно у 50 (56,2%) из 89 и у 6 (25,0%) из 24 больных.
Вопрос профилактического применения прямых антикоагулянтов у больных с ОНМК остается по-прежнему предметом дискуссии. Например, рекомендуют прием низкомолекулярных гепаринов больным с ишемическим инсультом в том случае, если риск ТГВ выше, чем риск геморрагических осложнений, тогда как у больных с геморрагическим инсультом подкожное введение низкомолекулярных гепаринов может считаться безопасным при документированном прекращении активного кровотечения и должно рассматриваться индивидуально на 3—4-й день от начала заболевания [14]. Однако практика показывает, что значительная часть пациентов с ОНМК не получают никакой профилактики ТГВ [15—17]. В исследовании PSROP (Post-Stroke Rehabilitation Outcomes Project) показано, что 1/3 из 1161 включенных в исследование пациентов не имели документированного подтверждения приема антикоагулянтов [17]. Международное исследование ENDORSE (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting), включившее 2423 пациента с ишемическим инсультом, продемонстрировало, что только у 47,1% из них были применены какие-либо профилактические средства [15]. В настоящем исследовании низкомолекулярные гепарины использовали в 47 (41,6%) случаях. Частота тромбозов у пациентов, которые получали гепарины, была почти в 2 раза ниже, чем у больных, которым гепарины не назначали: 36,1% (17 человек) и 59,1% (39) соответственно.
Отсутствие единой точки зрения относительно методов профилактики ТГВ у госпитализированных с ОНМК закономерно привело к попыткам выявить наиболее эффективный метод ранней диагностики тромбозов в этой группе больных. УЗАС эффективно в выявлении скрытых ТГВ, но оно относительно дорого, требует времени, наличия прибора высокого класса и опытного специалиста по ультразвуковой диагностике. К числу наиболее доступных и востребованных в клинике методов определения состояния тромботической активности и/или состоявшегося тромбоза относят определение уровня Д-димеров в крови. Повышенный уровень Д-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, но не позволяет судить о локализации тромба. Определение уровня Д-димера в крови широко применяется для скрининговой диагностики тромбозов, в том числе и у больных с ОНМК. Однако наряду с высокой чувствительностью тест имеет относительно низкую специфичность. Образование фибрина и соответственно высокий уровень Д-димера возможны при многих состояниях, в том числе при опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе и т. п. Существуют различные мнения касательно эффективности определения уровня Д-димера в плазме как маркера ТГВ при ОНМК. Ряд авторов [3, 18] считают, что впервые дни после инсульта уровень Д-димера может быть повышен не только по причине наличия венозного тромбоза, но и в связи с основным заболеванием, что существенно снижает специфичность теста как маркера ТГВ при использовании общепринятых нормативных значений. По данным других исследователей [19], высокий уровень Д-димера в плазме с чувствительностью 89% и специфичностью 82% указывает на наличие ТГВ. Результаты нашего исследования показали, что уровень Д-димера в плазме был значимо выше при наличии венозного тромбоза, выявленного методом дуплексного сканирования. Эту закономерность отмечали во всех группах больных — при ишемическом и геморрагическом инсультах, а также при наличии объемных образований головного мозга (см. таблицу). У пациентов с развившимся ТГВ лишь в одном случае уровень Д-димера имел нормальное значение (212 нг/мл), тогда как во всех остальных случаях его величина превышала 300 нг/мл.
Проведенный ROC-анализ (см. рисунок) показал, что пороговая величина Д-димера в плазме крови ≥300 нг/мл, характерная для наличия ТГВ, обладает высокой чувствительностью (85,2%) и относительно высокой специфичностью (64,9%). Данный критерий имеет достаточную диагностическую значимость (AUС 0,809; 95% ДИ 0,723—0,877). Следовательно, при нормальном уровне Д-димера в крови (<300 нг/мл) и отсутствии клиники венозного тромбоза даже у пациентов с высоким риском ВТЭО наличие ТГВ маловероятно, поэтому проведение в таких случаях визуализирующих исследований вряд ли целесообразно.
1. Наиболее часто ТГВ развивается у больных с выраженными и грубыми нарушениями двигательных функций.
2. У больных с центральными парезами и параличами преобладают дистальные ТГВ с высокой частотой выявления неокклюзивных форм.
3. При нормальном уровне Д-димера в плазме и отсутствии клинической симптоматики ТГВ даже у пациентов с высоким риском ВТЭО развитие ТГВ маловероятно.
4. Наиболее целесообразным следует считать проведение скринингового УЗАС в группах с высоким риском ТГВ и ТЭЛА при повышенном уровне Д-димера в плазме.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Л.Ш.
Сбор и обработка материала — Т.Л., А.Э., С.Ф.
Статистическая обработка — Т.Л., Л.Ш.
Написание текста — Л.Ш., Т.Л.
Редактирование — Л.Ш., А.Э., С.Ф.