Компрессионную терапию признают одним из основных методов лечения острых и хронических заболеваний вен [1, 2]. Ее использование позволяет существенно улучшить венозную гемодинамику, что приводит к исчезновению или снижению выраженности субъективных симптомов, редукции венозного отека, заживлению трофических язв. Вместе с тем общепризнанной проблемой лечебной компрессии служит низкая приверженность пациентов такой терапии [3—5]. Пациенты с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ), которые составляют подавляющее большинство среди потенциальных кандидатов на компрессионное лечение, часто отказываются от приобретения рекомендованных изделий в связи с высокой ценой и по другим причинам либо, приобретя трикотаж или бинты, не используют их, ссылаясь на дискомфорт при ношении [5]. К числу существенных проблем, возникающих в процессе компрессионного лечения, относятся несоблюдение рекомендованного регламента терапии и использование изделий низкого качества, которые не имеют требуемых компрессионных свойств. Такие нарушения равносильны отсутствию компрессии вообще, особенно у пациентов с тяжелым посттромботическим поражением венозного русла [6, 7].

В литературе [8] можно найти незначительное количество исследований, посвященных приверженности пациентов компрессионной терапии. Как правило, в них проводят ретроспективную оценку того, как пациенты соблюдают врачебные рекомендации. Исследования, в которых приверженность пациентов с ХЗВ изучена проспективно, единичны.

Цель нашего исследования — проспективная оценка того, выполняют ли и насколько точно выполняют врачебные рекомендации по приобретению и использованию компрессионного трикотажа пациенты с ХЗВ.

Исследование ПРИМЕР (Приверженность пациентов с хРоническими заболеванИями вен коМпрЕссионной теРапии) было наблюдательным, проспективным, дизайн его был разработан экспертами Ассоциации флебологов России.

Исследование прошло в марте — мае 2018 г. В нем приняли участие 408 врачей, которые ведут прием пациентов с ХЗВ во Владивостоке, Екатеринбурге, Казани, Краснодаре, Москве, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Перми, Ростове-на-Дону, Санкт-Петербурге, Уфе, а также в Московской области. Каждый из специалистов должен был включить в исследование не более 10 пациентов с ХЗВ, которые обратились на прием и которым, по мнению врача, была необходима компрессионная терапия с использованием лечебного трикотажа. По условиям протокола врачи рекомендовали изделия наиболее высокого качества, соответствующие европейскому стандарту для медицинских компрессионных изделий RAL-GZ 387 производства «Bauerfeind AG» (Германия), т. е. трикотаж премиального сегмента. Вместе с тем ограничений по приобретению другого трикотажа пациентами в протоколе исследования не предусмотрено. Поскольку исследование носило наблюдательный характер, клинические критерии включения и исключения пациентов отсутствовали. Включение пациентов проводили только после получения от них информированного согласия на регистрацию данных, а также на последующее анкетирование.

В индивидуальной карте больного регистрировали демографические, анамнестические и антропометрические данные, образовательный уровень, особенности трудовой деятельности (длительный ортостаз, тяжелый физический труд), у женщин получали информацию о родах в анамнезе, менопаузе, приеме эстроген-гестагенных препаратов в момент обращения. Фиксировали диагноз согласно расширенному варианту только клинической части классификации СЕАР без нозологической детализации для каждой нижней конечности. При последующем анализе использовали данные о нижней конечности с более выраженными проявлениями ХЗВ, относя пациента к соответствующему клиническому классу.

Использование различных вариантов компрессионного изделия и регламента терапии, согласованных протоколом исследования, оставалось на усмотрение врача-исследователя. Пациенту могли быть рекомендованы гольфы, чулки или колготки 1-го или 2-го класса компрессии. Варианты регламента компрессии были следующими: ежедневно в рабочие дни, за исключением выходных дней, или не менее 5 дней в неделю по 4, 6 или 8 ч в день, а также более 8 ч в день с ношением и в выходные дни.

Помимо компрессионной терапии, врачи могли назначить любой другой вид консервативного или хирургического лечения, в котором пациенты имели необходимость.

Через 1 мес (30±3 дня) с помощью компании, специализирующейся на телефонных опросах, было проведено дистанционное анкетирование пациентов, включенных в исследование. Больным задавали вопросы, направленные на выяснение того, были ли выполнены рекомендации врача в отношении компрессионного лечения (табл. 1).

Настоящая работа основана на анализе исходных данных, полученных из регистрационных карт пациентов, а также сведений, собранных при телефонном анкетировании пациентов.

Статистическая обработка. Для анализа использована программа MS Excel. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Сравнение средних величин провели с использованием критерия Стьюдента, долей в выборках — с помощью критерия χ².

Всего в исследование врачи включили 2290 пациентов. Через 30 дней при попытке телефонного контакта оказались доступны для анкетирования и согласились его пройти 867 человек. Возрастно-половой состав, образовательный уровень, частота выявления различных факторов риска ХЗВ среди всех пациентов, включенных в исследование, и среди тех, кто прошел телефонный опрос, представлены в табл. 2.

Частота выявления различных клинических классов у 867 пациентов, ответивших на вопросы анкеты, представлена в табл. 3.

Рекомендованные варианты компрессионного трикотажа и регламента его использования представлены в табл. 4.

Через 1 мес после получения рекомендации 601 (69%) пациент приобрел компрессионный трикотаж. Среди тех, кто на момент опроса не приобретал трикотаж, 119 (45%) заявили, что они собираются это сделать в ближайшее время, остальные пациенты в числе причин отказа от приобретения называли высокую стоимость, отсутствие трикотажа вообще или нужного размера, другие причины. 26 (10%) пациентов ответили, что вообще не считают необходимым носить трикотаж (табл. 5).

Рекомендованный вариант (брэнд) компрессионного трикотажа стандарта RAL-GZ 387 приобрели более половины (339, или 56%) пациентов (табл. 6).

Абсолютное большинство пациентов, приобретших трикотаж, использовали его на момент анкетирования — 507 (84%) из 601. Из них 484 (96%) сообщили, что соблюдают рекомендованный режим ношения. Остальные 23 пациента режим не соблюдали, указав причины (в порядке убывания частоты): ощущение избыточной теплоты под трикотажем («жарко»), сложности с надеванием/снятием, дискомфорт при ношении, эстетические причины («некрасиво»), ощущение сухости кожи, забывчивость.

Удовлетворенность пациента компрессионным изделием (оценивали только отношение к рекомендованному врачами-участниками брэнду) представлена на рисунке.

В данном масштабном исследовании были оценены некоторые аспекты приверженности пациентов с ХЗВ назначенной компрессионной терапии. Мы планировали прежде всего определить, какая доля пациентов приобретают рекомендованный медицинский трикотаж стандарта RAL-GZ 387, в какие сроки после получения рекомендации они это делают. Кроме того, мы хотели получить информацию о том, какие причины заставляют больных воздерживаться от приобретения трикотажа либо приобретать трикотаж более низкого качества. Одной из наиболее интересных задач исследования стала оценка того, как пациенты соблюдают рекомендации врача по ношению компрессионных изделий.

У большинства из 867 пациентов, данные о которых были проанализированы в исследовании, диагностировали неосложненные варианты ХЗВ. К классу С1 отнесли 32% пациентов, к классу С2 — 47%. Хроническую венозную недостаточность (С3—С6) выявили у 26% больных.

Мы установили, что наиболее назначаемым врачами вариантом компрессионного трикотажа стали чулки — 76% случаев, в то время как ношение колготок было рекомендовано только 18% больным. Компрессионные гольфы, которые многими коллегами признаются универсальным и базово достаточным вариантом, назначили только 25% пациентам. Ожидаемо чаще врачи рекомендовали изделия 2-го компрессионного класса, нежели 1-го класса. Наиболее частыми вариантами регламента компрессии стало ношение трикотажа не менее 5 дней в неделю по 6 или 8 ч в день — 31 и 51% соответственно. Только 13% больных получили рекомендацию использовать трикотаж ежедневно более чем по 8 ч в день.

При телефонном анкетировании было установлено, что в течение 1 мес 69% пациентов выполнили рекомендацию врача и приобрели трикотаж, причем большинство из них сделали это сразу после визита к врачу или в ближайшие 5 дней. Эти данные можно расценивать как в целом позитивные и подчеркивающие в равной степени как успех со стороны специалистов, сумевших убедить пациентов в необходимости компрессии, так и достаточную приверженность последних рекомендациям врача. Вместе с тем весьма значительная часть больных так и не приобрели трикотаж. Хотя почти половина «отказников» сообщили о том, что они намереваются выполнить назначение врача в ближайшее время, вряд ли можно относиться к их словам с полным доверием, основываясь на опыте рутинной работы, который в целом подтверждает полученные данные: значительная часть больных, несмотря на настоятельные рекомендации, так и не начинают компрессионного лечения. Следует обратить внимание, что наиболее частой причиной отказа от приобретения стала высокая цена трикотажа, хотя в целом число таких пациентов оказалось невелико — 8%. Этот аргумент характерен не только для российских пациентов, исследователи из других стран также приводят его в качестве одного из основных при отказе от терапии [4]. Еще меньше пациентов (3%) отказались от приобретения трикотажа, решив, что у них нет в нем необходимости.

Среди 601 пациента, приобретшего медицинский трикотаж, более половины — 339 (56%) приобрели именно рекомендованный вариант изделия высокого качества. К сожалению, среди тех, кто предпочел другие варианты, трикотаж аналогичного уровня, т. е. стандарта RAL-GZ 387, приобрели только 8%, в то время как 36% купили изделия невысокого качества, которые зачастую даже условно нельзя назвать медицинским трикотажем. Между тем использование псевдомедицинского трикотажа, не развивающего требуемого уровня давления, так же как и несоблюдение регламента ношения трикотажа, равносильно отсутствию компрессии вообще, что было убедительно показано в отношении наиболее тяжелых пациентов с ХЗВ, имеющих посттромботическое поражение глубоких вен. Развитие трофических расстройств с одинаковой частотой наступало у тех, кто не пользовался компрессией, и тех, чья приверженность компрессии была низкая [6].

Одним из наиболее примечательных результатов исследования стало подтверждение высокой приверженности регламенту терапии среди тех, кто выполнил назначение специалиста, — 507 (84%) из 601 использовали трикотаж на момент анкетирования, при этом 484 (96%) из них сообщили, что соблюдают рекомендованный режим ношения. Оставшиеся пациенты нарушали режим компрессии, ссылаясь на причиняемый трикотажем дискомфорт, это наиболее частое объяснение отступлений от регламента терапии и по данным других исследований [3—5]. Следует подчеркнуть особую важность именно соблюдения режима ношения, поскольку нерегулярное использование даже самого лучшего компрессионного трикотажа также ассоциируется с плохими клиническими результатами. Так, в исследовании SOX у пациентов с посттромботической болезнью частота развития ее тяжелых форм оказалась одинаковой вне зависимости от того, ноcили пациенты плацебо-гольфы или изделия 3-го класса компрессии [7]. Столь удручающие результаты были вполне ожидаемы, поскольку среди тех, кто по условиям исследования должен был использовать трикотаж 3-го класса, более 40% либо не носили его вовсе, либо носили 3 дня и менее в неделю.

Оценивая наши данные, можно констатировать, что приобретение трикотажа влекло за собой соблюдение и остальных рекомендаций врача по компрессионному лечению.

В рамках исследования мы оценили уровень удовлетворенности пациентов компрессионным трикотажем. Для этого просили сообщить их при телефонном анкетировании, во сколько баллов по 10-балльной шкале они оценивают эффективность (улучшение симптоматики заболевания), комфорт при ношении, качество изделия. Отношение к рекомендованному компрессионному трикотажу (брэнду) у больных оказалось крайне позитивным. Более 60% больных по каждой категории высказали максимальную удовлетворенность изделием (9—10 баллов). Значительная часть пациентов в целом позитивно оценили изделия и их эффективность (оценка от 6 до 8 баллов). И лишь абсолютное меньшинство больных продемонстрировали неудовлетворенность трикотажем. Средний балл по каждому из критериев оценки оказался высоким — эффективность пациенты оценивали на 8,5 балла, комфортность при ношении — на 8,7 балла, качество — на 8,5 балла. Столь высокие оценки показывают, на наш взгляд, что назначенная по показаниям компрессионная терапия с помощью трикотажа премиального сегмента позитивно воспринимается пациентами с ХЗВ.

Ограничения. Нашему исследованию свойствен ряд ограничений, которые следует принимать во внимание при оценке полученных данных. Мы не смогли опросить через месяц большинство пациентов, включенных в исходную базу данных. С учетом очень большого количества больных, недоступных для конечной оценки, это следует признать наиболее заметным недостатком исследования. Вместе с тем сравнительный анализ характеристик общей группы и тех пациентов, которые прошли телефонное анкетирование, показывает практически полное их совпадение, что в значительной степени нивелирует указанный недостаток. Другим ограничением исследования стало получение информации о соблюдении рекомендаций (приобретение трикотажа, его использование, следование регламенту) исключительно со слов самих пациентов, что признается не вполне надежным источником информации о приверженности. Тем не менее этот недостаток на сегодняшний день практически невозможно преодолеть в связи с отсутствием иных средств контроля и оценки.

Наше исследование продемонстрировало, что большинство пациентов с ХЗВ, получивших рекомендации по использованию компрессионного лечения, приобретают медицинский трикотаж: гольфы, чулки или колготки высокого качества. При этом более половины из них приобретают именно тот вариант изделий, который рекомендовал специалист. Большинство пациентов используют трикотаж именно так, как назначил врач, соблюдая регламент терапии. Уровень удовлетворенности брэндом Bauerfeind, рекомендованным в данном исследовании как предпочтительный для приобретения, оказался очень высоким.

Вместе с тем весьма значительная доля пациентов не приступили к эффективному компрессионному лечению после визита к врачу по причине отказа от лечения либо применения изделий низкого качества. Эта ситуация показывает профессиональному сообществу, что повышение приверженности больных с ХЗВ рекомендациям по компрессионному лечению служит важным резервом улучшения качества специализированной флебологической помощи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.А., С.Ю., К.А.

Сбор и обработка материала — врач-флеболог, участвовавший в исследовании, З.И.

Статистическая обработка — З.И.

Написание текста — К.А., С.Ю., З.И.

Редактирование — К.А., С.Ю.

Конфликт интересов: исследование проведено при финансовой и организационной поддержке ООО «Никамед». И.А. Золотухин и А.И. Кириенко сообщают о получении гонораров за помощь в подготовке и проведении исследования. И.А. Золотухин сообщает о получении гонораров за лекторскую поддержку проекта.

*e-mail: zoloto70@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-6563-0471