Сочетание варикозной трансформации внутритазовых и поверхностных вен нижних конечностей (НК) выявляют у 10—70% женщин [1—3]. Пельвио-перинеальный рефлюкс, характеризующийся патологическим током крови из вен тазовых в промежностные, вульварные и задней поверхности бедра, формируется у 10—38% пациенток с варикозной болезнью таза (ВБТ) и сопровождается вульварным, промежностным варикозом и расширением подкожных вен задней поверхности бедра [4, 5]. Одновременное расширение вен таза и НК и их клапанная недостаточность, очевидно, должны сопровождаться изменением выраженности симптомов хронического заболевания вен (ХЗВ) [6, 7]. В работе А.В. Каралкина и соавт. [8] на основании радионуклидных исследований выявлено нарушение эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы у 58% больных ВБТ. Вместе с тем до настоящего времени нет достаточных данных о влиянии расширения вен и рефлюкса крови по венам малого таза на частоту и тяжесть клинических симптомов ХЗВ среди больных ВБТ и ВБНК.

Цель настоящего исследования — изучение воздействия варикозной трансформации внутритазовых вен и их клапанной недостаточности на клинические проявления ХЗВ у пациенток с сочетанной ВБТ и ВБНК.

В одномоментное (поперечное) исследование включены 30 пациенток с ВБНК и 45 женщин с сочетанной ВБТ и ВБНК, находившихся на лечении в университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова в 2016—2018 гг. Критериями включения больных в исследование служили наличие клинически манифестировавшей варикозной болезни НК (ВБНК) и ВБТ, клапанная недостаточность внутритазовых и поверхностных магистральных вен НК по данным ультразвукового ангиосканирования (УЗАС), возраст больных от 18 до 45 лет. Критериями исключения рассматривали отсутствие симптомов и признаков ХЗВ, беременность, климактерический период, нормальное функционирование клапанного аппарата внутритазовых и поверхностных вен Н.К. Клинические проявления ВБНК и ВБТ в общей группе больных заключались в наличии варикозных вен на НК (100%), наружных половых органах (21,3%), промежности (5,3%), задней поверхности бедер (4%), болей в НК (54,6%), тазовых болей (29,3%), отека НК (37,3%) и половых губ (21,3%), тяжести в НК (68%) и гипогастральной области (42,6%), диспареунии (18,6%). ХЗВ С2 по СЕАР выявлена у 47 больных, С3 — у 28.

Всем пациенткам выполнено (УЗАС) вен НК и таза по стандартной методике [9, 10]. Ультразвуковыми критериями ВБНК служили клапанная недостаточность большой и/или малой подкожной вены, перфорантных вен, отсутствие изменений в глубокой венозной системе (реканализация, окклюзия вен, утолщение венозной стенки). Ультразвуковыми критериями ВБТ рассматривали наличие клапанной недостаточности параметральных, маточных либо гонадных вен изолированно либо в сочетаниях. Исследовали все внутритазовые вены, включая подвздошные, с использованием вагинального ультразвукового датчика. Диаметр вен не принимали во внимание, так как это не является существенным параметром для развития тазового венозного полнокровия [11]. По результатам клинического и ультрасонографического обследования больные разделены на две группы: в 1-ю (контрольная) группу включены 30 пациенток с ВБНК без патологии тазовых вен; во 2-ю (основная) — 45 больных с сочетанием ВБНК и ВБТ. Оценивали выраженность наиболее часто встречающихся и характерных симптомов заболевания, таких как боль и тяжесть в НК и малом тазу, отек НК, варикозный синдром. Таким образом, осуществляли сравнительную оценку наличия и выраженности симптомов ХЗВ у пациенток с ВБНК и сочетанием ВБТ и ВБНК. Методология оценки симптомов ВБНК и ВБТ представлена в табл. 1.

Для исключения неврологической патологии, заболеваний органов малого таза, мочевыделительной системы все больные осмотрены профильными специалистами, которые при необходимости использовали в обследовании пациенток инструментальные методы. По результатам консультаций невролога, гинеколога и уролога какой-либо патологии, обусловившей развитие хронической тазовой боли, не обнаружено.

Статистический анализ проведен с использованием компьютерных программ Microsoft Ecxel, Statistica 6.0 и статистического онлайн-калькулятора medstatistic.ru. Рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (σ), отношение шансов с 95% доверительным интервалом. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин для оценки качественных, а также не имеющих нормального распределения количественных данных были использованы непараметрические статистические методы (точный критерий Фишера). При р<0,05 различия считали статистически значимыми.

1-я группа. Возраст больных составил 39,4±1,7 года. Длительность заболевания 8,7±0,9 года. Среди пациенток этой группы выраженность варикозного синдрома соответствовала 1 баллу, отмечено расширение вен лишь одного бассейна — большой подкожной вены (БПВ). Отек голени над медиальной лодыжкой зарегистрирован у 4 больных, его выраженность составила 1,25±0,48 балла. Болевые ощущения в НК отмечены у 1/3 больных, их интенсивность не превышала 3 баллов. Тяжесть в НК обнаружена почти у ½ обследованных, составив в цифровом эквиваленте 1,8±0,3 балла (табл. 2).

По данным УЗАС вен НК, у всех больных выявлена клапанная недостаточность БПВ, у 86,6% — клапанная недостаточность перфорантных вен. Патологии внутритазовых вен у больных 1-й группы не обнаружено (табл. 3).

Таким образом, результаты оценки наличия и выраженности признаков ХЗВ у пациенток с ВБНК продемонстрировали типичную клиническую симптоматику заболевания, характеризующуюся умеренно выраженным варикозным синдромом, невыраженными болями и тяжестью в НК, редко встречающимся незначительным отечным синдромом. Основной причиной обращения пациенток за медицинской помощью служил косметический дефект (варикозные вены НК).

2-я группа. Возраст пациенток составил 32,3±1,4 года, длительность заболевания — 5,3±1,1 года. Хроническая тазовая боль обнаружена у 22 (48,8%) больных, ее выраженность составила 6,8±1,5 балла. Тяжесть в гипогастральной области интенсивностью 3,8±0,4 балла выявлена у 32 (71,1%) женщин, диспареуния — у 14 (31,1%). Оценка всех клинических признаков и их сочетаний показала, что тазовое венозное полнокровие имелось у 34 (75,5%) больных.

Клинические проявления ХЗВ в исследуемой группе представлены в табл. 4.

Выраженность варикозного синдрома колебалась от 1 до 4 баллов (2,04±0,16 балла), у 2 пациенток обнаружено расширение вен в бассейнах БПВ и МПВ в сочетании с вульварным варикозом. Кроме того, патологический рефлюкс крови из внутритазовых в подкожные вены задней поверхности бедра также способствовал усугублению тяжести варикозного синдрома. Отек голени отмечен более чем у ½ женщин (53,3%) и характеризовался значимой выраженностью — 2,2±0,2 балла. Боли в НК беспокоили 64,4% больных, их интенсивность составила 4,9±0,4 балла. Тяжесть в НК отметили 82,2% больных, ее выраженность колебалась от 2 до 5 баллов (3,6±0,7 балла).

Согласно результатам УЗАС вен НК и таза, у 97,7% больных обнаружена комбинация клапанной недостаточности БПВ и параметральных вен, у 2,3% — МПВ и параметральных вен, у 35,5% — БПВ, параметральных, маточных и гонадных вен, у 17,7% — БПВ, параметральных и маточных вен (табл. 5).

Пельвиоперинеальный рефлюкс зарегистрирован у ½ больных с сочетанием ВБНК и ВБТ. Столь обширное поражение внутритазовых и поверхностных вен НК обусловило, вероятно, большую выраженность симптомов ХВН в исследуемой группе.

Таким образом, во 2-й группе больных выявлено существенное увеличение интенсивности клинических проявлений ХВН по сравнению с 1-й группой. При расчете отношения шансов (ОШ) возникновения болей в НК риск их формирования в 4 раза превысил таковой в 1-й группе (ОШ=4,23; 95% ДИ 1,57—11,39). Вероятность формирования отека НК при сочетании ВБТ и ВБНК оказалась в 7 раз выше, чем при ВБНК (ОШ=7,42; 95% ДИ 2,23—24,78). ОШ развития тяжести в НК во 2-й группе превысило таковое в 1-й группе в 5 раз (ОШ=5,3; 95% ДИ 1,85—15.07). Также во 2-й группе варикозный синдром был выражен в 2 раза значительней, что обусловлено наличием сочетанной клапанной недостаточности БПВ и МПВ, расширением вен наружных половых органов, промежности и задней поверхности бедер у ½ больных.

Сочетанное поражение вен таза и НК выявляют достаточно часто. Среди пациенток с рецидивом ВБНК такая комбинация встречается у 10—60% [1—3]. В исследованиях N. Gültaşli и соавт. [1], Bora и соавт. [7] расширение и рефлюкс крови по внутритазовым и поверхностным венам НК выявлены у 70 и 78,6% женщин соответственно. G. Asciutto и соавт. [4] обнаружили повышение уровня боли в НК у пациенток с клапанной недостаточностью внутритазовых вен. Проведенное исследование показало достоверные различия между выраженностью симптомов ХВН среди больных только ВБНК и в случае сочетания ВБТ и ВБНК (табл. 6).

На рисунке

Выраженность варикозного синдрома во 2-й группе в 2 раза превышала таковую в 1-й группе (2,02±0,16 и 1 балл соответственно; р=0,000001), боли в НК также статистически значимо отличались в группах (1-я группа — 2,2±0,6 балла; 2-я — 4,9±0,4 балла; р=0,003). Аналогичные отличия обнаружены при анализе отека и тяжести в Н.К. Это относится и к частоте выявления таких симптомов ХЗВ, как боль, отек и тяжесть в НК. У пациенток 2-й группы эти симптомы обнаружены значительно чаще в сравнении с 1-й группой: боли в НК в 7 раз; отек в 6 раз, тяжесть в 2 раза. Полученные результаты можно объяснить тем, что клапанная недостаточность внутритазовых вен, тазовая флебогипертензия и пельвиоперинеальный рефлюкс усугубляют нарушение венозного оттока из НК, повышение частоты встречаемости и интенсивности клинических проявлений ХВН.

Кроме того, установлено, что возраст и длительность заболевания в группе больных с сочетанием ВБТ и ВБНК достоверно меньше, чем в группе с ВБНК (1-я группа: возраст 39,4±1,6 года; длительность заболевания 8,7±0,9 года; 2-я группа: возраст 32,3±1,4 года; p=0,0013; длительность заболевания 5,3±1,1 года; p=0,0193).

Это в свою очередь указывает на более раннее возникновение ВБНК при патологии внутритазовых вен, скорейшее обращение за медицинской помощью пациенток с сочетанным поражением вен таза и НК.

Расширение внутритазовых вен способствует увеличению частоты возникновения и выраженности симптомов и признаков ХЗВ у больных сочетанной ВБТ и Н.К. Обширные анатомические связи между венами малого таза и НК, клапанная недостаточность внутритазовых вен, пельвиоперинеальный рефлюкс у пациенток с ВБНК служат значимыми факторами формирования стойких и интенсивных симптомов и признаков ХЗВ. При обследовании пациенток с ВБНК целесообразно выполнять УЗАС тазовых вен для своевременного уменьшения рецидивов заболевания, проведения рациональной фармакотерапии, повышения качества жизни больных. Исследования в этом направлении необходимо продолжить.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г.

Написание текста — С.Г., Е.М.

Статистический анализ — Е.О.

Редактирование — С.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Гаврилов С.Г. — https://orcid.org/0000-0002-2307-2176

Москаленко Е.П. — e-mail:moskit41@yandex.ru

Ефремова О.И. — https://orcid.org/0000-0001-5906-8120

Автор, ответственный за переписку: Гаврилов С.Г. —
e-mail: gavriloffsg@mail.ru