Введение

На протяжении десятилетий сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) были и остаются основной причиной смертности во всем мире. В 2021 г. от ССЗ умерло 20,5 млн человек [1]. Это составляет около трети всех смертей в мире, что значительно превышает зарегистрированные 12,1 млн смертей от ССЗ в 1990 г. Приблизительно 50% летальных исходов от ССЗ приходится на внезапную сердечную смерть (ВСС) [2—7], при этом у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) частота встречаемости ВСС составляет 35—64% [8]. Причинами ВСС в большинстве случаев являются устойчивые формы желудочковых тахиаритмий (ЖТА) [9], в основе формирования которых ведущая роль отводится механизму ре-энтри (повторный вход волны возбуждения).

За последние 30 лет распространенность ХСН выросла почти вдвое — с 4,9% в 1998 г. до 10,2% в 2014 г. При этом возрастает интерес кардиологов к проблемам диагностики и лечения ХСН, обусловленной коронарной болезнью сердца [10]. Важными факторами, определяющими риск развития этой группы аритмий, являются обширность поражения миокарда, фиброзирование тканей и степень выраженности нарушения функции ЛЖ.

Варианты лечения зависят от сопутствующих заболеваний, возраста, гемодинамической нестабильности пациента, наличия и типа структурного заболевания сердца, количества эпизодов ЖТ и эффективности медикаментозной терапии [11]. Так как резерв антиаритмических препаратов (ААП) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ХСН ограничен, методы интервенционного лечения [радиочастотная катетерная аблация (РЧА)] стали естественным следующим шагом и показали себя наиболее эффективной стратегией в лечении «субстратных» ЖТ [12—15].

Для пациентов с ХСН ишемической этиологии появляется все больше данных, поддерживающих раннюю инвазивную стратегию после первого эпизода ЖТ. В литературе отмечаются значительные расхождения в тактике ведения такой категории пациентов, что свидетельствует об отсутствии в этой области рандомизированных клинических исследований [11, 12].

Цель исследования — изучение эффективности РЧА у пациентов с ХСН ишемической этиологии и влияния интервенционного лечения на обратное ремоделирование ЛЖ и систолическую функцию.

Материал и методы

В исследование включено 47 пациентов, подписавших информированное согласие. Исследование проводилось в соответствии с положениями Хельсинкской декларации. Критериями включения служили документально подтвержденная ХСН ишемической этиологии II—III ФК по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association — NYHA), длительностью более 3 мес, со сниженной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ и устойчивыми пароксизмами мономорфной ЖТ, стабильное состояние пациентов в течение последних 30 дней и более, которым была проведена РЧА. Пациенты до включения в исследование находились на оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) (3 мес и дольше) в максимально переносимых суточных дозировках (табл. 1). До включения в исследование анамнез ЖТ: у 5 (10,6%) пациентов составил менее 6 мес, у 17 (36,2%) — от 6 мес до 1 года, у 25 (53,2%) — 1 год и более. Медиана длительности ЖТ до госпитализации составила 12 [7—17].

Таблица 1. Медикаментозная терапия на момент включения в исследование

Анализировались клинические, лабораторные и инструментальные показатели исходно и в динамике после проведения РЧА через 12 мес.

Основными критериями исключения из исследования были: отказ пациента от участия в исследовании; нахождение пациента в активном листе трансплантации сердца либо состояние после трансплантации сердца; пациенты, имеющие ХСН I и IV ФК по NYHA; острые (кардиальные и экстракардиальные) заболевания, которые могли бы отрицательно сказаться на безопасности и/или эффективности лечения. Также критериями исключения являлось наличие у пациента обратимых причин ХСН, недавних сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда (ИМ), чрескожное коронарное вмешательство, операцию на сердце в течение предыдущих 3 мес.

Ограничения исследования

Пациенты, включенные в клиническое исследование, отличались по времени возникновения ЖТ после ИМ, методике и срокам предшествующей реперфузии. Невозможность проведения сравнительного исследования с группой пациентов на медикаментозной терапии в связи с высоким классом рекомендаций по интервенционному лечению. Большинству пациентов выполнялась эндокардиальная аблация.

Предоперационная подготовка

Фундаментальной основой предоперационной подготовки является регистрация ЖТ в 12 отведениях, что позволяет приблизительно локализовать интересующую зону, в которой будет проведено последующее картирование. Построение вольтажных и электроанатомических карт способствует выявлению возможной причины аритмии, такой как постинфарктный рубец, тем самым облегчая картирование. В ходе интервенционного вмешательства использовались 3 методики картирования: активационное, стимуляционное, субстратное картирование.

Послеоперационное наблюдение осуществлялось при личных визитах и/или по средствам удаленной связи по телефону и электронной почте. Рецидивы аритмии определялись в случае детекции аритмии суточным мониторированием электрокардиограммы по Холтеру (СМ ЭКГ по Холтеру) или имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором (ИКД).

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась в до- и послеоперационном периоде и при необходимости по показаниям. Период наблюдения составил 12 мес. В ходе исследования регистрировались рецидивы пароксизмов ЖТ, динамика ФК ХСН, толерантности к физической нагрузке, уровень мозгового натрийуретического пропептида и данные ЭхоКГ. ОМТ ХСН включала ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа, а также при необходимости проводилась диуретическая терапия. Рефрактерной считалась ЖТ резистентная к ААП, форма ЖТ определялась как устойчивая мономорфная.

Статистический анализ

Статистический анализ данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Excel 2010 и статистических программ STATISTICA 10 (StatSoft Inc., США). Качественные величины представлены как абсолютные значения и проценты. Выборочные параметры, отраженные в таблице, представлены в виде Me [Lq; Uq], где Me — медиана, Lq; Uq — межквартильный размах. За минимальный уровень значимости принято p<0,05. Сравнение связанных совокупностей производилось при помощи критерия Уилкоксона для количественных переменных и теста Мак—Немера для качественных переменных.

Результаты

Участники исследования наблюдались в ФГБУ «Национальном медицинском исследовательском центре кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России. Клинико-демографическая и лабораторная характеристика, включенных в исследование пациентов, представлена в табл. 2. Медиана возраста пациентов (n=47) составила 65 [57—71] лет, мужчин было 41 (87,2%), женщин — 6 (12,8%). Исходно 28 (59,6%) пациентов имели II ФК ХСН и 19 (40,4%) пациентов имели III ФК ХСН. Умеренное снижение ФВ ЛЖ (40—49%) отмечено у 26 (55,3%) пациентов, тогда как у 21 (44,7%) пациента имелось выраженное снижение ФВ ЛЖ (<40%). Длительность ЖТ в среднем составила 12 (7; 17) мес.

Таблица 2. Клинико-демографическая и лабораторная характеристика пациентов включенных в исследование (n=47)

Примечание. Данные представлены как медиана, 25-й и 75-й процентиль [Me (IQR)]. ИМТ — индекс массы тела; ФК ХСН — функциональный класс хронической сердечной недостаточности; NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; NT-proBNP — мозговой натрийуретический пропептит; ХСНунФВ ЛЖ — хроническая сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка; ХСНнФВ ЛЖ — хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; АКШ — аортокоронарное шунтирование; МКШ — маммакоронарное шунтирование; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибрилятор.

Всем пациентам было выполнено оперативное вмешательство — РЧА ЖТ. Пример ЭКГ пациента представлен на рис. 1.

Рис. 1. Электрокардиограмма пациента с постинфарктным кардиосклерозом, на которой зарегистрирована мономорфная желудочковая тахикардия.

Под эндотрахеальным наркозом проведено эндокардиальное 3D-картирование сердца с помощью навигационной системы CARTO 3 (рис. 2). При неэффективности эндокардиального картирования применялся эпикардиальный подход. С помощью аблационного катетера Thermocool Smarttouch выполнена аблация зоны интереса, которая определялась данными активационного или субстратного картирования (рис. 3).

Рис. 2. Вольтажная (рубцовая) карта.

Красным цветом обозначена зона рубцовой ткани, фиолетовым — зоны жизнеспособного миокарда. Черными точками отмечены зоны поздних потенциалов.

Рис. 3. Вольтажная (рубцовая) карта с зонами аблационного воздействия.

Красными, более объемными, точками отмечены зоны аблационного воздействия.

При спонтанном возникновении или индукции устойчивых пароксизмов ЖТ, которые были определены как гемодинамически стабильные, одной морфологии, выполнялись активационное картирование и аблация истмуса аритмии. После завершения РЧА всем пациентам, включенным в исследование, проведен протокол с целью индукции ЖТ с 1, 2 и 3 стимулами.

В 91,5% случаев (43 пациента) после оперативного вмешательства ЖТА не индуцировались. У 4 (8,5%) больных при проведении картирования зарегистрирована быстрая ЖТ с переходом в фибрилляцию желудочков. РЧА у 2 пациентов осложнилась повреждением проводящих путей, что привело к атриовентрикулярной блокаде (АВ-блокаде) III степени, потребовавшей имплантации электрокардиостимулятора. Перед выпиской из стационара всем пациентом было проведено повторное СМ ЭКГ по Холтеру. Согласно данным мониторинга, устойчивых форм ЖТ не зарегистрировано.

Через 12 мес от начала наблюдения оценка параметров проводилась у 46 пациентов (1 пациент умер от пневмонии через 2 мес после РЧА). В течение 1 года эффективность проведенного интервенционного лечения ЖТ составила 85%. У 7 пациентов в течение 1 года регистрировались неустойчивые пароксизмы ЖТ.

Наблюдалось снижение ФК ХСН в процессе лечения за 12 мес. Так, при поступлении 28 (59,6%) пациентов имели II ФК ХСН, 19 (40,4%) — III ФК, через 12 мес I ФК наблюдался у 16 (34%) пациентов, II ФК — у 23 (48,9%), III ФК — у 8 (17%) пациентов. При СМ ЭКГ по Холтеру исходно у 39 (83%) пациентов регистрировался синусовый ритм, пароксизмальная форма ФП — у 1 (2,1%), постоянная форма ФП — у 4 (8,5%), артифициальный ритм — у 3 (6,4%) пациентов. Через 12 мес наблюдения пациентов с синусовым ритмом насчитывалось 38 (82,6%), с пароксизмальной формой ФП — 1 (2,2%), с постоянной формой ФП — 4 (8,7%), с артифициальным ритмом — 3 (6,5%) пациента, различия были статистически не значимыми.

В течение наблюдения терапия ХСН у всех пациентов оставалась стабильной. Необходимо отметить, что в динамике потребности в эскалации диуретической терапии не было, большая часть пациентов по волемическому статусу компенсирована.

При оценке динамики уровня NT-proBNP после РЧА отмечается статистически значимое его снижение с 756 (493,5; 1106) до 269,5 (122,8; 769,8) пг/мл, p=0,006 (табл. 3). Дистанция ТШХ через 1 год после вмешательства увеличилась статистически значимо до 411,5 (340; 461,3) м, p<0,001, что соответствует повышению ФК ХСН.

Таблица 3. Динамика лабораторных и инструментальных показателей пациентов

Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: NT-proBNP — мозговой натрийуретический пропептит; ТШХ — тест 6-минутной ходьбы; ЭхоКГ — эхокардиография; КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка; КСР ЛЖ — конечно-систолический размер левого желудочка; КДО ЛЖ — конечно-диастолический объем левого желудочка; КСО ЛЖ — конечно-систолический объем левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ЛП — левое предсердие; СМ ЭКГ — суточное мониторирование электрокардиограммы; ЧСС ср. — частота сокращений сердца средняя; ЖЭС — желудочковая экстрасистолия; ЖТ — желудочковая тахикардия.

Согласно данным ЭхоКГ, установлено статистически значимое увеличение ФВЛЖ в ходе проводимого лечения (p<0,001). Динамика изменений линейных и объемных показателей также свидетельствует о положительном влиянии РЧА на обратное ремоделирование ЛЖ. Так, отмечено статистически значимое уменьшение конечного диастолического размера (КДР) ЛЖ, конечного систолического размера (КСР) ЛЖ, конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ, конечного систолического объема (КСО) ЛЖ, объема левого предсердия (ЛП) (p=0,008, p=0,001, p=0,001, p=0,001, p<0,001 соответственно). Медианы и интерквартильный размах представлены в табл. 3.

Полученные данные СМ ЭКГ по Холтеру свидетельствуют о статистически значимом снижении средней частоты сердечных сокращений (ЧСС), количества ЖЭС (p=0,023 и p<0,001 соответственно). Исходно медиана максимальной ЧСС составила 108 [96; 132] уд. в мин, а минимальной ЧСС 50 [46; 57] уд. в мин. Через 12 мес после РЧА отмечается статистически значимое снижение максимальной и минимальной ЧСС (p=0,011 и p=0,035 соответственно). Отдельно проанализированы пациенты с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСНнФВ ЛЖ) и хронической сердечной недостаточностью с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (ХСНунФВ ЛЖ). Проведен субанализ исследуемых параметров (табл. 4, 5).

Таблица 4. Инструментальная (ЭхоКГ, СМ ЭКГ) характеристика пациентов с ХСНунФВ ЛЖ (40—49%) до и после интервенционного вмешательства, n=26

Таблица 5. Инструментальная (ЭхоКГ, СМ ЭКГ) характеристика пациентов с ХСНнФВ ЛЖ (<40%) до и после интервенционного вмешательства, n=21

В подгруппе пациентов с умеренно сниженной ФВЛЖ наблюдалось статистически значимое снижение средней ЧСС и количества ЖЭС (p=0,019 и p<0,001 соответственно), увеличение ФВ ЛЖ за 12 мес наблюдения (p=0,005) и уменьшение объема ЛП (p=0,031). Однако статистически значимого изменения остальных параметров ЭхоКГ за 12 мес не произошло. При оценке дистанции ТШХ и данных, полученных при лабораторном обследовании (NT-proBNP) отмечается положительная динамика. Увеличения дистанции ТШХ (p<0,001) и снижение уровня NT-proBNP (p=0,010) (см. табл. 4).

В подгруппе пациентов с ХСНнФВ ЛЖ снижение средней ЧСС и количества ЖЭС, а также уровень NT-proBNP и КДР ЛЖ не достигло статистической значимости (p=0,411; p=0,243; p=0,131 и p=0,052 соответственно). При этом было установлено значимое увеличение ФВ ЛЖ (p=0,001) и уменьшение КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, объема ЛП в ходе проводимого лечения (p<0,001, p=0,001, p<0,001, p=0,001 соответственно). Изменения дистанции ТШХ были статистически значимыми (p<0,001). Медианы и интерквартильный размах представлены в табл. 5.

Обсуждение

Постинфарктный кардиосклероз и связанная с ним дисфункция ЛЖ являются основными причинами возникновения ЖТА. Такая категория желудочковых нарушений ритма (ЖНР) сердца довольно часто осложняет течение ХСН, а устойчивые формы ЖТА приводят к ВСС.

Настоящее исследование посвящено возможностям хирургического лечения ЖТА у пациентов с ХСН и систолической дисфункцией. Обязательным условием первичной профилактики ВСС у пациентов с ХСН является подбор ОМТ. Назначение всех компонентов ОМТ снижает риск ВСС и в случае хирургического лечения нарушения сердечного ритма уменьшают риск рецидива [12, 16, 17].

В проведенном исследовании все пациенты получали ОМТ ХСН, присутствовал единый подход к применению антитромботической терапии. Во многих исследованиях по хирургическому ведению ЖНР сердца данные об оптимальной терапии представлены в недостаточном объеме. Так, в крупном многоцентровом исследовании у пациентов с ЖТ ишемического генеза, куда вошли 88 центров из 12 европейских стран, несмотря на то что первичный подход также соответствовал в большинстве случаев европейским руководствам, отмечена неоднородность в перипроцедурном ведении пациентов, стратегии РЧА и антиромботической терапии, что отражает недостаток научных данных/исследований у этой популяции пациентов [18].

ЖНР сердца оказывают существенное влияние на прогноз пациентов с ХСН. Во время стационарного лечения пациентов по поводу ЖНР в нашем исследовании госпитальная летальность не зарегистрирована. В течение 12 мес не было случаев сердечно-сосудистой смерти. Единственный летальный исход связан с осложнениями вирусной пневмонии, развившейся через 2 мес после проведения вмешательства. В целом, в исследованиях по ЖНР сердца перипроцедуральная летальность от сердечных причин составляет от 1 до 2,7%. Риск больших осложнений, включая инсульт, транзиторные ишемические атаки, ИМ, перфорацию ЛЖ и АВ-блокаду — 5—8% [19], тогда как в нашей работе осложнения составили 2% и были представлены АВ-блокадой III степени.

Эффективность РЧА у пациентов с ХСН в нашей работе составила 85%. Традиционно считается, что в общей популяции больных с «рубцовыми» ЖТ проведение аблации хоть и улучшает качество жизни, но не дает гарантии от возникновения в последующем жинзнеугрожающих нарушений ритма сердца [20]. При этом необходимо отметить, что РЧА более эффективна у пациентов с «рубцовой» ЖТ, обусловленной ИБС [21].

На фоне лечения ЖТ у пациентов с ХСН в нашей работе зарегистрировано улучшение клинического течения ХСН в виде снижения ФК, увеличения дистанции ТШХ и сократительной функции ЛЖ. Положительная динамика течения ХСН после вмешательства подтверждается снижением уровня NT-proBNP в течение 1 года наблюдения. Особенно значимый эффект получен в группе пациентов с ХСНунФВ.

В настоящее время проведен ряд клинических исследований, посвященных эффективности РЧА по отношению непосредственно к ЖТА [18, 22], однако нет данных по оценке динамики ремоделирования миокарда ЛЖ на фоне выполненного вмешательства. Насколько хирургическое лечение ЖТ влияет на течение ХСН с умеренно сниженной и сниженной ФВ ЛЖ, остается недостаточно изученным.

В многоцентровом исследовании пациенты с ИБС, ИКД и рецидивирующими гемодинамически не стабильными ЖТ подверглись РЧА [23]. Более половины больных имели ХСН II—III ФК со средней ФВ ЛЖ 30% при ранее проведенной частичной или радикальной реваскуляризации миокарда. При анализе факторов отдаленной выживаемости в данном исследовании выявлено, что таковыми являлись возраст, ФВ ЛЖ, ФК ХСН и само ее наличие. Однако в работе не представлено данных по динамике изменения сократительной функции ЛЖ и лабораторных данных, касающихся ХСН. Безусловно, необходимо проведение более масштабных клинических исследований по изучению влияния интервенционных методов лечения на течение ХСН.

Заключение

Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют о благоприятном влиянии РЧА ЖТ на клиническое течение ХСН, обратное ремоделирование ЛЖ, улучшение ФВ ЛЖ у пациентов как с ХСНунФВ ЛЖ, так и с ХСНнФВ ЛЖ. Интервенционное лечение ЖНР является относительно безопасной и высокоэффективной процедурой, применение которой помимо свободы от нарушений ритма улучшает течение ХСН.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.