Среди большого числа неинвазивных инструментальных методов обследования пациентов с целью выявления ишемической болезни сердца наиболее доступным остается электрокардиография [1—4]. Несмотря на ограниченные диагностические возможности, метод незаменим в клинической практике любого специалиста, помогая в диагностике инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза, нарушений ритма и проводимости, преходящей ишемии миокарда, как вследствие спонтанной стенокардии, так и стенокардии физического усилия. В диагностике преходящей стресс-индуцированной ишемии миокарда традиционным методом до настоящего времени является проба с дозированной физической нагрузкой — велоэргометрия или тредмил-тест (ТТ) [3, 4]. Проведение нагрузочного тестирования наиболее физиологично для большинства людей и относительно дешево, имеет малое количество противопоказаний, хорошо переносится. При этом, однако, отмечается высокий процент как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов. При проведении традиционного ТТ чувствительность теста составляет 65—80%, а специфичность — 65—75% (АСС/АНА, 2003). В связи с изложенным возникает необходимость поиска дополнительных неинвазивных методик для выявления значимого атеросклеротического поражения коронарных сосудов.

Дисперсия интервала QT (dQT) — разница между максимальным (QTmax) и минимальным (QТmin) значениями длительности интервала QT в 12 общепринятых отведениях электрокардиограммы — ЭКГ (dQT=QTmax — QТmin). У здоровых лиц дисперсия интервала QT в норме не превышает 20—50 мс [5, 6]. Увеличение дисперсии QT в покое наблюдается на фоне врожденных и приобретенных пороков сердца, сахарного диабета, метаболического синдрома, вегетативных нарушений, нарушений ритма и проводимости и др. [8, 13, 14]. В настоящее время множество публикаций и научных трудов посвящено изучению методики определения дисперсии QT, в том числе для возможности выявления скрытой ишемии миокарда в покое [5—8, 13, 14]. Ряд научных публикаций посвящен изучению динамики dQT на фоне нагрузки [9—10, 15].

При расчете продолжительности интервала QT его началом принято считать самую раннюю точку комплекса QRS, соответствующую переходу изоэлектрической линии сегмента PQ (R) в зубец Q (R); конец интервала QT определяли как максимально позднюю точку зубца Т в месте его перехода в изоэлектрическую линию ТР [5, 13, 14]. При наличии зубца U окончание зубца Т определяли как надир (максимальное углубление) на кривой между зубцами Т и U.

Цель данной работы — изучить клиническое значение изменений dQT ЭКГ при проведении ТТ в диагностике значимых сужений коронарных сосудов.

ТТ по протоколу Bruse [11] проведен у 81 пациента (18 женщин, 63 мужчины) в возрасте от 32 до 72 лет (средний 56±7,3 года), находившегося на обследовании в ФГБУ ФЦССХ Минздравсоцразвития России (Пенза) с октября 2010 г. по июль 2011 г. У пациентов с хорошей физической подготовкой был изменен режим дозирования физической нагрузки путем укорочения времени ступени с 3 до 2 мин протокола Bruse. Нагрузку у пациентов обеспечивали с помощью стресс-тест-системы Shiller: беговая дорожка model intertrack 8100 T, программное обеспечение SDS-104. ЭКГ регистрировали при скорости 50 мм/с, а интервалы QT измеряли во всех 12 общепринятых отведениях в одном и том же сердечном цикле. Причинами прекращения пробы служили развитие приступа стенокардии; изменения на ЭКГ ишемического характера; достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), которая определялась по формуле: ЧСС=200 – возраст, а при условии хорошей переносимости максимальной нагрузки по формуле: ЧСС=220 – возраст [11]. Критериями классической положительной нагрузочной пробы считали горизонтальное, косонисходящее и медленно косовосходящее снижение сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня, на протяжении не менее 80 мс от точки J; подъем сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения; развитие типичного приступа стенокардии без изменений на ЭКГ [3, 11].

На высоте нагрузки измеряли двойное произведение (ДП), или индекс Робинсона: (максимальное систолическое артериальное давление максимальная ЧСС)/100.

Результат выражали в условных единицах [11]. У здоровых индекс Робинсона равен 290—310 усл. ед., у больных ИБС снижается до 150—278 усл. ед.

Коронарографию (КГ) проводили с помощью аппарата AXIOM Artis. В зависимости от значимости выявленного стеноза пациенты были разделены на три группы. По данным АСС/АНА (2003) гемодинамически значимым поражением коронарных артерий (КА) является их анатомическое сужение >50% диаметра [12]. К 1-й группе были отнесены 34 (42%) пациента с гемодинамически значимыми стенозами в русле правой либо левой КА; ко 2-й группе — 30 (37%) с гемодинамически значимыми стенозами в русле обеих КА; в 3-ю группу — 17 (21%) с гемодинамически незначимыми поражениями либо без поражения КА. Клиническая характеристика групп больных представлена в табл. 1.

Полученные результаты нагрузочного тестирования и исследования дисперсии QT сопоставляли с результатами КГ.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statgraphics Plus 5.0. Использовали t-тест Стьюдента и критерий χ². Производили расчет чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностической ценности положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов теста. Различия считали статистически значимыми при p≤0,05.

На максимуме нагрузки получено статистически значимое увеличение ЧСС и ДП во всех группах по сравнению с исходными значениями (табл. 2).

Численно увеличение дисперсии QT в 1-й группе выявлено у 28 пациентов, положительный результат ТТ — у 25 из 34 больных этой группы. Во 2-й группе из 30 пациентов с гемодинамически значимым изменением двух КА или их ветвей увеличение dQT констатировано у 8. При этом положительный результат ТТ выявлен у 26 пациентов. В 3-й группе анализ дисперсии QT показал отсутствие прироста показателя в сравнении с исходной ЭКГ (р=0,98). В это число вошли 12 пациентов с положительным результатом ТТ и 5 пациентов с отрицательным результатом ТТ.

При оценке прогностической значимости изменений дисперсии QT и результатов ТТ в отношении дифференциальной диагностики поражений КА (пациенты 1, 2 и 3-й групп) положительная нагрузочная проба ТТ прогностической значимости не имела (р=0,64). Для дисперсии QT были получены статистически значимые показатели (р=0,0005) при сравнении пациентов 1-й группы с гемодинамически значимыми сужениями КА и пациентов 3-й группы, у которых сужения сосудов были не значимы или отсутствовали (табл. 3).

В сети практического здравоохранения широко используются нагрузочные тесты с целью выявления коронарной патологии и определения дальнейшей тактики ведения больных, а число пораженных сосудов для врачей первичного звена не имеет значения. Поэтому для дальнейшего анализа было решено объединить пациентов 1-й и 2-й групп в одну и сравнить с пациентами с незначимым поражением КА (табл. 5).

Дисперсия QT — это различия его продолжительности в различных отведениях ЭКГ, что отражает вариабельность времени реполяризации в разных участках миокарда. На dQT влияют различные факторы, в том числе ишемия миокарда [5—8, 13, 14]. Для уточнения возможности диагностики ИБС широко используются нагрузочные тесты [3]. Для врачей первичного звена очень важно определить доступным методом выраженность поражения КА с целью выработки дальнейшей тактики ведения больных. При сопоставлении результатов ТТ, полученных в соответствии с общепринятыми критериями ишемии миокарда, с данными ангиографии установлено отсутствие связи между положительным результатом нагрузочного теста и значимым поражением КА, что подтверждается большим количеством ложноположительных результатов ТТ в 3-й группе, высокой Se (0,81), низкой Sp (0,28). Это объясняется наличием многочисленных заболеваний, приводящих к таким же изменениям ЭКГ при проведении ТТ [1, 11]. В нашем исследовании в исходном состоянии дисперсия QT была увеличенной (30,3±9,9) у больных 2-й группы в сравнении с пациентами 1-й группы, что может быть объяснено наличием очагов ишемии миокарда в покое [5, 6]. В то же время при нагрузке наибольшие изменения dQT выявлены у больных с однососудистым поражением, при этом увеличение dQT наблюдалось более чем в 2 раза, тогда как у больных 2-й и 3-й групп прирост дисперсии на нагрузке был существенно меньше, чем у больных 1-й группы. Одним из объяснений этих различий степени прироста dQT может быть наличие диффузных изменений процессов реполяризации еще до нагрузки при двухсосудистом поражении, вследствие чего дальнейшее нарастание dQT при нагрузке ограничено. Это подтверждается статистически значимым увеличением дисперсии QT по сравнению с исходным состоянием в 1-й группе.

Важность правильного выбора тактики ведения больных ИБС в первичном звене медико-социальной помощи населению определяется современными возможностями хирургического лечения этих пациентов [16, 17]. Методики анализа, используемые в широкой практике нагрузочных проб, не позволяют оценить выраженность поражения КА. Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о высокой чувствительности дисперсии QT, но достаточно низкой специфичности при проведении ТТ. Вместе с тем высокая прогностическая значимость отрицательного результата оценки дисперсии QT при нагрузке позволяет с большой долей вероятности исключить гемодинамически значимые изменения КА.

1. В диагностике значимого сужения одной и двух ветвей КА выявлены высокая чувствительность (0,97) и низкая специфичность (0,36) увеличения dQT при нагрузке.

2. Положительный результат нагрузочной пробы с выявлением при проведении ТТ депрессии (подъема) ST сегмента на 1 мм и более от исходного не позволяет дифференцировать значимое и незначимое сужение КА.

3. Отрицательный результат прироста dQT с высокой вероятностью исключает гемодинамически значимые поражения КА. Положительный результат прироста dQT при нагрузке с высокой вероятностью позволяет предполагать гемодинамически значимые поражения КА, что позволяет использовать метод для скрининговых исследований.