Несмотря на многочисленные исследования, применение новейших современных лекарственных препаратов, технологий и устройств, кардиогенный шок (КШ) остается главной и основной причиной смерти пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и рядом других острых заболеваний сердца [12, 14]. Это тяжелое кардиальное осложнение является IV стадией острой сердечной недостаточности по классификации T. Killip (1967), для которой характерно систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст., признаки системной гипоперфузии и периферической вазоконстрикции, олигурия, цианоз, потливость. Легочные хрипы могут выслушиваться, но могут и отсутствовать. У ⅓ пациентов с КШ ни клинически, ни по данным инструментальных методов отек легких не диагностируется [24, 30].

Частота развития КШ у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпST) по данным различных авторов, исследований и международных регистров различна и варьирует от 3,4 до 15% [60]. Наиболее крупные исследования (NRMI-2, 3, 4), в которых проанализированы данные 1 970 000 пациентов в США с ОИМпST, полученные в 1994-2004 гг., продемонстрировали общую частоту КШ в 8,6% без тенденции к уменьшению или увеличению за указанный период [3].

Несколько меньшая частота развития КШ отмечается у пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST (ОИМбпST). В исследовании GUSTO IIb, включившего 7986 пациентов с ОИМбпST, КШ развился у 2,6% [26], такую же частоту развития КШ (2,5%) при ОИМбпST указывают в исследовании PURSUIT [19]. В более позднем регистре GRACE частота развития КШ за 6-летний период (1999-2006) уменьшилась c 2,1 до 1,8% [13].

Летальность при КШ колеблется от 50 до 90% во всех возрастных группах [12], при этом большинство пациентов с КШ - женщины, лица пожилого и старческого возраста, пациенты с сопутствующим сахарным диабетом и артериальной гипертензией [14].

К сожалению, общепринятая оптимальная тактика лечения пациентов с КШ до сих пор не выработана [29].

Реваскуляризация миокарда - чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ) - одни из основных и определяющих моментов в лечении больных с ОИМ, осложненного КШ. Реваскуляризация позволяет значительно снизить летальность и улучшить результаты лечения в этой группе больных [12, 29, 57] как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки [24, 33]. Согласно рекомендациям ACC/AHA от 2013 г. по лечению ОИМпST, срочная реваскуляризация в объеме ЧКВ или АКШ при КШ рекомендована всем подходящим для этого вмешательства больным с явлениями КШ независимо от сроков начала заболевания (уровень доказательности IB). В случае невозможности выполнения реваскуляризации миокарда любым способом и в отсутствие противопоказаний рекомендовано проведение тромболитической терапии (уровень доказательности IB) [36].

Нерешенной остается проблема, касающаяся объема реваскуляризации миокарда при КШ. В рекомендациях ACC/AHA/SCAI от 2012 г. указано, что при многососудистом поражении реваскуляризация инфаркт-несвязанных артерий может быть необходима для максимальной перфузии миокарда. Как альтернативная стратегия в данном случае предпочтительнее выполнение АКШ [32]. Полная реваскуляризация миокарда при КШ по данным D. Mylotte и соавт. [33] улучшает 6-месячную выживаемость: 43,9% (реваскуляризация осуществлялась только инфаркт-связанной артерии - ИСА) против 20,4% (p<0,002).

В исследовании GUSTO-I ЧКВ привело к 22% снижению 30-дневной летальности. При этом летальность была ниже как среди пациентов, у которых КШ развился до поступления, так и в группе больных, у которых КШ возник после поступления [25]. При анализе 2000 пациентов с КШ продемонстрировано преимущество стратегии реваскуляризации миокарда: 30-дневная летальность в группе ЧКВ и АКШ составила 38%, в то время как медикаментозная терапия сопровождалась 62% летальных исходов [4]. По данным недавнего регистра [60], в котором анализировалась госпитальная смертность среди 1333 пациентов с КШ, подвергшихся первичному ЧКВ, летальность составила 46%. Однако все эти исследования и работы были нерандомизированными. Кроме того, пациенты, включенные в группу реваскуляризации, были заведомо моложе, и соответственно с меньшим риском развития летального исхода, что и влияло на результаты лечения [21]. При анализе регистра SHOCK показано, что летальность у пожилых пациентов (76%) была выше, чем у пациентов более молодого возраста (55%; p<0,001). Однако летальность оперированных пациентов старческого и пожилого возраста была значительно меньше, чем у больных той же возрастной категории, но без реваскуляризации миокарда: 48% против 81%; p=0,0002 [11].

По мнению J. Hochman и соавт. [24], критериями исключения для выполнения ЧКВ при КШ являются стеноз ИСА менее 70% с кровотоком по ней TIMI III, а также ангиографическая картина поражения с возможным высоким риском развития синдрома микроциркуляторной обструкции (no-reflow). Поражение ствола левой коронарной артерии, неподходящая анатомия для ЧКВ, множественное поражение коронарных сосудов, механические осложнения ОИМ или неудача при выполнении ЧКВ служат показанием к выполнению АКШ [24].

Однако существуют работы, в которых не продемонстрированы преимущества инвазивного лечения при КШ. Одно из небольших рандомизированных исследований SMASH (The Swiss Multicenter trial of Angioplasty Shock), включившее 55 пациентов, было досрочно приостановлено: 30-дневная летальность в группе ЧКВ составила 69% против 78% у пациентов, которым проводилась медикаментозная терапия. Спустя 12 мес летальность составила 74 и 83% соответственно. Авторам не удалось продемонстрировать преимущества экстренного ЧКВ в улучшении результатов выживаемости при КШ [53].

В исследовании SHOCK были рандомизированы 302 пациента: экстренная реваскуляризация (ЧКВ или АКШ) с медикаментозной стабилизацией (тромболитическая терапия, инотропная и вазопрессорная поддержка) и последующей отдаленной реваскуляризацией. Статистически значимых различий по 30-дневной летальности между группами реваскуляризации и медикаментозной стабилизации получено не было: 46,7% против 56% (p=0,11).Однако в течение 6 мес и на протяжении года различия по смертности между этими двумя группами приобрели статистически значимый характер в пользу больных с экстренной реваскуляризацией: 53% против 66% (p<0,03) [23].

Несмотря на то что ЧКВ и АКШ являются общепринятыми подходами в лечении поражений коронарных артерий, каждая из этих стратегий реваскуляризации миокарда имеет различные задачи у пациентов с КШ. Стентирование коронарных артерий не всегда достигает высокого процента технического успеха, сопровождаясь в ряде случаев развитием синдрома no-reflow, что только ухудшает результаты ЧКВ у больных с КШ [22]. Так, кровоток TIMI III у 1333 больных с КШ, по данным немецких авторов, достигнут лишь в 75,2% случаев [60]. По данным I. Porto и соавт. [38], дополнительное периоперационное повреждение миокарда в результате дистальной эмболии (исследовали с помощью магнитно-резонансной томографии) при ЧКВ диагностировано у 23% пациентов, еще в 11% случаев причиной периоперационного инфаркта миокарда послужил механизм «snow-plowing», когда в результате имплантации стента происходит смещение атеросклеротической бляшки с компрометацией устий боковых ветвей ИСА или коллатералей [38]. Кроме того, большинство пациентов с КШ имеют трехсосудистое поражение или поражение ствола левой коронарной артерии, что делает их кандидатами для АКШ [24, 56]. Дополнительными преимуществами АКШ при КШ, по мнению ряда авторов, являются защита пораженного и ишемизированного миокарда при помощи кардиоплегии, кардиопульмональный обход для разгрузки обеих желудочков сердца и реваскуляризация неинфарктных областей сердца. Хронические окклюзии коронарных артерий, механические осложнения ОИМ также с успехом подвергаются коррекции благодаря открытой кардиохирургии [24]. В исследовании SHOCK АКШ было выполнено 47 пациентам с КШ, что составило 36% от общего числа больных, подвергшихся реваскуляризации. Выживаемость после АКШ в течение 30 сут (57,4%) не отличалась от таковой в группе ЧКВ (55,4%; p=0,86). Спустя год выживаемость после АКШ составила 46,8% против 51,9% у пациентов после ЧКВ (p=0,71) [58]. По мнению J. Hochman и соавт. [24], в будущем при развитии анестезиологического пособия преимущества кардиоплегии, разработка новых и усовершенствование имеющихся устройств для поддержки кровообращения позволят значительно улучшить результаты кардиохирургического лечения при КШ [24].

Немаловажным моментом в лечении больных с ОКС является выделение факторов, наличие которых увеличивает риск развития КШ [37]. Клиническими прогностическими факторами возникновения КШ ряд авторов называют женский пол, пожилой и старческий возраст, острое нарушение мозгового кровоснабжения, стенокардию и ОИМ в анамнезе, низкую фракцию выброса левого желудочка (<35%), обширный характер инфаркта (по данным динамической оценки кардиоферментов), заболевания периферических артерий и сахарный диабет [18, 31]. В исследовании PURSUIT были оценены факторы риска развития КШ у больных с ОКС без подъема сегмента ST. Депрессия сегмента ST на исходной электрокардиограмме также является фактором риска развития КШ [19]. По данным исследования GUSTO-I [45], блокада ветвей пучка Гиса у пациентов с ОИМ приводила к более высоким летальности и частоте развития КШ. Резкое увеличение частоты развития КШ (12% против 6%; p<0,035) отмечено у пациентов с повышенной концентрацией глюкозы в крови при поступлении. По данным проведенного анализа гипергликемия явилась наиболее сильным прогностическим фактором развития КШ [59].

В ряде работ проведены попытки выявления различных прогностических факторов летального исхода у больных с КШ. Среди независимых факторов, влияющих на летальность при КШ, разными авторами [1, 14] указываются возраст, стенокардия в анамнезе, уровень креатинина и гиперлипидемия. Кровоток по ИСА TIMI 0-I после тромболизиса и кровоток TIMI менее 3 после ЧКВ также являются неблагоприятными прогностическими факторами у пациентов с КШ [14]. Старческий возраст, поражение ствола левой коронарной артерии, трехсосудистое коронарное поражение и значительный период от начала возникновения шока до ЧКВ по данным другого регистра также являются независимыми прогностическими факторами летального исхода [60]. В работе R. Andrié и соавт. [1] проанализированы различные факторы, в том числе гуморальные, способные влиять на результаты (в первую очередь 30-дневную летальность) лечения при КШ. Среди плазменных факторов авторами выделены интерлейкин-6, прокальцитонин и N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида. Концентрацию данных маркеров у шоковых больных, подвергшихся реваскуляризации и внутриаортальной баллонной контр­пульсации (ВАБК), определяли при поступлении, через 24 и 72 ч. Интерлейкин-6 оказался наиболее значимым прогностическим фактором ранней послеоперационной летальности при КШ [1]. Среди других факторов, влияющих на результаты лечения при КШ, ряд авторов выделяют интерферон-γ, α-фактор некроза опухоли, макрофагальный воспалительный белок-1β, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и др. [41].

В отдаленном периоде после ЧКВ прогностическими факторами неблагоприятного исхода являются возраст старше 65 лет, высокие исходные уровни креатинина и глюкозы [5].

Ряд работ [14, 57] посвящен применению различных препаратов в лечении больных с КШ. Инотропная поддержка (добутамин, норепинефрин) является необходимым компонентом в комплексном лечении КШ, в случае резистентного к катехоламину КШ рекомендуется назначение левосимендана [57].

Применение блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов по данным ряда работ улучшает результаты лечения ОИМпST, однако роль его в комплексном лечении ОИМ, осложненного КШ, остается неизвестной [2, 9, 16, 27]. В исследовании PURSUIT [19] показано, что шоковые пациенты, получавшие эптифибатид, имели 50% снижение 30-дневной летальности. В другой работе [2] в группе пациентов с абциксимабом 30-дневная летальность составила 18% против 42%, где данный препарат не применялся. A. Chan и соавт. [9] сравнили эффективность абциксимаба в 4 группах пациентов с КШ: группа стентирования + абциксимаб, группа изолированного стентирования, группа баллонной ангиопластики + абциксимаб и группа изолированной баллонной ангиопластики. Оценивали эффективность за 2,5 года. Летальность за указанный промежуток времени составила 33, 43, 61 и 68% соответственно. Кровоток TIMI III по ИСА достигался чаще у пациентов с использованием абциксимаба: 85% против 65%; p=0,048 [9]. Положительные результаты применения абциксимаба (по частоте достижения кровотока TIMI III, летальности, повторным инфарктам) были также получены в работе S. Giri и соавт. [16]. Однако в исследовании P. Tousek и соавт. [51], в котором сравнивалась эффективность абциксимаба в 2 группах (обычное применение и селективное использование), преимущество его обычного введения не было продемонстрировано ни по одному из показателей 30-дневных результатов (смерть, повторный инфаркт, инсульт, почечная недостаточность). Однако значимые геморрагические осложнения встречались более чем в 2 раза чаще у пациентов с обычным применением абциксимаба: 17,5% против 7,5% (p=0,31) [51]. Несмотря на большинство положительных эффектов блокаторов IIb/IIIa рецепторов в лечении КШ, рандомизированных исследований по данному вопросу не проводилось.

Применению ВАБК при КШ также посвящено множество исследований, результаты которых носят противоречивый характер [10, 12, 20, 39]. Класс рекомендаций I и уровень доказательности С пользы применения ВАБК в комплексном лечении КШ имеется по данным Европейских рекомендаций, в то время как рекомендации ACC/AHA указывают на класс IIa и уровень B, в случае если КШ рефрактерен к медикаментозному лечению [36]. Внутриаортальный баллон устанавливается в нисходящей аорте, тотчас же ниже отхождения левой подключичной артерии. Принцип работы устройства заключается в механическом нагнетании крови как в проксимальном, так и в дистальном направлении, благодаря раздуванию баллона во время диастолы. Это приводит к увеличению кровотока по коронарным артериям, перфузии миокарда и обеспечению поддержки насосной функции левого желудочка. Резкое сдувание баллона во время пресистолы снижает посленагрузку на левый желудочек сердца, снижая потребление миокарда в кислороде. Частота использования ВАБК у пациентов с КШ колеблется от 20 до 98% [47, 50, 58]. В Германии ВАБК применяется примерно у ¼ пациентов с КШ [61]. В работе G. Fornaro и соавт. [12] приведен опыт лечения 20 пациентов с КШ, которым реваскуляризацию миокарда (эндоваскулярные вмешательства или АКШ), устранение дефектов межпредсердной перегородки и митральной недостаточности осуществляли на фоне ВАБК. Летальность составила 35%: умерли 7 пациентов (4 - от КШ, 1 - в результате геморрагического осложнения, 1 - от септического шока, 1 - от сердечной недостаточности после АКШ). По мнению авторов, ВАБК является полезным и необходимым компонентом в комплексном лечении больных с КШ, позволяя стабилизировать их состояние и улучшать результаты реваскуляризации миокарда [12]. В исследовании IABP SHOCK Trial пациенты с ОИМ, осложненным КШ и подвергшихся ЧКВ, были рандомизированы на 2 группы: с ВАБК и без нее. Показано, что применение ВАБК оказывало умеренное положительное влияние на состояние пациентов в соответствии со шкалой APACHE II, улучшало сердечный индекс, снижало системный воспалительный ответ, уменьшало содержание мозгового натрийуретического пептида по сравнению с больными, у которых ВАБК не применялась [39]. В более поздней работе авторами был оценен эффект применения ВАБК у 40 пациентов с КШ, которым также выполнена ЧКВ. Вызывая временное улучшение основных параметров гемодинамики у пациентов с КШ, ВАБК не приводила к статистически значимым различиям этих параметров между пациентами с ВАБК и получавшими только медикаментозное лечение. По мнению авторов [40], эффективность использования ВАБК у пациентов с КШ остается неизвестной [40].

В исследовании, проведенном T. Sanborn и соавт. [43], сравнивались четыре группы пациентов с КШ: 1-й - без тромболитической терапии и ВАБК, 2-й - только с ВАБК, 3-й - только с тромболизисом и 4-й - с ВАБК и тромболитической терапией. Тромболизис по сравнению с его отсутствием снижал госпитальную летальность (54% против 64%; p=0,005). Такая же ситуация прослежена у пациентов с КШ и ВАБК, у которых смертность (50%) была ниже, в отличие от пациентов с КШ и без ВАБК (72%) [43]. K. Sjauw и соавт. [47] продемонстрировали опыт лечения 292 пациентов с КШ. В группе больных (n=93), у которых ВАБК не применялась, летальность составила 47%, в то время как среди больных (n=199) с ВАБК - 28%. Среди 199 больных с ВАБК также выделено две группы: 1-я - с ВАБК до выполнения ЧКВ и 2-я - ВАБК после ЧКВ, при этом летальность была выше в 1-й группе: 62% против 40% [47]. Одно из последних и наиболее крупных исследований (проспективное, открытое, многоцентровое и рандомизированное), посвященных оценке эффективности ВАБК у шоковых больных, проведено H. Thiele и соавт. [50]. В работе проанализированы результаты лечения двух групп: 1-я (n=298) - с применением ВАБК и 2-я (n=300) - оптимальная медикаментозная терапия. Реваскуляризация миокарда осуществлялась у всех изучаемых пациентов. При этом ни по 30-дневной летальности, ни по частоте развития геморрагических и ишемических осложнений, сепсиса или инсульта достоверных различий между двумя группами не получено. Применение ВАБК не снижало 30-дневную летальность при КШ (39,7% против 43,1%; p=0,69) [34]. Отсутствие снижения летальности, частоты различных кардиальных и сосудистых осложнений в случае применения ВАБК продемонстрированы и в других работах. В свою очередь целесообразность применения ВАБК при КШ на фоне механических осложнений ОИМ (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв хорды и др.) не вызывает сомнений [7].

В последних работах ставится под сомнение эффективность ВАБК в лечении КШ, а области ее применения могут максимально сократиться [20, 61].

A. Jacobs и соавт. [29] сравнили результаты лечения КШ у 881 пациента с ОИМпST (n=729) и ОИМбпST (n=152). Авторы выявили, что у больных с КШ и ОИМбпST было значительно более тяжелое клиническое состояние и отягощенный анамнез: это пациенты более старших возрастных групп, которые чаще переносили ОИМ, сердечную недостаточность, реконструктивные сосудистые операции, заболевания периферических артерий в анамнезе. Реваскуляризация миокарда проводилась в обеих группах примерно в одинаковой пропорции: 36,8% при ОИМбпST и 41,9% при ОИМпST (p=0,277). Летальность в группе ОИМбпST составила 62,5%, что статистически значимо не отличалось от показателя при ОИМпST (60,4%). Несмотря на практически одинаковую летальность, авторы [29] указывают на пациентов с ОИМбпST и КШ как на наиболее сложную когорту больных, нуждающихся в более раннем вмешательстве и агрессивной реперфузионной терапии.

В последние годы появились работы, демонстрирующие одинаковую эффективность и безопасность радиального доступа по сравнению с феморальным для ЧКВ в лечении больных с КШ [5, 15, 42]. Помимо сравнимой эффективности использования радиального доступа, по данным T. Fujii и соавт. [15], он также продемонстрировал меньшее количество осложнений. Летальность при КШ в группе радиального доступа не отличалась от таковой у пациентов с бедренным доступом: 28,9% против 25,5% (p=0,7) [15]. Сравнив оба доступа при лечении пациентов с КШ, I. Bernat и соавт. [5] показали, что радиальный доступ эффективен и безопасен более чем у 50% пациентов, поступающих с клиническими признаками КШ. Кроме того, применение радиального доступа привело, по данным авторов [5], к снижению годичной смертности с 64% для бедренного доступа до 44% при радиальном (p=0,0044). По данным O. Rodriguez-Leor и соавт. [42], радиальный доступ был успешно применен у ⅔ пациентов с КШ, продемонстрировав преимущество перед феморальным доступом по частоте развития осложнений в месте пункции, необходимости в переливании компонентов крови, летальности (32,5% против 64,3%; p=0,001), а также по частоте развития основных сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт, инсульт, тяжелые кровотечения и постгипоксическая энцефалопатия) - 43,8% против 73,8% (p=0,001).

Применению экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при КШ также посвящен ряд работ, однако большинство из них изучают применение этого метода при тяжелых респираторных расстройствах или посткардиотомическом КШ [6, 44, 49, 52]. Прибор забирает венозную кровь, насыщает ее кислородом при помощи мембранного оксигенатора и возвращает в системный артериальный кровоток. Методика является наиболее подходящей в случаях тяжелой праволевожелудочковой и сердечно-легочной недостаточности, остановки сердца. Периферическая канюляция подразумевает доступ через бедренную или яремную вену с дренированием крови в бедренную артерию; в случае центральной канюляции (преимущественно в кардиохирургии) венозная кровь забирается из правого предсердия с последующим дренированием в восходящую аорту [24]. Комбинированное применение ЭКМО и ВАБК у пациентов с КШ, леченных при помощи ЧКВ, способствовало повышению годичной выживаемости до 63,4%, в то время как изолированное использование ВАБК сопровождалось лишь 24% выживаемостью в течение года [52]. В необходимости использования ЭКМО с целью улучшения результатов лечения КШ при тромбозе ствола левой коронарной артерии указывают F. Hussain и соавт. [28]. Среди 105 пациентов технический успех применения ЭКМО достигнут у 95%, общая летальность при этом составила 7,6%, в то время как среди пациентов моложе 75 лет и без вмешательства на стволе левой коронарной артерии летальность составила 2,6% [55]. По данным F. Shawl и соавт. [46], зачастую ЭКМО является единственной альтернативой в лечении рефрактерного КШ, позволяя ⅓ пациентов быть выписанными из стационара. Недостатками данной методики являются высокий риск развития геморрагических и ишемических осложнений, обусловленный большим диаметром используемых устройств, которые устанавливаются в сосуды (16-18 F) [24].

Умеренная гипотермия (32-34 °С) в комплексном лечении больных с КШ начинает занимать уверенные позиции, демонстрируя эффективность как в экспериментальных, так и в клинических условиях. Существуют инвазивные методы (с помощью специальных теплообменных катетеров, установленных в бедренную вену) и неинвазивные способы осуществления гипотермии, когда холодная вода циркулирует через специальное теплообменное одеяло, покрывающее не менее 70% тела пациента [8, 17, 35, 48]. Умеренная гипотермия улучшает результаты лечения при КШ путем снижения потребления кислорода и использования вазопрессорной поддержки, что позволяет рекомендовать применение метода у гемодинамически нестабильных пациентов [62]. Методика также улучшает метаболические и гемодинамические параметры у пациентов с КШ [54], позитивно влияя на выживаемость при КШ [48]. Тем не менее эффективность применения гипотермии при лечении пациентов с КШ недостаточно доказана.

Таким образом, кардиогенный шок по-прежнему остается тяжелым и в большинстве случаев фатальным осложнением ОИМ и ряда других заболеваний сердца. Несмотря на развитие интервенционной кардиологии, кардиохирургии и появление различных устройств вспомогательного кровообращения, кардиогенный шок и методы его лечения нуждаются в дальнейшем изучении с проведением дополнительных рандомизированных исследований.